Torakoskopija

Torakoskopija ir procedūra, ko ārsts izmanto, lai pārbaudītu telpu krūškurvja iekšpusē (ārpus plaušām). Torakoskopija ir paredzēta stingri specifiskām indikācijām, jo ​​īpaši spontāna pneimotoraksa ārstēšanai. Procedūra ir efektīva gan diagnostiskā, gan terapeitiskā ziņā. Tas ir minimāli traumatisks, un to ļoti reti pavada intraoperatīvas vai pēcoperācijas komplikācijas.

Torakoskopijas galvenais "pluss" ir tas, ka nav nepieciešams veikt lielus bojājošus audu griezumus. Torakoskopija tiek veikta ar punkciju krūškurvja sienā, izmantojot īpašus endoskopijas instrumentus. Mūsdienās daudzas krūšu kurvja iejaukšanās var veikt ar torakoskopijas palīdzību. Procedūra ir aktuāla, ja nepieciešams diagnosticēt vai ārstēt plaušu un sirds un asinsvadu patoloģijas, videnes orgānu un barības vada, krūškurvja un pleiras slimības.

Norādes uz procedūru

Torakoskopija bieži vien ir izvēles operācija daudzu patoloģisku stāvokļu gadījumā, jo tai nav raksturīgas intensīvas pēcoperācijas sāpes, komplikācijas ir reti, pacientam nav nepieciešams uzturēties intensīvās terapijas nodaļā. Torakoskopiju var noteikt šādām patoloģijām:

• gaisa uzkrāšanās pleiras dobumā ( spontāns pneimotorakss );
• pleiras iekaisums;
• krūškurvja traumas (slēgtas, atvērtas);
• bulloza plaušu emfizēma (gaisa cistu veidošanās plaušās, ko izraisa alveolu iznīcināšana);
• Ģeneralizēta miastēnijas forma (veikt torakoskopisku timektomiju);
• Plaukstu hiperhidroze (veikt toraskopisku simpatektomiju);
• Difūzi plaušu bojājumi (granulomatoze, alveolīts );
• labdabīgi un ļaundabīgi audzēji plaušās ;
• Krūts vēzis (veikt parasterālu limfadenektomiju);
• audzēju procesi un barības vada divertikulas .

Atsevišķi jāmin torakoskopija ar optiskās šķiedras kameru. Šai metodei ir augstas vizualizācijas iespējas. Ja nepieciešams, procedūras laikā iespējams izņemt pleiras dobumā vai plaušās uzkrāto šķidrumu, kā arī paņemt bioloģisko materiālu turpmākai histoloģiskai analīzei.

Torakoskopija, ko izmanto diagnostikas nolūkos, 99,9% gadījumu ļauj pareizi diagnosticēt slimību. Taču iejaukšanās tiek noteikta tikai tad, ja citas diagnostikas metodes kādu iemeslu dēļ nav izmantojamas vai tām nav pietiekamas efektivitātes un informatīvuma. Tam ir vairāki iemesli:

• nepieciešamība pēc vispārējās anestēzijas;
• augstas izmaksas un traumatiska kā diagnostikas procedūra;
• teorētiski, bet joprojām pastāv iespēja inficēties.

Ņemot vērā šīs nianses, speciālisti cenšas neizmantot torakoskopiju profilakses nolūkos: operācija tiek noteikta tikai stingrām indikācijām, jo ​​īpaši:

• lai noteiktu vēža stadiju;[1]
• noskaidrot visus punktus pacientiem ar neskaidras izcelsmes pleirītu un paņemt bioloģisko materiālu vai izņemt šķidrumu.

Torakoskopija tiek nozīmēta, ja konkrētā situācijā tā kļūst par vienīgo iespējamo vai informatīvāko veidu, kā noteikt pareizu diagnozi un noteikt turpmāko ārstēšanas taktiku.

Spontāns pneimotorakss ir bieža indikācija pacientu hospitalizācijai ar plaušu slimībām, kurām nepieciešama neatliekama medicīniska iejaukšanās īpašās torakālās ķirurģijas vai ķirurģijas klīnikās.[2]

Pneimotoraksa torakoskopija ir piemērota:

• transtorakālās drenāžas neefektivitātes gadījumā (plaušu noplūde ar progresējošu vai konservētu pneimotoraksu);
• recidivējoša spontāna pneimotoraksa gadījumā;
• kad pneimotorakss attīstās pacientiem, kuriem anamnēzē ir bijis pneimotorakss otrā pusē;
• Ja pneimotorakss neizzūd personām ar paaugstinātu somatisko risku torakotomijai.

Saskaņā ar statistiku, biežākie spontāna pneimotoraksa cēloņi ir audzēju procesi plaušās, tuberkuloze, plaušu sarkoidoze.

Torakoskopija tuberkulozes gadījumā - jo īpaši ar tuberkulozi saistīta eksudatīvā pleirīta vai empiēmas gadījumā - palīdz vizuāli novērtēt bojājuma raksturu, veikt mērķtiecīgu pleiras biopsiju patoloģijas morfoloģiskai pārbaudei un veikt pleiras dobuma lokālu sanāciju. Ķirurgs atver atsevišķas pietūkušas vietas, izvada eksudātu un fibrīnu, mazgā dobumu ar antiseptiskiem un prettuberkulāro zāļu šķīdumiem, apstrādā pleiru ar lāzeru vai ultraskaņu, veic daļēju pleiroektomiju, izvada pleiras dobumu.

Sagatavošana

Neskatoties uz to, ka torakoskopija attiecas uz minimāli invazīvām iejaukšanās metodēm, tā joprojām ir sarežģīta ķirurģiska operācija, un tai ir attiecīgi jāsagatavojas. Sākotnējā posmā pacientam tiek veiktas nepieciešamās pārbaudes un elektrokardiogrāfija.

Pacientam iepriekš jāpastāsta ārstiem, ja viņam ir kādas hroniskas patoloģijas (arī sirds slimības), tendence uz alerģijām. Ir svarīgi brīdināt ārstu par sistemātisku medikamentu lietošanu (bieži vien dažas zāles, kurām nepieciešama regulāra lietošana, uz laiku tiek atceltas, lai izvairītos no komplikāciju attīstības).

Īpaši svarīgi ir ziņot par asinis šķidrinošu medikamentu lietošanu.

Ja ārsts ir atļāvis no rīta atteikties no jebkādām zālēm, kas nepieciešamas ilgstošai ārstēšanai, vislabāk ir norīt tabletes, nedzerot šķidrumu. Ir atļauts izmantot mazāko iespējamo ūdens malku.

Torakoskopija tiek veikta tukšā dūšā: aptuveni 12 stundas pirms operācijas pacients nedrīkst ēst vai dzert nekādus ēdienus vai dzērienus. Tas ir, ja procedūra ir paredzēta dienas pirmajā pusē, iepriekšējā vakarā ir atļautas tikai vieglas vakariņas.

Jums arī jāizvairās no dzeršanas (pat ūdens) un smēķēšanas pirms iejaukšanās.

Ir obligāti jāiet dušā, lai attīrītu ādu no netīrumiem, kas samazinās iespēju iegūt infekciju iejaukšanās laikā.

Ja jums ir izņemamas protēzes, tās ir jānoņem. Tas pats attiecas uz kontaktlēcām, dzirdes aparātiem, rotaslietām utt.

Pamata pirmsoperācijas izmeklējumu sērija ietver tādas procedūras kā:

• vispārējās klīniskās asins un urīna analīzes;
• asinsgrupas un Rh faktora noteikšana;
• asins bioķīmija (glikozes, kopējā un tiešā bilirubīna, olbaltumvielu, kreatinīna, ALAT un ASAT, sārmainās fosfatāzes uc noteikšana);
• asins analīzes uz RW, HIV, B un C hepatītu;
• koagulogramma ;
• elektrokardiogramma ar stenogrammām ;
• Rentgena starojums ( fluorogrāfija ).

Visi šie testi ir obligāti pirms torakoskopijas. Individuāli var tikt noteiktas arī citas procedūras atbilstoši indikācijām. Dažkārt ir nepieciešamas apakšspecialitāšu ārstu konsultācijas.

Visas nepieciešamās laboratoriskās pārbaudes jāveic ne vairāk kā 7-10 dienas pirms paredzamās torakoskopijas.

Tehnika Torakoskopijas

Torakoskopija tiek veikta, izmantojot vispārējo anestēziju, ja nepieciešams, skarto plaušu "izslēdz" no ventilācijas procesa. Pacienta pozīcija uz operāciju galda atrodas veselīgā pusē.

Pēc anestēzijas ievadīšanas pacients aizmieg. Ķirurgs ar skalpeli izdara nelielus iegriezumus (vidēji 2 cm), caur kuriem viņš ievada trokāru, kam seko torakoskops un papildu instrumenti caur tā uzmavu. Var būt divi vai trīs griezumi, precīza griezumu vieta tiek izvēlēta atkarībā no patoloģiskās zonas atrašanās vietas krūšu dobumā.

Izmantojot torakoskopu, speciālists novērtē pleiras dobuma stāvokli, veic nepieciešamās manipulācijas (izņem materiālu biopsijai, drenāžai utt.).

Intervences beigās vienā no iegriezumiem ievieto drenu, lai novadītu pleiras šķidruma uzkrāšanos un uzturētu atbilstošu intrapleiras spiedienu.

Kopumā ir vairāki torakoskopijas varianti. Vispazīstamākā ir Frīdela metode, ko var veikt gan ar vispārējo, gan vietējo anestēziju. [3]Caur griezumu pleirā tiek ievadīta īpaša adata ar krītošu serdi, kas atvieglo torakoskopijas kanāla virziena pareizu izvēli. Pēc tam caur griezumu tiek ievadīts trokārs ar īsu bronhoskopisku cauruli, caur kuru dobumā tiek izvadīts aspirators ar mīkstu galu strutojošu vai eksudatīvu izdalījumu atsūkšanai. [4]Kopā ar ķirurģiskajiem instrumentiem dobuma iekšpusē tiek ieviesta optiskā ierīce pleiras vizualizācijai un attēlveidošanai.

Ja tiek veikta torakoskopija ar biopsiju, biomateriāls tiek ņemts operācijas beigu posmā. Tam nepieciešamas īpašas knaibles, kas savienotas ar optisko ierīci vai biopsijas adatu. Teleskopiskā novērošanā knaibles tiek nogādātas paredzētā biomateriāla savākšanas zonā, atver otas un nokož nepieciešamo audu daudzumu. Koagulatoru izmanto, lai apturētu asiņošanu.

Pleiras dobuma torakoskopija tiek pabeigta, griezuma vietā uzliekot dziļas U formas ādas un muskuļu šuves, izņemot griezumu, kurā ievieto silikona drenāžu, kas savienota ar aspirācijas aparātu, lai noņemtu atlikušo šķidrumu, gaisu un asinis.

Diagnostiskā torakoskopija parasti ilgst ne vairāk kā 40 minūtes, bet terapeitiskā operācija var ilgt vairākas stundas (vidēji 1,5-2,5 stundas).

Pēc procedūras pacients tiek uzraudzīts, lai savlaicīgi atklātu jebkādas komplikācijas.

Plaušu torakoskopiju veic krūšu kurvja ķirurgs, izmantojot intubāciju vai vispārējo anestēziju, ko lemj atkarībā no pacienta stāvokļa, vecuma, citām individuālajām īpašībām. Bērniem, pusaudžiem vai garīgi nestabiliem indivīdiem ir indicēta tikai vispārējā anestēzija. Dažos terapeitiskās torakoskopijas gadījumos ir iespējama vienas plaušas intraoperatīva atvienošana.

Pacientiem ar smagām pleirīta formām vairākas dienas pirms endoskopijas tiek veiktas pleiras punkcijas , kas ļauj samazināt stresa ietekmi, ko rada pilnīga pleiras dobuma šķidruma iztukšošana torakoskopijas laikā, kā arī novērst asu videnes pārvietošanos torakoskopa ievietošanas brīdī.. Ierīce ir metāla caurule līdz 10 mm diametrā ar diviem optiskiem kanāliem. Pa vienu kanālu gaisma tiek nogādāta pētāmajā dobumā, bet pa otro kanālu attēls tiek pārraidīts uz kameras ekrānu un monitoru.[5]

Mediastīna torakoskopija visbiežāk tiek veikta ceturtajā starpribu telpā, nedaudz uz priekšu no vidus paduses līnijas. Šajā zonā ir salīdzinoši maz muskuļu un starpribu asinsvadu, kas samazina traumu iespējamību. Tikmēr šeit ir skaidri redzama pleiras telpa. Ja ir rupjas skwarts un iztukšots šķidrums, torakocentēzi veic zonā, kurā dobums ir ļoti tuvu krūškurvja sienai. Pirms operācijas jāveic multiaksiālā fluoroskopija, lai noteiktu vispiemērotāko toracentēzes punktu.[6]

Kontrindikācijas procedūrai

Pati torakoskopijas operācija nerada draudus pacienta dzīvībai, tāpēc norādītās kontrindikācijas vienmēr ir relatīvas un to nosaka primāri organisma stāvoklis un tā spēja panest vispārējo anestēziju. Procedūru var atcelt, ja tās kvalitatīvais sniegums var tikt apšaubīts dekompensācijas apstākļu dēļ, galvenokārt no sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmas puses.

Ķirurģiskās kontrindikācijas torakoskopijai ir:

• pilnīga pleiras dobuma saplūšana (obliterācija), kas neļauj izmantot endoskopisku ierīci un palielina orgānu bojājumu un asiņošanas riskus;
• Koagulopātija (asins recēšanas traucējumi).

Lielākā daļa krūšu kurvja ķirurgu uzskata par kontrindikācijām sirds, galveno asinsvadu, lielu bronhu un trahejas bojājumu pazīmes, kā arī nestabilu hemodinamiku.

Torakoskopija netiek veikta miokarda infarkta, smadzeņu insulta, smagu smadzeņu asinsrites traucējumu un dažu citu blakusslimību gadījumā, ko nosaka individuāli.

Komplikācijas pēc procedūras

Torakoskopija ir salīdzinoši droša iejaukšanās, kas vienmēr ir prioritāra salīdzinājumā ar dobuma operācijām. Negatīvo efektu attīstība pēc torakoskopijas ir reta, lai gan to nevar pilnībā izslēgt.

Uzreiz operācijas laikā iespējama plaušu vai tuvējo orgānu mehāniska trauma, dažkārt tiek bojāti asinsvadi, rodas asiņošana, lai gan tas jau pieder pie ķirurģisko komplikāciju kategorijas. Pēcoperācijas stadijā pastāv infekcijas procesu, tūskas, hemotoraksa, pneimotoraksa risks.

Pacienti pēc torakoskopijas var sūdzēties par klepu, sāpēm krūtīs. Vairumā gadījumu tie ir normāli simptomi, kas izzūd 2-3 dienu laikā, ja tiek ievērots gultas režīms un visi medicīniskie ieteikumi.

Komplikācijas var rasties gan torakoskopijas laikā, gan pēcoperācijas periodā.[7]

Rupji un nepareizi ievietojot instrumentus, iespējami plaušu bojājumi, asiņošana. Lai novērstu problēmu, ievainoto vietu sašuj. Ja asinsvadu bojājums ir mazs, tiek izmantota nosiešana vai cauterization. Ja ir ievainots liels trauks, torakoskopija tiek pārtraukta un tiek veikta ārkārtas torakotomija.

Sakarā ar strauju asinsspiediena pazemināšanos, sirdsdarbības traucējumiem, plaušu kolapsu krūškurvja punkcijas laikā, var attīstīties šoks, kas prasa neatliekamus reanimācijas pasākumus.

Sirds ritma pārkāpumu var izraisīt neuzmanīgas manipulācijas iejaukšanās laikā, miokarda kairinājums. Bieži vien nav iespējams noteikt aritmijas cēloni.

Daži pacienti ziņo par aizdusu pēc torakoskopijas. Lai novērstu šo parādību, tiek izmantota skābekļa terapija.

Nepietiekama instrumentu apstrāde, sterilitātes pārkāpums torakoskopijas laikā var izraisīt infekcijas iekļūšanu brūcē. Strutojošs iekaisums izpaužas ar sāpēm pēcoperācijas brūces apvidū, drudzi, drudzi, vispārēju nespēku.

Ja plaušu audi nav atbilstoši šūti, var attīstīties pneimotorakss, un serozās membrānas bojājums vai infekcija var izraisīt pleirītu.

Ir vērts atzīmēt, ka aprakstītās komplikācijas pēc torakoskopijas ir ārkārtīgi reti.

Aprūpe pēc procedūras

Pēc torakoskopijas pacients pamostas atveseļošanās telpā. Ja ir ievietota drenāžas caurule, tā tiks savienota ar drenāžas ierīci.

Pacients tiek atstāts palātā uz dažām stundām vai uz nakti, pēc tam pārvests uz stacionāru.

Smēķēšana pēcoperācijas periodā ir aizliegta.

Bieži vien ārsts iesaka pēc iespējas agrāk sākt kustēties, periodiski piecelties, pēc iespējas vairāk staigāt. Tas novērsīs plaušu iekaisuma un trombozes attīstību. Ieteicami arī elpošanas vingrinājumi un speciāli vingrojumi elpošanas sistēmas stāvokļa uzlabošanai.

Drenāžas caurule tiek noņemta pēc izplūdes pārtraukšanas. Pēc noņemšanas ārsts uzliek pārsēju, ko var noņemt ne agrāk kā pēc 48 stundām.

Dušas ir atļautas 2 dienas pēc drenāžas noņemšanas. Ja izdalījumu nav, pārsēju pēc dušas uzklāt nav nepieciešams: pietiek ar to, ka griezuma vietas noslauka ar sausu, tīru dvieli.

Peldēšanās pēc torakoskopijas nav ieteicama, kamēr ārsts to nav atļāvis.

Ieteicams sabalansēts uzturs, kurā ir daudz olbaltumvielu, dārzeņu, augļu un veseli graudi. Ir svarīgi dzert pietiekami daudz ūdens (ja vien ārsts nav ieteicis citādi).

Jums nevajadzētu plānot ceļot ar lidmašīnu, iepriekš jākonsultējas ar savu ārstu.

Mēnesi pēc torakoskopijas nav ieteicams pacelt svaru, kas pārsniedz 3-4 kg.

Pirms izrakstīšanas speciālists pārbaudīs ķirurģisko griezumu stāvokli, sniegs nepieciešamos ieteikumus brūču kopšanai. Šuves tiek noņemtas apmēram 7 dienas.

Slimnīcas uzturēšanās ilgums ir atkarīgs no daudziem faktoriem – jo īpaši no veiktās torakoskopijas iejaukšanās veida un apjoma, no sākotnējās diagnozes un no pacienta vispārējā stāvokļa.

Ir obligāti jāinformē ārsts:

• ja ir attīstījies un pasliktinājies elpas trūkums;
• ja jūsu krūtis, kakls, seja ir pietūkušas;
• ja ir pēkšņas balss izmaiņas, tahikardija;
• ja temperatūra paaugstinās virs 38°C, no brūcēm ir izdalījumi (īpaši ar nepatīkamu smaku, bieza konsistence).

Vairumā gadījumu torakoskopiju nepavada komplikācijas, atveseļošanās notiek salīdzinoši viegli, ja pacients ievēro visus medicīniskos ieteikumus.