Profesionāls dzirdes zudums

Profesionālais dzirdes zudums - profesionālais dzirdes zudums - veidojas intensīvas darba apstākļu ietekmes rezultātā (pārmērīgs troksnis virs 80 decibeliem, vibrācija, reibums u.c.). Vairumā gadījumu (apmēram 80-85%) mēs runājam par sensorineirālu hronisku dzirdes zudumu. Šī problēma tiek uzskatīta par īpaši izplatītu, un tai ir jāpievērš pastiprināta uzmanība no medicīnas un arodveselības un drošības sistēmām.

Epidemioloģija

Profesionālās dzirdes zudums ir steidzama problēma daudzās nozarēs. To darbinieku skaits, kuri regulāri ir pakļauti augstam trokšņa līmenim, ik gadu sasniedz desmitiem miljonu cilvēku. Rezultātā trokšņa izraisīts aroddzirdes zudums ir vadošais arodslimības dažādu profesiju pārstāvju vidū.

Pēdējo desmitgažu laikā saslimstības rādītājiem ir tendence pieaugt – gandrīz divas reizes. Starp tiešajām arodpatoloģijām, ko izraisa fiziskie faktori (troksnis, vibrācija, starojums u.c.), trokšņa izraisītu dzirdes zudumu attīstības tempi svārstās no 49 līdz 59% (saskaņā ar pēdējo divu desmitgažu dažādu gadu statistiku).

Saskaņā ar dažiem ziņojumiem katrs trešais pacients ar dzirdes traucējumiem strādāja apstākļos, kas neatbilda sanitārajiem un higiēnas standartiem.

Galvenās nozares, kurās darbinieki, visticamāk, cieš no profesionālajiem dzirdes traucējumiem, ir:

• kalnrūpniecība;
• gāzes, elektrības, ūdens ražošana un transportēšana;
• transportēšana;
• rūpnieciskā apstrāde.

Starp "trokšņaināko" profesiju pārstāvjiem vadošie ir:

• kalnrači, urbēji;
• lokomotīvju un kravas vilcienu vadītāji, gremdētāji;
• kalēji, atslēdznieki;
• Apģērbu strādnieki;
• karjeru mašīnisti, lauksaimniecības tehnikas vadītāji;
• piloti;
• Militārie (aktīvo kaujas operāciju dalībnieki).

Vairumā gadījumu profesionālais dzirdes zudums rodas vienas vai divu desmitgažu intensīva trokšņa vai toksiskas iedarbības laikā. Visbiežāk patoloģija izpaužas vecumā virs 40 gadiem. Mērens dzirdes zudums tiek konstatēts aptuveni 40-45% gadījumu, bet ievērojams dzirdes zudums gandrīz 30% gadījumu.

Vairāk nekā puse pacientu ar primāro diagnozi – aroddzirdes zudums kļūst darbnespējīgi un viņiem tiek noteikta invaliditātes grupa dzirdes orgānu arodpatoloģiju dēļ. Tā kā cilvēki, kas atrodas tālu no pensijas vecuma, kļūst par invalīdiem, šis jautājums ir svarīgs ne tikai medicīniskajā, bet arī sociāli ekonomiskajā ziņā.

Cēloņi Profesionāls dzirdes zudums

Katru dienu cilvēki ir pakļauti daudzām skaņām, sākot no vieglām un tikko jūtamām līdz trokšņainām un apdullinošām. Daudzas nozares un pat pilsētas tiek klasificētas kā vides ar pārmērīgu trokšņa iedarbību. Miljoniem cilvēku profesionālā darbība ir saistīta ar paaugstinātu trokšņa līmeni.

Trokšņa līmenis no 65-75 decibeliem palielina sirds un asinsvadu sistēmas traucējumu risku. Tomēr troksnis galvenokārt ietekmē dzirdes orgānus. No visām zināmajām arodpatoloģijām dzirdes problēmas veido apmēram trešdaļu. Problēma ir īpaši izplatīta starp strādniekiem kalnrūpniecības, naftas un pārstrādes nozarēs, kā arī metalurgiem, celtniekiem un tā tālāk. Riski palielinās, ja trokšņa iedarbību apvieno ar vibrāciju vai toksisku iedarbību.[1]

Ja darba apstākļi ir slikti, netiek ievēroti arodveselības un drošības standarti un trokšņa līmenis pārsniedz pieļaujamo līmeni, darbiniekiem pakāpeniski attīstās dzirdes zudums. Šo procesu var paātrināt šādi faktori:

• vienlaicīgas sirds un asinsvadu, nervu, imūnsistēmas patoloģijas;
• psihoemocionālie stresa faktori;
• intoksikācija;
• slikti ieradumi (smēķēšana, alkohola lietošana);
• hronisks nogurums.

Profesionālās dzirdes zudums negatīvi ietekmē pacienta dzīves kvalitāti. Pastāv trauksme, biežas garastāvokļa svārstības un samazināta stresa izturība. Bieži attīstās depresīvi stāvokļi, sirds un asinsvadu un nervu sistēmas slimības.

Riska faktori

Profesionālie dzirdes traucējumi neattīstās visiem cilvēkiem, kas strādā vidē, kas var kaitēt dzirdei. Ir informācija, ka sirds un asinsvadu patoloģijas zināmā mērā veicina sensorineirālās dzirdes zuduma attīstību: patoģenēze ietver hemodinamikas traucējumus. Šajā sakarā eksperti norāda uz iepriekš minēto traucējumu savstarpējo saistību esamību, kā arī nepieciešamību noteikt to attīstības primāro un sekundāro raksturu, jo tas ir atkarīgs no terapeitisko pasākumu virziena. Dominējošais asinsvadu faktors, kas veicina dzirdes zudumu uz arodslimību fona, ir arteriālā hipertensija.

Otrā vieta starp saistītajiem faktoriem pieder mugurkaula kakla daļas osteohondrozei. Tās noteikšanas biežums svārstās 12-39% robežās, visbiežāk to konstatē kalnračiem un mašīnbūves nozarē strādājošajiem.

Citas bieži sastopamas blakusslimības, kas diagnosticētas vienlaikus ar profesionālo dzirdes zudumu:

• discirkulācijas encefalopātija;
• smadzeņu asinsvadu ateroskleroze;
• sirds išēmiskā slimība un aritmijas;
• 2. Tipa cukura diabēts.

Profesionālie dzirdes traucējumi ir aptuveni 1,5-2 reizes biežāki cilvēkiem ar iepriekšminētajām somatiskajām slimībām. Turklāt pastāv pozitīva korelācija starp dzirdes zuduma pakāpi un sirds un asinsvadu sistēmas traucējumu klātbūtni.[2]

Pathogenesis

Ir pierādījumi, ka troksnis, būdams akustisks stimuls, provocē dzirdes analizatora perifērās daļas traucējumus, kas izraisa sensorineirāla tipa dzirdes traucējumu attīstību. Turklāt troksni var saistīt ar faktoriem, kas ir palielinājuši bioaktivitāti un izraisa nespecifisku izmaiņu ķēdi dažādos orgānos un sistēmās.

Zinātniski pierādīts, ka ilgstoša trokšņa un vibrācijas stimulu ietekme izraisa organisma adaptīvo spēju izsīkumu, izraisa kardioloģisku un cerebrovaskulāru komplikāciju veidošanos, pasliktina darba spējas un kavē cilvēka socializāciju.

Ilgstoši pakļaujot dzirdes orgānus troksnim, gliemežnīcas matu šūnas mirst. Auss gliemežnīcas receptoru aparāts ir dzirdes analizatora atzars, kas iesaistīts skaņas vibrāciju pārraidē uz iekšējās auss nervu šķiedrām. Progresējot traucējumiem, samazinās matiņu skaits, cieš skaņas reproducēšanas kvalitāte, attīstās dzirdes zudums.

Ārstiem ir vairākas teorijas par profesionālajiem dzirdes zuduma mehānismiem ilgstošas ​​trokšņa iedarbības dēļ.

Saskaņā ar adaptācijas-trofisko versiju pārmērīgs troksnis izraisa izsīkumu un deģeneratīvas izmaiņas dzirdes analizatora perifēro receptoru sadaļā, kas atrodas gliemežnīcas membrānas labirintā. Tā rezultātā tiek bloķēta skaņas signāla pārveide nervu impulsā.

Saskaņā ar asinsvadu versiju spēcīgs troksnis izraisa ķermeņa reakciju uz stresu, izraisot kaskādes asinsvadu spazmas. Savukārt spazmas izraisītie sekundārie iekšējās auss traucējumi provocē deģeneratīvas izmaiņas.

Speciālisti atzīmē, ka skaņas iedarbības veidam ir nozīme patoloģisko parādību pieauguma ātrumā. Piemēram, atkārtotas spēcīgas skaņas ir bīstamākas nekā monotoni nepārtraukti trokšņi, un augstfrekvences skaņa ir kaitīgāka nekā zemas frekvences skaņa.

Simptomi Profesionāls dzirdes zudums

Ir izstrādāti īpaši kritēriji dzirdes funkcijas novērtēšanai ar audiogrammas palīdzību, un vienlaikus ārsti veic citus izmeklējumus. Runājot par pašiem pacientiem, viņiem jāzina, ka vispirms tiek traucēta augstfrekvences skaņu dzirde, kam seko vidējas un zemas frekvences dzirdes pasliktināšanās. Simptomi attīstās pakāpeniski:

1. Sākotnējais periods var ilgt dažus mēnešus vai dažus gadus (ne vairāk kā 5 gadus). Cilvēks sāk just troksni ausīs, dažreiz vieglas sāpes, un līdz darba dienai ir manāms smags nogurums gan fiziski, gan garīgi. Pēc kāda laika notiek dzirdes orgānu trokšņa adaptācija, lai gan audiogrammas laikā tiek reģistrēta jutības sliekšņa pārsniegšana augstām frekvencēm. Šādas izmaiņas pamazām tiek kompensētas, bet pašā dzirdes orgānā notiek daži neatgriezeniski procesi: mirst atsevišķas matu šūnas, kas dzirdes vibrācijas pārvērš nervu impulsos.
2. Seko pirmās klīniskās pauzes stadija: tā ilgst 3-8 gadus, uzturoties trokšņainos apstākļos. Cilvēks runāto runu var uztvert diezgan labi jebkuros apstākļos, čukstus var dzirdēt aptuveni 3 metru attālumā. Pazūd diskomforts un sāpes ausīs, normalizējas dzirdes funkcija, nedaudz samazinās noguruma sajūta pēc darba dienas. Tomēr neatgriezeniskas izmaiņas dzirdes orgānos dabiski saglabājas.
3. Trešajā posmā uzkrājas profesionālais dzirdes zudums. Šī perioda ilgums ir no pieciem līdz 12 gadiem (saskaņā ar turpmāku darbu trokšņainos apstākļos). Cilvēks joprojām var atšķirt sarunu no attāluma līdz 10 metriem, bet čukstus - no 2 metriem. Var būt paaugstināts asinsspiediens un aizkaitināmība.
4. Ceturtais posms ir otrā klīniskā remisija, kas sastāv no atkārtotas fiktīvas stāvokļa stabilizācijas, kam vienmēr seko pēdējā beigu stadija.
5. Pēdējais posms notiek kā profesionālās dzirdes zuduma veidošanās procesa pabeigšana. Skaļas skaņas cilvēks uztver tikai no aptuveni 4 metru attāluma, sarunu - no pusotra metra, bet čukstus - tikai tieši pie auss. Runas izpratne un skaņu identificēšana tiek intensīvi ietekmēta. Troksnis ausīs kļūst spēcīgs un nemainīgs, tiek traucēta vestibulārā aparāta darbība.

Pirmās pazīmes

Ilgstoši pārāk skaļas skaņas negatīvi ietekmē ne tikai dzirdes orgānus, bet arī organismu kopumā: jau pirms profesionālās dzirdes zuduma iestāšanās cilvēks var pamanīt nervu un sirds un asinsvadu sistēmas traucējumus. Tādējādi tiek atzīmēts asinsvadu spazmas, paaugstināts asinsspiediens, miokarda infarkts, išēmiska sirds slimība, kuņģa čūla un 12-peritoneāla čūla, dažreiz var attīstīties insulti. Tāpēc profesionālais dzirdes zudums nav vienīgā iespējamā komplikācija pastāvīgai augsta trokšņa iedarbībai.[3]

Saistītās slimības bieži maskē dzirdes zudumu, taču nereti dzirdes zudums izpaužas ar astēniskiem autonomiem un neirotiskiem procesiem, kas jārisina:

• no nervu sistēmas puses - neuzmanība, traucēta atmiņas veiktspēja, paaugstināts nogurums un aizkaitināmība;
• sirds un asinsvadu sistēma - asinsspiediena paaugstināšanās, sirdsdarbības ātruma izmaiņas, perifēro asinsvadu spazmas, aritmijas;
• elpošanas orgāni - izmaiņas elpošanas aktu biežumā un dziļumā;
• maņu orgāni - krēslas redzes pasliktināšanās, reibonis, vestibulārie traucējumi;
• kuņģa-zarnu trakts - zarnu motilitātes pasliktināšanās, kuņģa sekrēcijas aktivitātes samazināšanās, asinsvadu spazmas, trofiskie traucējumi;
• no dzirdes orgāniem - profesionālās dzirdes zuduma attīstība.

Posmi

Starptautiskajā dzirdes traucējumu klasifikācijā ir ņemtas vērā šādas profesionālās dzirdes zuduma pakāpes:

• Normāls: cilvēks saglabā spēju uztvert visu frekvenču skaņas no 0 līdz 25 decibeliem, nav problēmu ar saziņu.
• Viegla jeb I pakāpe: tiek uztvertas tikai skaņas, kas pārsniedz 26–40 decibelus, un ir problēmas ar attālas un klusas runas dzirdi.
• Vidēja vai II pakāpe: tiek uztvertas skaņas, kas pārsniedz 41-55 decibelus, dialogs kļūst nedaudz problemātisks.
• Vidēji smaga jeb III pakāpe: tiek uztverta runa, kuras skaļums pārsniedz 56-70 decibelus, ir grūtības ar kolektīvo un telefona saziņu.
• Smaga jeb IV pakāpe: cilvēks spēj dzirdēt runu, kuras skaļums pārsniedz 71-90 decibelus, izpratnei pieejama tikai kliegšana, telefona saziņa nav iespējama.
• Dziļi dzirdes traucējumi, kurlums: uztveramas skaņas vismaz 91 decibela.

Veidlapas

Profesionālo dzirdes zudumu var izraisīt dažādi iemesli, kā rezultātā pastāv dažādi patoloģijas veidi:

• Vadošo dzirdes zudumu izraisa šķēršļi skaņas vibrāciju ceļā. Šāda veida traucējumi labi pakļaujas konservatīvai, retāk - ķirurģiskai, ārstēšanai. Konduktīvas patoloģijas cēloņu piemēri: otoskleroze, ausu sērs, vidusauss iekaisums.
• Neirosensorais (cits nosaukums - sensorineirāls) dzirdes zudums - rodas nepareizas mehānisko viļņu pārvēršanas elektriskos impulsos. Izraisa gliemežnīcas vai iekšējās auss darbības traucējumi. Profesionāls sensorineirāls dzirdes zudums ir visizplatītākais, jo to izraisa ilgstoša akustiska trauma. Šo traucējumu ir grūti ārstēt, un bieži vien ir nepieciešami dzirdes aparāti.
• Jaukta tipa dzirdes zudums - apvieno iepriekš minētās divas patoloģijas formas.

Atkarībā no patoloģiskā procesa akūtuma ir dažādi dzirdes zuduma veidi:

• pēkšņa (dzirde pasliktinās dažu stundu laikā);
• akūta (dzirde pasliktinās 1-3 dienu laikā un ilgst līdz 4 nedēļām);
• subakūts (pasliktināšanās saglabājas 4-12 nedēļas);
• hronisks (pastāvīgs) profesionālais dzirdes zudums (dzirdes problēma ir ilgstoša, pārsniedz 3 mēnešus).

Turklāt dzirdes zudums var būt vienpusējs vai divpusējs (simetrisks vai asimetrisks).

Komplikācijas un sekas

Sākotnējā posmā profesionālais dzirdes zudums personu maz satrauc. Parasti pirmās pazīmes, pirmkārt, atklāj personai tuvi cilvēki.

Pacienti ar dzirdes traucējumiem sāk slikti uztvert informāciju un viņiem ir grūtības to interpretēt: šī pielāgošanās ar vecumu kļūst arvien grūtāka.

Parasta tālruņa zvanīšana vai televīzijas skatīšanās kļūst par izaicinājumu. Lielākā daļa cilvēku ar dzirdes zudumu darbā jūtas izolēti, vientuļi un piedzīvo vispārēju dzīves kvalitātes pazemināšanos. Ir problēmas ar koncentrēšanos, trauksmi, bailēm, sliktu garastāvokli un zemāku pašvērtējumu. Cilvēki kļūst atkarīgi no saviem mīļajiem, zaudē pārliecību par sevi, viņu iespējas tiek krasi ierobežotas.

Visbiežāk sastopamās fiziskās komplikācijas ir pastāvīgs nogurums, hronisks nogurums, galvassāpes un muskuļu sāpes, reibonis un paaugstināts asinsspiediens pastāvīga stresa dēļ. Tiek traucēts miegs un apetīte, un var rasties gremošanas trakta traucējumi, atkal ilgstošas ​​stresa iedarbības dēļ.

Pieaugušie bieži cieš no psihopātijām, neirozēm, ko izraisa ierobežota komunikācija un socializācijas trūkums. Visas šīs sekas būtiski sarežģī turpmāko profesionālo dzirdes zuduma ārstēšanu vai korekciju. Visnelabvēlīgākā komplikācija ārstēšanas neesamības gadījumā ir pilnīgs kurlums.

Diagnostika Profesionāls dzirdes zudums

Jo agrāk tiek atklāts profesionālais dzirdes zudums, jo lielākas ir iespējas veiksmīgai korekcijai un dzirdes funkcijas atjaunošanai.

Diagnoze sākas ar anamnēzes apkopošanu. Ārsts uzdod jautājumus par darba vietu un apstākļiem, par uzturēšanās laiku trokšņainā vidē. Vēlams, lai speciālists arī iepazīstas ar arodpārbaužu vai medicīniskās apskates kartēm, iegūst informāciju par pacienta vispārējo stāvokli.

Pēc tam ārsts veic ENT orgānu pārbaudi, izraksta papildu pārbaudes. Sākotnēji atklājot dzirdes traucējumus, ārsti izmanto pamata diagnostikas metodes, kas ļauj noteikt iespējamo patoloģijas cēloni:

• timpanometrija (skaņas ietekmes mērīšana uz membrānu ar īpašu zondi);
• otoskopija (gaisa un kaulu vadītspējas noteikšana ar kamertonis palīdzību);
• elektrokohleogrāfija (dzirdes nerva elektriskā stimulācija, lai noteiktu dzirdes zuduma cēloņus);
• Švabaha tests (kaulu vadītspējas salīdzinošais novērtējums);
• audiogramma (izmantojot īpašu ierīci, ko sauc par audiometru).

Ja nepieciešams, tiek izmantota arī papildu instrumentālā diagnostika, piemēram, īslaicīgo kaulu datortomogrāfija un smadzeņu, smadzeņu asinsvadu un iekšējās auss magnētiskās rezonanses attēlveidošana.

Asins un urīna laboratoriskie testi ir nespecifiski, ārsts tos parasti izraksta kā daļu no vispārējās klīniskās izmeklēšanas, jo īpaši, lai noteiktu iekaisuma procesu organismā.

Diferenciālā diagnoze

Profesionālie dzirdes traucējumi ir jānošķir no dzirdes traucējumiem, ko izraisa ototoksisku zāļu lietošana. Visbiežāk tie ir diurētiskie līdzekļi, salicilāti, aminoglikozīdi, ķīmijterapijas zāles. Īpaši bīstama ir vairāku ototoksisku zāļu lietošana vienlaikus.

Turklāt ir jāizslēdz problēmas autoimūna izcelsme. Pacientiem ar autoimūnu dzirdes zudumu pēkšņi sāk palielināties divpusējs sensorineirāls dzirdes zudums, traucēta runas identifikācija, iespējams reibonis un vestibulārie traucējumi. Šāda patoloģija uzkrājas vairāku mēnešu laikā, tajā pašā laikā var izpausties fona autoimūnas slimības. Vairumā šādu gadījumu klīniskā aina uzlabojas ar prednizolona terapiju, un pozitīva atbilde uz hormonterapiju tiek uzskatīta par indikatīvāko diagnostikas metodi. Alternatīva ilgstošai prednizolona terapijai ir ārstēšana ar metotreksātu.

Vienpusēja dzirdes zuduma gadījumā ir jāizslēdz šādi apstākļi:

• Menjēra slimība;
• Idiopātisks vienpusējs sensorineirāls dzirdes zudums (parasti vīrusu infekcijas vai asinsvadu insulta dēļ);
• VIII galvaskausa nerva audzējs.

Profilakse

Galvenie pasākumi profesionālās dzirdes zuduma profilaksei ir šādi:

• kvalitatīvu modernu klusās ražošanas tehnoloģiju ieviešana;
• efektīva trokšņa samazināšana;
• pilnīga un kompetenta dzirdes orgānu individuālo aizsardzības līdzekļu nodrošināšana riska darbiniekiem;
• profesionālās atlases principu ievērošana;
• savlaicīga un regulāra mazaizsargāto profesiju pārstāvju rehabilitācija medicīnas un profilakses iestādēs.

Ieteicama dzirdes orgānu orgānu-funkcionālo traucējumu savlaicīga atklāšana un korekcija, visa organisma izmeklēšana, etioloģiskās, simptomātiskās un patoģenētiskās terapijas pielietošana, veselības saglabāšanas un dzemdību ilgmūžības maksimizācijas pasākumu īstenošana.

Kopumā preventīvie pasākumi var būt primāri un sekundāri. Primārais ietver:

• organizēt un kontrolēt darba apstākļu ievērošanu, nodrošināt skaņas izolācijas standartus, ieviest trokšņa samazināšanas mehānismus un rehabilitēt darbiniekus potenciāli bīstamās profesijās;
• Ražošanas aprīkojuma pilnveidošana, aizsardzības līdzekļu (austiņas, ķiveres, ausu aizbāžņi) ieviešana, dažādu skaņu izolējošu paņēmienu izmantošana, iespējama pārmērīgi trokšņainu epizožu izslēgšana no darba procesa;
• darbinieku informēšana par darba standartiem un individuālajiem aizsardzības līdzekļiem, regulāru profilaktisko pārbaužu veikšana un psiholoģiskais atbalsts.

Sekundārā profilakse sastāv no medicīnisko, sociālo, sanitāro, higiēnisko, psiholoģisko un citu pasākumu kopuma, kuru mērķis ir pēc iespējas ātrāk atklāt aroddzirdes zudumu, novērst turpmāku progresēšanu un invaliditāti (darbspēju zudumu).

Ja cilvēks strādā vidē ar pārmērīgu trokšņa iedarbību, profilaktiski pasākumi ir ārkārtīgi svarīgi: nevajag gaidīt, kamēr parādās pirmās dzirdes traucējumu pazīmes. Iepriekš jādomā par iespējamām sekām un jāizmanto visa pieejamā aizsardzība pret skaņas pārslodzi:

• izmantot speciālas troksni slāpējošas austiņas, ausu aizbāžņus;
• ievērot darba un atpūtas režīmu;
• periodiski pārslēdz trokšņu režīmus, organizē "klusuma minūtes".

Par darba apstākļu pārkāpumiem svarīgi ziņot darba devējam un nepieciešamības gadījumā mainīt darbu.

Prognoze

Dzirdes traucējumi darbspējīgā vecumā noved pie profesionālās piemērotības zuduma: cilvēkiem ir jāpamet darbs, jāpārmācās un jāapgūst jauna specialitāte.

Sarežģītos un novārtā atstātos gadījumos profesionāls dzirdes zudums var izraisīt dzīves kvalitātes pazemināšanos un pašapkalpošanās problēmas. Piespiedu darba zaudēšana bieži izraisa depresiju un palielina demences risku. Lielāko daļu pacientu satrauc viņu stāvoklis, viņu komunikācijas kvalitāte ievērojami pasliktinās un viņi kļūst izolēti no citiem. Dažiem no viņiem rodas ar stresu saistīti psihotiski simptomi. Persona ar dzirdes traucējumiem kļūst aizdomīga un var piedzīvot halucinācijas.

Tikmēr agrīna diagnostika ļauj laikus uzsākt rehabilitācijas pasākumus, lai uzstādītu kohleāro implantu vai veiktu rekonstruktīvo operāciju.

Profesionālo dzirdes zudumu var diagnosticēt gan vecā, gan jaunā vecumā. Atteikšanās no ārstēšanas gandrīz vienmēr noved pie stāvokļa pasliktināšanās: pacients zaudē darba spējas, attīstās citas nelabvēlīgas sekas.