Profesionāls dzirdes zudums

Darba dzirdes zudums - dzirdes zudums ar profesiju - attīstās darba apstākļu intensīvas ietekmes rezultātā (pārmērīgs troksnis vairāk nekā 80 decibeliem, vibrācija, intoksikācija utt.). Lielākajā daļā gadījumu (apmēram 80–85%) mēs runājam par sensoruurālu hronisku dzirdes zudumu. Šī problēma tiek uzskatīta par īpaši plaši izplatītu, un tai nepieciešama pastiprināta uzmanība no medicīniskās un darba veselības un drošības sistēmām.

Epidemioloģija

Profesionālās dzirdes zudums ir steidzama problēma daudzās nozarēs. Darbinieku skaits, kuri regulāri tiek pakļauti augstam trokšņa līmenim, ir desmitiem miljonu cilvēku gadā. Tā rezultātā trokšņa izraisīts dzirdes zudums ir vadošie profesionālie traucējumi dažādu profesiju pārstāvju vidū.

Pēdējo desmitgažu laikā saslimstības līmenis ir parādījis tendenci palielināties - gandrīz divkāršs. Starp tiešām profesionālajām patoloģijām, ko izraisa fiziski faktori (troksnis, vibrācija, starojums utt.), Trokšņa izraisītu dzirdes zudumu attīstības rādītāji ir no 49 līdz 59% (saskaņā ar pēdējo divu desmitgažu dažādu gadu statistiku).

Saskaņā ar dažiem ziņojumiem, viens no trim pacientiem ar dzirdes zudumu ar profesionālām dzirdes darbībām darbojās apstākļos, kas neatbilda sanitārajiem un higiēniskajiem standartiem.

Galvenās nozares, kuru darbinieki, visticamāk, cieš no dzirdes zuduma, ir:

• Kalnrūpniecība;
• Gāzes, elektrības, ūdens ražošana un pārvadāšana;
• Transports;
• Rūpnieciskā pārstrāde.

Starp “trokšņaināko” profesiju pārstāvjiem, kas ir galvenās, ir:

• Kalnrači, urbji;
• Lokomotīvju un kravas vilcienu vadītāji, grimētāji;
• Kalēji, atslēdznieki;
• Apģērbu darbinieki;
• Karjeru mehāniķi, lauksaimniecības mašīnu vadītāji;
• Piloti;
• Militārais (aktīvās kaujas operāciju dalībnieki).

Vairumā gadījumu dzirdes zudums ar profesiju rodas vienā vai divās desmitgadēs intensīvu troksni vai toksisku iedarbību. Visbiežāk patoloģija dara zināmu vairāk nekā 40 gadu vecumā. Mērens dzirdes zudums ir atrasts apmēram 40–45% gadījumu, un ievērojams dzirdes zudums gandrīz 30% gadījumu.

Vairāk nekā puse pacientu ar primāro profesionālo dzirdes zuduma diagnozi kļūst nederīgi darbam, un viņi tiek piešķirti invaliditātes grupai dzirdes orgānu profesionālo patoloģiju dēļ. Tā kā cilvēki tālu no pensijas vecuma kļūst invalīdi, šis jautājums ir svarīgs ne tikai medicīniskajā, bet arī sociālekonomiskajā ziņā.

Cēloņi Profesionāls dzirdes zudums

Katru dienu cilvēki tiek pakļauti skaņu masai, sākot no gaismas un tik tikko uztverami līdz trokšņainam un kurlamībai. Daudzas nozares un pat pilsētas tiek klasificētas kā vide ar pārmērīgu trokšņa iedarbību. Miljonu cilvēku profesionālā aktivitāte ir saistīta ar paaugstinātu trokšņa līmeni.

Trokšņa līmenis no 65-75 decibeliem palielina sirds un asinsvadu traucējumu risku. Tomēr troksnis galvenokārt ietekmē dzirdes orgānus. Starp visām zināmajām profesionālajām patoloģijām dzirdes problēmas veido apmēram ⅓. Problēma ir īpaši izplatīta starp ieguves, naftas un rafinēšanas rūpniecības darbiniekiem, kā arī metalurgiem, celtniecības darbiniekiem un tā tālāk. Riski palielinās, ja trokšņa iedarbība tiek apvienota ar vibrāciju vai toksisku iedarbību. [1]

Ja darba apstākļi ir slikti, darba veselības un drošības standarti netiek ievēroti un trokšņa līmenis pārsniedz pieļaujamo līmeni, darbiniekiem pakāpeniski attīstīsies dzirdes zudums. Šādus faktorus var paātrināt šo procesu:

• Vienlaicīgas sirds un asinsvadu, nervu, imūnsistēmas patoloģijas;
• Psiho emocionālie stresori;
• Intoksikācija;
• Slikti ieradumi (smēķēšana, alkohola lietošana);
• Hronisks nogurums.

Dzirdes zudums ar profesiju negatīvi ietekmē pacienta dzīves kvalitāti. Ir trauksme, biežas garastāvokļa svārstības un samazināta stresa izturība. Bieži attīstās depresijas stāvokļi, sirds un asinsvadu un nervu sistēmas slimības.

Riska faktori

Dzirdes zudums ar profesiju neattīstās visiem cilvēkiem, kas strādā potenciāli dzirdes kaitējošā vidē. Ir informācija, ka sirds un asinsvadu patoloģijas zināmā mērā veicina sensorineurālās dzirdes zuduma attīstību: patoģenēze ietver hemodinamiskus traucējumus. Šajā sakarā eksperti norāda uz iepriekš minēto traucējumu savstarpējo saistību esamību, kā arī nepieciešamību noteikt to attīstības galveno un sekundāro raksturu, jo tas ir atkarīgs no terapeitisko pasākumu virziena. Dominējošais asinsvadu faktors, kas veicina dzirdes zuduma attīstību uz profesionālās bīstamības fona, ir arteriālā hipertensija.

Otrā vieta starp saistītajiem faktoriem pieder dzemdes kakla mugurkaula osteohondrozei. Tās atklāšanas biežums mainās diapazonā no 12 līdz 39%, tas visbiežāk tiek atklāts kalnračiem un inženierzinātņu nozares darbiniekiem.

Citas izplatītas blakusslimības, kas diagnosticētas vienlaikus ar dzirdes zudumu ar profesiju:

• Discirkulējoša encefalopātija;
• Smadzeņu trauku ateroskleroze;
• Išēmiska sirds slimība un aritmijas;
• 2. tipa cukura diabēts.

Dzirdes zudums ar profesiju ir apmēram 1,5-2 reizes biežāks cilvēkiem ar iepriekšminētajām somatiskajām slimībām. Turklāt pastāv pozitīva korelācija starp dzirdes zuduma pakāpi un sirds un asinsvadu traucējumu klātbūtni. [2]

Pathogenesis

Ir pierādījumi, ka troksnis, kas ir akustisks stimuls, provocē dzirdes analizatora perifērās daļas traucējumus, kas noved pie sensorineurāla veida dzirdes zuduma attīstības. Turklāt troksni var attiecināt uz faktoriem, kuriem ir palielināta bioaktivitāte un kas izraisa nespecifisku izmaiņu ķēdi dažādos orgānos un sistēmās.

Ir zinātniski pierādīts, ka ilgstoša trokšņa un vibrācijas stimulu ietekme izraisa organisma adaptīvo spēju izsīkumu, noved pie sirds un smadzeņu asinsvadu komplikāciju veidošanās, pasliktina darba spēju un kavē personas socializāciju.

Ilgstoši iedarbojoties no dzirdes orgāniem trokšņa, kohlea matu šūnas mirst. Cochlea receptoru aparāts ir dzirdes analizatora filiāle, kas iesaistīta skaņas vibrāciju pārnešanā uz iekšējās auss nervu šķiedrām. Progresējot traucējumiem, samazinās matiņu skaits, cieš skaņas reprodukcijas kvalitāte, un attīstās dzirdes zudums.

Ārstiem ilgstošas trokšņa iedarbības dēļ ir vairākas teorijas par dzirdes zuduma zaudēšanas mehānismiem.

Saskaņā ar adaptācijas trofisko versiju, pārmērīgs troksnis noved pie izsīkuma un deģeneratīvām izmaiņām dzirdes analizatora perifēro receptoru sadaļā, kas atrodas košlejas membrānas labirintā. Tā rezultātā tiek bloķēta skaņas signāla pārveidošana par nervu impulsu.

Saskaņā ar asinsvadu versiju spēcīgs troksnis rada ķermeņa stresa reakciju, izraisot kaskādes asinsvadu spazmu. Sekundārie traucējumi iekšējā ausī, ko izraisa spazmas, savukārt izraisa deģeneratīvas izmaiņas.

Speciālisti atzīmē, ka skaņas iedarbības veids ir svarīgs attiecībā uz patoloģisko parādību pieauguma ātrumu. Piemēram, atkārtotas spēcīgas skaņas ir bīstamākas nekā vienmuļi nepārtraukti trokšņi, un augstfrekvences skaņa ir kaitīgāka nekā zemfrekvences skaņa.

Simptomi Profesionāls dzirdes zudums

Ir izstrādāti īpaši kritēriji dzirdes funkcijas novērtēšanai ar audiogrammas palīdzību, un tajā pašā laikā ārsti veic citus eksāmenus. Runājot par pašiem pacientiem, viņiem jāzina, ka augstas frekvences skaņu dzirdei, pirmkārt, ir traucēta, seko vidēja frekvences un zemfrekvences dzirdes pasliktināšanās. Simptomi attīstās posmos:

1. Sākotnējais periods var ilgt dažus mēnešus vai dažus gadus (ne vairāk kā 5 gadus). Persona sāk justies troksnis ausīs, dažreiz vieglas sāpes un līdz brīdim, kad darba diena ir beigusies, ir pamanāms smags nogurums - gan fizisks, gan garīgs. Pēc kāda laika dzirdes orgāniem ir trokšņa adaptācija, lai gan audiogrammas laikā ir reģistrēta, pārsniedzot jutīguma slieksni pret augstām frekvencēm. Šādas izmaiņas tiek pakāpeniski kompensētas, bet pašam dzirdes orgānam tiek veikti daži neatgriezeniski procesi: atsevišķas matu šūnas, kas dzirdes vibrācijas pārveido par nervu impulsiem.
2. Pirmās klīniskās pauzes posms seko: tas ilgst 3-8 gadus, lai paliktu trokšņos. Persona var uztvert runas runu diezgan labi visos apstākļos, no apmēram 3 metru attālumā var dzirdēt čukstus. Diskomforts un sāpes ausīs pazūd, dzirdes funkcija normalizējas, un noguruma sajūta pēc darba dienas ir nedaudz samazināta. Tomēr dabiski saglabājas neatgriezeniskas izmaiņas dzirdes orgānos.
3. Trešajā posmā palielinās dzirdes zudums. Šī perioda ilgums ir no pieciem līdz 12 gadiem (ar to turpmākam darbam trokšņainos apstākļos). Cilvēks joprojām var atšķirt sarunu no attāluma līdz 10 metriem un čukstēt runu - no 2 metriem. Var palielināties asinsspiediens un aizkaitināmība.
4. Ceturtais posms atspoguļo otro klīnisko remisiju, kas sastāv no atkārtotas fiktīvas stāvokļa stabilizācijas, kas vienmēr seko galīgajam termināla posmam.
5. Pēdējais posms notiek kā darba dzirdes zuduma veidošanās procesa pabeigšana. Persona uztver skaļas skaņas tikai no aptuveni 4 metru attāluma, saruna - no pusotra metra un čukstēja runa - tikai blakus ausij. Tiek intensīvi ietekmēta runas izpratne un skaņu identificēšana. Tinīts kļūst stiprs un nemainīgs, tiek traucēta vestibulārā aparāta aparāts.

Pirmās zīmes

Pārāk skaļām skaņām ilgu laiku negatīvi ietekmē ne tikai dzirdes orgānus, bet arī uz ķermeni kopumā: pat pirms profesionāla dzirdes zuduma sākuma cilvēks var pamanīt traucējumus nervu un sirds un asinsvadu sistēmās. Tādējādi tiek atzīmēts vazospazmas, paaugstinās asinsspiediens, miokarda infarkts, išēmiska sirds slimība, kuņģa čūla un 12-peritoneālā čūla, dažreiz var attīstīties insulti. Tāpēc dzirdes zudums ar profesiju nav vienīgā iespējamā komplikācija, kas saistīta ar pastāvīgu augsta trokšņa iedarbību.

Saistītās slimības bieži maskē dzirdes zuduma sākumu, taču nav nekas neparasts, ka dzirdes zudums izpaužas ar asteniskiem autonomiem un neirotiskiem procesiem, kas jārisina:

• No nervu sistēmas puses - neuzmanība, traucēta atmiņas veiktspēja, palielināts nogurums un aizkaitināmība;
• Sirds un asinsvadu sistēma - asinsspiediena paaugstināšanās, sirdsdarbības izmaiņas, perifēro asinsvadu spazmu, aritmijas;
• Elpceļu orgāni - izmaiņas elpceļu aktu biežumā un dziļumā;
• Maņu orgāni - Krēslas redzes, reiboņa, vestibulārā aparāta traucējumu pasliktināšanās;
• Kuņģa-zarnu trakta trakts - zarnu kustīguma pasliktināšanās, samazināta kuņģa sekrēcijas aktivitāte, asinsvadu spazmas, trofiski traucējumi;
• No dzirdes orgāniem - dzirdes zuduma attīstība.

Posmi

Starptautiskajā dzirdes traucējumu klasifikācijā tiek ņemta vērā šīs dzirdes zuduma pakāpes:

• Normāls: persona saglabā spēju uztvert visu frekvenču skaņas no 0 līdz 25 decibeliem, saziņa nav problēmu.
• Maiga, vai I pakāpe: tiek uztverti tikai 26–40 decibeli, un pastāv problēmas dzirdēt tālu un klusu runu.
• Vidēja vai II pakāpe: tiek uztvertas skaņas, kas pārsniedz 41-55 decibelus, dialogs kļūst nedaudz problemātisks.
• Vidēji smaga, vai III grāds: tiek uztverta runa, kas pārsniedz 56–70 decibelus apjomā, ir grūtības ar kolektīvu un telefona komunikāciju.
• Smaga vai IV grāda: persona spēj dzirdēt, ka runa pārsniedz 71-90 decibelus apjomā, izpratnei ir pieejama tikai kliegšana, telefona komunikācija nav iespējama.
• Pamatīgi dzirdes traucējumi, kurlums: uztvertās vismaz 91 decibelu skaņas.

Veidlapas

Darba dzirdes zudumu var izraisīt dažādu iemeslu dēļ, un rezultātā pastāv dažādi patoloģijas veidi:

• Vadītspējīgu dzirdes zudumu izraisa šķēršļi skaņas vibrāciju ceļā. Šāda veida traucējumi ir labi pakļauti konservatīvai, retāk - ķirurģiskai ārstēšanai. Vadītspējīgas patoloģijas cēloņu piemēri: otoskleroze, ausu vasks, vidusauss iekasēšana.
• Neirosensorisko (citu nosaukumu - sensorīnu) dzirdes zudumu izraisa nepareiza mehānisko viļņu pārvēršana elektriskos impulsos. Ko izraisa košlejas vai iekšējās auss traucējumi. Darba sensorīna dzirdes zudums ir visizplatītākais, jo to izraisa ilgstoša akustiskā trauma. Traucējumus ir grūti ārstēt, un tas bieži prasa dzirdes aparātus.
• Jaukts dzirdes zuduma veids - apvieno iepriekšminētās divas patoloģijas formas.

Atkarībā no patoloģiskā procesa asuma ir dažādi dzirdes zuduma veidi:

• Pēkšņi (dzirde pasliktinās dažu stundu laikā);
• Akūta (dzirde pasliktinās 1-3 dienu laikā un ilgst līdz 4 nedēļām);
• Subakūta (pasliktināšanās saglabājas 4–12 nedēļas);
• Hronisks (pastāvīgs) dzirdes zudums (dzirdes problēma ir ilgstoša, pārsniedz 3 mēnešus).

Turklāt dzirdes zudums var būt vienpusējs vai divpusējs (simetrisks vai asimetrisks).

Komplikācijas un sekas

Sākotnējā posmā ar profesionālo dzirdes zudumu personai ir maz bažas. Parasti pirmās pazīmes, pirmkārt, atklāj cilvēki, kas ir tuvi personai.

Pacienti ar dzirdes traucējumiem sāk slikti uztvert informāciju un viņiem ir grūti to interpretēt: šī adaptācija arvien grūtāk kļūst ar vecumu.

Parasts tālruņa zvana veikšana vai televīzijas skatīšanās kļūst par izaicinājumu. Lielākā daļa cilvēku ar profesionālo dzirdes zudumu jūtas izolēti, vientuļi un piedzīvo vispārēju dzīves kvalitātes pazemināšanos. Ir problēmas ar koncentrēšanos, trauksmi, bailēm, sliktām noskaņām un zemāku pašnovērtējumu. Cilvēki kļūst atkarīgi no saviem mīļajiem, viņi zaudē pašapziņu, viņu iespējas ir krasi ierobežotas.

Visbiežākās fiziskās komplikācijas ir pastāvīgs nogurums, hronisks nogurums, galvas un muskuļu sāpes, reibonis un paaugstināts asinsspiediens pastāvīga stresa dēļ. Tiek traucēts miegs un apetīte, un ilgstošas stresa iedarbības dēļ atkal var rasties gremošanas trakta traucējumi.

Pieaugušie bieži cieš no psihopātijām, neirozēm, ko izraisa ierobežota komunikācija un socializācijas trūkums. Visas šīs sekas ievērojami sarežģī turpmāko dzirdes zuduma ārstēšanu vai korekciju. Visnepatraucošākā komplikācija, ja nav ārstēšanas, ir pilnīgs kurlums.

Diagnostika Profesionāls dzirdes zudums

Jo iepriekš tiek atklāts agrāks dzirdes zudums, jo labākas ir veiksmīgas korekcijas un dzirdes funkcijas atjaunošanas iespējas.

Diagnoze sākas ar anamnēzes savākšanu. Ārsts uzdod jautājumus par darba un apstākļu vietu, par uzturēšanos trokšņainā vidē. Ir vēlams, lai speciālists arī iepazīstinātu ar profesionālo izmeklējumu vai medicīnisko izmeklējumu kartēm, iegūtu informāciju par pacienta vispārējo stāvokli.

Tālāk ārsts veic ENT orgānu pārbaudi, izraksta papildu testus. Sākotnēji atklājot dzirdes problēmu, ārsti izmanto pamata diagnostikas metodes, kas viņiem ļauj noteikt iespējamo patoloģijas cēloni:

• Timpanometrija (mēra skaņas ietekmi uz membrānu ar īpašu zondi);
• Otoskopija (gaisa un kaulu vadīšanas noteikšana ar skaņošanas dakšas palīdzību);
• Elektrokohleogrāfija (dzirdes nerva elektriskā stimulācija, lai identificētu dzirdes zuduma cēloņus);
• Schwabach tests (kaulu vadīšanas salīdzinošais novērtējums);
• Audiogramma (izmantojot īpašu ierīci, ko sauc par audiometru).

Ja nepieciešams, tiek izmantota arī papildu instrumentālā diagnostika, piemēram, temporālo kaulu datortomogrāfija un smadzeņu trauki un iekšējā auss magnētiskās rezonanses attēlveidošana.

Asins un urīna laboratorijas testi nav specifiski, ārsts tos parasti izraksta kā daļu no vispārējas klīniskās pārbaudes - jo īpaši, lai noteiktu iekaisuma procesu organismā.

Diferenciālā diagnoze

Dzirdes dzirdes zudums jānošķir no dzirdes traucējumiem, ko izraisa ototoksisko zāļu lietošana. Visbiežāk tie ir diurētiskie līdzekļi, salicilāti, aminoglikozīdi, ķīmijterapijas zāles. Vairāku ototoksisko zāļu lietošana vienlaikus ir īpaši bīstama.

Turklāt ir jāizslēdz problēmas autoimūna izcelsme. Pacientiem ar autoimūnu dzirdes zudumu pēkšņi rodas pieaugoša divpusējā sensorīna dzirdes zudums, traucēta runas identificēšana, iespējamā reibonis un vestibulārā aparāta traucējumi. Šāda patoloģija veidojas vairāku mēnešu laikā, tajā pašā laikā fona autoimūnas slimības var sevi darīt zināmas. Vairumā šādu gadījumu klīniskā aina uzlabojas, ārstējot prednizolonu, un pozitīva reakcija uz hormonu terapiju tiek uzskatīta par indikatīvāku diagnostikas metodi. Alternatīva ilgstošai prednizolona terapijai ir ārstēšana ar metotreksātu.

Vienpusējā dzirdes zudumā šie nosacījumi ir jāizslēdz:

• Menjē slimība;
• Idiopātiska vienpusēja sensorīna dzirdes zudums (parasti vīrusu infekcijas vai asinsvadu insulta dēļ);
• Viii galvaskausa nerva audzējs.

Profilakse

Galvenie dzirdes zuduma novēršanas pasākumi ir šādi:

• Kvalitatīvu modernu kluso ražošanas tehnoloģiju ieviešana;
• Efektīva trokšņa samazināšana;
• Pilnīgs un kompetents dzirdes orgānu personīgais aizsardzības aprīkojums riska darbiniekiem;
• Profesionālās atlases principu ievērošana;
• Laika un regulāra neaizsargātu profesiju pārstāvju rehabilitācija medicīnas un profilaktiskajās institūcijās.

Dzirdes orgānu orgānu orgānu agrīna atklāšana un korekcija, visa organisma pārbaude, etioloģiskās, simptomātiskās un patoģenētiskās terapijas pielietojums, pasākumu ieviešana veselībai un maksimāli palielina darba dzīves ilgmūžību.

Kopumā profilaktiskie pasākumi var būt primāri un sekundāri. Primārais ir:

• Darba apstākļu atbilstības organizēšana un kontrole, skaņas izolācijas standartu nodrošināšana, trokšņa samazināšanas mehānismu ieviešana un darbinieku rehabilitācija potenciāli bīstamās profesijās;
• Ražošanas aprīkojuma uzlabošana, aizsardzības aprīkojuma ieviešana (austiņas, ķiveres, ausu aizbāžņi), dažādu skaņu izolējošu metožu izmantošana, iespējama pārāk trokšņainu epizožu izslēgšana no darba procesa;
• Darbinieku informēšana par darba standartiem un personīgo aizsardzības aprīkojumu, regulāru profilaktisko izmeklējumu veikšanu un psiholoģisko atbalstu.

Sekundārā profilakse sastāv no medicīnisko, sociālo, sanitāro, higiēnisku, psiholoģisku un citu pasākumu kopuma, kas paredzēts pēc iespējas ātrāk noteikt dzirdes zudumu, lai novērstu turpmāku progresēšanu un invaliditāti (darba spēju zaudēšana).

Ja cilvēks strādā vidē ar pārmērīgu trokšņa iedarbību, profilaktiskie pasākumi ir ārkārtīgi svarīgi: nedrīkst gaidīt, līdz parādīsies pirmās dzirdes traucējumu pazīmes. Iepriekš ir jādomā par iespējamām sekām un jāizmanto visa pieejamā aizsardzība pret skaņas pārslodzi:

• Izmantojiet īpašas trokšņa slāpēšanas austiņas, ausu aizbāžņus;
• Ievērojiet darba un atpūtas režīmu;
• Periodiski pārslēdziet trokšņa režīmus, sakārtojiet "klusuma minūtes".

Ir svarīgi ziņot par visiem darba nosacījumu pārkāpumiem darba devējam un, ja nepieciešams, mainīt darbu.

Prognoze

Dzirdes traucējumi strādnieku vecuma cilvēkiem noved pie profesionālās fiziskās sagatavotības zaudēšanas: cilvēkiem ir jāatstāj darbs, jāmācās un jāiemācās jauna specialitāte.

Sarežģītos un novārtā atstātajos gadījumos profesionālais dzirdes zudums var izraisīt samazinātu dzīves kvalitāti un problēmas pašaprūpē. Piespiedu darba zaudēšana bieži izraisa depresiju un palielina demences risku. Lielākajai daļai pacientu ir satraukti viņu stāvoklis, viņu komunikācijas kvalitāte ievērojami pasliktinās, un viņi ir izolēti no citiem. Dažiem no viņiem rodas ar stresu saistīti psihotiski simptomi. Cilvēks ar dzirdes traucējumiem kļūst aizdomīgs un var piedzīvot halucinācijas.

Tikmēr agrīna diagnoze ļauj savlaicīgi sākt rehabilitācijas pasākumus, lai uzstādītu kohleāro implantu vai veiktu rekonstruktīvo operāciju.

Darba dzirdes zudumu var diagnosticēt gan vecā, gan jaunā vecumā. Ārstēšanas atteikšanās gandrīz vienmēr izraisa stāvokļa pasliktināšanos: pacients zaudē spēju strādāt, attīstās citas nelabvēlīgas sekas.