Aknu amiloidoze

Amiloidoze parasti ir sistēmiska, vispārēja patoloģija, ko raksturo amiloīda (īpaša glikoproteīna) uzkrāšanās audos un pēc tam normālas orgānu darbības traucējumi. Aknu amiloidoze ir daudz retāk sastopama nekā nieres un liesa, [1]bet gandrīz vienmēr pavada sistēmiskus ķermeņa bojājumus. [2]Neviena no esošajām attēlveidošanas metodēm nevar īpaši pierādīt amiloīda klātbūtni. Pat tad, ja ir aizdomas par klīniskām un radioloģiskajām īpašībām, amiloidozes diagnoze ir atkarīga no audu biopsijas, lai apstiprinātu amiloīda nogulsnes. [3]Ārstēšana ir sarežģīta, visaptveroša un ietver imūnsupresīvus un simptomātiskus pasākumus. Smagos gadījumos var būt nepieciešama aknu transplantācija.

Epidemioloģija

Ārstēšanas panākumi ir tieši atkarīgi no savlaicīgas slimības diagnostikas, kas izraisa proteīna-polisaharīda kompleksa (amiloīda) veidošanos dažādos orgānos un aknās. Kā liecina prakse, amiloidozi ir grūti pieņemt vai aizdomas, lai gan to ir iespējams identificēt un apstiprināt. Fakts ir tāds, ka vairāk nekā 80% neatpazītu gadījumu slimība ir klīniski maskēta ar aknu patoloģiju. Visefektīvākā diagnostikas metode ir biopsija.

Aknu amiloidoze ir retāka problēma, salīdzinot ar nieru amiloidozi. Tajā pašā laikā visus aknu bojājumu gadījumus pavada citu orgānu bojājumi. Visbiežāk patoloģija skar galvenokārt aknu triādes strukturālās daļas, kas nosaka simptomu minimumu un nespecifiskumu. Hepatocelulārā deficīta un portāla hipertensijas klīniskā un morfoloģiskā aina izpaužas difūzā un intralobulārā tipa patoloģijā.

Aknu biopsija ir pamatota, ja hepatomegālija ir bez iepriekšējiem aknu simptomiem un ja nav nefrotiskā sindroma.

Izkliedēta aknu iesaistīšanās tiek novērota aptuveni 25% gadījumu, un 75% pacientu tiek ietekmēti tikai portāla trakti.

Primārā amiloidoze aknas skar 90% gadījumu, savukārt sekundārā amiloidoze aknas skar tikai 47% gadījumu.

Izolēta aknu iesaistīšanās ir ārkārtīgi reti sastopama. Nieres (apmēram 93% gadījumu), liesa (72%), sirds (57%), aizkuņģa dziedzeris (36%), virsnieru dziedzeri (29%), zarnas un plaušas (21% katrā) parasti tiek ietekmētas sinhroni.

Sievietes ar šo slimību slimo gandrīz divas reizes biežāk nekā vīrieši. Vidējais amiloidozes pacientu paredzamais dzīves ilgums ir 52-64 gadi.

Cēloņi Aknu amiloidoze

Amiloidoze notiek, aknu audos veidojoties un uzkrājoties kompleksam polisaharīda-proteīna kompleksam - amiloīdam. Primārā bojājuma rašanās problēma līdz šim nav pietiekami pētīta. Attiecībā uz sekundāro patoloģiju tās parādīšanās parasti ir saistīta ar šādām slimībām:

• hroniski infekcijas procesi (tuberkuloze, sifiliss, aktinomikoze);
• strutaini iekaisuma procesi (mikrobu endokardīts, osteomielīts, bronhektātiska slimība utt.);
• Ļaundabīgas slimības (leikēmija, iekšējo orgānu vēzis, limfogranulomatoze).

Amiloidozes reaktīvā forma tiek konstatēta pacientiem ar vienlaikus aterosklerozi, reimatoloģiskām slimībām (Behtereva slimība, reimatoīdais artrīts), psoriāzi, hroniskiem iekaisuma un multisistēmiskiem procesiem (tai skaitā sarkoidozi). Galvenie riska faktori: iedzimta predispozīcija, šūnu imunitātes traucējumi, hiperglobulinēmija.

Pathogenesis

Ir vairāki pieņēmumi par aknu amiloidozes izcelsmi. Lielākā daļa speciālistu ievēro disproteinozes versiju, slimības imunoloģisko un mutācijas raksturu, kā arī vietējo šūnu ģenēzi. Šūnu ģenēzes versija ietver izmaiņas reakcijās, kas darbojas šūnu līmenī (amiloīda fibrilāro prekursoru veidošanās ar makrofāgu kompleksu), lai gan amiloīds veidojas un uzkrājas ārpus šūnu struktūrām.

Disproteinozes versija ir balstīta uz faktu, ka amiloīds ir nepareizas olbaltumvielu metabolisma produkts. Problēmas galvenā patoģenētiskā saikne ir disproteinēmija un hiperfibrinogēnēmija, kas izraisa rupju izkliedētu olbaltumvielu un paraproteīna frakciju uzkrāšanos plazmā.

Saskaņā ar imunoloģisko versiju amiloīda veidošanos izraisa antigēna-antivielu reakcija, kur audu sabrukšanas produkti vai svešas olbaltumvielas darbojas kā antigēni. Amiloīda uzkrāšanās galvenokārt tiek konstatēta antivielu veidošanās un pārmērīgas antigēnu klātbūtnes zonā.

Visticamāko versiju zinātnieki uzskata par mutāciju teoriju, kurā ņemti vērā dažādi mutagēni faktori, kas var izraisīt proteīnu sintēzes novirzes.

Amiloīds ir sarežģīts hipoproteīns, kas sastāv no lodveida un fibrilāriem proteīniem, kas apvienoti ar polisaharīdiem. Amiloīda uzkrāšanās ietekmē asinsvadu tīkla intimu un adventiciju, parenhimatozo orgānu stromu, dziedzeru struktūru utt. Amiloīda uzkrāšanās neizraisa funkcionālus bojājumus. Nelieli uzkrājumi neizraisa funkcionālus traucējumus, bet ar intensīvu amiloīda klātbūtni aknām palielinās apjoms, mainās orgāna izskats, attīstās funkciju trūkums.

Aknu amiloidozi raksturo amiloido fibrilu nogulsnēšanās Dises telpā, kas parasti sākas periportālajā reģionā, lai gan dažreiz tā ir centrilobulāra un var nogulsnēties arī aknu asinsvados. [4], [5]Smagos gadījumos amiloīda nogulsnēšanās izraisa hepatocītu spiediena atrofiju, kas novērš žults izplūšanu, izraisot holestāzi, vai var bloķēt sinusoīdus, izraisot portāla hipertensiju. [6], [7],[8]

Simptomi Aknu amiloidoze

Aknu amiloidozes klīniskā aina ir daudzveidīga, atkarīga no amiloīda uzkrāšanās intensitātes, tā bioķīmiskajām iezīmēm, patoloģiskā procesa ilguma, orgānu bojājuma pakāpes un to funkcionālā stāvokļa pārkāpuma.

Amiloidozes latentā stadijā, kad amiloīda uzkrāšanos aknās var noteikt tikai ar mikroskopisku izmeklēšanu, pirmās slimības pazīmes nav. Ar turpmāku attīstību un palielinot orgāna funkcionālo deficītu, simptomatoloģija progresē.

Aknas pakāpeniski sabiezē, palielinās. Ar palpācijas metodi var palpēt izmainītas, bet gludas un nesāpīgas orgāna robežas. Retos gadījumos patoloģiju pavada sāpes zemribas zonā labajā pusē, dispepsija, liesas palielināšanās, ādas, gļotādu un sklēru dzeltēšana, hemorāģiskais sindroms.

Raksturīgākie aknu amiloidozes simptomi [9]:[10]

• Amiloīda uzkrāšanās aknās izraisa hepatomegāliju 33-92% pacientu;
• viegla dzelte
• portāla hipertensija;
• vidēji smaga vai smaga holestāze.

Tā kā amiloidoze ļoti reti skar tikai vienu orgānu, parasti ir papildu simptomi:

• Kad nieru bojājumi attīstās nefrotiskais sindroms un arteriālā hipertensija ar turpmāku nieru mazspēju, tūsku, dažreiz nieru vēnu trombozi, leikocitūriju, hematūriju, hipoproteinēmiju, azotēmiju un tā tālāk;
• kad tiek skarta sirds, attīstās ierobežojošai kardiomiopātijai līdzīgs stāvoklis (ritma traucējumi, kardiomegālija, pieaugošs sirds deficīts, vājums un aizdusa, tūska, retāk - šķidruma uzkrāšanās vēdera un pleiras dobumā, perikardīts);
• Ja tiek ietekmēts gremošanas trakts, var rasties makroglosija, vājums un barības vada peristaltika, slikta dūša un grēmas, aizcietējums vai caureja utt.;
• kad tiek ietekmēts aizkuņģa dziedzeris, ir hroniska pankreatīta simptomi;
• Ja ir iesaistīts muskuļu un skeleta mehānisms, attīstās simetrisks poliartrīts, karpālā kanāla sindroms, miopātijas, un, ja tiek ietekmēta nervu sistēma, tiek konstatētas polineiropātijas, paralīze, ortostatiski zems asinsspiediens, pastiprināta svīšana, demence.

Ja patoloģiska reakcija izplatās uz ādas, uz sejas, kakla, ādas krokās parādās daudz vaskainu plankumu. Iespējama neirodermīta, sarkanā plakanšūnu drudža, sklerodermijas attēls.

Vairāku amiloido bojājumu kombinācija un simptomu daudzveidība padara aknu amiloidozes noteikšanu daudz grūtāku un prasa visaptverošu un pilnīgu diagnozi.

Veidlapas

Saskaņā ar PVO klasifikāciju izšķir piecus amiloidozes veidus:

• AL (primārais);
• AA (sekundārais);
• ATTR (iedzimta un senils sistēmisks);
• Aβ2M (pacientiem, kam tiek veikta hemodialīze);
• AIAPP (pacientiem ar insulīnneatkarīgu cukura diabētu);
• AB (alcheimera slimībai);
• AANF (senila priekškambaru amiloidoze).

Ir lokāla aknu amiloidoze, bet biežāk tas ir sistēmisks bojājums, kurā patoloģiskajā procesā tiek skartas arī nieres, sirds, liesa, nervu sistēma, kā arī citi orgāni un audi.

Komplikācijas un sekas

Sistēmiskā amiloidoze pakāpeniski izraisa akūtu patoloģisku procesu attīstību, kas savukārt var izraisīt nāvi. Starp visbiežāk sastopamajām un dzīvībai bīstamākajām komplikācijām ir šādas:

• biežas infekcijas (baktēriju, vīrusu) patoloģijas, tostarp pneimonijas, pielonefrīts, glomerulonefrīts;
• hroniska aknu un nieru mazspēja;
• hroniska sirds mazspēja (var būt pirms miokarda infarkta);
• hemorāģiskie insulti.

Vēnu tromboze rodas olbaltumvielu uzkrāšanās un nogulsnēšanās rezultātā uz vēnu sieniņām. Skarto trauku lūmenis sašaurinās, attīstās orgānu mazspēja. Laika gaitā uz ilgstošas ​​hiperproteinēmijas fona trauks var pilnībā aizvērties. Jebkurš no sarežģījumiem var izraisīt nelabvēlīgu iznākumu - nāvi.

Diagnostika Aknu amiloidoze

Ja ir aizdomas par aknu amiloidozi, diagnostikas pasākumi tiek veikti pēc obligātajām konsultācijām gan gastroenterologam un terapeitam, gan reimatologam, kardiologam, dermatologam, neirologam, urologam. Ir svarīgi vispusīgi izvērtēt anamnēzes un klīnisko izpausmju datus, veikt visaptverošu laboratorisko un instrumentālo diagnostiku.

Pārbaudēs obligāti jāiekļauj urīna un asins analīze. Aknu amiloidozes gadījumā bieži tiek konstatēta leikocitūrijas kombinācija ar proteīnūriju un cilindrūriju, un hipoproteinēmija - ar hiperlipidēmiju, anēmiju, hiponatriēmiju un hipokalciēmiju, samazinātu trombocītu skaitu. Paraproteīnus nosaka urīnā un seruma elektroforēzē.

Instrumentālā diagnostika ietver:

• EKG, atbalss;
• vēdera dobuma ultraskaņa;
• Kuņģa, barības vada rentgenstari;
• irrigogrāfija, bārija rentgenstari;
• endoskopija.

Aknu amiloidozes radioloģiskās atrades ietver nespecifisku hepatomegāliju, palielinātu ehogenitāti ultraskaņā vai blīvumu datortomogrāfijā (CT) un palielinātu T1 signāla intensitāti magnētiskās rezonanses attēlveidošanā (MRI). [11], [12]Scintigrāfija ar Tc-99m saistītiem indikatoriem uzrāda neviendabīgu uzņemšanu, taču tā ir nespecifiska. [13], [14]ir pierādīts, ka GC palielina aknu stīvumu, ko mēra ar elastogrāfiju ; [15], [16], [17]bet gadījumu ziņojumu ir maz. Magnētiskās rezonanses elastogrāfija (MRE) pašlaik ir visprecīzākā neinvazīvā metode aknu fibrozes noteikšanai un stadijai, [18]MRE [19]ir noderīga, lai noteiktu progresēšanu, reakciju uz ārstēšanu un prognozētu aknu dekompensāciju pacientiem ar aknu fibrozi.[20]

Aknu amiloidozi ultraskaņā ir grūti noteikt: tiek noteikts orgāna palielinājums, specifiskākā hepatomegālija pārsniedz 15 cm. Ultraskaņas kontrolē tiek veikta biopsija, kas kļūst par noteicošo diagnozes rādītāju. Ar speciālu adatu paņem nelielu daudzumu aknu audu, pēc tam tos iekrāso ar speciālu krāsvielu un izmeklē mikroskopā, kas ļauj tieši redzēt amiloīda nogulsnes.

Galīgā diagnoze tiek veikta tikai pēc amiloīda fibrilu noteikšanas aknu un citu orgānu audos. Ģenētiski noteikto amiloidozes veidu nosaka rūpīga ciltsraksta ģenētiski-medicīniska pārbaude.

Diferenciālā diagnoze

Visiem pacientiem ar nieru proteīnūriju, ierobežojošu kardiomiopātiju, autonomu vai perifēru neiropātiju un hepatomiēliju ir aizdomas par amiloidozi pat tad, ja nav monoklonāla paraproteīna. Amiloidozes veida pārbaude ir ļoti svarīga, jo dažādu etioloģiju bojājumu ārstēšana ir ļoti atšķirīga.

Histoloģiskā diagnoze ietver iekrāsošanu ar Kongo sarkano krāsu, kam seko mikroskopiska izmeklēšana polarizējošā gaismā. Vēlams vienlaikus veikt biopsiju vairākiem audu paraugiem. Ja krāsošanas rezultāts kļūst pozitīvs, tiek veikta imūnhistoķīmiskā analīze, izmantojot monoklonālās antivielas pret prekursoru proteīniem, lai noteiktu amiloīda veidu.

DNS analīze tiek veikta, lai atšķirtu primāro amiloidozi un dažādas ģenētiski noteiktas amiloidozes variācijas. Amiloīda fibrilus var izolēt no biopsijas paraugiem un atdalīt atsevišķās aminoskābēs.

Papildu pētījumi, lai noteiktu plazmas šūnu diskrāziju:

• asins un urīna proteīnu elektroforēze;
• imūntests brīvo vieglo ķēžu noteikšanai;
• Seruma proteīnu imunofiksācija (imūnblotēšana);
• kaulu smadzeņu aspirācija un trepanobiopsija.

Aknu amiloidozes diagnostika ir ilgstošs un darbietilpīgs process, kam nepieciešama pastiprināta speciālistu uzmanība un kvalitatīvs klīniku un laboratoriju aprīkojums.

Profilakse

Tā kā trūkst informācijas par aknu amiloidozes patoģenēzi, speciālisti nevar izstrādāt specifisku slimības profilaksi. Tāpēc galvenie centieni tiek samazināti līdz visu hronisku patoloģiju savlaicīgai atklāšanai un ārstēšanai, kas var izraisīt traucējumu attīstību. Ja ģimenē ir jebkuras lokalizācijas amiloidozes gadījumi, ieteicams sistemātiski apmeklēt ārstus uz ambulances izmeklējumiem.

Kopumā profilakses pasākumi tiek samazināti līdz savlaicīgai infekcijas slimību likvidēšanai, īpaši tām, kurām ir tendence pārveidoties par hronisku procesu. Runa ir par tuberkulozes, plaušu infekciju uc attīstības novēršanu. Svarīgi ir savlaicīgi atklāt un adekvāti ārstēt streptokoku infekcijas, kas var kļūt par cēloni hroniskām autoimūnu iekaisuma procesu formām. Mēs runājam par skarlatīnu, streptokoku tonsilītu utt.

Ja pacientam jau ir autoimūna slimība, tad viņam sistemātiski jākonsultējas ar ārstu, jānovēro patoloģijas aktivitāte, jāpiemēro nepieciešamie medikamenti, kā norādījis ārsts, jāpielāgo devas atbilstoši indikācijām.

Prognoze

Prognoze pacientiem ar aknu amiloidozi ir nelabvēlīga. Slimība palielinās lēni, bet nepārtraukti, kas galu galā izraisa skarto orgānu disfunkciju un letālu iznākumu - jo īpaši orgānu mazspējas dēļ.

Pacienti ar sistēmisku patoloģiju galvenokārt mirst hroniskas nieru mazspējas attīstības rezultātā, lai gan dažos gadījumos hemodialīze vai nepārtraukta ambulatorā peritoneālā dialīze uzlabo šādu pacientu prognozi. Hemodialīzes pacientu izdzīvošanas rādītājus neatkarīgi no tās veida var salīdzināt ar cilvēkiem ar citām sistēmiskām patoloģijām un cukura diabētu.

Galvenais nāves cēlonis hemodialīzes laikā ir sirds un asinsvadu sistēmas komplikāciju attīstība.

Aknu transplantācija jau sen tiek uzskatīta par vienu no galvenajām slimības ārstēšanas metodēm, un visoptimistiskākie izdzīvošanas rādītāji ir pacientiem, kuru vecums nepārsniedz 50 gadus (ar nosacījumu, ka patoloģiskais process ir īslaicīgs un ķermeņa masas indekss ir normāli). Pacientiem ar aknu amiloidozi kopā ar perifēro neiropātiju ir nedaudz sliktāka prognoze.