Hiperoksalurija

Hiperoksalūrija ir termins, ko izmanto, lai aprakstītu paaugstinātu oksalāta līmeni urīnā. Kopumā oksalūrija tiek uzskatīta par normālu, ja tā nepārsniedz 40 mg dienā. Pretējā gadījumā to uzskata par patoloģiju - hiperoksalūriju.

Oksalātus ražo ķermenī un uzņem pārtiku. Paaugstināts līmenis ir saistīts ar augstu urīna akmens veidošanās risku. Patoloģiskais stāvoklis var palielināties līdz oksalozes attīstībai, kurā audos ir masīva oksalāta nogulsnēšanās.

Epidemioloģija

Statistika rāda, ka primārā oksalūrija ietekmē vismaz 1 cilvēku uz katriem 58 000 pasaules iedzīvotāju.

Visizplatītākā slimības forma ir 1. tips. Tas veido apmēram 80% gadījumu, savukārt 2. un 3. tipa veido tikai 10% gadījumu.

Kopumā kristalūrija ir urīna sindroma variācija, kad urīna pārbaude atklāj paaugstinātu sāls kristālu klātbūtni. Pediatri atzīmē, ka šāds stāvoklis tiek atklāts gandrīz katrā trešajā bērniņā. Šī pārkāpuma īpašais svars starp bērnu nieru slimībām ir vairāk nekā 60%. Visizplatītākā tiek uzskatīta par oksalātu un kalcija oksalāta kristalūriju (75–80%). Ilgstoša hiperoksalūrija rada izmaiņas nieru funkcijā vai strukturālās izmaiņas dažādos nefrotiskos nodalījumos.

Ir diferencēti šādi patoloģiskā procesa posmi:

• Preklīniskā stadija (sāls diatēze);
• Klīniskā stadija (disetaboliskā nefropātija);
• Urolitiāze.

Saskaņā ar epidemioloģisko statistiku, kalcija oksalāta nefropātija tiek atklāta 14% urīna sistēmas bērnu patoloģiju gadījumos. Tajā pašā laikā bērnībā vai pusaudžā atklātā hiperoksalūrija bieži izraisa tubuloinsticiālu traucējumu saasināšanos pieaugušajiem, palielinot urīna sindroma kombinēto variāciju biežumu, kas izpaužas ar intensīvu proteīnūriju, hematūriju, membranolīzes membranolīzi.

Primāro hiperoksalūrijas 1. tipu parasti atklāj vēlu (vairāk nekā 30% gadījumu - nieru mazspējas attīstības stadijā). Katrs ceturtais pacients ar primāro hipoksalūrijas 2. tipu attīsta terminālu hronisku nieru mazspēju, bet ar patoloģijas 3. tipa gadījumiem šādas komplikācijas gadījumi ir diezgan reti.

Cēloņi Hiperoksalurija

Oksalāts ir organisks sāls, kas tiek ražots aknās metabolisma procesu laikā, vai arī to uzņem ar pārtiku un izdalās ar urīna šķidrumu, jo tam nav pierādīts, ka ķermenim nav pierādīts ieguvums.

Sāls komponentu daudzums, kas tiek ražots ķermenī un kas uzņemts ar pārtiku, dažādiem cilvēkiem ir atšķirīgs. Ir zināms, ka daudzi iemesli izraisa oksalātu līmeņa paaugstināšanos. Un pirmais iemesls ir regulārs pārtikas patēriņš ar augstu šādu sāļu klātbūtni.

Otrs, visticamāk, ir pārmērīga oksalāta absorbcija zarnās. Tas ir iespējams, ja glikolāta metabolisma mehānisms, pēc kura veidojas oksalāti, tiek paātrināts fermentu zaudēšanas dēļ, kas katalizē citus mehānismus. Tomēr daudzos gadījumos hiperoksalūrija notiek bez redzama iemesla. Šādā situācijā nosacījums tiek uzskatīts par idiopātisku.

Saistīšanās ar kalciju procesā veidojas kalcija oksalāts, kas ievērojami palielina akmens veidošanās riskus nierēs un urīnceļos. Pārmērīga darbība var uzkrāties arī asinsrites sistēmā un audos visā ķermenī. Šādu stāvokli sauc par oksalozi.

Primāro hiperoksalūriju raksturo iedzimtu ģenētisko defektu ietekme uz metabolismu enzīmu trūkumu dēļ. Tā rezultātā tiek iesaistīti alternatīvi mehānismi, kas nozīmē oksalāta līmeņa paaugstināšanos. Ir zināmi vairāki primāro patoloģijas veidi:

• 1. tips notiek uz alanīna-glikoksilataminotransferāzes deficīta fona un ir visizplatītākais;
• 2. tips attīstās D-glicerīna dehidrogenāzes deficīta dēļ;
• 3. tips nav saistīts ar acīmredzamu enzīmu deficītu, bet ķermenis rada pārmērīgu oksalāta daudzumu.

Zarnu hiperoksalūrija ir malabsorbcijas rezultāts. Traucējumi ir saistīti ar absorbcijas problēmām tievās zarnās. Šis nosacījums attīstās:

• Par hronisku caureju;
• Zarnu iekaisuma slimībai;
• Par aizkuņģa dziedzera patoloģijām;
• Ar žults sistēmas patoloģijām;
• Pēc tievās zarnas ķirurģiskas rezekcijas;
• Pēc bariatriskās operācijas (svara zaudēšanai).

Riska faktori

Speciālisti identificē vairākus faktorus, kas rada labvēlīgus apstākļus zarnu hiperoksalūrijas rašanās gadījumā:

• Caurejas izraisīta samazināta diurēze;
• Nieru samazināta magnija jonu izdalīšanās, kas saistīta ar insorbcijas traucējumiem;
• Metaboliskās acidozes stāvoklis, kas saistīts ar bikarbonātu zarnu zarnām.

Zarnu disbakteriozei ir nozīmīga patoģenētiska loma, kā rezultātā samazinās baktēriju koloniju skaita (oksalobacterium formigenes) skaits, kas sadalās līdz pusei eksogēnā oksalāta. Šo baktēriju deficīts padara oksalātu pieejamu absorbcijai, kas palielina to saturu asinīs un urīna šķidrumā.

Tam ir arī loma samazinātā citrātu izdalīšanās urīnā (oksalāta kristalizācijas inhibitori), _B6Deficīts (oksalāta veidošanās inhibitors).

Starp sekundārās hiperoksalūrijas riska faktoriem ir ģenētiska predispozīcija (veido līdz 70% bērnu hiperoksalūrijas gadījumu). Problēma izraisa oksalāta metabolisma pārkāpumu vai tendenci uz citomembrānas nestabilitāti. Nav mazas nozīmes membrānas destabilizācijas procesi: palielināta lipīdu peroksidācijas intensitāte, endogēno fosfolipāžu aktivizēšana, palielināta granulocītu oksidatīvā metabolisms. Tā kā tiek iznīcināti skābi šūnu membrānu fosfolipīdi, veidojas oksalāta "mikrobi". Oksalāti var veidoties lokāli nierēs. Provocējošie faktori ir ilgstoša sulfonamīdu, vides problēmu, slikta uztura, emocionālās, garīgās un fiziskās pārslodzes uzņemšana.

Ir pierādīta saistība starp hiperoksalūrijas attīstību un nediferencētām saistaudu displāzijas formām, jo daudzas aminoskābes (jo īpaši glicīns, serīns) ir kolagēna sastāvdaļas.

Pathogenesis

Saskaņā ar medicīniskajām zināšanām skābeņskābes saturu ķermenī uztur gan ārējie avoti (patērēti pārtikas produkti, gan C vitamīns), gan iekšējie procesi (aminoskābju glicīna un serīna metabolisms). Ir normāli, ja oksalāts no pārtikas var saistīties ar kalciju zarnās un izdalīt fekālijās kā nešķīstošs kalcija oksalāts. Standarta diētas tips parasti ietver līdz 1 g oksalāta, tikai 3-4% no tā absorbējot zarnās.

Lielākā daļa oksalātu, kas izdalās urīnā, veidojas metabolisma procesu laikā no tādām aminoskābēm kā glicīns, serīns un oksiprolīns. Daļēji ir iesaistīta arī askorbīnskābe. Fizioloģiski 10% urīna oksalātu veidojas no askorbīnskābes un 40% no glicīna. Pārmērīgs oksalātu daudzums tiek izvadīts no ķermeņa galvenokārt ar nierēm. Ja urīnā ir pārmērīga oksalātu koncentrācija, tie nogulsnējas kristālu veidā. Veselīgiem cilvēkiem urīns ir sava veida sāls šķīdums dinamiskā līdzsvarā inhibējošo līdzekļu dēļ, kas nodrošina tā komponentu izšķīšanu vai izkliedi. Inhibējošās aktivitātes samazināšanās palielina hiperoksalūrijas risku.

Skābekļa skābes metabolismu atbalsta arī magnijs, kas tieši ietekmē tā izdalīšanos, palielina kalcija fosfāta šķīdību un novērš oksalācijas kristalizāciju.

Divi ceļi ir pazīstami ar hiperoksalūrijas etiopatoģenēzi:

• Primārā hiperoksalūrija ir iedzimta un ietver trīs ģenētiski noteiktus metabolisma traucējumu veidus: palielināta oksalāta izdalīšanās, atkārtota kalcija oksalāta urolitiāze un/vai nefrokalcinozes un palielinot glomerulārās filtrācijas kavēšanu ar hroniskas nenālās funkcijas veidošanos.
• Sekundārā hiperoksalūrija (dažreiz to sauc par “spontānu”), savukārt, tā var būt īslaicīga vai pastāvīga. Tas attīstās vienmuļš, nepareizas diētas, vīrusu infekciju, starpstundu patoloģiju rezultātā. Salekojuma hiperoksalūriju visbiežāk izraisa pārmērīgs pārtikas patēriņš, kas bagāts ar skābeņiem un askorbīnskābēm.

Zarnu hiperoksalūrija attīstās paaugstinātas oksalāta absorbcijas rezultātā, kas raksturīgs hroniskiem zarnu iekaisuma procesiem un pārtikas alerģijām. Turklāt palielinātu absorbciju var novērot visos taukaino zarnu absorbcijas traucējumos: tas ietver cistisko fibrozi, aizkuņģa dziedzera nepietiekamību, īso zarnu sindromu.

Lielākā daļa taukskābju ir absorbētas proksimālajos zarnu nodalījumos. Ja absorbcija ir traucēta, saistīto attiecību dēļ tiek zaudēta ievērojama kalcija īpatsvars. Tā rezultātā rodas bezmaksas kalcija deficīts, kas nepieciešams oksalātu saistīšanai, izraisot dramatisku oksalāta rezorbcijas un izdalīšanās palielināšanos ar urīnu.

Ģenētiskā hiperoksalūrija ir reta autosomāli recesīvās patoloģijas forma, kurā ir aknu glikoksilāta metabolisma traucējumi, kā rezultātā rodas pārmērīga oksalāta ražošana. No trim zināmajiem slimības variantiem primārā hiperoksalūrija 1. tipa tiek uzskatīta par visizplatītāko un smago traucējumu, pamatojoties uz aknu (adhermīna atkarīgā) peroksizomāla enzīma alanīna-glikoksilāta aminotransferāzes deficītu. Visiem primāro hipoksalūrijas veidiem ir raksturīga pastiprināta oksalātu izdalīšanās urīnā, kas izraisa atkārtotas urolitiāzes attīstību un/vai palielina nefrokalcinozi, un pēc tam, ņemot vērā glomerulārās filtrācijas fona, rodas oksalāta nogulsnēšanās audos un attīstās sistēmiska oksaloze.

Simptomi Hiperoksalurija

Hiperoksalūrija var izpausties dažādos veidos atkarībā no oksalāta uzkrāšanās zonas. Visbiežāk tas ir akmens veidošanās jautājums nierēs, ar smiltīm un maziem akmeņiem bieži neizraisa simptomatoloģiju un slepeni izdalās urinēšanas laikā. Lielāki akmeņi regulāri izraisa sāpes bojājuma pusē. Daudzi pacienti, urinējot, sūdzas par dedzinošu sajūtu, dažreiz urīnā tiek noteiktas asinis. Tā kā sāļi uzkrājas, veidojas nefrokalcinozes stāvoklis.

Sāls uzkrāšanās kaulu audos uz hiperoksalūrijas fona nosaka tendenci uz lūzumiem un novērš skeleta augšanu bērnībā.

Kapilāru asinsrite pasliktinās, izraisot neregulāru nejutīgumu rokās un kājās. Smagos gadījumos uz ādas veidojas čūlas.

Nervu sistēmas funkcija ir traucēta, un var attīstīties perifēra nefropātija. Bieži vien pastāv periodisks muskuļu vājums, koordinācijas traucējumi, paralīze.

Zarnu hiperoksalūrija izpaužas ar caureju, kas ir izturīga pret parasto zāļu lietošanu. Šāda caureja var izraisīt dehidratāciju, kas tikai saasina nieru akmens veidošanās riskus.

Citi iespējamie simptomi ir: anēmija, patoloģisks sirds ritms un sirds mazspēja.

Hiperoksalūrija bērniem

Pirmās hiperoksalūrijas pazīmes bērnībā var noteikt jau 1 dzīves gadu, lai gan visbiežāk traucējumi tiek reģistrēti intensīvas attīstības gados - tas ir, apmēram 7-8 gadus un pusaudža gados. Daudzos gadījumos hiperoksalūrija tiek atklāta nejauši - piemēram, vīrusu infekciju diagnostikas pasākumu laikā, starpnozaru patoloģijās. Dažreiz tuvi bērna cilvēki aizdomās par kaut ko nepareizu, pamanot ikdienas diurēzes, sāls nokrišņu samazināšanos, atkārtotu vēdera sāpju parādīšanos.

Bieži sastopamie simptomi ir ārējo dzimumorgānu kairinājums, sadedzināšanas sajūta urinēšanas laikā un cita disurija. Var rasties biežas dzimumorgānu infekcijas.

Vizuāli urīns ir piesātināts un var atklāt redzamus nogulumus. Aizdomīga zīme, kas norāda uz iespējamo hiperoksalūriju: hiperstenūrija uz glikozūrijas neesamības fona. Pēc kāda laika ir neliela mikrohematūrija, proteīnūrija, leikocyturia, kas norāda uz nieru bojājumiem (attīstās dismetaboliskā nefropātija).

Komplikācijas un sekas

Hiperoksalūrijas visbīstamākā komplikācija ir hroniska nieru mazspēja. Traucējumu progresēšana vairumā gadījumu noved pie nāves.

Uz hiperoksalūrijas fona agrīnā bērnībā var pasliktināt fizisko attīstību, lēnu skeleta augšanu. Bieži vien šādiem bērniem tiek diagnosticēta disleksija, artrīts, miokardīts.

Oksalozi ģeneralizēto oksalozi sarežģī hiperparatireoidisms, ko papildina pārmērīga kaulu trauslums, locītavu kropļojumi.

Urolitiāzes attīstībā hiperoksalūrijas dēļ var rasties šī nelabvēlīgā ietekme:

• Hronisks iekaisums (pielonefrīts vai cistīts) ar iespējamu procesa hronizāciju;
• Paranefrīts, apostematozi pielonefrīts, karbunči un nieru abscesi, nieru papilu nekroze un tā rezultātā sepse;
• Pyonefroze (strutainas iznīcinoša pironefrīta terminālais stadija).

Ar hronisku vienlaicīgu hematūriju bieži attīstās anēmija.

Diagnostika Hiperoksalurija

Diagnostikas pasākumi ir balstīti uz klīniskām izpausmēm un laboratorijas testiem, kas, pirmkārt, ietver oksalātu ikdienas izdalīšanos attiecībā uz kreatinīna līmeni.

Laboratorijas testi ir galvenais veids, kā diagnosticēt hiperoksalūriju. Urīna nogulumu mikroskopiskā pārbaude atklāj oksalātus, kas ir krāsu neitrāli kristāli, kas ir apvalka formas. Tomēr oksalātu noteikšana nav pietiekams pamats galīgai diagnozei.

Ikdienas urīna (sāls transporta) bioķīmija palīdz noskaidrot, vai tā ir hiperoksalūrija un hiperkalciūrija. Oksalāta indikatora norma ir mazāka par 0,57 mg/kilogramu dienā un kalcijs - mazāks par 4 mg/kilogramu dienā.

Diagnostiskā izteiksmē norāda arī kalcija/kreatinīna un oksalāta/kreatinīna attiecība.

Ja bērnībā ir aizdomas par hiperoksalūriju, tiek izrakstīts urīna antristāla veidojošās īpašības pētījums attiecībā pret kalcija oksalātu, kas parasti tiek samazināts patoloģijā, tiek izrakstīts. Peroksīda pārbaude palīdz noteikt citombrānu lipīdu oksidācijas procesa aktivitātes pakāpi.

Pēc tam tiek iecelta ultraskaņas diagnostika: var atklāt ehopozitīvus ieslēgumus iegurņa un kausiņa ieslēgumus.

Instrumentālo diagnostiku papildus ultraskaņai var attēlot ar radiogrāfiju, datortomogrāfiju. Papildus un pēc indikācijām tiek novērtēta urīna betu sastāvs, tiek veikta ģenētiskā pārbaude (galvenokārt aizdomas par primāro hiperoksalūriju).

Diferenciālā diagnoze

Veicot hiperoksalūrijas diagnozi, ir jāizveido primārā vai sekundārā patoloģija, lai noskaidrotu noteiktu ārējo faktoru ietekmes varbūtību.

Parasti daudzi sāļi iekļūst ķermenī, absorbējot zarnās. Tāpēc sekundārā hiperoksalūrija bieži tiek konstatēta, ņemot vērā galvenokārt oksalācijas diētu, pasliktinātu tauku absorbciju zarnās, kā arī pacientiem, kuri ievēro diētu ar zemu kalcija uzņemšanu un palielinātu askorbīnskābes izmantošanu. Ar zarnu audu iekaisumu tiek veikta operācija tievās zarnas vai kuņģa rezekcijai, tiek palielināta organisko sāļu absorbcija un attiecīgi tiek novērota palielināta izdalīšanās ar urīnu. Sekundārā hiperoksalūrija dažreiz tiek atklāta priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem ar dzimšanas svara deficītu, kā arī pacientiem, kas baroti ar vecākiem. Turklāt intoksikācija ar etilēnglikolu, kas ir oksalāta priekštecis, dažreiz ir izraisošs faktors.

Primārajai hiperoksalūrijai nepieciešama izslēgšana bērnu urolitiāzes attīstībā vai pacientiem ar atkārtotu nefrokalcinozi (vai ar noslieci uz iedzimtu nefrokalcinozi).

Pētām diferenciāldiagnozei starp pirmās un otrās tipa primāro hiperoksalūriju starptautiskajā praksē, tiek pētīta glikolāta un oksalāta indeksi plazmā, glikolātā un L-glikerskābes izdalīšanā.

Profilakse

Profilaktisko pasākumu pamatā ir metabolisma procesu normalizācija, saglabājot veselīgu urīna un asiņu sastāvu.

Obligāti jākontrolē diēta. Tam jābūt līdzsvarotam, pilnīgam, ar minimālu sāli un cukuru, ātrās ēdināšanas un ērtības pārtikas produktiem ar lielu daļu augu pārtikas produktu.

Lai izvairītos no sastrēgumiem urīna sistēmā, ir nepieciešams patērēt pietiekami daudz šķidrumu, optimāli vismaz 2 litri pieaugušajam. Mēs runājam tikai par tīru dzeramo ūdeni: tēja, kafija un pirmie kursi netiek ņemti vērā. Tajā pašā laikā ārsti brīdina: jūs nevarat pastāvīgi dzert piesātinātos minerālūdeņus, kas ir saistīti ar lielu daļu sāls sastāva.

Veselīga dzīvesveida neatņemama sastāvdaļa un hiperoksalūrijas profilakse ir atteikšanās no sliktiem ieradumiem un atbilstoša atpūta, ieskaitot nakts miegu.

Diētā jāietver graudaugi, pākšaugi, piena produkti, dārzeņi un augļi, kā arī citi pārtikas produkti, kas palīdz urīna sārmei.

Mazkustīgs dzīvesveids ir ļoti atturīgs. Hipodinamija palēnina urīna šķidruma aizplūšanu, veicinot nogulšņu parādīšanos urīna sistēmā.

Ārsts ir jāuzrauga un jāpielāgo zāļu profilakse un zāļu uzņemšana. Pašmērķība ir bīstama un bieži noved pie komplikāciju attīstības.

Prognoze

Medicīniskās palīdzības atteikšanās, medicīnisko ieteikumu neievērošana ir saistīta ar pacienta nelabvēlīgu prognozi. Katrs otrais pacients ar primāro hiperoksalūriju, sākot no pusaudža vecuma, parāda nieru mazspējas pazīmes. Aptuveni trīsdesmit gadu vecumā hroniska nieru mazspēja ir konstatēta gandrīz 80% pacientu ar hiperoksalūriju.

Uzlabot prognozi:

• Slimības agrīna atklāšana;
• Stingras diētas un dzeršanas režīma ievērošana;
• Atbilstība visām medicīniskajām tikšanās reizēm, ambulances uzraudzība.

Hiperoksalūrija ir norāde regulārai urīna analīzei, zimnitsky testam, kā arī sistemātiskai nieru ultraskaņai ar sekojošu konsultāciju ar nefrologu.