Pieloektāzija bērniem

Pieloektāzija tiek definēta, ja tiek konstatēts, ka nieru iegurnis, dobumi, kas savāc urīnu no nieru kausiņiem, ir neparasti palielināti. Pieloektāzija bērniem pārsvarā ir iedzimta un ne vienmēr apdraud veselību. Ķirurģiska ārstēšana notiek salīdzinoši reti, jo daudzos gadījumos problēma izzūd, kad bērna orgāni nobriest.

Ja kausiņi ir paplašināti arī uz iegurņa paplašināšanās fona, tiek veikta pielokalikektāzijas jeb hidronefrotiskās nieru transformācijas diagnoze. Ja urīnvads ir paplašināts arī uz iegurņa paplašināšanās fona, šo traucējumu sauc par ureteropieloektāziju (citi iespējamie nosaukumi ir megoureters, ureterohydronephrosis). [1],[2]

Epidemioloģija

Pieloektāzija bērniem parasti ir sekundāra - tas ir, traucējumi rodas vienlaicīgu patoloģisku procesu rezultātā, kas izraisa stāzi un urīna aizplūšanu. Problēma visbiežāk tiek atklāta jaundzimušajiem un maziem bērniem, dažreiz auglim intrauterīnās attīstības stadijā.

Saskaņā ar statistiku, zēni aptuveni sešas reizes biežāk cieš no pieloektāzijas nekā meitenes.

Slimības kods saskaņā ar desmitās pārskatīšanas starptautisko slimību klasifikāciju ir Q62. Citi iespējamie patoloģijas nosaukumi: kalikopieloektāzija, hidrokalikoze, kalikoektāzija, pielokalikoektāzija.

Pieloektāzijas izplatība bērniem pēc pirmsdzemdību ultraskaņas diagnostikas ir 2,5 gadījumi uz 1 tūkst. Visi jaundzimušie ar pirmsdzemdību pieloektāziju tiek dinamiski uzraudzīti: obstruktīvas uropātijas pārsvarā ir konstatētas starp atklātajām uroloģiskām patoloģijām.

Vairumā gadījumu bērnu slimības gaita ir labvēlīga. Apmēram ceturtdaļai bērnu problēma izzūd līdz pirmajai ultraskaņai. Citā ceturksnī problēma pazūd pati no sevis pirmajā dzīves gadā. Ķirurģiskā korekcija nepieciešama aptuveni 8% gadījumu.[3]

Cēloņi Pieloektāzija bērniem

Ārsti runā par dažādiem cēloņiem, kas var izraisīt pieloektāzijas attīstību bērniem. Ja ņemam vērā, ka pirmais un galvenais palielinājuma parādīšanās faktors ir urīna šķidruma stagnācija lobulās un problēmas ar tā aizplūšanu, tad patoloģijas cēloņi var kļūt par šādām slimībām un stāvokļiem:

• ureteropelvic-lochanic sistēmas anatomiski defekti;
• pārmērīgs spiediens uz urīnvadiem - piemēram, audzēju, palielinātu iekšējo orgānu vai asinsvadu rezultātā;
• muskuļu vājināšanās;
• nepareizi veidoti vai savīti urīnvadi;
• retas urinēšanas vēlmes;
• traumatiski nieru bojājumi;
• Infekcijas-iekaisuma slimības (nefrīts un pielonefrīts), autoimūnas procesi (glomerulonefrīts).

Dažreiz pieloektāzija bērniem tiek atklāta intrauterīnā stadijā: šāds traucējums var būt iedzimts vai izraisīts dažādu patoloģiju vai intoksikāciju dēļ grūtniecības laikā. Tādējādi iedzimtu pieloektāziju auglim ar ultraskaņu var noteikt jau 16-20 grūtniecības nedēļās.

Pieloektāzija vecākiem bērniem veidojas iekaisuma procesu rezultātā, kas ietekmē uroģenitālo aparātu, vai arī tad, ja urīnvadi ir bloķēti - piemēram, tamponējot ar gļotādas vai strutainiem aizbāžņiem, nekrotizētu audu daļiņām. Ja bērns cieš no urolitiāzes, urīnvadus var aizsprostot smiltis vai akmeņi.

Zīdaiņiem dažreiz ir stāvoklis, ko sauc par neirogēnu urīnpūsli, kurā pastāv pastāvīga urīnceļu orgānu spastiska saspiešana.

Eksperti atzīmē, ka visizplatītākais pieloektāzijas cēlonis bērniem ir urīna atteces veidošanās, kad urīns plūst atpakaļ no urīnpūšļa uz nierēm. Parasta urīnceļu sistēma ietver vārstu sistēmu, kas novērš šķidruma atpakaļplūsmu. Ja vārstu sistēma kāda iemesla dēļ nedarbojas, urīns uz urīnpūšļa saraušanās aktivitātes fona tiek virzīts nevis uz leju, bet uz augšu - pa urīnvadu uz iegurni. Šāds pārkāpums tiek saukts par vesiko-urētera (vesiko-urētera) refluksu. To galvenokārt izraisa iedzimti defekti uretero-vesikoureterālā savienojuma attīstībā. Nepareizi attīstoties intramurālajam kanālam, vārstu sistēma nedarbojas pilnībā, kā rezultātā urīns tiek izmests pretējā virzienā. Vesiko-urēterālais reflukss ir bīstams urīnceļu infekciozo komplikāciju attīstībai un to biežai recidīvam.[4]

Riska faktori

Nieres ir orgāni, kuriem ir būtiska loma stabilas iekšējās vides uzturēšanā. Augļa intrauterīnās attīstības laikā nieres sāk darboties jau 3-4 nedēļu laikā, un urīna izdalīšanos konstatē no devītās nedēļas. Tūlīt pēc bērna parādīšanās pasaulē urīnceļu sistēma kļūst par galveno vielmaiņas produktu izvadīšanas mehānismu no organisma. Tajā pašā laikā urīnceļu sistēmas attīstības defektu daļa ir līdz 50% no visām iedzimtajām anomālijām bērniem.

Caur nierēm asinis tiek sūknētas atkārtoti visu dienu. Orgāni aktīvi iesaistās metabolītu, toksīnu un svešķermeņu izvadīšanā no organisma, ūdens-elektrolītu un skābju līdzsvara, kā arī imunitātes uzturēšanā.

Pieloektāzija bērniem var būt iedzimta, iedzimta vai iegūta.

Īpaša uzmanība jāpievērš grūtnieču veselībai, sākot no paša ieņemšanas brīža. Nepareizi izveidota urīnceļu sistēma topošajam bērnam izraisa nieru darbības traucējumus un patoloģisko procesu sākšanos. Urīnceļu attīstības traucējumi bieži rodas jaundzimušā, kā arī zīdaiņa, pirmsskolas un agrīnā skolas vecumā, kas ir saistīts ar dažādu kaitīgu faktoru ietekmi.

Pieloektāzijas attīstība bērniem var būt saistīta ar dažādām vīrusu patoloģijām. Ir svarīgi veikt savlaicīgu vakcināciju, atklāt un ārstēt šādas slimības.[5]

Pēdējos gados ir pieaudzis nieru darbības traucējumu skaits, ko izraisa nelabvēlīgi vides faktori, smago metālu, radionuklīdu, ķīmisko vielu iedarbība. Bērniem, kuri dzīvo ekoloģiski piesārņotos reģionos, ir jāiziet profilaktiskie kursi - īpaši jāpalielina dzeršanas režīms, jāpievieno diētai vairāk augu izcelsmes pārtikas, papildus jāuzņem vitamīni un antioksidanti (pēc pediatra ieteikuma).

Bērnu ar novājinātu imunitāti, disbakteriozi klātbūtne liecina par atbilstošu terapiju, jo šādi apstākļi bieži izraisa dažādu patoloģisku procesu parādīšanos, tostarp urīnceļu slimības.

Lielākā daļa pieloektāzijas gadījumu tiek konstatēti bērniem, kuri dzimuši vecākiem, kuri lieto alkoholu vai narkotikas.[6]

Pathogenesis

Iedzimtai pieloektāzijai bērniem ir ģenētiska izcelsme, vai arī tā parādās nelabvēlīgas ietekmes dēļ uz mātes ķermeni un augli grūtniecības laikā.

Nieru iegurņa dobumi ir dobumi, kas uzglabā urīna šķidrumu no nieru kausiņiem. No iegurņa urīns ieplūst urīnvados un pēc tam urīnpūslī.

Nozīmīgākais faktors pieloektāzes attīstībā ir nepareiza urīna plūsma no nieru iegurņa vai urīna aizplūšana atpakaļ - ureteropelvic reflukss. Ja urīnceļu sistēma ir veselīga, šo atpakaļplūsmu novērš vārsti, kas atrodas vietā, kur urīnvads nonāk urīnpūslī. Cilvēkiem ar refluksu vārstuļu sistēma nedarbojas: kad urīnpūslis saraujas, urīna šķidrums tiek virzīts uz nierēm uz augšu, nevis uz leju.

Bieži normālu urīna plūsmu traucē spazmas vai urīnvada sašaurināšanās zonā, kur urīnvads savienojas ar iegurni, vai vietā, kur urīnvads nonāk urīnpūslī. Problēma var būt saistīta ar urīnvada patoloģisku vai nepietiekamu attīstību vai ārēju urīnvada saspiešanu ar blakus esošajām struktūrām vai audzējiem. Dažiem bērniem pārkāpumu izraisa vārsta veidošanās iegurņa pārejas zonā uz urīnvadu - mēs runājam par tā saukto augsto urīnizvadkanāla izeju. Pārmērīgi augsts urīnizvadkanāla spiediens, ko izraisa urīnpūšļa patoloģiska nervu inervācija (neirogēnais urīnpūslis) vai vārstuļu anomālijas urīnizvadkanālā, var ietekmēt arī urīna plūsmu no nieru iegurņa.

Pieloektāzija bērniem ir urīnceļu sistēmas nelabvēlīga stāvokļa rādītājs. Problēmas ar urīna plūsmu var saasināties, provocēt nieru struktūru saspiešanu un atrofiju, orgānu funkciju pasliktināšanos. Turklāt traucējumi bieži vien ir saistīti ar pielonefrīta attīstību - iekaisuma procesu nierēs, kas ievērojami pasliktina stāvokli un bieži noved pie nieru sklerozes veidošanās.[7]

Simptomi Pieloektāzija bērniem

Daudziem bērniem pieloektāzija tiek atklāta nejauši ikdienas ultraskaņas izmeklējumos. Ar vieglu traucējumu gaitu pirmās pazīmes tiek novērotas tikai dažus mēnešus vai pat gadus pēc piedzimšanas, taču bieži vien problēma izzūd pati no sevis, simptomatoloģija par sevi nedod ziņu.

Izteiktu iegurņa palielināšanos neatkarīgi no vecuma var pavadīt šādi simptomi:

• nieru palielināšanās un ar to saistīta redzama vēdera palielināšanās;
• Urīnceļu traucējumi, tostarp sāpīga urīna izdalīšanās;
• pozitīvs Pasternatsky simptoms (sāpīguma parādīšanās, piesitot nieres projekcijas zonā);
• iekaisuma pazīmes (noteiktas laboratorijā);
• hroniskas nieru mazspējas sākotnējie simptomi (apātija, vispārējs vājums, slāpes, slikta garša mutē, atmiņas traucējumi, miega traucējumi, slikta dūša utt.).

Bērnam var būt kreisās, labās nieres pieloektāzija, kas praktiski neatspoguļojas kopējā klīniskajā attēlā. Svarīga loma simptomatoloģijā ir tikai patoloģiskā procesa intensitātei un paplašināšanās lielumam, kā arī vienlaicīgu slimību un komplikāciju klātbūtnei. Piemēram, var pievienoties urolitiāzes (nieru kolikas, jostas sāpes), audzēju procesiem nierēs (muguras sāpes, asinis urīnā utt.), hroniska iekaisuma procesa (intoksikācijas pazīmes, urīna duļķainība utt.) attēlam..).

Kreisās nieres pieloektāzija bērnam ir nedaudz retāk sastopama nekā labās nieres, kas ir saistīta ar urīna ekskrēcijas aparāta anatomofizioloģiskajām iezīmēm.

Ja iegurņa paplašināšanās kļūst inficēta, simptomi kļūst intensīvi un spilgti:

• temperatūra paaugstinās līdz 38-40°C;
• jums rodas drebuļi;
• galvassāpes, iespējams reibonis;
• parādās slikta dūša, dažreiz līdz vemšanai (bez turpmākas atvieglošanas);
• apetītes zudums;
• vājums, nemotivēts nogurums, sabrukums.

Ja slimība strauji progresē, ārsts var diagnosticēt hidronefrozi, un, vienlaikus palielinot gan iegurni, gan kausiņu, nieru mazspējas attīstības iespējamība ievērojami palielinās.

Galvenā atšķirība starp patoloģisku iegurņa kanālu paplašināšanos pieaugušajam un bērnam ir tā, ka pieloektāzija bērniem līdz gada vecumam bieži ir bez pēdām un asimptomātiska. Kas attiecas uz pieaugušo pieloektāziju, šajā gadījumā gandrīz vienmēr ir saistība ar citām nieru slimībām, kas izraisa smagāku slimības gaitu un pastāvīgu slimības progresēšanu ar komplikāciju attīstību.[8]

Pieloektāzijas kritēriji bērniem

Pieloektāzija tiek iedalīta kategorijās pēc vairākiem kritērijiem:

• izplatīšana un atrašanās vieta;
• smagums;
• parādīšanās laiks;
• vienlaicīgu patoloģiju klātbūtne.

Pieloektāzijas izplatība ļauj atšķirt šādus pārkāpumu veidus:

• paplašināta nieres savākšanas sistēma kreisajā pusē;
• labās nieres iegurņa paplašināšanās;
• divpusēja pieloektāzija.

Pēc rašanās laika izšķir iedzimtu un iegūto pieloektāziju.

Ir klasifikācija pēc pieloektāzijas pakāpes bērniem:

• viegla paplašināšanās pakāpe (līdz 7 mm ieskaitot, nav simptomu, nav traucēta nieru darbība);
• Vidēja pieloektāzija bērnam (dilatācija līdz 10 mm, simptomatoloģija ir vāja, ir blakus patoloģiski stāvokļi);
• smaga pieloektāzija (izteikta paplašināšanās, tiek novērota urīnceļu disfunkcija).

Ja daivas ir paplašinātas par vairāk nekā 10 mm, bieži tiek teikts, ka attīstās hidronefroze.

Vieglai spraugas pieloektāzijai bērniem ir nepieciešama regulāra urologu vai nefrologu uzraudzība, un ar vidēji smagiem vai smagiem grādiem obligāti tiek nozīmētas zāles, lai novērstu smagu komplikāciju attīstību.

Bērnam ir vienpusēja (kreisā vai labā niera) un divpusēja pieloektāzija (skar abas nieres). Progresējot, ir viegli, vidēji smagi un smagi kursa varianti.[9]

Komplikācijas un sekas

Pieloektāzija bērniem neatkarīgi no vecuma var izraisīt citas nieru patoloģijas, kā arī visas uroģenitālās sfēras traucējumus. Sastrēgumi lobulās var izraisīt šādu komplikāciju attīstību:

• Megaureter - urīnvada patoloģiska paplašināšanās paaugstināta spiediena dēļ urīnpūslī;
• Ureterocele - urīnizvadkanāla atveres sašaurināšanās urīnpūšļa līmenī;
• Hidronefroze - pieaugoša nieru iegurņa paplašināšanās ar turpmākām atrofiskām izmaiņām parenhīmā;
• urīnizvadkanāla ektopija - patoloģiskas izmaiņas urīnizvadkanālā hronisku urīna plūsmas traucējumu dēļ;
• mikrolitiāze - mikrolītu - kristālu, sāls nogulumu konglomerātu uzkrāšanās nierēs;
• Hronisks pielonefrīts ir nieru iekaisuma slimība, ko pavada kanāliņu sistēmas bojājumi;
• Vesiko-urēterālais reflukss - urīna aizplūšana.

Šie patoloģiskie procesi būtiski sarežģī jau tā traucēto nieru darbību un bieži vien izraisa hroniskas nieru mazspējas attīstību. Akūtas komplikāciju formas kopā ar aktīvu iekaisuma reakciju, infekcijas klātbūtni urīna šķidrumā veicina infekcijas izraisītāju izplatīšanos organismā, līdz pat septiskajam procesam.

Ir jāsaprot: ne katrs pieloektāzijas gadījums bērniem beidzas ar nopietnām komplikācijām. Daudzos gadījumos iegurņa paplašināšanās pēc kāda laika normalizējas pati.

Nelabvēlīgu seku iespējamība ievērojami palielinās, ja novērošanas laikā parādās negatīva gada dinamika, izmaiņas iegurņa struktūrā, papildu patoloģiski simptomi. Visi bērni ar pieloektāziju jāreģistrē pie nefrologa vai urologa.[10]

Diagnostika Pieloektāzija bērniem

Ja pieloektāzija bērnam nav asi izteikta un ir asimptomātiska, tad pietiek ar sistemātisku ultraskaņas pētījumu veikšanu, kas ir noteicošie diagnozē.

Ja pievienojas infekciozi-iekaisuma process vai palielinās paplašināšanās pakāpe, tiek veikta pilnīga instrumentālā diagnostika, ieskaitot radioloģiskos pētījumus, piemēram:

• cistogrāfija;
• intravenoza (ekskrēcijas) urrogrāfija;
• radioizotopu nieru pētījums.

Šīs procedūras palīdz noteikt diagnozi, noskaidrot patoloģiskas urīna plūsmas pakāpi un pamatcēloņus, noteikt pareizos šajā situācijā terapeitiskos pasākumus.

Pieloektāzijas atbalss pazīmes bērnam ir nieres iegurņa paplašināšanās ārpus normas:

• 31-32 nedēļu auglis - iegurņa dobums nedrīkst pārsniegt 4-5 mm;
• 33-35 nedēļu auglis - paplašināšanās ne vairāk kā 6 mm;
• 35-37 nedēļu auglis - dobums nav lielāks par 6,5-7 mm;
• jaundzimušais - līdz 7 mm;
• 1-12 mēnešus vecs mazulis - līdz 7 mm;
• bērns 1 gads un vecāks - 7-10 mm.

Šīs normas nav vispārpieņemtas un dažādiem autoriem var atšķirties, tāpēc nevadieties tikai no skaitļiem. Visi bērni ir atšķirīgi, un pat nieres var būt dažāda izmēra.

Pārbaudēs vieglās pieloektāzijas formās bieži nav novirzes no normas. Sarežģītākos gadījumos urīna izmeklēšanā atklāj leikocitūriju, proteīnūriju, bakteriūriju - iekaisuma reakcijas pazīmes. Urolitiāzei un metaboliskajai nefropātijai raksturīga sāļu izgulsnēšanās urīnā.

Divpusējas pieloektāzijas gadījumā ārsts var ieteikt veikt kreatinīna un urīnvielas asins analīzi: paaugstināts šo parametru līmenis norāda uz nieru mazspējas attīstību.

Ja ir bakteriūrija, tiek ņemts biomateriāls, lai noteiktu mikrofloru un noteiktu tās jutību pret antibiotikām.

Diferenciāldiagnoze tiek veikta starp fizioloģiskām un patoloģiskām pieloektāzijas formām. Šajā situācijā ārsta galvenais uzdevums ir noteikt paplašināšanās pamatcēloņu.

Profilakse

Bērniem nav īpašas pieloektāzijas profilakses. Bet ir iespējams samazināt šī traucējuma attīstības risku grūtniecības stadijā. Topošajām māmiņām jāizvairās no iespējamās nelabvēlīgo faktoru ietekmes, jākontrolē vispārējais veselības stāvoklis. Ārsti uzsver šādus īpaši svarīgus ieteikumus:

• uzlabot sievietes uzturu visā bērna plānošanas un nēsāšanas periodā, nodrošināt pietiekamu vitamīnu un mikroelementu uzņemšanu (īpaša uzmanība tiek pievērsta pietiekamai joda un folijskābes uzņemšanai);
• novērst alkohola un tabakas izstrādājumu iedarbību;
• novērst teratogēno vielu, tai skaitā pesticīdu, smago metālu, noteiktu medikamentu u.c. Ietekmi;
• Uzlabot somatiskos veselības rādītājus (normalizēt svaru, kontrolēt cukura līmeni asinīs, veikt pasākumus gestācijas diabēta profilaksei);
• novērstu intrauterīnās infekcijas attīstību;
• regulāri apmeklējiet ārstus, uzraugiet savu veselību un grūtniecības gaitu.

Svarīgi nodrošināt grūtnieces organismu ar pietiekamu daudzumu A vitamīna. Tas ir taukos šķīstošs augšanas faktors, kas ietekmē gēnu transkripciju. A vitamīns piedalās skeleta sistēmas veidošanā, atbalsta ādas epitēlija šūnas un acu gļotādas audus, nodrošina normālu elpošanas, urīnceļu, gremošanas aparāta stāvokli un darbību. Embrijs nespēj patstāvīgi ražot retinolu, tāpēc vitamīna uzņemšana no mātes ir ārkārtīgi nepieciešama. Starp citu, etilspirts embrija veidošanās laikā bloķē retinaldehīda dehidrogenāzi un tādējādi bojā dažādas embrija struktūras, izraisot anomālijas.

Progresējošs retinola deficīts izraisa no devas atkarīgu embrionālo aizmugurējo smadzeņu saraušanos, balsenes nepietiekamu attīstību, smagu ataksiju un aklumu, kā arī iedzimtas nieru anomālijas.

Tomēr auglim ir bīstams ne tikai A vitamīna trūkums, bet arī pārpalikums. Tāpēc bez iepriekšējas konsultācijas ar ārstiem ir svarīgi nenodarboties ar pašārstēšanos un pašprofilaksi.

Pediatri atzīmē šādus profilakses punktus:

• agrīna nedzimušā bērna nieru stāvokļa diagnostika;
• savlaicīga infekcijas patoloģiju terapija;
• Izvairieties no saskares ar cilvēkiem, kuriem ir vīrusu slimības;
• hipotermijas profilakse;
• Īpaša veselības uzraudzība bērniem ar saasinātu iedzimtu nieru slimību anamnēzē;
• atbilstoša uztura, dzeršanas un fizisko aktivitāšu organizēšana;
• Bērnu izglītošana par pareizām uztura prioritātēm (augu pārtikas pārsvars, zems sāls daudzums, neveselīgas pārtikas izslēgšana);
• savlaicīga vakcinācijas profilakse.

Prognoze

Pieloektāzijas prognoze bērniem nevar būt viennozīmīga, jo traucējumu iznākums ir atkarīgs no vairākiem faktoriem, piemēram, iegurņa paplašināšanās cēloņa, citu slimību un komplikāciju klātbūtnes, simptomu esamības vai neesamības.

Ja ir pastāvīgi nieru darbības traucējumi, bērnam tiek nozīmēta atbilstoša terapija. Ja attīstās hroniska nieru mazspēja, ārstēšana kļūst sarežģītāka un tiek noteikts ilgstošs komplekss terapeitiskais kurss. Nieru mazspējas beigu stadijā var būt nepieciešama ķirurģiska palīdzība.

Ja bērni ar smagu pieloektāziju netiek ārstēti, bieži attīstās hroniska nieru mazspēja.

Kopumā bērnu pieloektāzijai visbiežāk ir labvēlīga gaita: paplašināšanās pakāpeniski izzūd, orgāna darbība necieš. Bet ir svarīgi saprast, ka bērnībā ir vairāki aktīvi augšanas posmi - tas ir seši mēneši, 6 gadi un pubertāte. Šajos periodos pieloektāzija var atkārtoties, lai gan parasti tas, ja tas notiek, tad salīdzinoši vieglā formā. Tāpēc bērni, pat tie, kuri ir tikuši galā ar traucējumiem, regulāri jāpārbauda.