Retroperitoneuma neiroblastoma.

Neiroblastomas ir nediferencēti vēža perēkļi, kas attīstās no simpātiskā NS germinālo nervu šūnām. Retroperitoneum neiroblastoma tiek uzskatīta par biežāko ekstrakraniālo vēzi bērnu praksē un notiek 14% no kopējās pediatriskās onkopatoloģijas populācijas. Problēma ir iedzimta, un to bieži pavada dažādas attīstības anomālijas. Slimību parasti atklāj laika posmā no 2 līdz pieciem gadiem, retāk - līdz pusaudža vecumam. Ārstēšana galvenokārt ir ķirurģiska. [1]

Epidemioloģija

Retroperitoneālā neiroblastoma ir tikai bērnu vēzis. Ir tikai daži zināmi gadījumi, kad audzējs tika diagnosticēts pacientiem, kas vecāki par 13-14 gadiem. Patoloģija notiek apmēram 14% no visiem bērnu vēža gadījumiem.

Ir zināms, ka neiroblastoma notiek astoņiem bērniem no miljoniem, kas jaunāki par 15 gadiem. Vienlaikus katrs otrais pacients ir bērns, kas jaunāks par diviem gadiem. Diemžēl, kad parādās slimības simptomi, 70% pacientu jau ir metastāzi. Vairāk nekā 90% pacientu, kuriem diagnosticēta neiroblastoma, ir bērni, kas jaunāki par sešiem gadiem.

Visizplatītākā audzēja procesa lokalizācija:

• Apmēram 70% gadījumu - retroperitoneālā telpa ar virsnieru dziedzeru smadzeņu slāņu bojājumiem un simpātisko NS gangliju;
• Apmēram 20% aizmugures mediastinum;
• Daudz retāk - galva un kakls, presakrālā reģions.

Metastāzes galvenokārt notiek reģionālajiem vai tālajiem limfmezgliem, kaulu smadzenēm, kauliem un aknām, ādai, daudz retāk - centrālajai nervu sistēmai un elpceļu orgāniem.

Cēloņi Retroperitoneālā neiroblastoma.

Primārie retroperitoneālās neiroblastomas veidošanās cēloņi rada daudzus jautājumus līdz šim. Ir zināms, ka audzējs sākas uz simpātisko NS nenobriedušu šūnu ļaundabīgas deģenerācijas fona. Ārsti uzskata, ka neveiksmes normālas germinālo nervu šūnu attīstībā rodas pat pirms mazuļa ienākšanas pasaulē. Patoloģija var sākt savu attīstību no hromosomu maiņas un/vai gēnu mutācijas brīža.

Zinātnieki audzēja šūnās ir atraduši dažādas ģenētiskas anomālijas. Šīs novirzes ir dažādas, norādot, ka nav iespējams izolēt īpašas īpašas izmaiņas gēnu materiālā, kas būtu redzamas visos slimos mazuļos. Jādomā, ka neiroblastomas veidošanās notiek gēnu un epiģenētisko pārvērtību virknes rezultātā. Jāņem vērā arī tas, ka lielākajai daļai pacientu audzējam nav nekā kopīga ar iedzimtām patoloģijām.

Tikai dažos gadījumos slimība ietekmē vairākas paaudzes, izpaužas kā neiroblastoma vai līdzīga veida ļaundabīgi neoplazmas. Statistika nosaka, ka šādi gadījumi nav vairāk par 1-2%. Pacientu daļā audzēja veidošanās ir saistīta ar sindromu, kas tam ir predisponizējama. Jo īpaši mēs varam runāt par Hirschprung slimību, Uncīna sindromu (iedzimts centrālās hipoventilācijas sindroms).

Tomēr lielākajā daļā mazuļu vēža attīstība joprojām ir saistīta ar spontānām mutācijām vai citiem genoma traucējumiem, kas ietekmē somatisko šūnu iedzimto materiālu. Saikne ar smēķēšanu grūtniecības laikā, noteiktu zāļu lietošana un citas ārējas ietekmes visos gadījumos netiek novērotas, tāpēc šis jautājums joprojām ir pētniecības posmā.

Riska faktori

Slimības riski ir vienādi aptuveni visiem bērniem. Zinātnieki par to nesniedz precīzu informāciju, jo retroperitoneālā neiroblastoma joprojām tiek aktīvi pētīta. Jādomā, ka noteiktas hroniskas infekcijas slimības, piemēram, cilvēka imūndeficīta vīruss, Epšteina-Barra vīruss un malārija, var būt riska faktori. Šie faktori ir īpaši izplatīti valstīs ar zemiem un vidējiem ienākumiem.

Neskatoties uz to, lielākajā daļā gadījumu neiroblastoma attīstās spontāni, bez acīmredzama iemesla. Dažiem pacientiem ir saistība ar ģenētiskām anomālijām.

Vienlaikus ir visa faktoru grupas negatīvās ietekmes teorija, kurus nosacīti sauc par “vecākiem”. Šajā grupā ietilpst:

• Jonizējoša starojuma iedarbība mātei grūtniecības laikā;
• Grūtniece ar pesticīdiem piepildītu pārtikas produktu patēriņu;
• Smēķēšana (ieskaitot ūdenspīpes);
• Narkotiku atkarība, pārmērīga alkoholisko dzērienu un diurētisko līdzekļu lietošana grūtniecības laikā.

Citi riska faktori veicina arī retroperitoneālās neiroblastomas iespējamo attīstību:

• Priekšlaicīgi, priekšlaicīga mazuļa dzemdība;
• Atbalstītu reproduktīvo tehnoloģiju izmantošana.

Pēdējam no iepriekšminētajiem faktoriem šobrīd nav zinātniska apstiprinājuma, un tas pieder "teorētisko pieņēmumu" kategorijai.

Pathogenesis

Retroperitoneālās neiroblastomas patoģenētiskais mehānisms nav labi saprotams. Ir informācija, ka neoplazmas rodas no germinālajiem nervu šūnām, kurām līdz zīdainim piedzimstot nav bijis laika nobriest. Šādu nenobriedušu šūnu klātbūtne agrīnos zīdaiņos ne vienmēr ir neiroblastomas rašanās faktors. Ir pieņemama šo struktūru klātbūtne zīdaiņiem no jaundzimušajiem līdz trīs mēnešu vecumam. Pēc šī laika neiroblasti "nobriest" un turpina darboties normāli, bet, ja attīstās patoloģija, tie turpina dalīties, veicinot neiroblastomas veidošanos.

Galvenais slimības sākumpunkts ir šūnu mutācijas, kas parādās dažu provocējošu faktoru ietekmē: to precīzās īpašības vēl nav zināmas. Zinātnieki saka, ka pastāv korelācija starp audzēja ģenēzes, augšanas defektu un iedzimtu imūndeficīta riskiem. Apmēram 1,5% gadījumu retroperitoneālā neiroblastoma ir iedzimta, pārraidīta autosomāli dominējošā veidā. Iedzimtajai patoloģijai galvenokārt raksturo agrīns sākums (pīķa attēls tiek atzīmēts 6-8 mēnešu vecumā) un vairāku ļaundabīgu elementu veidošanās vienlaikus.

Ja mēs runājam par patognomonisko ģenētisko anomāliju, retroperitoneālai neiroblastomai, tas ir pirmās hromosomas īsās rokas zaudēšana. Katram trešajam pacientam ļaundabīgās struktūrās tiek novērots DNS kopiju skaita palielināšanās un N-myc-onkogēna ekspresija. Šajā situācijā slimības prognoze tiek uzskatīta par īpaši nelabvēlīgu, kas ir saistīta ar straujo fokusa paplašināšanos un tās izturību pret notiekošo ķīmijterapiju.

Mikroskopiskā pārbaude atklāj sfēriskas mazas struktūras ar tumši krāsotu kodolu. Audzēja audu ir daudz ar pārkaļķošanos un asiņošanas zonām. [2]

Simptomi Retroperitoneālā neiroblastoma.

Lielākā daļa zīdaiņu ar retroperitoneālo neiroblastomu ilgu laiku ir pilnīgi asimptomātiski. Audzējs tiek nejauši atklāts profilaktiskās medicīniskās pārbaudes laikā vai rentgena vai ultraskaņas pārbaudes laikā, kas pasūtīts citām indikācijām. Visbiežāk simptomatoloģija padara sevi zināmu tikai straujās audzēja augšanas vai metastāžu stadijā.

Slimības klīniskais attēls ir daudzveidīgs un ir atkarīgs no audzēja fokusa lieluma un metastāžu klātbūtnes. Dažreiz neoplazmu var pat palpēt. Daudzi bērni vizuāli pamana izteikti uzpūstu vēderu vai savdabīgu vēdera pietūkumu. Var būt tādas nespecifiskas pazīmes kā sāpes un smaguma sajūta vēderā, bieži aizcietējumi, kam seko caureja. Ar urīna orgānu saspiešanu ir iespējama urīna stāze, un patoloģiskā fokusa lokalizācija tuvāk mugurkaulam ir iespējama tā dīgšana mugurkaula kanālā. Tā rezultātā mazulim ir neiroloģiski simptomi sāpju, parēzes un daļējas paralīzes veidā.

Nedaudz retāk hormonālās nelīdzsvarotības rezultātā uz straujas audzēja augšanas fona mazuļiem palielinās asinsspiediens, bieži traucējot caureju.

Metastāžu izplatību kaulu sistēmā (garos ekstremitāšu kaulus, galvaskausa un acu kaulus) ir pievienoti kaulu sāpes. Vecāki bērni sāk mīkstināties, ejot, un mazi bērni atsakās stāvēt vai staigāt. Smagi bojājumi kaulu smadzenēm dara zināmu, attīstoties anēmijai, trombocitopēnijai, leikopēnijai. Bērna imunitāte ir smagi traucēta, un asiņošana notiek bieži.

Bērnu retroperitoneum neiroblastoma

Retroperitoneālajā zonā ir arī daži orgāni un attīstīts asinsvadu tīkls. Jo īpaši tie ietver virsnieru dziedzerus un nieres, urīnvadus un aizkuņģa dziedzeri, resnās zarnas un divpadsmitpirkstu zarnas, vena cava un aortas vēdera daļu, asinis un limfātiskos traukus. Izstrādājot neiroblastomu, riski indivīdam ir maksimāli, jo īpaši tāpēc, ka šis audzējs galvenokārt rodas zīdaiņiem un maziem bērniem.

Vairumā gadījumu jaunveidojums tiek atklāts zīdaiņiem, pirms tie sasniedz divu gadu vecumu, un dažreiz problēmu var noteikt augļa ultraskaņas laikā.

Biežāk retroperitoneālās neiroblastomas attīstība sākas virsnieru dziedzerī. Audzēja process strauji progresē, izplatās metastāzes un zīdaiņiem bieži drīz regresē tikpat ātri. Dažos gadījumos tiek novērota spontāna neiroblastomas šūnu "nobriešana", kas noved pie tā pārveidošanas par ganglioneuromu.

Pirmā satraucošā bērnu patoloģijas pazīme ir izteikta vēdera palielināšanās, kas izraisa sāpes un diskomfortu vēderā. Palpātes palpācija ir iespējama, lai palpētu neoplazmu - blīvu, kuru ir grūti izmežģīt.

Stiepjoties patoloģiskajam procesam, rodas aizdusa un klepus, rīšana kļūst grūta un krūškurvja izkropļošana. Ja tiek ietekmēts cerebrospinālais kanāls, apakšējo ekstremitāšu parestēzijas ir parestēzijas, vispārējs vājums, daļēja paralīze, zarnu un urīna sistēmas traucēta funkcija. Uzstādot asinsvadu tīkla saspiešanu, parādās tūska. Ja audzējs izplatās uz aknām, orgāns palielinās, un, ietekmējot ādu, uz tiem parādās plankumainie sarkanīgi zilie perēkļi.

Slimiem bērniem līdz viena gada vecumam ir daudz labākas iespējas iegūt labvēlīgu iznākumu. Prognoze ir ievērojami sliktāka, ja bērnam attīstās retroperitoneāls audzējs.

Pazīmes, kas vecākiem būtu jāpievērš uzmanība:

• Palielināts mazuļa nogurums, nepamatots vājums, bāla āda, tumšu apļu parādīšanās acu tuvumā;
• Stabils drudzis bez infekcijas pazīmēm, palielināta svīšana;
• Palielināti limfmezgli (intraabdomināls, cirkšņa);
• Stabils vēdera uzpūšanās;
• Aizcietējumu un caurejas maiņa, sāpes vēderā, piemēram, kolikas;
• Slikta apetīte, neregulāra slikta dūša, nepietiekams svars;
• Kaulu sāpes.

Šie simptomi ne vienmēr norāda uz retroperitoneālās neiroblastomas klātbūtni mazulī. Bieži vien šādas izpausmes ir citu, salīdzinoši mazāk bīstamu slimību sekas. Tomēr, ja iepriekš minētās pazīmes tiek atklātas, joprojām ir labāk konsultēties ar ārstu un uzzināt precīzu kaites cēloni. Tas ļaus savlaicīgi ārstēties un uzlabot patoloģijas iznākumu.

Posmi

Topogrāfiskais iestudējums atbilst INSS kritērijiem:

1. Neiroblastoma lokalizēja līdz 50 mm vismodernākajā apgabalā. Limfātiskā sistēma netiek ietekmēta. Nav metastāžu.
2. Atsevišķa neiroblastoma, vismaz 50 mm un ne vairāk kā 100 mm visvairāk paplašinātajā apgabalā. Limfātiskā sistēma netiek ietekmēta. Nav tālu metastāžu.
3. Vientuļš neiroblastoma, neoplāzija 50 mm vai vairāk nekā 100 mm. Reģionālie limfmezgli var saturēt metastāzes. Nav tālu metastāžu.
4. Tam ir apakškategorijas A, B un S.

• IV-A stadiju raksturo neoplāzijas klātbūtne, viena retroperitoneāla neiroblastoma, kas ir mazāka par 50 mm vai lielāka par 100 mm lieluma, ar metastāžu neesamību vai klātbūtni reģionālajiem limfmezgliem, un netālu metastāzes nav identificētas limfātiskā bojājuma).
• IV stadija-B norāda uz sinhronās augšanas vairāku sinhrono audzēju klātbūtni ar metastāžu neesamību vai klātbūtni reģionālajiem limfmezgliem, ar tālu metastāžu neesamību vai klātbūtni (to nevarēja noteikt).
• IV posms-S ir raksturīgs agrīniem zīdaiņiem un liecina par spontānu neiroblastomas pašdziedināšanu, tā involūciju, ieskaitot pēc tam, kad audzējs ir sasniedzis pietiekami lielu izmēru un metastāzēts.

Komplikācijas un sekas

Retroperitoneum neiroblastoma vienmēr notiek atšķirīgi. Tā kursa varianti ir atkarīgi no daudziem faktoriem, bet īpaši nelabvēlīgas sekas tiek novērotas nelaikā, novēlota jaunveidojuma noteikšanas gadījumā. Diemžēl bieži gadās, ka slimība tiek atklāta, kad tā jau ir izplatījusies tuvējās struktūrās un limfātiskajā sistēmā, vai pat uz tāliem orgāniem. Bet ir arī zināmi varianti ar pozitīvu bioklīnisko kursu: piemēram, zīdaiņiem neiroblastomai ir tendence uz spontānu nobriešanu līdz labdabīgai veidošanai (diferenciācijai) un spontānai pazušanai.

Bērniem, kas vecāki par pusotru gadu vecumā, neiroblastomas mēdz strauji progresēt un caur ķermeni - caur asinīm un limfātiskajām sistēmām netraucētu. Metastāzes ir nosakāmas:

• 90% laika kaulu smadzenēs;
• 60% kaulos;
• 20% tālos limfmezglos;
• 17% aknās;
• Retāk smadzenēs, ādā un plaušās.

Dažas neiroblastomas daļēji nobriest, veidojot vairāk un mazāk ļaundabīgas struktūras. Šādas neoplazmas sauc par ganglioneuroblastomām. Viņu paplašināšanās ir salīdzinoši lēna, atšķirībā no tīri ļaundabīgiem audzējiem. Pilnīgi nobriedušu audzēju sauc par ganglioneuromu.

Ja mēs runājam par spontānu regresiju, tas bieži notiek agrīnā vecuma zīdaiņiem. Tajā pašā laikā retroperitoneālā neiroblastoma bieži tiek atklāta tikai metastāžu stadijā aknās. Sākumā šādi metastātiski perēkļi strauji palielinās un pat sāk spiest uz tuvumā esošajiem orgāniem, un meitas perēkļu skaits ir reālas briesmas. Tomēr pēc kāda laika šie perēkļi spontāni sabrūk (dažreiz zemas devas ķīmijterapijas ietekmē).

Spontāna involūcija pārsvarā tiek novērota 4.S stadijā mazuļiem, bet var notikt arī vecākiem bērniem ar lokalizētu I-III stadiju neiroblastomu. [3]

Diagnostika Retroperitoneālā neiroblastoma.

Retroperitoneālās neiroblastomas oncomarkers ir kateholamīna metabolīti (vanillimindal un homovanilskābe) plazmā un urīna šķidrumā (optimālā tehnika) un neironiem specifiskā enolāze. LDH un feritīna līmenis tiek pētīts arī kā noteikts riska parametrs, lai gan to paaugstinājums un trombocitopēnija neatspoguļo slimības specifiku.

Lai novērtētu medulāro struktūru stāvokli, tiek veikta medulārā punkcija un sekojoša morfoloģiskā un imūnhistoķīmiskā analīze vai reālā laika polimerāzes ķēdes reakcija. Iliakona spārnu aizmugurējās un priekšējās grēdās tiek veikta punkcija.

Obligātās tiek uzskatītas par:

• Histoloģiskā pārbaude;
• Molekulārā ģenētiskā diagnoze;
• Kā arī instrumentālās attēlveidošanas metodes.

Instrumentālā diagnostika ir paredzēta, lai pārbaudītu primāro audzēja fokusu un tuvējos limfmezglus. Šim nolūkam tiek noteikti ultraskaņa, datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana (ja iespējams, izmantojot trīs projekcijas, bez un ar kontrasta injekciju).

Sākotnējai diagnozei obligāti jāsāk ar kontrasta MRI. Ja ir aizdomas par aknu metastāzēm, tiek veikta mērķtiecīga ultraskaņa.

Meta-jodīna-benzil-guanidīns tiek uzskatīts par īpašu scintigrāfisko oncomarker. Ja ir metastāžu pazīmes, tiek veikta Technetium scintigrāfija.

Citas papildu diagnostikas procedūras ietver:

• Ehokardiogramma;
• Nieru ultraskaņa;
• Kolonoskopija.

Diferenciālā diagnoze

Diferenciālā diagnoze galvenokārt jāveic ar citām embriju jaunveidojumiem, kas raksturīgi agrīnai bērnībai, ieskaitot:

• Ar primitīvu rabdomiosarkomu;
• Evinga sarkoma;
• Limfoblastiskā limfoma;
• Akūta leikēmija (ar metastātiskiem bojājumiem kaulu smadzenēs);
• Dažreiz ar nefroblastomu un centrālo nervu sistēmas onkopatoloģiju.

Profilakse

Līdz šim nav īpašas profilakses. Speciālisti turpina aktīvi izpētīt patoloģiju un meklēt agrīnas diagnozes veidus.

Tajā pašā laikā ārsti iesaka sievietēm veikt pasākumus pirms grūtniecības, lai nodrošinātu normālu augļa attīstību un novērstu priekšlaicīgas dzemdības. Paredzamā māte būtu jāpārbauda un, ja nepieciešams, iepriekš jāārstē.

Starp citiem ieteikumiem:

• Grūtniecei pēc iespējas agrāk jāreģistrējas pirms iespējas agrāk - un īpaši, ja viņai ir bijušas priekšlaicīgas dzemdības, spontāni aborti vai aborti.
• Ir nevēlami atļaut nelielu terminu starp grūtniecībām: ieteicamais intervāls ir vismaz seši mēneši.
• Gaidāmajai mātei vajadzētu ēst labu un daudzveidīgu uzturu, dzert pietiekami daudz ūdens, izvairīties no emocionālās pārslodzes. Depresija, stress, neiroze utt. Veiciet negatīvu ieguldījumu gan sievietes, gan augļa veselībā.
• Ir svarīgi, lai grūtniecības laikā regulāri veiktu augļa attīstības ultraskaņas uzraudzību.
• Augsts priekšlaicīgas dzemdību risks, sieviete obligāti tiek hospitalizēta slimnīcā, kur tiek veikti profilaktiski pasākumi, kuru mērķis ir saglabāt grūtniecību.

Ja nākamie vecāki ir veseli un pati grūtniecība ir bez patoloģiskām anomālijām, retroperitoneālās neiroblastomas attīstība bērnā kļūst maz ticama.

Prognoze

Retroperitoneālās neiroblastomas iznākums ir atkarīgs no daudziem faktoriem, piemēram:

• Jo jaunāks ir mazuļa vecums neiroblastomas noteikšanas laikā, jo labāka un labvēlīgāka ir prognoze;
• Svarīgi ir neoplazmas īpašās īpašības, piemēram, histoloģiskās pazīmes, gēnu izmaiņas un šūnu dalīšanas ātrums un augšana;
• Labvēlīgs iznākums ir apšaubāms, ja vēža šūnas izplatās limfātiskajā sistēmā vai citos orgānos;
• Grūtām un nederīgām neiroblastomām ir slikta prognoze;
• Svarīga ir audzēja vietas pozitīva reakcija uz terapiju;
• Pozitīvs iznākums nozīmē gan metastāžu neesamību, gan slimības atkārtošanos. [5]

Izdzīvošanas līmenis

Kopumā tiek lēsts, ka pacienta izdzīvošanas rādītāji ir aptuveni 1: 2 (49% līdz 54%).

Bērnu izdzīvošana pēc skatuves ir šāda:

• I posms ir līdz 99–100%.
• II posms - līdz 94%.
• III posms - 57 līdz 67% (vidēji aptuveni 60%).
• IV posms - apmēram 15% (bērni ar IV stadiju, kas jaunāki par 1 gadu vecumā, izdzīvo gandrīz 75% gadījumu).

Retroperitoneālai neiroblastomai, kas atrodama zīdaiņiem, kas mazāka par vienu gadu vecumā, ir daudz labākas iespējas iegūt labvēlīgu iznākumu. Audzējiem, kas atrodami vecākā vecumā un vēlākos attīstības posmos, ir sliktāka prognoze. Atkārtošanās veidošanas varbūtība ir no 5 līdz 50%atkarībā no pacienta riska kategorijas. Piecus gadus pēc slimības izārstēšanas audzēja atkārtošanās risks dramatiski samazinās.