Perikardektomija

Sirds un asinsvadu sistēmas slimības ieņem vienu no pirmajām vietām kopējā patoloģiju struktūrā. Tāpēc kardioloģija tiek uzskatīta par vadošo virzienu medicīnā jebkurā pasaules valstī. Ir zināmas daudzas kardioloģiskas slimības, kurām ir pakļauti gandrīz visu vecumu cilvēki, un viena no šādām patoloģijām ir perikardīts, kas skar perikarda maisiņu jeb sirds ārējo apvalku. Hroniska perikardīta vai strutainas slimības formas gadījumā viena no ārstēšanas iespējām var būt perikardektomija, ķirurģiska korekcija, diezgan sarežģīta operācija, ko veic sirds un asinsvadu ķirurgs.[1]

Perikards ir maisiņš, kurā atrodas sirds. Šīs somas mērķis ir aizsargāt un nodrošināt normālu sirds darbību. Pārkāpumi šajā jomā negatīvi ietekmē orgāna asins piegādi, var izraisīt strutojošu komplikāciju attīstību, fibrozes saķeres veidošanos. Lai novērstu dzīvībai bīstamu stāvokļu attīstību, tiek noteikta perikardektomija - ķirurģiska iejaukšanās, kuras laikā perikards tiek noņemts - daļēji vai pilnībā.[2]

Norādes uz procedūru

Skartās perikarda daļas tiek noņemtas tikai ārkārtējos gadījumos, kad pastāv briesmas un draudi pacienta dzīvībai. Ja norādīts, visu maisiņu var noņemt - šo operāciju sauc par starpsummas perikardektomiju. Izgriežot tikai skartās operācijas daļas, tiek veikta Rena-Delorme. Starp citu, pirmais operācijas veids, kas ietver pilnīgu perikarda noņemšanu, tiek praktizēts biežāk, jo tas ļauj novērst turpmākas obstruktīvas izmaiņas. Abi intervences varianti ir diezgan sarežģīti, pacients tiem tiek rūpīgi sagatavots, un pēc operācijas tiek izveidota ilgstoša novērošana.

Galvenās perikardektomijas indikācijas ir perikardīta eksudatīvās un konstriktīvās formas. Tie ir patoloģiski stāvokļi, ko papildina eksudāta, asiņu vai šķidruma uzkrāšanās perikarda telpā. Tas izraisa sirds asinsapgādes traucējumus, saķeres veidošanos, palielinot pacienta nāves risku miokarda infarkta vai sirds mazspējas rezultātā. Perikardīta pazīmes ir šādas: asinsspiediena indeksu izmaiņas vienā vai otrā virzienā, smaga aizdusa, aritmija, sāpes un smaguma sajūta aiz krūšu kaula.

Savukārt perikardīta cēloņi var būt vīrusu vai citas infekcijas, krūškurvja traumas, vielmaiņas traucējumi, nieru mazspēja, saistaudu slimības, Krona slimība u.c.[3]

Sagatavošana

Tā kā perikardektomijas operācija ir ļoti sarežģīta un saistīta ar lielu risku skaitu, pacientam iepriekš tiek nozīmēti vairāki diagnostikas pasākumi. Jāņem vērā, ka perikardektomijai vienmēr jābūt skaidri kondicionētai, un ārstam jāpārliecinās, vai pacientam nav kontrindikāciju.

Ja perikarda zonā ir uzkrājies eksudatīvs šķidrums, ķirurgs vispirms var veikt punkciju. Tas ir nepieciešams, lai noskaidrotu šķidruma izcelsmi un to novadītu. Kādu laiku pirms perikardektomijas pacientam tiek nozīmēti diurētiskie līdzekļi un zāles, lai uzlabotu sirds un asinsvadu darbību.

Ienākot nodaļā ķirurģiskai ārstēšanai, pacientam tiek lūgts veikt vairākus izmeklējumus. Parasti tās ir krūškurvja rentgenogrāfija, elektrokardiogrāfija, ehokardiogrāfija (ja nepieciešams, tiek izmantots barības vada devējs) un noteikti klīniskie un bioķīmiskie laboratorijas testi.

Visām sievietēm no 45 gadu vecuma un vīriešiem no 40 gadu vecuma tiek veikta sirds kateterizācija, koronārā angiogrāfija un dažos gadījumos aortogrāfija un ventrikulogrāfija. Ja diagnoze atklāj koronāro artēriju bojājumu (sašaurinājumu vai aizsprostojumu), ķirurgs veiks ķirurģiskās ārstēšanas shēmas korekcijas un papildus veiks aortokoronāro apvedceļu, izveidojot apvedceļa asinsrites ceļus.

Nedēļu pirms perikardektomijas pacientam ir aizliegts lietot alkoholiskos dzērienus. Ir ļoti ieteicams atmest smēķēšanu vai vismaz samazināt izsmēķēto cigarešu skaitu.

Svarīgs sagatavošanās posms perikardektomijai ir uzturs. Ārsti iesaka pirms operācijas nenoslogot gremošanas traktu, izvairīties no pārēšanās un smaga (trekna, gaļas) ēdiena.

Dienu pirms iejaukšanās pacients nedrīkst neko ēst vai dzert. No rīta pacients iet dušā un noskūst matus uz krūtīm (ja nepieciešams).[4]

Tehnika Perikardektomijas

Perikardiolīze jeb Rena-Delorme ir daļējas perikardiektomijas variants, kas sastāv no daļējas perikarda izgriešanas, atdalot sirds un perikarda savienojumus. Šajā situācijā perikards tiek noņemts tikai noteiktos apgabalos.

Starpsummas perikardektomijā tiek izgriezts gandrīz viss perikards. Visbiežāk tiek praktizēta šāda iejaukšanās: pēc operācijas paliek tikai neliela perikarda daļa, kas lokalizēta sirds aizmugurējā virsmā.

Perikardektomija tiek veikta, izmantojot vispārējo anestēziju, un pacients tai ir sagatavots iepriekš. Operācijas dienā pacients nomazgājas dušā, pārģērbjas sterilā apakšveļā un dodas uz pirmsoperācijas telpu, kur tiek veiktas visas nepieciešamās procedūras.

Pacients tiek iegremdēts endotraheālajā anestēzijā, pieslēgts mākslīgās plaušu ventilācijas aparātam, pievienota sirdsdarbības un asinsspiediena indikatoru monitorēšanas iekārta. Pēc tam ķirurgs tieši pāriet uz perikardektomijas operāciju, piekļūstot caur krūšu kaulu vai perkutānu pleiru ar šķērsvirziena krustojumu:

• veiciet nelielu iegriezumu (līdz 2 cm) virs kreisā kambara, lai atvērtu epikardu;
• Ķirurgs atrod slāni, kas atdala perikardu no epikarda, pēc tam ar instrumentu satver perikarda malas un atdala, atdalot divus slāņus;
• ja miokardā tiek konstatētas dziļas pārkaļķošanās vietas, ārsts iet pa perimetru un atstāj tos;
• perikarda atslāņošanās tiek veikta no kreisā kambara līdz kreisajam ātrijam, plaušu stumbra un aortas atverēm, labā kambara un ātrija un dobās vēnas atverēm;
• Pēc perikarda sadalīšanas atlikušās malas tiek piešūtas pie starpribu muskuļiem pa kreisi un uz krūšu malas labajā pusē;
• Brūces zonu šuj slāni pa slānim, un 2 dienas ievieto drenas, lai notecinātu šķidrumu.

Dažos lielos klīniskajos centros tradicionālās perikardektomijas vietā tiek veikta videotorakoskopija - piekļuve dobumam ar krūšu kaula atvēršanu. Šādā situācijā saaugumi tiek atdalīti, izmantojot lāzeru.

Kontrindikācijas procedūrai

Perikardektomija ir sarežģīta un daudzējādā ziņā riskanta operācija, kurai nepieciešama operējošā ārsta īpaša kvalifikācija un rūpīga priekšdiagnostika. Ārstam ir jābūt 100% pārliecinātam, ka pacientam nav kontrindikāciju operācijai.

Perikardektomijas operācija nav indicēta šādās situācijās:

• miokarda fibrozes gadījumā, kas ievērojami palielina komplikāciju un pat nāves iespējamību;
• kaļķainās uzkrājumos perikarda telpā, kas veidojas visbiežāk uz perikardīta gļotādas vai izsvīduma formas fona;
• vieglam konstriktīvam perikardītam.

Relatīvās kontrindikācijas perikardektomijai ir:

• akūta nieru mazspēja, kā arī hroniska slimības forma;
• esoša kuņģa-zarnu trakta asiņošana;
• neskaidras izcelsmes drudzis (iespējams, infekciozs);
• infekciozā-iekaisuma procesa aktīvā fāze;
• akūts insults;
• smaga anēmija;
• Ļaundabīga nekontrolēta arteriālā hipertensija;
• smagi elektrolītu metabolisma traucējumi;
• smagas blakusslimības, kas var izraisīt turpmākas komplikācijas;
• smaga intoksikācija;
• sastrēguma sirds mazspēja dekompensācijas gadījumā, plaušu tūska;
• sarežģīta koagulopātija.

Jāņem vērā, ka relatīvās kontrindikācijas parasti ir īslaicīgas vai atgriezeniskas. Tāpēc perikardektomija tiek atlikta, līdz tiek atrisinātas pamata problēmas, kas var izraisīt komplikācijas.

Pirms ķirurģiskas iejaukšanās ārsts novērtē pacienta stāvokli un izlemj, vai operāciju var veikt. Ja joprojām pastāv kontrindikācijas un perikardektomiju nevar veikt, ārsti meklēs citas iespējas pacienta stāvokļa uzlabošanai.[5]

Sekas pēc procedūras

Perikardektomijas agrīnās pēcoperācijas sekas var būt asiņošana pleiras dobumā, palielināta sirds un asinsvadu funkcijas nepietiekamība. Vēlāk iespējami strutojoši procesi ķirurģiskajā brūcē un strutojoša mediastinīta attīstība.[6]

Kopumā perikardektomijai ir labvēlīga prognoze. Vairumā gadījumu mēnesi pēc iejaukšanās pacienta pašsajūta ievērojami uzlabojas, un 3-4 mēnešu laikā sirds darbība stabilizējas.

Starpsummas perikardektomiju raksturo mirstības līmenis 6-7%.

Iepriekš nediagnosticētas miokarda fibrozes klātbūtne tiek uzskatīta par galveno mirstības faktoru ķirurģiskas iejaukšanās laikā.

Galvenās negatīvās sekas var būt:

• asiņošana pleiras telpā;
• aritmijas;
• pūžņošana ķirurģiskās brūces zonā;
• sirdstrieka;
• strutains mediastinīts;
• insults;
• zemas sirds izsviedes sindroms;
• pneimonija.

Atsevišķu perikardektomijas seku parādīšanos var novērot atkarībā no pacienta vecuma, vispārējā ķermeņa veselības un perikardīta veidošanās cēloņa. Turklāt komplikāciju attīstību ietekmē sirds anatomiskā īpatnība, šķidruma daudzums un struktūra sirds dobumā.[7]

Komplikācijas pēc procedūras

Neskatoties uz salīdzinoši zemo komplikāciju līmeni, perikardektomija ir invazīva procedūra, un tās veikšana ir saistīta ar noteiktiem riskiem.[8]

Galvenās komplikācijas, kas rodas perikardektomijas laikā, ir tieši saistītas ar sirds un asinsvadu sistēmu. Faktori, kas palielina komplikāciju risku, ir vecums, pavadošās patoloģijas (cukura diabēts, hroniska nieru mazspēja, hroniska sirds mazspēja) un daudzfaktoru koronārās asinsrites bojājumi.

Daudzi pacienti vairākas dienas vai nedēļas pēc perikardektomijas sūdzas par sliktu miegu, nemierīgiem un pat murgainiem sapņiem, atmiņas traucējumiem, aizkaitināmību un asarošanu, kā arī koncentrēšanās traucējumiem. Ārsti apgalvo, ka tās ir normālas pēcoperācijas reakcijas, kas pirmajās nedēļās izzūd pašas no sevis.

Pat pēc perikardektomijas pacients var nejust atvieglojumu uzreiz, bet pēc rehabilitācijas perioda beigām sāpes noteikti pāries. Sāpes krūtīs var būt sekas, kas saistītas ar sirds pielāgošanos jauniem apstākļiem. Adaptācijas periods katram pacientam ir atšķirīgs.

Izredzes uzlabot veselību un dzīves kvalitāti pēc operācijas jāfiksē ar fizikālās terapijas kompleksa, medikamentozās terapijas, kā arī noteiktās diētas ievērošanas un darba un atpūtas normalizēšanas palīdzību.[9]

Aprūpe pēc procedūras

Pēc perikardektomijas pacients tiks hospitalizēts apmēram 7 dienas. Pacientam nepieciešama īpaša ārsta uzraudzība 4-5 dienas pēc operācijas. Pirmajās 1-2 dienās tiek ievērots stingrs gultas režīms, pēc tam aktivitāte tiek paplašināta atkarībā no pacienta pašsajūtas.[10]

Rehabilitācijas vai atveseļošanās periods ietver šādu ārstu ieteikumu ievērošanu:

• Vairākas dienas pacientam jāievēro gultas režīms, lai izvairītos no stāvokļa pasliktināšanās;
• 1,5-2 nedēļas pēc perikardektomijas jebkura fiziska aktivitāte ir kontrindicēta;
• Līdz pilnīgai brūču dzīšanas brīdim nav atļauts iet vannā (atļauts tikai dušas);
• Nevadiet transportlīdzekļus pirmās 8 nedēļas pēc iejaukšanās;
• Pēc izrakstīšanas pacientam regulāri jāapmeklē ārstējošais ārsts, jāveic sirds un asinsvadu sistēmas un ķermeņa vispārējā stāvokļa kontroles diagnostika;
• Lai stabilizētu sirdsdarbību, ir obligāti katru dienu aptuveni 30 minūtes jāpraktizē fizikālā terapija;
• svarīgi sistemātiski lietot ārsta izrakstītos medikamentus, izvairīties no stresa un nervu spriedzes.

Turklāt svarīgs atveseļošanās brīdis pēc perikardektomijas ir īpašu diētiskās uztura principu ievērošana. Šāda diēta ietver dzīvnieku tauku, sāls un cukura ierobežošanu, alkoholisko dzērienu, kafijas, šokolādes izslēgšanu. Uztura pamatā jābūt viegli sagremojamiem pārtikas produktiem: augļiem un dārzeņiem, liesai gaļai, zivīm un graudaugiem. No dzērieniem visnoderīgākā ir zaļā tēja, rožu gurnu uzlējums un no pirmajiem ēdieniem - dārzeņu buljoni. Ir nepieciešams ēst apmēram sešas reizes dienā, mazās porcijās.[11]

Pacientu atsauksmes un galvenie jautājumi

• Kādas ir galvenās perikardektomijas briesmas?

Pacientu, kuriem tiek veikta perikardektomija, vidējais operatīvās mirstības rādītājs svārstās no 6-18%. Jo augstāka klīnikas kvalifikācija, jo mierinošāka ir statistika, kas ir objektīvi izskaidrojama. Par galveno nāves cēloni perikardektomijas laikā uzskata miokarda fibrozes nekonstatēšanu pirms operācijas – patoloģiju, kurā ķirurģiska ārstēšana ir kontrindicēta. Tāpēc ļoti svarīgi ir iziet kvalificētu diagnostiku, kas ļauj samazināt riskus gan operācijas laikā, gan pēc tās.

• Kad vislabāk ir atteikties no perikardektomijas?

Perikardektomija ir saistīta ar daudziem ķirurģiskiem riskiem, taču ārsti vairumā gadījumu var samazināt šos riskus. Tomēr operācija nav vēlama pacientiem ar viegliem konstrikcijas variantiem, miokarda fibrozi un izteiktu perikarda pārkaļķošanos. Operācijas risku palielina tādi faktori kā pacienta vecums un nieru mazspēja.

• Cik ilgi pacientam būs jāpaliek slimnīcā pēc perikardektomijas?

Rehabilitācijas periods katram pacientam ir atšķirīgs. Visbiežāk pirmajās stundās pēc iejaukšanās pacients atrodas intensīvās terapijas nodaļā, un pēc tam viņš tiek pārvietots uz intensīvās terapijas nodaļu. Ja viss ir kārtībā, pacientu ievieto parastajā klīniskajā palātā, kur viņš uzturas vairākas dienas līdz izrakstīšanai.

Atsauksmes par perikardektomiju vairumā gadījumu ir labvēlīgas. Pacienti pamana skaidrus uzlabojumus jau mēnesi pēc operācijas. Pilnībā sirds darbība normalizējas 3-4 mēnešu laikā. Ir svarīgi atzīmēt, ka prognozes labvēlība lielā mērā ir atkarīga no ārstu un visa izvēlētās klīnikas medicīniskā personāla pieredzes un kvalifikācijas.

Pēc perikarda rezekcijas pacientam regulāri jāapmeklē ārsts, lai veiktu kārtējās apskates pie kardiologa dzīvesvietā, kā arī skaidri jāievēro ieteiktie profilaktiskie pasākumi.

Kopumā perikardektomija ir efektīva ķirurģiska operācija, kas nodrošina normālu sirds darbību traucētas asins piegādes apstākļos. Galvenais ir savlaicīgi identificēt traucējumus un veikt ārstēšanu, kas novērsīs pacienta dzīvībai bīstamo stāvokli.