Trahejas ekstrubācija

Anesteziologi bieži lieto tādus jēdzienus kā intubācija un ekstrubācija. Pirmais termins - intubācija - faktiski nozīmē īpašas caurules ievadīšanu trahejas iekšienē, kas nepieciešama pacienta elpceļu caurlaidības nodrošināšanai. Ekstrubācija ir pretēja intubācijai: mēģeni noņem no trahejas, kad tas vairs nav vajadzīgs.

Extubāciju var veikt slimnīcas apstākļos vai ātrās palīdzības automašīnā (ārpus veselības aprūpes iestādes). [1]

Norādes uz procedūru

Gadījumos, kad nav nepieciešams kontrolēt elpošanas traktu, tiek noņemta endotraheālā caurule, kas uzstādīta intubācijas laikā. To parasti veic, kad tiek sasniegts subjektīvs un objektīvs elpošanas funkcijas uzlabojums. Ērtākai un drošākai manipulācijai ārstam jāpārliecinās, ka pacients var elpot pats, ka viņa elpošanas trakts ir caurbraucams un plūdmaiņu daudzums būs pietiekams. Parasti ekstrubācija ir iespējama, ja elpošanas centrs ir pietiekami spējīgs sākt iedvesmu normālā biežumā, dziļumā un ritmā. Papildu procedūras nosacījumi ir normāls elpošanas muskuļu spēks, "darba" klepus reflekss, kvalitatīvs uztura stāvoklis, pietiekams sedatīvu un muskuļu relaksantu klīrenss. [2]

Papildus pacienta stāvokļa un elpošanas funkcijas normalizēšanai ir arī citas norādes. Ekstrubāciju veic ar pēkšņu endotraheālās caurules aizsprostojumu ar ārvalstu aģentiem - piemēram, gļotādas un krēpas izdalījumiem, svešķermeņiem. Pēc izņemšanas pēc ārsta ieskatiem tiek veikta reintubācija vai traheostomija.

Vēl vienu ekstrubācijas indikāciju var uzskatīt par situāciju, kad turpmāka caurules klātbūtne trahejā kļūst nepraktiska - piemēram, ja runa ir par pacienta nāvi. [3]

Sagatavošana

Gatavošanās ekstrubācijai sākas ar rūpīgu procedūras plānošanu, proti, ar elpceļu un vispārējo riska faktoru novērtēšanu.

Elpošanas sistēmas stāvokli novērtē pēc šādiem kritērijiem:

• elpošanas grūtības nav;
• nav elpošanas trakta bojājumu (tūska, trauma, asiņošana);
• nav aspirācijas un obstrukcijas riska.

Vispārējos faktorus novērtē pēc šādiem kardiovaskulāriem, elpošanas, neiroloģiskiem, vielmaiņas rādītājiem, ņemot vērā ķirurģiskās iejaukšanās īpašības un pacienta stāvokli pirms ekstrubācijas. [4]

Parasti sagatavošana sastāv no pacienta vispārējā stāvokļa un citu faktoru optimizācijas:

• pārbauda hemodinamikas, elpošanas kvalitāti, mēra temperatūru, novērtē vielmaiņu un neiroloģisko stāvokli;
• sagatavo nepieciešamo aprīkojumu un instrumentus;
• uzraudzīt visas ķermeņa svarīgās funkcijas.

Optimāli, ekstrubācijas manipulācijas tiek veiktas tukšā dūšā. Visbiežāk pacients ir pilnībā pie samaņas. [5]

Tehnika ekstrubācija

Extubācija ir endotraheālās caurules noņemšana, kad pacientam ir visi spontānas elpošanas priekšnoteikumi. Manipulācija tiek veikta šādā darbību secībā:

• ja ir kuņģa caurule, aspirējiet visu kuņģa saturu;
• rūpīgi sanitārija deguna un mutes dobuma, rīkles, traheobronhiālā koka;
• manšete tiek iztukšota un endotraheālā caurule tiek noņemta pakāpeniski, lēni, vēlams pēc iedvesmas.

Ekstubācijas laikā caurule tiek izmesta vienā skaidrā, bet vienmērīgā kustībā. Pēc tam sejas maska tiek uzklāta ar simtprocentīgu skābekļa daudzumu, līdz stāvoklis tiek normalizēts. [6]

Dažreiz ekstrubācija tiek veikta neplānoti - piemēram, pacientiem ar akūtu reaktīvu psihozi, ar sliktu pacienta fiksāciju vai nepietiekamas sedācijas apstākļos.

Ārkārtas ekstrubācija šādos gadījumos:

• ar zemu vai nulles elpceļu spiedienu;
• kad pacients dod balsi;
• kad endotraheālā caurule iznāk dažus centimetrus (atkarībā no ierīces vecuma un sākotnējā dziļuma).

Par neuzticamām pazīmēm par nepieciešamību pēc ekstrubācijas tiek uzskatītas:

• maza caurules izeja (līdz 20 mm);
• izteikta pacienta trauksme;
• paroksizmāls klepus, pēkšņa cianoze (jāpārbauda sirds un asinsvadu rādītāji).

Ja ekstrubācija notiek neplānoti, rīkojieties šādi:

1. Ar skaidrām pazīmēm par nepieciešamību pēc ekstrubācijas manšete tiek iztukšota un endotraheālā caurule tiek noņemta. Vajadzības gadījumā augšējos elpceļos tiek veikta sanitārija, pēc kuras tiek sākta plaušu mākslīgā ventilācija, izmantojot Ambu maisu (optimāli to savienot ar skābekļa avotu) vai ar metodi no mutes mutē. Pēc rādītāju normalizēšanas tiek novērtēta reintubācijas nepieciešamība.
2. Ja tiek atrastas neuzticamas pazīmes, tiek mēģināts izmantot Ambu somu. Pozitīvas izpausmes: krūtīs un vēderā ar elpošanas kustībām laikā mainās skaļums, āda kļūst sārta, klausoties plaušās, tiek atzīmēti elpošanas trokšņi. Ja ir šādas pazīmes, endotraheālā caurule tiek novadīta vajadzīgajā dziļumā. Ja nav pozitīvu izpausmju, manšete tiek iztukšota, caurule tiek noņemta. Ja ir klepus un cianoze, traheobronhijas koks tiek dezinficēts un ar Ambu maisu tiek sākta mākslīgā ventilācija.

Ja ir nepieciešama atkārtota intubācija, tad tai nevajadzētu sekot tūlīt pēc ekstrubācijas. Pirmkārt, jums jāmēģina 3-5 minūtes atjaunot pacienta elpošanu, izmantojot Ambu maisu. Tikai pēc stāvokļa normalizēšanas tiek noteikts, vai ir nepieciešama atkārtota intubācija. Reintubācija tiek veikta pēc preoksigenācijas. [7]

Extubācijas kritēriji

Endotraheālā caurule tiek noņemta, ja nav nepieciešams mākslīgi uzturēt elpceļu caurlaidību. Saskaņā ar klīniskajām īpašībām pirms ekstrubācijas vajadzētu mazināt elpošanas mazspējas sākotnējā cēloņa pazīmes, un pašam pacientam jābūt visiem priekšnoteikumiem normālai spontānai elpošanai un gāzu apmaiņas procesiem. [8]

Pēc šādiem kritērijiem ir iespējams noteikt, ka persona ir gatava ekstrubācijai:

• spēj uzturēt normālu skābekļa plūsmu asinīs, vienlaikus saglabājot PaO ₂  un FiO _{2 attiecību}  virs 150 un 200 ar O ₂ klātbūtni  inhalējamajā maisījumā, kas nepārsniedz 40-50%, un PEEP indikators nepārsniedz 5- 8 mbar;
• spēj uzturēt arteriālās asins vides reakciju un oglekļa dioksīda līmeni izelpas laikā pieļaujamās vērtībās;
• veiksmīgi iztur spontānās elpošanas pārbaudi (30-120 minūtes ar PEEP 5 mbar, ar zemu 5-7 mbar atbalsta spiedienu, ar pietiekamu gāzes apmaiņu un stabilu hemodinamiku);
• spontānas elpošanas biežums ekstrubācijas laikā nepārsniedz 35 minūtē (pieaugušam cilvēkam);
• tiek noteikta elpošanas muskuļu spēka norma;
• maksimālais negatīvā ieelpas spiediena indikators pārsniedz 20-30 mbar;
• vitālā plaušu ietilpība pārsniedz 10 ml uz kilogramu (jaundzimušajiem - 150 ml uz kilogramu);
• transfreniskā spiediena rādītājs ir mazāks par 15% no augstākā spontānas elpošanas laikā;
• spontānas minūtes ventilācijas rādītājs pieaugušajam izelpas brīdī ir 10 ml uz kilogramu;
• krūšu kurvja atbilstība pārsniedz 25 ml / cm;
• elpošanas funkcija ir mazāka par 0,8 J / l;
• vidējais asinsspiediens pārsniedz 80 mm Hg. Art.

Pacientam jābūt skaidrā apziņā, jāizpilda noteikti ārsta pieprasījumi un komandas. Kā gatavības pārbaude ekstrubācijai tiek veikts tāds tests kā Gale tetrads: pacientam tiek lūgts paspiest roku, pacelt un turēt galvu, pieskarties pirkstam paša deguna galā un aizturēt elpu. [9]

Ekstubācijas protokols ir diagnostikas un taktisko algoritmu kopums, kas ietver pilnīgu pacienta klīniskā stāvokļa novērtējumu, ķirurģiskās operācijas raksturojumu, optimālās ventilācijas shēmas un zāļu atbalsta izvēli, gatavības noteikšanu endotraheālās caurules noņemšanai un optimizāciju. Spontāna elpošana.

No fizioloģiskā viedokļa vispamatotākie ir rādītāji, kas atspoguļo elpošanas ātrumu un plūdmaiņu tilpumu (biežuma un tilpuma indeksu), kā arī elpošanas sistēmas pielāgošanās spējas, maksimālo ieelpas piepūli un skābekļa daudzumu. [10]

Kontrindikācijas procedūrai

Eksperti saka, ka nav absolūtu kontrindikāciju ekstrubācijai. Lai sasniegtu adekvātus gāzes apmaiņas procesus, dažiem pacientiem var būt nepieciešama:

• neinvazīva plaušu ventilācija;
• pagarināta plaušu inflācija (CPAP);
• inhalējamais maisījums ar paaugstinātu skābekļa koncentrāciju;
• reintubācija.

Ir jābūt gatavam tam, ka elpošanas refleksi var tikt kavēti tūlīt pēc ekstrubācijas vai nedaudz vēlāk. Obligāta ir iespējamās aspirācijas novēršana. [11]

Extubācija Endotraheālās caurules noņemšana pie samaņas esoša cilvēka parasti notiek ar klepu (vai motora reakciju). Palielinās sirdsdarbības ātrums, palielinās centrālais venozais un asinsspiediens, kā arī intraokulārais un intrakraniālais spiediens. Ja pacients cieš no bronhiālās astmas, var attīstīties bronhu spazmas. Komplikāciju attīstību var novērst, ievadot lidokainu 1,5 mg / kg daudzumā pusotru minūti pirms ekstrubācijas.

Caurules noņemšana dziļā anestēzijā ir kontrindicēta, ja pastāv aspirācijas vai elpceļu obstrukcijas risks. [12]

Sekas pēc procedūras

Iepriekš ir grūti noteikt ekstrubācijas iznākumu, taču jāņem vērā fakts, ka gan priekšlaicīga, gan nepareizi veikta manipulācija pacientam var būt letāla. Atsevišķu seku rašanās varbūtība lielā mērā ir atkarīga no ārsta kvalifikācijas, kā arī no citiem fona faktoriem. Bieži vien citas pacienta ķermeņa patoloģijas, kā arī sekundāras slimības kļūst par nelabvēlīgo seku "vaininiekiem". [13]

Lai uzlabotu prognozi, nepieciešams uzraudzīt pacientu gan pirms, gan pēc ekstrubācijas. Īpaši svarīgi ir uzraudzīt to pacientu stāvokli, kuri atrodas terminālajos apstākļos, kad atkārtotas intubācijas iespējamība joprojām ir augsta.

Ekstrubācijas klīniskajā protokolā jāiekļauj visu cilvēka vitālo pazīmju un funkciju rūpīga uzraudzība pēc manipulācijas, ātra identifikācija un reakcija uz elpošanas traucējumiem, ja nepieciešams, ātra reintubācija vai traheostomija. [14]

Trahejas ekstrubācija ir galvenais solis, lai atveseļotos pēc vispārējās anestēzijas. Šī ir sarežģīta manipulācija, kas var izraisīt lielāku komplikāciju skaitu nekā primārā intubācijas procedūra. Endotraheālās caurules noņemšanas laikā kontrolētā situācija pārvēršas par nekontrolētu: speciālisti saskaras ar fizioloģiskām izmaiņām kopā ar ierobežotu laika periodu un citiem ierobežojošiem faktoriem, kas kopumā var būt grūti pat augsti kvalificētam anesteziologam.

Jāatzīmē, ka lielākā daļa post-ekstrubācijas komplikāciju ir nenozīmīgas. Tomēr dažos gadījumos ārstiem ir jācīnās ar nopietnām sekām, ieskaitot smadzeņu hipoksiju un nāvi. [15]

Laringospazma pēc ekstrubācijas

Laringospazma ir visizplatītākais augšējo elpceļu obstrukcijas cēlonis pēc ekstrubācijas. Laringospazmas klīniskā aina var būt dažāda smaguma, un to var attēlot gan ar vieglu stridoriālu elpošanu, gan ar pilnīgu elpošanas obstrukciju. Visbiežāk komplikācija tiek konstatēta bērnībā, uz ķirurģiskas iejaukšanās fona uz elpošanas sistēmas orgāniem. [16]

Visbiežākais post-ekstrubācijas laringospazmas cēlonis ir kairinājums ar siekalu sekrēcijām vai asinīm, galvenokārt ar seklu anestēziju. Šādā situācijā pacients nevar ne novērst refleksu reakciju, ne arī labi iztīrīt kaklu. Pēcekstubācijas laringospazmas biežumu var samazināt, novietojot pacientus uz sāniem un atpūšoties, līdz viņi ir pilnībā pamodušies. Turklāt komplikācijas var novērst, intravenozi ievadot magnija sulfātu (deva 15 mg / kg 20 minūtes) un lidokaīnu (deva 1,5 mg / kg). [17]

Komplikācijas pēc procedūras

Lai novērstu komplikācijas pirms ekstrubācijas, obligāti jānosaka riska pakāpe pacientam. Ir zināms, ka, jo vieglāk bija intubācija, jo mazāka bija iespējamība pēc ekstubācijas komplikācijas.

Ilgstošām un traumatiskām operācijām ar lielu asins zudumu nepieciešama īpaša pieeja. Acīmredzami grūtos gadījumos viņi izmanto pakāpenisku endotraheālās caurules noņemšanu.

Viens no procedūras veiksmes pamatfaktoriem ir atlikušās muskuļu relaksācijas novēršana. [18]

Šādos gadījumos tiek teikts par lielu komplikāciju attīstības risku:

• ir grūtības ar ventilāciju un intubāciju;
• ierobežota kakla mugurkaula, apakšžokļa locītavu kustīgums vai šajās vietās ir nestabilitāte;
• pacients cieš no slimīgas aptaukošanās, miega laikā ir obstruktīva elpas aizture (no anamnēzes);
• pastāv risks pēcoperācijas asiņošanai un balsenes saspiešanai ar hematomu, vai ir fakti par balsenes vai rīkles nervu šķiedru bojājumiem;
• intubācija tika veikta “akli”;
• ir masīvi pārsēji, kas var pasliktināt gaisa piekļuvi - piemēram, kaklā, galvā, sejā.

Visizplatītākās iespējamās komplikācijas pēc ekstrubācijas ir:

• hemodinamikas traucējumi;
• balsenes spazmas;
• klepus, sēkšana trokšņaina (stridora) elpošana;
• elpošanas kavēšanās (apnoja);
• balss saišu bojājums;
• balsenes audu pietūkums;
• plaušu tūska;
• skābekļa trūkums;
• tiekšanās.

Vislielākais risks ir saistīts ar nespēju ātri veikt reintubāciju un nodrošināt normālu gāzes apmaiņu intubācijas mēģinājumu laikā. [19]

Kāpēc manam mazulim ir grūti elpot pēc ekstrudācijas?

Viena no ekstrubācijas komplikācijām var būt balsenes tūska, kas kļūst par nopietnu faktoru augšējo elpceļu obstrukcijas attīstībā maziem bērniem: tas parādās sešu stundu laikā pēc procedūras. Supraglotiskā tūska nospiež epiglottu atpakaļ, liekot glottis bloķēties ieelpojot. Ja aiz balss saitēm ir retroaritenoidāla tūska, tad tas noved pie to nolaupīšanas ierobežošanas iedvesmas laikā. Subglottiskā tūska sašaurina balsenes telpas šķērsgriezumu. [20]

Papildu riska faktori tūskas attīstībai pēc ekstrubācijas ir:

• cieši uzstādīta caurule;
• intubācijas trauma;
• ilgs intubācijas periods (vairāk nekā stunda);
• klepus, galvas un kakla kustības intubācijas laikā.

Līdzīgs stāvoklis ir raksturīgs pieaugušiem pacientiem - pēc ilgstošas translaringeālās intubācijas.

Balsenes tūskas gadījumā ieteicams piegādāt samitrinātu karsētu, ar skābekli bagātinātu gāzu maisījumu. Epinefrīnu baro caur smidzinātāju, tiek izmantoti deksametazons, Heliox. Sarežģītās situācijās reintubāciju veic ar cauruli ar mazāku diametru.

Elpošanas grūtības pēc ekstrubācijas var būt saistītas ar hematomu un audu saspiešanu. Šādos gadījumos tiek praktizēta tūlītēja atkārtota intubācija un galīga asiņošanas kontrole. [21]

Vēl viens iemesls ir elpošanas trakta trauma, ko izraisa rupjas manipulācijas, mehāniski bojājumi endotraheālās caurules ievietošanas vai noņemšanas laikā. Obstruktīvi simptomi var rasties akūti vai vēlāk parādīties rīšanas sāpju vai balss izmaiņu veidā.

Retāk elpošanas grūtību cēlonis pēc ekstrubācijas ir balss saites paralīze, ko operācijas laikā izraisa vagusa nerva bojājumi. Ar divpusēju paralīzi pastāv post-ekstrubācijas obstrukcijas risks, tāpēc tiek veikta tūlītēja atkārtota intubācija.

Aprūpe pēc procedūras

Komplikāciju attīstības risks pēc ekstrubācijas pastāv ne tikai tūlīt pēc endotraheālās caurules noņemšanas, bet arī visā atveseļošanās periodā. Tāpēc ir svarīgi nodrošināt ārstējošā ārsta un anesteziologa maksimālu uzmanību un pacienta stāvokļa uzraudzību.

Skābekļa maska tiek izmantota pacienta transportēšanas laikā uz atveseļošanās telpu. Medicīnas personāls viņu pilnībā apkalpo līdz visu elpošanas refleksu atjaunošanai un fizioloģisko parametru normalizēšanai. Katram pacientam medmāsas un anesteziologs nodrošina pastāvīgu uzraudzību. [22]

Pēc personas izņemšanas no anestēzijas speciālisti novērtē viņa apziņas līmeni, elpošanas un sirds aktivitātes biežumu, asinsspiedienu, ķermeņa temperatūru un perifēro skābekļa piesātinājumu. Kapnogrāfijas izmantošana ļauj savlaicīgi atklāt traucētu elpceļu caurlaidību.

Draudošas pazīmes pēc ekstrubācijas:

• elpošanas traucējumi stridora elpošanas, uzbudinājuma formā;
• pēcoperācijas komplikācijas (patoloģiska drenāžas izdalīšanās, transplantāta perfūzija, asiņošana un hematoma, elpceļu tūska);
• mediastinīta un citu elpošanas ceļu traumu attīstība. [23], [24]

Mediastinīts ir perforēta elpceļu ievainojuma rezultāts, piemēram, pēc sarežģītas mēģenes ievietošanas. Komplikācija izpaužas kā sāpes krūtīs un kaklā, traucēta rīšana, sāpīga rīšana, drudzis, krepīts. [25]

Traumatiskas traumas visbiežāk tiek konstatētas balsene, rīkle un barības vads. Dažos gadījumos tiek atzīmēts pneimotorakss un emfizēma.

Pacientiem ar iekaisušiem elpceļiem tiek novietots vertikāls stāvoklis, un samitrināts skābeklis tiek ieelpots ar pietiekamu plūsmu. Izelpojot ieteicams kontrolēt oglekļa dioksīda koncentrāciju. Pacients netiek barots iespējama balsenes funkcijas pārkāpuma dēļ (pat ar skaidru apziņu), izslēdziet faktorus, kas var traucēt venozo cirkulāciju. Ir svarīgi nodrošināt dziļu elpošanu un brīvu flegma klepu. Ja pacientam ir obstruktīva miega apnoja, elpošanas caurlaidība tiek kompensēta, nosakot nazofaringijas elpceļus.

Lai mazinātu iekaisuma tūsku pēc ekstrubācijas, tiek noteikti glikokortikoīdi (100 mg hidrokortizona ik pēc sešām stundām, vismaz divas reizes). Attīstoties elpošanas ceļu obstrukcijai, ar smidzinātāju ir iespējams ievadīt 1 mg adrenalīna. Pozitīva ietekme ir arī hēlija maisījumam skābeklī. [26]

Papildu zāļu atbalsts ietver pretsāpju un pretvemšanas terapiju.

Atsauksmes

Spontānas elpošanas atjaunošana pēc ekstrubācijas bieži tiek panākta bez īpašām problēmām. Bet dažiem pacientiem ir grūti aktivizēt elpošanas funkciju, kas prasa intensīvas terapijas pasākumu izmantošanu.

Spontāna elpošanas aktivizēšana ir kombinēts process, kas prasa atsevišķu klīnisko gadījumu daudzpakāpju novērtēšanu. Tiek vērtēta elpošanas spēju mehānika, ventilācijas pietiekamība un audu apgāde ar skābekli. Obligāti tiek ņemta vērā izmantotās terapijas būtība, pacienta vispārējais un psiholoģiskais stāvoklis un citas esošās problēmas.

Ekstrubācijas panākumi lielā mērā ir atkarīgi no medicīnas personāla prasmēm: ir svarīgi pareizi interpretēt pacienta reakciju uz mēģinājumu aktivizēt spontānu elpošanas funkciju.

Personas uzturēšanās intensīvās terapijas nodaļā ilgums, kā arī komplikāciju biežums ilgstoša intubācijas perioda dēļ ir atkarīgs no ekstubācijas laika. Saskaņā ar atsauksmēm lielākā daļa pacientu salīdzinoši ātri tiek pārnesti uz spontānu elpošanu. Daudz mazāk pacientu saskaras ar grūtībām spontānas elpošanas funkcijas aktivizēšanā, kas pagarina uzturēšanās laiku slimnīcā un palielina negatīvu seku risku.

Agrīnai ekstrubācijai raksturīgi tādi ieguvumi kā mazāka nepieciešamība pēc aprūpes ārpusē, samazināts elpceļu traumu risks, palielināta sirdsdarbība un palielināta nieru perfūzija spontānas elpošanas laikā.