Popliteālo artēriju aneirisma

Popliteālās artērijas aneirisma diagnoze nozīmē šī trauka fokusa dilatāciju - tā sienas patoloģisku paplašināšanos (izvirzījuma formā), kā rezultātā lūmenis palielinās attiecībā pret normālo diametru ne mazāk kā 150%.

Šī ir asinsrites sistēmas slimība, kuras artērijas ir daļa, un saskaņā ar ICD-10 tās kods ir I72.4 (apakšējo ekstremitāšu artēriju aneirisma un stratifikācija).

Epidemioloģija

Popliteālās artērijas aneirisma tiek uzskatīta par retu slimību, un tās biežums tiek lēsts populācijā 0,1–1%. Tomēr starp  perifēro artēriju aneirismām  tas ir visizplatītākais: tas veido 70-85% no apakšējo ekstremitāšu aneirismām. [1]

Kā liecina klīniskā statistika, šīs patoloģijas izplatība palielinās līdz ar vecumu, maksimālo gadījumu skaitu sasniedzot pēc 60-70 gadiem. Galvenie pacienti (95-97%) ir vīrieši (visticamāk, sakarā ar viņu noslieci uz aterosklerozi). [2]

Popliteālās artērijas aneirisma klātbūtne 7-20% gadījumu (saskaņā ar citiem avotiem, 40-50% gadījumu) ir saistīta ar aneirismu citos traukos. Jo īpaši indivīdiem ar  vēdera aortas aneirismu  popliteālo artēriju aneirismu sastopamība ir par 28% augstāka nekā vispārējā populācijā.

Turklāt 42% pacientu (saskaņā ar citiem datiem, 50–70%) tiek novērotas kontralaterālās (divpusējās) popliteālās aneirismas. [3]

Cēloņi popliteālo artēriju aneirismas

Popliteālā artērija (Arteria poplitea) - tieša virspusējās augšstilba kaula artērijas (Arteria femoralis) turpinājums - iet starp teļa muskuļa vidējo un sānu galiem (aiz poplīta muskuļa) un piegādā asinis distālo apakšējo ekstremitāšu audiem. Caur popliteālo fossa mazāki trauki atzarojas no artērijas uz ceļa locītavas zonu, veidojot anastomozes, kas apgādā locītavu ar asinīm. Tālāk zem ceļa locītavas atrodas popliteālās artērijas bifurkācija, sadaloties priekšējā stilba kaula artērijā (Arteria tibialis anterior) un stilba kaula peroneālajā vai tibiāli-fibulārajā stumbrā (Truncus tibiofibularis).

Līdz šim precīzi aneirismu cēloņi, ieskaitot popliteālo artēriju aneirismas, nav zināmi. Pētnieki norāda, ka iemesls var būt ģenētiski vai iegūti barotnes (Tunica media) defekti - artēriju trauku vidējā membrāna, kā arī iekaisuma procesi, jo īpaši iekaisuma arterīts. Varbūt šīs artērijas tendence uz fokālo dilatāciju ir saistīta ar asinsvada sieniņu spriegumiem ceļa locītavas fleksijas-pagarināšanas laikā.

Bet lielākā daļa ekspertu uzskata, ka ateroskleroze ir popliteālās aneirismas cēlonis 90% gadījumu  . [4],  [5], [6]

Riska faktori

Pie modificējamiem riska faktoriem pieder: dislipidēmija (paaugstināts holesterīna un triglicerīdu līmenis asinīs), kas saistīta ar aterosklerozi, kā arī arteriālā hipertensija, saistaudu patoloģijas (piemēram, Marfana sindroms un Ehlera-Danlosa sindroms), smēķēšana, diabēts un ievainojumi. [7]

Nemodificējami riska faktori ir vecums, vīriešu dzimums, kaukāziešu rase un aneirismas slimības ģimenes anamnēze.

Jāņem vērā aneirisma klātbūtne ģimenes vēsturē, kas var būt netieši pierādījumi par elastīna gēna vai saistīto olbaltumvielu mutāciju, kas nepieciešama elastīgo šķiedru veidošanai un uzturēšanai, kas ietekmē artēriju sienu mehāniskās īpašības.

Par viltus aneirismu veidošanos [8],  [9]kas rodas atkārtotas traumas uz artēriju sienas osteochondromas mugurkaula saliekšanu un izstiepšanu ceļa. Šī atkārtotā trauma izraisa hronisku popliteālās artērijas nobrāzumu un nejaušu defektu, kam seko pseidoaneirisma. [10], [11]

Popliteālās locītavas viltus aneirisma ārstēšana ietver ķirurģisku eksostozes noņemšanu [12]un asinsvadu ass atjaunošanu. Daži autori iesaka profilaktiski noņemt eksostozes, kas atrodas uz asinsvadu ass, lai novērstu šādu negadījumu rašanos, savukārt citi norāda, ka ķirurģiska noņemšana ir indicēta ļaundabīgu izmaiņu gadījumā vai ja ir traucēta asinsvadu ass darbība.[13]

Pathogenesis

Popliteālā artērija ir ekstraorganiska muskuļa tipa izplatīšanas artērija; Parasti tā diametrs svārstās no 0,7 līdz 1,5 cm, bet tas ir atšķirīgs visā kuģa garumā. Un palielinātā laukuma vidējais diametrs vairumā gadījumu sasniedz 3-4 cm, lai gan nav izslēgti nozīmīgāki dilatācijas gadījumi - līdz pat gigantiskām aneirismām.[14]

Popliteālo artēriju aneirisma patiesā patoģenēze nav zināma un ir saistīta ar vairākiem faktoriem.

Arvien vairāk pētījumu apstiprina saistību starp aneirismu patoģenēzi un asinsvadu sienas struktūras izmaiņām un tās biomehāniskajām īpašībām. Pēdējie tieši ir atkarīgi no artērijas sienas ārpusšūnu matricas komponentiem, jo īpaši no elastīna un kolagēna šķiedrām, kas (kopā ar gludiem muskuļu audiem) veido artērijas vidējo membrānu (tās sienas vidējo slāni) - barotni (Tunica media).

Mediju ārpusšūnu matricas dominējošais proteīns ir nobriedis elastīns - hidrofobiski saistaudu proteīni, kas strukturāli sakārtoti plākšņu veidā, kuriem ir arī gludās muskulatūras šūnas (atrodas koncentriskos gredzenos) un kolagēna šķiedras. Pateicoties elastīnam, asinsvadu sienas var tikt atgriezeniski izstieptas, un asinsvadu sienas stiprību nodrošina kolagēna šķiedras.

Asinsvadu sieniņu veidošanās process, ieskaitot elastoģenēzi - šķīstošā monomēriskā olbaltumvielu tropoelastīna (ko ražo fibro un hondroblasti, gludās muskulatūras šūnas un endotēlijs) transformācija notiek embrionālās attīstības laikā, un to struktūra ir nemainīga visu mūžu.

Bet tajā pašā laikā ar vecumu vai patoloģiskas ietekmes dēļ elastīgo šķiedru struktūra var mainīties (iznīcināšanas un sadrumstalotības dēļ). Turklāt iekaisuma procesi inducē tropoelastīna sintēzi, kas pieaugušajiem nespēj pārveidoties par elastīnu. Tas viss ietekmē artēriju biomehāniku virzienā uz to sienu elastības un elastības samazināšanu.

Arteriālās hipertensijas un aterosklerozes gadījumā paaugstināts spiediens izraisa artērijas sieniņu izstiepšanos, kas iet caur popliteālo fossa. Un holesterīna nogulsnēšanās uz asinsvadu sienas intima veido artērijas sašaurināšanās zonas, kas izraisa lokālu turbulenci asins plūsmā, kas palielina spiedienu uz tuvāko kuģa sekciju un noved pie tā sienas biezuma samazināšanās un mediālā slāņa struktūras izmaiņām.

Simptomi popliteālo artēriju aneirismas

Pirmās popliteālās aneirismas pazīmes, kas sākotnējā stadijā gandrīz pusei pacientu ir gandrīz asimptomātiskas, izpaužas ar palpināmas pulsējošas masas klātbūtni popliteālā fossa.

Aneirismu klīniskajās izpausmēs ietilpst: plīsumi (5,3%); dziļo vēnu tromboze (5,3%); sēžas nerva saspiešana (1,3%); kāju išēmija (68,4%) un asimptomātiski pulsējoši veidojumi 15 (19,7%). [15]

Saskaņā ar 2003. Gada pētījumu mazas popliteālo artēriju aneirismas bija saistītas ar lielāku trombozes, klīnisko simptomu un distālās oklūzijas biežumu. [16]

Progresējot patoloģiskajam procesam, tiek atzīmēta kāju parestēzija un sāpes zem ceļa, kas ir peronālā un stilba kaula nerva saspiešanas rezultāts. Arī sāpes var rasties apakšstilba, potītes vai pēdas mediālas puses ādā.

Popliteālās vēnas saspiešanas dēļ apakšstilba mīkstie audi uzbriest. Un ar progresējošu Arteria poplitea lūmena sašaurināšanos, kas saistīta ar asins recekļa veidošanos, parādās tāds simptoms kā intermitējoša klaudikācija.

Aneirisma akūtas trombozes gadījumos sāpes pastiprinās un kļūst asākas, āda uz kājas kļūst bāla (išēmijas dēļ), pēdas pirksti kļūst aukstāki un kļūst cianotiski (attīstās to cianoze).

Veidlapas

Arteriālā aneirisma zem ceļa var ietekmēt vienu ekstremitāti vai abas, un tā tiks attiecīgi diagnosticēta kā vienpusēja vai abpusēja.

Pēc formas atdaliet šādus poplātiskās artērijas aneirismu veidus, piemēram, vārpstas formas un sakulāru (maisa formā). Lielākā daļa popliteālo artēriju aneirismu ir vārpstas formas, un abpusēji tās veido līdz trešdaļai gadījumu.

Komplikācijas un sekas

Popliteālās artērijas aneirisma izraisa trombozi (asins recekļa veidošanos) un embolizāciju (trombu fragmentu pārvietošanu mazākos traukos) - ar lielu ekstremitāšu zaudēšanas risku. Un tās ir viņu galvenās sekas un sarežģījumi.

Saskaņā ar dažiem ziņojumiem aneirismas sac tromboze rodas 25-50% gadījumu, kas izraisa ekstremitāšu audu išēmiju ar ekstremitāšu zaudēšanas biežumu no 20% līdz 60% un mirstību līdz 12%. [17]6-25% pacientu ar popliteālo artēriju aneirismu tiek atklāta distālā embolija, kas izraisa asinsvadu oklūziju.[18]

Katrā ceturtajā trombembolijas gadījumā ir jāveic skartās ekstremitātes amputācija.

Popliteālās artērijas aneirismas plīsums tiek novērots vidēji 3-5% gadījumu. Popliteālās aneirismas parasti asarojas poplītajā telpā, to ierobežo muskuļi un cīpslas. Galvenie simptomi ir sāpes un pietūkums.[19]

Diagnostika popliteālo artēriju aneirismas

Attēlveidošana ir kritiska, diagnosticējot popliteālo artēriju aneirismu.

Instrumentālā diagnostika izmanto:

• standarta angiogrāfija ar kontrastu;
• apakšējo ekstremitāšu artēriju divdimensiju ultrasonogrāfija vai  dupleksa skenēšana ;

Ultraskaņas metodes ir ļoti efektīvas, pārbaudot sāpīgas poplīnās telpas formācijas. Šīs metodes viegli atšķir popliteālās cistas no tromboflebīta un papildus ļauj veikt konsekventu novērtējumu, neradot pacientam diskomfortu. [20]

• CT vai MR angiogrāfija.

Perifēro artēriju asins plūsma tiek pārbaudīta, izmantojot apakšējo ekstremitāšu asinsvadu ultraskaņas doplerogrāfiju.

Diferenciālā diagnoze

Diferenciālā diagnoze ņem vērā pacientu ar līdzīgiem simptomiem klātbūtni:

• cistiskā gadījuma rakstura slimība - popliteālās artērijas sienas ārējās membrānas suka (vai Beikera cista);
• popliteālā limfmezgla iekaisums;
• popliteālās vēnas varikozas vēnas;
• poplātiskās artērijas adventitia cista (sienas ārējā membrāna),
• distopiskās popliteālās artērijas pārkāpuma sindroms ("slazda" sindroms).

Profilakse

Īpaši pasākumi aneirismu attīstības novēršanai nav izstrādāti, taču veselīgiem kuģiem tas ir svarīgi: atmest smēķēšanu, zaudēt svaru, kontrolēt paaugstinātu asinsspiedienu, holesterīna un cukura līmeni asinīs, kā arī ēst pareizi un vairāk pārvietoties.

Lai novērstu briesmīgas komplikācijas, ir nepieciešama agrīna popliteālās artērijas aneirisma diagnostika un ķirurģiska ārstēšana pirms embolijas, trombozes un plīsuma. [26]

Prognoze

Savlaicīga popliteālo artēriju aneirisma identificēšana un tās ārstēšana nodrošina labvēlīgu prognozi. Ārstēšanas neesamība palielina komplikāciju risku par 30-50% 3-5 gadus.

Nelabvēlīgākais iznākums ir ekstremitāšu amputācija - ar aneirisma plīsumu.