Sistēmiska glikokortikoīdu terapija bronhiālās astmas ārstēšanā

Pacientiem ar bronhiālo astmu ārstēšanai vispiemērotākās ir prednizolona un triamcinolona grupas zāles.

Attiecībā uz ļoti smagu bronhiālo astmu un citu ārstēšanas metožu neesamības gadījumā ieteicams lietot īslaicīgas darbības zāles (prednizonu, prednizonu, metilprednizolonu).

Indikācijas

Sistēmisko glikokortikoīdu terapija tiek veikta tikai pēc stingrām indikācijām:

• ļoti smags bronhiālās astmas kurss, ja nav citu visu ārstēšanas metožu;
• no kortikos atkarīga bronhiālā astma (ti, kad pacients jau ilgstoši tiek ārstēts ar glikokortikoīdiem un brīdī, kad to nav iespējams atcelt);
• astmas stāvoklis (glikokortikoīdus lieto parenterāli);
• koma ar bronhiālo astmu (glikokortikoīdus lieto parenterāli);

[1], [2], [3], [4], [5]

Ārstēšanas protokols

Sistēmiskajai glikokortikoīdu terapijai ir šādi iedarbības mehānismi:

• stabilizē masturbulas, novērš to degranulāciju un alerģijas un iekaisuma mediatoru atbrīvošanos;
• bloķēt IgE veidošanos (reaktīvs);
• inhibē vēlo astmas reakcija, ko izraisa ar nomāktu iekaisuma šūnu reakcijas dēļ pārdales limfocītu un monocītu, neitrofilu, inhibējot spēju panākt migrāciju no asinsvados, pārdales eozinofilu. Vēlu astmas rektsiya sākas 3-4 stundas pēc alergēnu iedarbības, tā maksimālais novērota pēc 12 stundām, kas ilgst vairāk nekā 12 stundas; tas atspoguļo bronhiālās astmas progresēšanas mehānismus. Bronhiāla hiperreaktivitāte, tad turpināja ilgtermiņa (nedēļas un mēneši), kas saistīts ar vēlu astmas reakcijas;
• stabilizē lizosomu membrānas un samazina lizosomālo fermentu daudzumu, kas bronhu un plaušu sistēmu bojā;
• nomāc histamīna vazodilatatora darbību;
• palielināt bronhu beta-adrenoreceptoru skaitu un jutību pret adrenomimetiku bronhodilatatora iedarbību;
• samazināt bronhu gļotādas tūsku;
• palielināt endogēno kateholamīnu aktivitāti;

Pēc iekļūšanas šūnā glikokortikoīdi saistās ar specifiskiem citoplazmatiskajiem receptoriem, veidojot hormona-receptoru kompleksu, kas mijiedarbojas šūnas kodolā ar hromatīnu. Rezultātā tiek aktivizēta olbaltumvielu sintēze, kas ietekmē glikokortikoīdu iedarbību. Viss process aizņem apmēram 6 stundas, tāpēc glikokortikoīdi nepārtrauc piespiešanās uzbrukumus bronhiālās astmas paasināšanās gadījumā, tie darbojas ne agrāk kā 6 stundas pēc to ievadīšanas.

Ir 3 glikokortikoīdu grupas:

• prednizolona grupa: prednizolons (0,005 g tabletes, 1 ml ampulas, kas satur 30 mg zāles); metilprednizolons (metipreds, urbasons - 0,004 g tabletes);
• triamcinolona grupa: triamcinolons, kenakorts, polcortolons, beriljots (0,004 g tabletes);
• deksametazona grupa: deksametazons, Dexon, deksazon (tabletes 0,0005 g; ampulu intravenozai un intramuskulārai ievadīšanai no 1 un 2 ml 0,4% šķīdumu zāļu saturam 4 un 8 mg, attiecīgi).

Ārstēšanas metode pēc M.E. Gershvina (1984):

• kad paasinājums sākas ar lielām devām (piemēram, 40-80 mg prednizolona dienā);
• pēc simptomu mazināšanas - lēni samazināt devu (5-7 dienas), lai uzturētu, piemēram, katru dienu 50%;
• hroniskas (ilgstošas) ārstēšanas gadījumā prednizolona dienas deva ir mazāka par 10 mg;
• lietot zāles no rīta;
• ārstēšanas sākumā dienas deva jāsadala divās vai trīs devās;
• ja dienā nepieciešams vairāk nekā 7,5 mg prednizolona, izmēģiniet intermitējošu terapiju (piemēram, 15 mg prednizolona katru otro dienu, nevis 7,5 mg dienā);
• lai samazinātu prednizolona ikdienas perorālo devu, jūs varat nomainīt daļu no iekšķīgi lietojamā bekotida lietošanas, pamatojoties uz to, ka 6 mg prednizolona darbība ir vienāda ar 400 mg bekotida.

VI Trofimovs (1996) iesaka, sākot terapiju ar mutisku glyukokortikovdami ar dienas devu 20-40 mg prednizona vai 16-32 mg metipred, triamcinolons 2/3 - 3/4 no dienas devas pacienta ir jāveic no rīta pēc brokastīm, pārējie - pēcpusdienā (līdz 15.00), kas saskaņā ar diennakts ritmu, kas ražošanas glikokortikoīdus un jutību pret tiem par audiem un šūnām. Pēc tam, kad nozīmīgu uzlabojumu pacienta (nav astmas lēkmju 7-10 dienu laikā), var samazināt līdz 1/2 devu glikokortikoīdu tabletēm 3 dienas, un kad deva 10 mgDug prednizolona vai ekvivalentu devu citu zāļu - 1/4 tabletes 3 dienām līdz uzturēšanas deva ir pilnībā izvadīta vai uzturēta (parasti 1,1 / 2 tabletes). Ja pacients saņem glikokortikoīdus ilgtermiņa (vairāk nekā 6 mēnešus), samazināt devu jāveic lēnāk: 1/2 - 1/4 tabletes 7-14 dienas vai vairāk.

Ieteicams kombinēt iekšējo glikokortikoīdu devu ar inhalācijas formu lietošanu, kas var ievērojami samazināt perorālo zāļu terapeitiskās un uzturēšanas devas.

Ja nepieciešams, ilgstoša glikokortikoīdu lietošana, lai kontrolētu smagu astmu ieteicams lietot pārmaiņus režīms (divreiz dienā dienas deva vienu reizi dienā no rīta), kas samazina risku virsnieru nomākuma un attīstību sistēmisku blakusparādību. Īss pusperiods glikokortikoīdus prednizona lietošana un triamkinolona grupa ļauj piemērot mainīgu modeli. Jāuzsver, ka, mainīgajam shēma glikokortikoīdu vispārēji pieņemami, ja, izmantojot to ikdienas uzņemšana ir izdevies gaitu astmas uzlabot un samazināt dienas devu prednizolona līdz 5-7,5 mg / dienā; Tomēr, ja valsts pasliktināšanās, ir nepieciešams atgriezties pie ikdienas devu narkotiku. Ļoti smaga astma, mainīgajam shēma ir neefektīvs, tas ir nepieciešams, lai izmantotu steroīdus ikdienā, un pat 2 reizes dienā.

Saskaņā ar kopīgo ziņojumu Nacionālā institūta Sirds, plaušu un asins (ASV), un ar PVO Globālā stratēģija astmas. "- īss ārstēšanas kurss ar perorālos kortikosteroīdus (5-7 dienas), to var izmantot kā" maksimālais terapiju ", lai panāktu kontroli pār astmas kādā pacientam. Šis kurss var tikt izmantoti, vai arī agrīnā ārstēšanā pacientiem ar nekontrolētu astma, vai laikā, kad pacients novēro pakāpenisku pasliktināšanos viņa stāvokli. Parasti nav novērota blakusparādības, kas saistītas ar īso kursu (mazāk nekā 10 dienas) glikokortikoīdu atsaukt iespējams tūlīt pēc īso kursu.

Ja ir kontrindikācijas glikokortikoīdu narkotiku iekšpusē (erozīvs gastrīts, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas slimība) var piemērot kenolog-40 (triamcinolons prolongētu darbību zāles) intramuskulāri devā 1-2 ml (40-80 mg) 1 reizi 4 nedēļās.

Injekciju skaits vienā ārstēšanā un intervāli starp injekcijām tiek noteikti individuāli, tomēr diemžēl ar ilgstošu ārstēšanu efekta ilgums samazinās un ir nepieciešams biežāk injicēt. Daži pacienti, kas slimo ar kortikos bronhiālās astmas variantu, nevis regulāri lieto iekšķīgi glikokortikoīdus, Kenalog intramuskulāri injicē reizi 3-4 nedēļās.

Kad pauda paasinājumi, smagu astmas lēkme, draudot attīstību astmas nosacījums bieži ir nepieciešams izmantot lielas devas intravenozo kortikosteroīdu īsos intervālos. Tiek uzskatīts, ka optimāla koncentrācija no glikokortikoīdiem, ka plazmā tiek sasniegts hidrokortizona hemisuccinate, ja to ievada devā 4-8 mg / kg vai prednizolonu devā 12 mg / kg ar intervāliem 4-6 stundām. Efektīvāka intravenozās ievades glikokortikoīdi, kuras var izgatavot no 1- 4 reizes dienā atkarībā no pacienta stāvokļa. Parasti ārstēšanas intravenozās ievades glikokortikoīdi, līdz ar optimālu efektu ir 3-7 dienas, un pēc tam atcelt glikokortikoīdus, pakāpeniski samazinot devu uz 1/4 no sākotnējās dienas devas pievienojot ieelpot glikokortikoīdus.

Ar glikokortikoīdu bronhiālo astmu nav iespējams pilnībā atcelt glikokortikoīdus, prednizolona dienas deva 5-10 mg ir diezgan aktīva.

Glikokortikoīdu ārstēšana grūtniecēm, kas cieš no bronhiālās astmas

Lielākā daļa pulmonologu uzskata, ka sistēmiska perorāla glikokortikoīdu terapija ir kontrindicēta grūtniecības pirmajā trimestrī, jo augsts augļa kļūdas risks. Inhalējamus glikokortikoīdus var lietot bronhiālās astmas ārstēšanai (devā ne vairāk kā 1000 mikrogramus dienā) visā grūtniecības periodā, jo to sistēmiskās blakusparādības ir nenozīmīgas, un ar hipnozēm saistītas augļa nāves risks astmas lēkmju gadījumā ir liels.

Glikokortikoīdu nelielas devas, ja nepieciešams, var ievadīt iekšēji II-III trimestrī kombinācijā ar inhalējamiem glikokortikoīdiem. Ar smagu astmas lēkmi un astmas stāvokli ir indicēti intravenozi glikokortikoīdi.

Komplikācijas pēc procedūras

Glikokortikoīdu sistēmiskās ārstēšanas blakusparādības:

• aptaukošanās, galvenokārt krūtīs, vēderā, mugurkaula kaklā, mēness veida hiperēmijas sejas izskata;
• psihozes, emocionālā labilitāte;
• retināšana, sausa āda, purpura-violeta striae;
• pūtītes, hirsutisms;
• muskuļu atrofija;
• osteoporoze, t.sk. Mugurkauls (mugurkaula lūzumi ir iespējami);
• hipersekretion un kuņģa sulas skābuma palielināšanās, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas attīstība;
• hiperglikēmija (steroīdais cukura diabēts);
• arteriālā hipertensija;
• nātrija aizture, tūska;
• pakaļējā subkapsulāra katarakta;
• tuberkulozes procesa aktivizēšana;
• virsnieru funkcijas apspiešana.

Pēkšņa glikokortikoīdu atcelšana pēc ilgstošas lietošanas, īpaši lielās devās, noved pie ātras izdalīšanās sindroma parādīšanās, kas izpaužas:

• bronhiālās astmas kursa pasliktināšanās, astmas lēkmes atsākšana, astmas stāvokļa iespējama attīstība;
• ievērojams asinsspiediena pazeminājums;
• smags vājums;
• slikta dūša, vemšana;
• artralģija, maliglija;
• sāpes vēderā;
• galvassāpes.

Lai samazinātu glikokortikoīdu terapijas blakusparādību veidošanos un samazinātu kortizāciju, ieteicams:

• mēģināt vadīt mazākās zāļu devas;
• Kombinēt terapiju ar inhalācijas inhalāciju;
• izrakstīt īslaicīgas darbības medikamentus (prednizolonu, urbazonu, polcortolonu) un neizmantot ilgstošas darbības glikokortikoīdus (kenalogu, deksazonu utt.);
• No rīta ievada glikokortikoīdu, dodot lielāko daļu dienas devas no rīta, lai zāļu koncentrācija asinīs sakristu ar lielāko endogēnā kortizola izdalīšanos;
• Saglabājot zāļu devu (1,5-2 tabletes), ieteicams to lietot intermitējošā veidā (tas ir, divreiz vairāk nekā vienreiz no rīta, bet katru otro dienu - papildu devu). Šāda uzņemšana samazina virsnieru dziedzera nomākšanas iespējas un blakusparādību veidošanos;
• corticodependent lai samazinātu laiku un samazināt devu prednizolonu pāreju veikt etimiol uzturošās devas 0,1 g trīs reizes dienā (kontrolē asinsspiedienu), 0.05 g glitsirram 2-3 reizes dienā ar muti. Šīs zāles stimulē virsnieru dziedzeri. Lai samazinātu kortikos atkarību, var lietot arī Kaukāza dioskorejas stitru 30 reizes 3 reizes dienā;
• pielietot RDT kombinācijā ar akupunktūru;
• lai novērstu vai samazinātu iekšķīgi lietojamo glikokortikoīdu terapijas blakusparādības, ir ieteicams daļu no devas aizstāt ar inhalējamiem glikokortikoīdiem;
• uzklāt plazmasferēzi, hemosorbciju.

Viena no nopietnākajām sistēmiskās glikokortikoīdu terapijas komplikācijām ir osteoporoze. Profilaksei un ārstēšanai tiek izmantotas zāles, kas satur vairogdziedzera hormona C-šūnu kalcitonīnu-kalcitrīnu, miakaltsiku. Calcitrine piešķirts 1 SV subkutāni vai intramuskulāri ikdienas mēnešiem ar pārtraukumiem ik pēc 7 dienām (likme 25 injekcijām) vai 3 SV katru otro dienu (15 injekcijas protams). Miakaltsik (kalcitonīna laši) tiek ievadīts subkutāni vai intramuskulāri 50 vienībās (protams 4 nedēļas). Jūs varat arī lietot myacaltic kā intranazālu aerosolu ar 50 vienībām dienā 2 mēnešus, kam seko divu mēnešu pārtraukums. Ārstēšana ar kalcitonīnu jāveic kopā ar glikonāta ieņemšanu kalcijā intervālā 3-4 g dienā. Kalcitonīns preparāti veicināt kalcija iekļūšanu kaulaudiem, samazināt parādības, osteoporozes, ir pretiekaisuma darbība, samazināt tuklo šūnu degranulāciju un corticodependent.

[6], [7], [8], [9]