Gopotiimija

Cilvēks no dabas saņem lielisku dāvanu - spēju sajust un piedzīvot dažādas emocijas. Pateicoties šai dāvanai, mēs varam mīlēt un ienīst, priecāties un būt bēdīgam, baudīt prieku un dusmas. Bet reizēm dažu apstākļu dēļ persona var zaudēt spēju reaģēt uz notikumiem atbilstoši. Psihoterapijā šādus stāvokļus sauc par emocionāliem traucējumiem, kad cilvēka dabiskās emocijas iegūst pastāvīgu pārmērīgu izpausmi. Piemēram, stabils zems noskaņojums, kas raksturīgs šādam patoloģiskam stāvoklim kā hipotīroidisms, izpaužas kā nemainīga depresija, depresija, skumjas, bezcerības sajūtas un zema pašcieņa.

Hipotensija - sarežģīts patoloģisks stāvoklis, kuru bieži uztver kā temperamenta iezīmi. Tātad, melanholijas garastāvoklis ļoti bieži var novērot melanholismos, par kuriem pāreja no sapņaini romantiskā noskaņojuma uz nomāktu depresiju ir normas variants. Lietaini un duļķaini laika apstākļi, saules staru trūkums vai ilgstoša uzturēšanās tumšā istabā melanholijā var izraisīt pastāvīgu noskaņojumu.

Bet ir viens svarīgs aspekts, kas melanholiju atšķir no hipotireozes. Pietiekama melanholiska gaisma, jautrs anekdots, pozitīvs muzikālais darbs un pat radinieku un draugu uzmanība, lai to iemantotu. Pat tāds sīkums kā draudzīgs smaids vai smieklīgs suvenīrs pozitīvi var mainīt pasaules uztveri.

Hipotenīcija, atšķirībā no melanholijas, pati nevar izzust saules staru vai apkārtējo cilvēku pozitīvā noskaņojuma ietekmē. Tas ir patoloģisks stāvoklis, kurā slikts garastāvoklis pilnīgi uztver cilvēku, kondicionējot savas jūtas un darbības.

Tomēr pilnīgi izplūdušu hipotīroidas slimību nevar izsaukt. Parasti to aplūko dažādu psihes patoloģiju kontekstā. Jāapzinās, ka patoloģijas ir pat tādas pretrunīgas parādības kā pašnāvība, alkoholisms, narkomānija un citas atkarības formas psihiatrijā. Un pretēji tam, hipotireozes loģiskā attīstība ir loģiska.

Hipotenija var būt smagāku garīgu slimību simptoms. Līdz ar to tiek uztverta kā strukturāls elements, kas dažādu sindromu (obsesīvi-phobic, hipohondriskas, dismorfomanichesky, astēniskiem) raksturīgo daudziem traucējumu psiho-emocionālo sfēru. Tā kā šis simptoms netiek uzskatīts par specifisku, to var novērot, pastiprinoties lielākajai daļai garīgo patoloģiju (šizofrēnija, ciklotimija, apātija utt.).

Bet visbiežāk hipotīrīmisms tiek uzskatīts par vienu no galvenajām endogēnās depresijas diagnostikas pazīmēm. Mēs runājam par depresiju, kam nav ārējo cēloņu: tā nav saistīta ar slimības (piemēram, gipotimii var novērot onkoloģijā un citiem smagiem patoloģijām, kas nav saistīti ar traucējumiem emocionālo sfēru, ja persona nesaskata cerību uz atveseļošanos), tas nav pirms stresa situācijas un garīgās traumas. Depresija attīstās kā no iekšienes.

Šāda veida patoloģiju raksturo simptomu triāde:

• garastāvokļa nosliece, skumjas, ilgas, prieka trūkums (hipotireoze),
• garīgās darbības pārkāpums (pesimistiskas domas, negatīvi spriedumi, skepticisms, nepamatoti zema pašcieņa);
• motora nomākums, slinkums, nav mēģinājumu mainīt dzīvi uz labo pusi.

Depresiju noteikti papildina garastāvokļa samazināšanās, un ar endogēnu depresiju šis simptoms iegūst pastāvīgas formas (hipotireoze).

[1], [2]

Epidemioloģija

Saskaņā ar statistiku, endogēna depresija novērota 35% pacientu ar depresiju. Puse gadījumu pacientiem ir vairogdziedzera darbības traucējumi - hipotireoze. Bet zinātnieki nevar izskaidrot šī somatiskā faktora attiecības uz hipipātijas un depresijas attīstību.

Ar pašnāvības centieniem pastāvīga noskaņojuma pazemināšanās var novērot gan pašnāvības mēģinājuma priekšvakarā, gan ilgu laiku pēc tā. Dažreiz tas ir hipotireoze, kas izraisa atkārtotus mēģinājumus izdarīt pašnāvību.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Cēloņi hipotimija

Hipotīroidisma patoģenēze un cēloņi nav pilnībā pētīti. 

[13], [14], [15], [16]

Riska faktori

Riska faktori var būt gan stresa notikumiem bērnībā un pusaudžu vecumā (nāves mīļajiem, vecāku šķiršanās, un trūkst izveidoto saskarē ar tiem, autobusu vai lidmašīnu avārijas, uc), kā arī negatīva politiskā un ekonomiskā situācija valstī, kurā dzīves līmenis saglabājas stabili zems, un cilvēki neredz izaugsmes iespējas.

Depresiju var izraisīt cietsirdīga apiešanās ar bērnu, un tad bērnības pieredze piepildās ar problēmu pieauguša cilvēka vecumā, kad cilvēkam rodas negatīva attieksme gan pret apkārtējo, gan pret sevi.

Bet visi šie momenti ir vairāk raksturīgi reaktīvai depresijai. Bet endogēnās depresijas patoģenēzē, kam raksturīgs hipotireoze, nav izslēgts iedzimtais un sociāli ekoloģiskais faktors, kas iznāk no augšas.

Runājot par vides faktoru, nelabvēlīgi vides apstākļi negatīvi ietekmē imūnsistēmas veselību. Viņi vājina aizsardzības mehānismus, kā rezultātā cilvēks kļūst jutīgāks ne tikai pret infekcijas patoloģijām, bet arī pret stresa negatīvo ietekmi. Reakcija uz dažādām psiholoģiskām problēmām ir saasināma, kas izraisa pārmērīgu negatīvu emociju izpausmi.

Vienu no hipotireozes attīstības riska faktoriem var uzskatīt par galvas traumu. Galvas labās puses laika daļu kontūzijas var izraisīt sāpīgu depresiju, kurā izceļas hipotimijas simptoms. Kreisās īslaicīgās daivas zilumi var radīt satraucošu depresiju, kur trauksme, trauksme un smagas domas parādās atmosfēras samazināšanās fona apstākļos. Kad smadzeņu priekšējā daiva ir sasitusi, depresiju aprobežo ar apātiju (letarģija, vienaldzība pret sevi un citiem, vāji izteiktām sejas izteiksmēm).

Ar smadzeņu satricinājumu hipotīreozi izteikti izteikti izpaužas ar visiem tā raksturīgajiem simptomu kompleksiem. Tas ir atzīmēts 50% gadījumu, kas izpaužas akūtā slimības periodā.

[17], [18], [19], [20]

Simptomi hipotimija

Hipotenija netiek uzskatīta par atsevišķu patoloģiju. Tas gandrīz vienmēr parādās kā viens no smagāku garīgu traucējumu vai smadzeņu traumu simptomiem. Tās izpausmes ir atkarīgas no personas personības individuālajām īpašībām.

Dažos gadījumos hipotireoze izpaužas vieglas skumjas, ilgas, bezcerības un bezjēdzības izjūtas. Citi ir tik ļoti iegremdēti savā pieredzē, ka viņi sāk justies fiziski traucējumi (smaguma sajūta, izspiešanās aiz krūšu kaula, sāpes sirdī, kā arī sirds un asinsvadu patoloģijās). Otrajā gadījumā viņi runā par būtisku depresiju vai ļoti svarīgu (sirds) ilgu.

Un tomēr, neraugoties uz visu temperamentu un dabas īpatnību daudzveidību, hipotīroidismu var diagnosticēt ar šādiem simptomiem:

• slikts noskaņojums 2 vai vairāk nedēļām,
• produktīvas reakcijas trūkums pozitīviem stimuliem, citiem vārdiem sakot, cilvēkiem nav iespējams atgriezties normālā noskaņojumā un jautrā noskaņojumā;
• svara zudums, kas visbiežāk tiek novērots vāja apetīte; bet apetīti nezaudē visi, bet svara zudums gandrīz vienmēr tiek atzīmēts,
• problēmas ar nakts atpūtu: cilvēks vai nu slikti aizmigusi, redz murgus, pamostas 2 stundas vai vairāk agrāk nekā parasti, vai gulēt ir virspusējs, nemierīgs raksturs, kas neļauj cilvēkam pilnībā atpūsties naktī,
• cita ekstremāla situācija - palielināta miegainība (cilvēki nemitīgi grib gulēt, gulēt viņam ir labākais veids, kā izvairīties no nopietnām domām un problēmām, gan reāla, gan iedomāta);
• samazināšanās runas un kustību aktivitātes: ir izolācija, apsēstība ar mūsu domām un jūtām, cilvēks ierobežo savus kontaktus, dodot priekšroku, lai sazinātos ar datoru, un nav mijiedarbojas ar cilvēkiem, reti atstāj mājās, darbā, kluss un drūms.

Šie simptomi var uzskatīt par pirmajām hipotireozes pazīmēm, taču tie var norādīt arī uz citām veselības problēmām. Dažreiz līdzīgus simptomus var novērot ilgu laiku slikta vai slikta cilvēka stāvoklis, pastāvīgas sāpes, traģēdija, utt. Šajā gadījumā ir pārāk agri runāt par patoloģisko stāvokli.

Ja jūs izrakt mazliet dziļāk, jūs varat noteikt citus specifiskākus simptomus, kas norāda uz hipotomiju:

[21], [22], [23], [24]

Samazināta interese par dzīves un domāšanas spējām

Pirmkārt, kognitīvā sfēra cieš. Persona pārtrauc interesi par citiem: viņš neuzklausa ziņas, neizlasa grāmatas, neredz televīziju, viņam ir pietiekami zināšanas par viņa zināšanām, viņam nav vēlmes viņu papildināt. Viņš ir tik iegremdēts savā stāvoklī, ka viņš pat pierod pie pastāvīgas nabadzības un nejūtas kā kaut ko darīt, lai mainītu situāciju.

[25], [26], [27], [28], [29]

Zema pašcieņa un pašvērtējums

Samazināta runas, kustību un garīgās aktivitātes noved pie tā, ka persona sāk apšaubīt savas spējas un spējas. Viņš uzskata, ka viņš ir bezvērtīgs naids, beidzot noliec viņa rokas.

Smagos hipotireozes gadījumos cilvēki zaudē nozīmi savās acīs. Viņi redz sevi kā nevērtīgu (pat sevi un ģimeni), jo, pēc viņu domām, nespēj dzīvot normālu laimīgu dzīvi, self-vainu un sāk iesaistīties sevis šaustīšana, arvien atspiedies pret pašnāvības domām.

Dzīves jēgas zaudēšana

Neskatoties uz nākotnes izredzēm, cilvēks sāk dzīvot tagadnē, pārstāj sapņot un izstrādā plānus. Jaunās domas par to, ka kaut kas mainās dzīvē, nekavējoties izgaismo nepatiesas pārliecības iespaidu, ka pagātnes kļūdas neļaus kaut ko labot. Persona dzīvo saskaņā ar šīs uzticības svaru, kas vada viņa rīcību.

Psihosomatisko simptomu izskats, kas atgādina sirds, neiroloģisko, kuņģa-zarnu trakta slimību klīnisko priekšstatu.

Personu var mocīt ar sāpēm un spiedienu krūtīs vai difūzo sāpju sindromu vēderā, vājumu, letarģiju, apātiju, neticami slinkumu. Dažreiz pat mainās garšas uztvere. Bieži vien hipotensijas simptomi rodas slikta dūša un aizcietējums, kas visticamāk ir neiroloģiski.

Emocionālie traucējumi

Hipotēnija netiek uzskatīta par vienīgo emociju traucējumu tipu, ja viņiem ir nepietiekama izpausme. Galu galā ne tikai nomācoša apspiestā stāvoklī, bet arī noskaņojums, kas ir stabils, neatkarīgs no situācijas, tiek uzskatīts par novirzi no normas, tomēr, tāpat kā asas garastāvokļa svārstības.

"Optimists uz mūžu" runā par tiem, kuri nekad nav drosmi un viss redz pozitīvo pusi. Tas ir labi vai slikti, atkarīgs no personas. Optimisms pati par sevi nav patoloģija, bet, ja cilvēks ir laimīgs, pat laikā traģisku situāciju, nesaskata problēmas, ja viņi patiešām ir, nekad nav tālu no bezrūpīgai dzīvespriecīgu smaidu - tas ir satraucošs simptoms.

Hypertymia ir stāvoklis, kuru mainījusi hipotireoze tās izpausmēs. Ja pacientam ar hipotimiju pastāvīgi rodas skumjas, trauksme un depresija, tad ar hipertensiju ilgstoši tiek novērots morbidly pacilājošs garastāvoklis. Šādi cilvēki vienmēr ir jautri, neatkarīgi no tā, kas notiek, viņi ir pilns ar enerģiju, iniciatīvu un izrāda skaidru interesi par visu pasauli, piedāvājot viņu palīdzību, bet visbiežāk viņi aprobežojas ar tukšiem vārdiem. Dzīve viņiem šķiet dvēseles svētki. Šķiet, ka šie cilvēki neko neapmierina.

Cilvēki ar hipertensiju tiek fiksēti ne tik daudz par sevi, cik pēc viņu nopelniem, kas viņiem šķiet vairāk nekā tie patiešām ir. Par viņu sasniegumiem un pozitīvajām personīgajām īpašībām viņi akcentē citu uzmanību. Rūpēties par citiem un piedāvāt viņiem palīdzību ir nekas cits kā vēlreiz pierādīt, kāda veida viņi ir labi, laipni, rūpējīgi.

Cik eli cilvēki nepatīk, tāpēc to adresēs ir kritiķi. Tikai viņa var padarīt personu kairinošu, kā rezultātā vēlāk saziņa ar viņu kļūst neiespējama. Parasti persona ar hipertensiju steidzas, lai pabeigtu sarunu un pēc iespējas ātrāk pamestu, mēģinot neuzklausīt turpmākus paziņojumus savā adresē, lai cik labi viņi varētu būt.

Neskatoties uz acīmredzamo nekaitīgumu, hipertensija tiek uzskatīta par manioka sindroma izpausmi.

Pretēji iepriekš aprakstītajām valstīm ir apātija. Ja hipotējā dominē negatīvas emocijas, un ja hipertensija ir sāpīgi pozitīva bez acīmredzama iemesla, tad apātiju raksturo gandrīz pilnīga emociju, vienaldzības, vienaldzības trūkums. Tādējādi cilvēks ir vienaldzīgs ne tikai pret cilvēkiem un notikumiem, bet arī pret sevi. Viņi saka, ka šādiem cilvēkiem ir maz, un viņiem faktiski nav emociju, viņi klausās.

Apātija, tāpat kā hipertensija un hipotireoze, tiek uzskatīta par patoloģisku stāvokli un attiecas uz emocionāliem traucējumiem. Tas attīstās biežāk progresējošas šizofrēnijas stadijā, kad pacienta uzvedībā pacēlās līdz galējībām, pārmērīgi satraukti vai ļoti nomākti vai kļūst inerti pret visu pasauli. Apātija, tāpat kā hipotīroidisms, var būt arī smadzeņu priekšējās daivu sakāves sekas.

[30], [31]

Komplikācijas un sekas

Ir vērts nekavējoties pieminēt, ka nevienu emociju traucējumu nenokļūst bez pēdām. Pat īslaicīgs garastāvoklis vai tā pasliktināšanās padara korekciju attiecībās starp cilvēkiem. Ja cilvēks ir laimīgs, viņš nodod savas pozitīvās emocijas citiem cilvēkiem, ja viņš ir apbēdināts, viņa ģimene mēģina viņu mierināt un uzmundrināt viņu, cerot uz atbildi.

Tomēr normālā stāvoklī cilvēks ne vienmēr var būt euphorijas un pašapmierinātības stāvoklī. Dažas situācijas rada personai pretējās emocijas. Veselai personai ir grūti izprast kādu, kurš pasmaida bērēs vai ar entuziasmu svešina savus pakalpojumus kādam, kurš skumst savas problēmas.

Hyperthymia var piesaistīt citus noteiktam punktam, līdz brīdim, kad viņi sastopas ar pārsteidzošu asimetriju emocijas, apvainot viņu jūtas, nepietiekama reakcija uz kritiku, līdz konfliktu. Tas viss rada saaukstēšanās un atslāņošanās komunikācijā. Cilvēki sāk ar aizdomas par to, ka skatiens pie dīvaina smaidoša kaimiņa vai darbinieka, mēģiniet izvairīties no sazināšanās ar viņu.

Ar hipotētiku tas nav labāks. Bet šajā gadījumā pats pacients sāk ierobežot kontaktus ar radiniekiem, draugiem un kolēģiem. Viņš aizveras savā pieredzē, domādams, ka viņš diez vai var saņemt palīdzību no citiem cilvēkiem. Negatīvas emocijas spiež uz psihi, izraisot nervu sabrukumu, kuras galējā izpausme ir pašnāvības noskaņojums. Tikai cilvēks zaudē interesi par dzīvi, tajā nav redzama jēga, tāpat kā tā vērtība sabiedrībai.

Atslāņo cilvēkus un pacientus ar apātiju. Ne vienmēr vienkāršs cilvēks šādā dīvainā izpausmē jūtas (vai, drīzāk, viņu prombūtnē) saskata slimību, tāpēc vienkārši atsakās sazināties ar "nejūtīgo un nejūtīgo" radīšanu.

Bet, ja cilvēks ir optimistisks hyperthymia, iekasē ar pozitīvām emocijām, tā uzņemas iniciatīvu un ievērojamu veiktspēju, padarot to, vismaz, ir vērtīgs darbinieks, pacientus ar vienaldzību un gipotimiey atšķiras samazinātu darba spējas, izklaidība, nespēja veikt atbildīgu darbu. Ir skaidrs, ka šādi darbinieki, ja viņi izjūt žēl, tad vispirms galu galā parasti beidzas atlaišana.

Hipotīroidisma komplikācijas ir kognitīvo spēju mazināšana: atmiņā un uzmanības ciest, cilvēkiem ir grūti koncentrēties uz svarīgu darbu vai notikumu. Loģiskā domāšana, spēja analizēt un izdarīt secinājumus ievērojami vājina, tāpēc cilvēks nespēj patiesi novērtēt situāciju un viņa stāvokli, kas sarežģī patoloģijas terapiju.

[32], [33], [34], [35]

Diagnostika hipotimija

Hipotenīcija ir diezgan sarežģīts stāvoklis diagnostikas stāvoklī. No vienas puses, depresijas simptomi ir acīmredzami, bet no otras - pacienti ir grūti saskarties, ir diezgan slēgti un klusi, tādēļ var būt ļoti grūti noteikt šāda stāvokļa cēloni.

Un palīdzību bieži vien izraisa paši pacienti, bet viņu radinieki, kas ir nobažījušies par šo situāciju. Parasti tas notiek tālu no slimības sākuma stadijas. Galu galā sliktais garastāvoklis netiek uzskatīts par patoloģiju. Trauksme sākas, kad reljefs vai draugs nomākts stāvoklī jau dzīvo vairāk nekā nedēļu. Pirmkārt, visi piedāvā dažādus nomierinošos līdzekļus, mēģina noskaidrot "mūžīgās" skumjas un uzmundrinošos iemeslus, neatrodot paskaidrojumu patoloģiskam noskaņojumam, sāk trauksmes signālu.

Pieredzējis psihiatrs, pēc sarunām ar pacientu, ātri nosaka diagnozi, norādot, kas noticis ar garastāvokli un kā cilvēks cenšas to uzlabot. Ar hipotomiju šajos vienkāršos jautājumos cilvēks nevarētu atrast cienīgu atbildi.

Dzīves asins un urīna analīzes, kā arī īpašie laboratorijas pētījumi, visticamāk, neatpaliks izskaidrot situāciju šajā gadījumā. Daži pētījumi (piemēram, OAB un OAM) var būt noderīgi, izņemot medikamentu iecelšanu smagos hipotireozes gadījumos.

Instrumentālā diagnostika tiek veikta galvenokārt ar aizdomām par galvas traumas vai audzēja procesiem. Šajā gadījumā tiek veikta ultraskaņa, MRI, CT un citi nepieciešamie izmeklējumi.

Ja persona sūdzas par sāpīgu sajūtu un sāpēm aiz krūšu kaula, viņam var noteikt elektrokardiogrammu, lai noteiktu, vai šie simptomi nav saistīti ar sirds un asinsvadu sistēmas patoloģijām.

[36], [37], [38], [39], [40],

Diferenciālā diagnoze

Galvenā loma diagnostikas darbībās tiek piešķirta diferenciāldiagnozei. Ir svarīgi ne tikai identificēt pats simptoms, kas ir hipotireoze, bet arī noteikt patoloģiju, kurai tā atbilst, it īpaši slimības sākuma stadijā, kad vēl nav simptomu. Turpmāka ārstēšana būs atkarīga tieši no konstatētās slimības un tā attīstības pakāpes.

Pat ja mēs nosakām attiecības starp hipotensiju un depresiju, ir svarīgi noteikt pašas šīs depresijas veidu. Ja depresija ir psiholoģiska cēloni (reaktīvās sugas) ārstēšanā uzsvaru uz psihoterapiju, ja šie iemesli nav klāt, bāze ārstēšana psiho-farmakoterapiju (narkotiku statuss korekcijas), un tiek uzskatīts, ka papildu metode psihoterapiju. Ja depresija ir saistīta ar galvas traumu vai ļaundabīgi procesi, kas galvenokārt ārstēt cēloni depresijas (slimības vai ietekmi traumas), un pēc tam nodarbojas ar korekcijas stāvoklī.

Profilakse

Tā kā emocionālos traucējumus bieži izraisa cilvēka nespēja izturēt stresa situācijas, vispirms ir jāuzlabo viņu izturība pret stresu. Bet dariet to nevis ar antidepresantu palīdzību, bet apgūstot pašas auto-apmācību vai jogas paņēmienus. Šādas aktivitātes ļaus jums iemācīties rīkoties ar negatīvām emocijām un sekmēs adekvātu pašnovērtējumu.

Lai kāds varētu justies laimīgam, viņu ieskauj cilvēki būtu viņam dārgi. Nevar būt patiesi priecīgs vienatnē vai to ieskauj tie, kas jūs nesaprot un neticat. Ir svarīgi atrast savstarpēju sapratni ne tikai ģimenē, bet arī darbā vai draugu lokā. Ja darba kolektīvā ir skaudība, vājība, intriģence, to ir labāk nomainīt, nevis likt lietā nervu sabrukumu un depresiju, kurā normāli vienmēr ir slikts garastāvoklis. Tas pats attiecas uz viltus draugiem, ar kuru saziņa izraisa nepatīkamu diskomfortu.

Runājot par aktivitātēm, personai vienmēr vajadzētu būt hobijam, ar kuru palīdzību viņš spēj parādīt savas spējas, talantus un vienkārši labākos personības aspektus. Tas palielina ne tikai pašcieņu, bet arī cienīšanu citus. Ideāls variants ir gadījums, kad cilvēks var pierādīt sevi profesionālajā jomā, un tas viņam apmierina. Ja personai ir iecienīts darbs, depresija parasti viņu neapdraud.

Palīdzi uzturēties normālā bērnu un veco ļaužu aprūpē, rūpējoties par dzīvniekiem, klausoties pozitīvu mūziku, darot radošu darbu. Tas viss palīdz paaugstināt pašcieņu un dažādi aplūkot parastās lietas.

Ja mēs ievērojam režīmu dienā ar lielu laika, lai atpūsties un darbu, kā arī sabalansētu uzturu ar pārsvars augstvērtīgu pārtikas produktu, tas samazinās risku emocionālo traucējumu un citu veselības traucējumu.

Un, protams, veselīga dzīves garants tiek uzskatīts par fiziskām aktivitātēm, izejot ārpus telpām, atteikties no sliktiem ieradumiem, kas grauj veselību.

Attiecībā uz prognozi, hipotīroidisms lielākajā daļā gadījumu ir labi pielāgojams psihoterapeitisko metožu korekcijai pat bez zāļu lietošanas. Parasti ar šo simptomu, lai arī ne tik ātri, ir iespējams tikt galā pat smaga depresijas gadījumā, lai gan šeit nav pietiekami iztikt bez antidepresantiem.

[41], [42], [43], [44], [45], [46],