Trabekulektomija un glaukomas ārstēšana

Fistulizējoša ķirurģija - trabekulektomiju visbiežāk veic, lai samazinātu intraokulāro spiedienu pacientiem ar glaukomu. Trabekulektomija samazina intraokulāro spiedienu, jo operācijas laikā tas veido fistulu starp acs iekšējām daļām un subkonjunktīvo telpu, veidojot filtrēšanas spilventiņu.

Cairns ziņoja par pirmajām operācijām 1968. Gadā. Vairākas esošās metodes ļauj izveidot un uzturēt filtrēšanas spilventiņus funkcionējošā stāvoklī, izvairoties no sarežģījumiem.

Apraksts trabeculectomy

Pašlaik tiek izmantotas jebkādas reģionālās anestēzijas (retrobulbārs, peribulbar vai anestēzijas līdzekļa ievadīšana tenona kapsulā). Iespējams, vietējā anestēzija, izmantojot lidokaīna gelu 2%, 0,1 ml lidokaīna šķīduma 1% intrakamerālā un 0,5 ml lidokaīna šķīduma 1% subkonjunktīvā veidā no augšējā temporālā kvadranta, veidojot konjunktīvas spilvenu virs augšējā taisnā muskuļa.

Trabekulektomiju vislabāk var izdarīt augšējā ekstremitātē, jo zemu filtrēšanas spilventiņi ir saistīti ar lielāku infekcijas komplikāciju attīstības risku. Acu ābolu var pagriezt uz leju, izmantojot augšējo taisno vilces šuvju (melnā zīda 4-0 vai 5-0) vai radzenes vilces šuvju (melnā zīda 7-0 vai 8-0 vai vicryl uz atraumatiskās adatas).

Konjunktīvas atloks ar pamatni līdz limbam vai arku veidojas, izmantojot Vescott šķēres un anatomiskos pincetes (bez zobiem). Gadījumos, kad ekstremitātēm jau ir rētas no iepriekšējām operācijām, vēlams atloks ar pamatni uz arkas. šāds atloks visticamāk ir saistīts ar cistiskām spilventiņiem. Veidojot atloku ar pamatni uz ekstremitāšu, konjunktīvas griezumu veic 8-10 mm aiz limbus. Konjunktīvas un tenona kapsulas griezumu vajadzētu pagarināt par aptuveni 8-12 mm. Tad atloks tiek mobilizēts priekšpusē, lai atvērtu sakņu sklerālo rievu. Veidojot lāpstiņu pamatni pie velves, tiek atdalītas konjunktīvas un tenona kapsulas. Pietiek ar limbālu peritomiju veikt apmēram 2 stundas (6-8 mm). Pakārtoti veiciet drupu sadalīšanu.

Sklerāles atverei pilnībā jāpārklāj skrituļslāņa veidotā fistula, lai nodrošinātu noturību pret mitruma aizplūšanu. Šķidrums plūst ap sklerālo atloku.

Sklerozu atloku formas un formas atšķirības var maz ietekmēt operācijas rezultātus. Vārsta biezumam jābūt no pusi līdz divām trešdaļām no sklēras biezuma. Ļoti svarīgi ir atlocīt atloku priekšējā virzienā (aptuveni 1 mm no radzenes), lai pārliecinātos, ka fistula sasniedz sklerāles un ciliarisko ķermeni. Pirms acs ābola atvēršanas, radzenes paracentēze tiek veikta ar 30 vai 27G kalibru adatu vai asu smailu asmeni. Tad audu bloks tiek izgriezts korneosklerālā mezgla rajonā.

Pirmkārt, ar asu lāpstiņu vai skalpeli izdarīt divus radiālus griezumus, sākot no caurspīdīgās radzenes, tie stiepjas atpakaļ aptuveni 1-1,5 mm. Radiālie griezumi ir izvietoti aptuveni 2 mm attālumā. Lai tos savienotu, izmantojiet vannu asmens vai šķēres, tādējādi atdalot taisnstūra auduma vāku. Cita metode ietver priekšējo radzenes griezumu paralēli limbusam un perpendikulāri acs asij, ļaujot iekļūt priekšējā kamerā. Audu izgriešanai izmantojiet Kelly vai Gass perforatoru.

Veicot iridektomiju, jāizvairās no varavīksnenes saknes un ciliarās ķermeņa bojājumiem, kā arī asiņošanu. Sklerālo atloku vispirms sametina ar divām atsevišķām šuvēm ar 10-0 neilona (taisnstūra atloka gadījumā) vai vienu šuvju (ja atloks ir trīsstūrveida).

Slip mezgli tiek izmantoti, lai panāktu sklerālā atloka stingrību un normālu mitruma aizplūšanu. Papildu šuves var izmantot, lai labāk kontrolētu šķidruma izplūdi. Pēc sklerālā atloka šūšanas priekšējā kamera tiek piepildīta ar paracentēzi, aizplūde notiek ap atloku. Ja izplūde šķiet pārmērīga vai priekšējās kameras dziļums samazinās, slīdošie mezgli nostiprina vai uzliek papildu šuves. Ja mitrums neizplūst caur sklerālo atloku, ķirurgs var atlaist slīdošos mezglus vai dūrienu, ļaujot dažiem no tiem iet.

Mēs varam atbrīvot šuves. Noņemamās šuves, kas izņemtas no ārpuses, var viegli noņemt, tās ir efektīvas iekaisuma vai hemorāģiskas konjunktīvas vai sabiezinātas tenona kapsulas gadījumos.

Ar atloku ar pamatni uz ekstremitātes konjunktīvs ir sašūts ar dubultu vai vienkāršu nepārtrauktu šuvju ar absorbējošu 8-0 vai 9-0 šuvju vai 10-0 neilona. Daudzi ķirurgi dod priekšroku apaļām adatām. Ar atloku pamatni līdz arka ir jāizveido blīva konjunktīvas-radzenes locītava. Lai to izdarītu, jūs varat izmantot divus šuves ar 10-0 neilona vai matrača dūrienu gar griezuma malām.

Pēc tam, kad brūce ir aizvērta, priekšējā kamera tiek piepildīta ar sāls šķīdumu ar sāls šķīdumu, izmantojot 30G kanulu, lai paceltu konjunktīvas spilventiņu un novērtētu noplūdi. Apakšējā arkas zonā var iekļūt antibakteriālas zāles un glikokortikoīdi. Acu plāksteri lieto individuāli atkarībā no pacienta redzes un izmantotās anestēzijas metodes.

[1], [2], [3], [4], [5]

Antimetabolītu operatīva lietošana

Lai samazinātu pēcoperācijas subkonjunktīvas fibrozi, kas ir īpaši svarīga, ja ir liels neveiksmīgas operācijas risks. Lieto mitomicīnu-C un 5-fluoruracilu. Antimetabolītu lietošana ir saistīta ar lieliem panākumiem un ar komplikāciju biežumu primārajā trabekulektomijā un augsta riska operācijās. Riska un ieguvuma attiecība jāapsver katram pacientam atsevišķi.

Mitomicīns-C (0,2-0,5 mg / ml šķīdums) vai 5-fluoruracils (50 mg / ml šķīdums) uzklāj 1-5 minūtes ar šķīduma šķīdumā iemērcētu celulozes sūkli. Visa sūklis vai tā gabals ar nepieciešamo izmēru atrodas virs episclera. Ir iespējams lietot narkotiku zem sklerālā atloka. Konjunktīvās kārtas slānis tiek izmests uz sūkļa, lai izvairītos no mitomicīna saskares ar brūces malām. Pēc uzklāšanas sūklis tiek noņemts, visa platība tiek rūpīgi nomazgāta ar sabalansētu sāls šķīdumu. Plastmasas ierīces, kas savāc izplūstošo šķidrumu, tiek aizstātas un apglabātas saskaņā ar toksisko atkritumu likvidēšanas noteikumiem.

[6], [7], [8], [9], [10]

Pēcoperācijas aprūpe

Vietējās glikokortikoīdu instalācijas (prednizona 1% šķīdums 4 reizes dienā) pakāpeniski tiek atceltas pēc 6-8 nedēļām. Daži ārsti lieto nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus (2-4 reizes dienā 1 mēnesi). Antibakteriālo medikamentu iecelšana jāveic 1-2 nedēļu laikā pēc operācijas. Pēcoperācijas periodā pacienti ar seklu priekšējo kameru vai smagu iekaisumu cikloplaziskās zāles tiek lietotas individuāli.

Ar lielu varbūtību, ka attīstīsies agrīnas komplikācijas (vaskularizēti un sabiezināti filtrēšanas spilventiņi), ieteicams veikt atkārtotas 5-fluoruracila (5 mg 0,1 ml šķīduma) subkonjunktīvas lietošanas reizes pirmajās 2-3 nedēļās.

Pirkstu spiediens uz acs ābolu sklēras vai radzenes apakšējā daļā, izmantojot aizvērto apakšējo plakstiņu, kā arī spiediens uz sklerālā atloka malas ar samitrinātu vates tamponu var būt noderīgs filtrēšanas spilventiņu pacelšanai un intraokulārā spiediena samazināšanai agrīnā pēcoperācijas periodā, jo īpaši pēc šuvju lāzera lizas.

Šuvju līze un atlaišanas šuvju noņemšana ir nepieciešama augstam intraokulārajam spiedienam, plakanai filtrēšanas spilventiņai un dziļai priekšējai kamerai. Pirms lāzera novērošanas ir nepieciešams veikt gonioskopiju, lai pārliecinātos, ka sklerostomija ir atvērta un ka tā lūmenā nav audu vai asins recekļu. Dūrienu līzēšana un atslābinošu šuvju noņemšana jāveic pirmajās 2-3 nedēļās pēc operācijas, rezultāts var būt veiksmīgs pat mēnesi pēc operācijas, lai saņemtu mitomicīnu-C.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Trabekulektomijas komplikācijas

Komplikācija	Ārstēšana
Konjunktīvas caurumi	Kissetny šuves vītne 10-0 vai 11-0 uz apaļas ("asinsvadu") adatas
Agrīna superfiltrācija	Ja priekšējā kamera ir sekla vai plakana, bet objektīvs nav saskarē ar radzeni, izmantojiet cikloplastiskus preparātus, samaziniet slodzi un izvairieties no Valsalva lietošanas. Ja ir saskare starp lēcu un radzeni, ir nepieciešams steidzami atjaunot priekšējo kameru. Pievienojiet valdziņus sklerāla atlokam
Koroidālā izsvīdums (koroidālā atdalīšanās)	Novērojums, cikloplaziskas zāles, glikokortikoīdi. Notekūdeņu novadīšana ir parādīta ar lielu izsvīdumu, kas saistīts ar seklu priekšējo kameru.
Supraoroida asiņošana
Intraoperative	Mēģiniet uzņemt acis un viegli piepildīt prolapss koroīdu. Intravenozs mannīts un acetazolamīds.
Pēcoperācija	Novērošana, intraokulārā spiediena un sāpju kontrole. Notekūdeņu novadīšana tiek parādīta pēc 7-10 dienām, ja turpinās sekla priekšējā kamera un nepanesamas sāpes
Nepareizs plūsmas virziens	Sākotnējā zāļu ārstēšana - intensīvi lokāli lietojami cikloplegiskie medikamenti un mydriatics, vietējie un perorālie šķidruma nomākumi un osmotiskie diurētiskie līdzekļi. Pseidoofakās acīs - hialoidotomija ar neodīma YIG lāzeru vai priekšējo vitrektomiju caur priekšējo kameru Phakic acīs - phacoemulsification un anterior vitrectomy. Vitrektomija caur pars plana
Spilventiņu iekapsulēšana	Pirmais novērojums. Slāpētāju šķidrums paaugstinātā intraokulārā spiedienā. Apsveriet iespēju izmantot 5-fluoruracilu vai ķirurģisku pārskatīšanu
Vēlu fistulu filtrēšanas spilventiņi	Nelielu noplūdes gadījumā, antibakteriālo zāļu uzraudzība un vietējā lietošana. Ja noplūde ir ilgstoša - ķirurģiska pārskatīšana (konjunktīvas plastika)
Hroniska hipotensija	Ar makulopātiju un redzes zudumu - subkonjunktīvas asinis vai sklerālā atloka ķirurģiska pārskatīšana
Iekaisuma filtrēšanas spilventiņi, endoftalmīts	Infekcijas spilventiņi bez intraokulāru struktūru iesaistīšanas - spēcīgu antibakteriālu zāļu intensīva ārstēšana ar plašu darbības spektru. Infekcijas spilventiņi ar mērenu šūnu reakciju priekšējā segmentā - intensīva vietēja ārstēšana ar spēcīgām antibakteriālām zālēm. Infekcijas spilventiņi ar izteiktu priekšējā segmenta šūnu reakciju vai stiklveida ķermeņa iesaisti: stiklveida ķermeņa paraugu ņemšana un antibakteriālu zāļu ievadīšana intravitreālā

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]