Osteoartrīts un osteoporoze

Pētījums par saikni starp osteoporozi un locītavu reimatiskajām slimībām ir ļoti nozīmīgs ne tikai reimatologu, bet arī citu medicīnas jomu speciālistu vidū. Līdztekus iekaisumam un terapijai ar glikokortikosteroīdiem, kas ir visizplatītākie faktori, kas izraisa sekundāro osteoporozi locītavu reimatiskajās slimībās, ir daudz citu faktoru, kas ietekmē osteopēniskā sindroma veidošanos šajā pacientu grupā - imobilizācija, vienlaicīga patoloģija, īpaši endokrīnās sistēmas uc

Ir vairāki kopīgi faktori, kas liek attīstībai attīstīties kā osteoartrīts un osteoporoze - sieviešu dzimums, vecums, ģenētiskā nosliece (I tipa kolagēna gēna ģimeņu agregācija uc), estrogēna deficīts un D vitamīns uc Osteoporoze tiek diagnosticēta katrā 5. Sievietē vecumā no 75 gadiem un osteoartrozei To atzīmē 1 no 10 cilvēkiem, kas vecāki par 50 gadiem, un katru otro personu, kas vecāka par 75 gadiem. Abām slimībām ir nozīmīga loma sabiedrības veselības pārkāpšanā, kas izraisa agrīnu invaliditāti un samazina paredzamo dzīves ilgumu.

Osteoporoze ir sistēmiska skeleta slimība, ko raksturo kaulu masas samazināšanās, kaulu mikroarhitektūras pasliktināšanās, kas palielina kaulu trauslumu un lūzumu risku (konference par osteoporozi, Kopenhāgenā, 1990).

Saskaņā ar PVO ekspertiem, osteoporoze ir trešā vieta pēc un sirds un asinsvadu slimībām (kardioloģijas) sirds un asinsvadu sistēmas un diabēta slimībām, un, saskaņā ar dažu pētnieku teikto, ir visizplatītākais un nopietnas Cilvēka skeleta vielmaiņas slimības endokrīnās un vielmaiņas slimības (endokrinoloģija). Pirmkārt, tas ir saistīts ar biežo komplikāciju attīstību un smagumu, no kuriem vissvarīgākie ir patoloģiskie kaulu lūzumi, tai skaitā mugurkaula kaulu saspiešanas lūzumi, apakšdelma kaula distālās daļas lūzumi, ciskas kaula kakls utt. Pacientu priekšlaicīgu nāvi no vienlaicīgiem sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmu traucējumiem. Piemēram, kaulu kakla lūzumu risks sievietēm vecumā no 50 gadiem ir 15,6%, un tas ir lielāks nekā risks saslimt ar krūts vēzi (9%). Tajā pašā laikā nāves risks ir aptuveni tāds pats (2,8%). Saskaņā ar PVO datiem gandrīz 25% sieviešu, kas jaunākas par 65 gadiem, jau ir mugurkaula kompresijas lūzumi un 20% ir apakšdelma kaulu lūzumi. Turklāt pacientiem ar osteoporozi palielinās mugurkaula un radiālā kaula ne-traumatisku (spontānu) lūzumu risks (attiecīgi 32 un 15,6%). Pēdējās desmitgadēs osteoporozes problēma ir ieguvusi īpašu medicīnisku un sociālu nozīmi augsti attīstīto valstu iedzīvotāju būtiskās novecošanās dēļ un atbilstošo sieviešu skaita pieaugumu menopauzes periodā.

Osteoporozes problēma ir aktuāla arī Ukrainā sakarā ar ievērojamo iedzīvotāju novecošanu - 13,2 miljoni (25,6%) ir cilvēki vecumā no 55 gadiem, kā arī liels cilvēku skaits, kas dzīvo radioaktīvi piesārņotajās teritorijās un kuriem ir nelīdzsvarots uzturs. Ukrainas Medicīnas zinātņu akadēmijas Gerontoloģijas institūtā veikto pētījumu rezultāti parādīja, ka no 30 līdz 80 gadiem kompakto kaulu audu (CTC) minerālu blīvums sievietēm samazinās par 27%, vīriešiem - par 22%, un sūkļveida CTC - attiecīgi par 33 un 25%.. Tas ievērojami palielina lūzumu risku un reāli palielina to skaitu. Ņemot vērā Ukrainas epidemioloģisko un demogrāfisko pētījumu datus, var prognozēt, ka lūzumu risks ir 4,4 miljoniem sieviešu un 235 tūkstošiem vīriešu; tikai 4,7 miljoni jeb 10,7% no kopējā iedzīvotāju skaita.

Ārzemēs osteoporozes problēma ir aktīvi attīstījusies kopš 1960. Gadiem. Un pieder pie viena no visdārgākajām medicīnas programmām: pacientu ar osteoporozi ārstēšana un tās komplikācijas ir ilgs process, kas ne vienmēr ir efektīvs un prasa ievērojamas materiālās izmaksas. Ja 1994. Gadā šādas programmas finansējums Amerikas Savienotajās Valstīs sasniedza 10 miljardus ASV dolāru, tad 2020. Gadā, pēc speciālistu domām, tās izmaksas varētu pieaugt līdz 62 miljardiem, tāpēc nepieciešamība novērst un ārstēt osteoporozi un tās komplikācijas nav apšaubāma un panākumi profilakse ir atkarīga no osteoporozes diagnostikas laika.

[1], [2], [3], [4], [5]

Kaulu remodelācijas sistēmas traucējumi kā osteoporozes cēlonis

No mūsdienu osteoloģijas viedokļa kaulu studē kā muskuļu un skeleta sistēmas orgānu, kura formu un struktūru nosaka funkcijas, kurām ir pielāgota makroskopiskā un mikroskopiskā struktūra. Kaulā ir kortikāla (kompakta) un poraina viela (skelets, attiecīgi 80 un 20% masas), kura saturs ir atkarīgs no kaulu formas. Kaulu audi ir pārvietojama minerālu sāļu rezerve, un kaulu audu metabolismā kompakto vielu īpatsvars ir aptuveni 20%, bet sūkļveida - apmēram 80%.

Kaulu šūnu elementi, kas ir saistīti ar minerālvielu un organisko komponentu pastāvīgu apmaiņu starp kaulu matricu un audu šķidrumu ar kaulu vielas perorālo rezorbciju kā būtisku šādas apmaiņas sastāvdaļu, ir osteoblasti (kaulu veidošanās), osteoklasti (iznīcinot kaulu) un osteocīti.

Personas dzīves laikā pastāvīgi atjaunojas kaula, kas sastāv no atsevišķu skeleta daļu resorbcijas ar gandrīz vienlaicīgu jaunu kaulu audu veidošanos (remodelāciju). Katru gadu no 2 līdz 10% no skeleta masas tiek pārbūvēta, un šī iekšējā pārstrukturēšana ir lokāla un nemaina kaulu ģeometriju vai lielumu. Tas ir raksturīgs pieaugušajam organismam, savukārt augošajam kaulam ir raksturīga morfogenēze - garuma un platuma pieaugums.

Remodelēšana notiek diskrēti izvietotajās kaulu daļās - tā saucamās remodelācijas vienības, kuru skaits vienlaicīgi sasniedz 1 miljonu. 100 mikronu kaulu rezorbcija aizņem apmēram 30 dienas, šī kaula masas aizstāšana ar jaunu kaulu notiek 90 dienu laikā, t.i. Pilns remodelēšanas cikls ir 120 dienas. Audu līmenī vielmaiņas procesi skeletē ir atkarīgi no kopējā aktīvo remodelācijas vienību skaita (parasti aptuveni 1 miljons) un remodulācijas līdzsvara - pēc resorbētās un jaunizveidotā kaula daudzuma attiecību katrā vienībā. Kaulu remodelēšanas process trabekulārajos kaulos ir daudz aktīvāks nekā kortikālajā.

Praktiski veseliem jauniešiem saglabājas nemainīgs kaulu remodelācijas ātrums: osteoklastu rezorbētais kaulu audu daudzums praktiski atbilst osteoblastu veidotajam skaitam. Remodulācijas traucējumi, virzoties uz rezorbcijas procesu pārsvaru kaulu veidošanās procesos, noved pie masas samazināšanās un kaulu audu struktūras traucējumiem. Involīvo osteoporozi raksturo samazināta kaulu veidošanās, bet vairākās slimībās, kas izraisa sekundāru osteopēniju, novēro pastiprinātu kaulu rezorbciju.

Tādējādi osteoporoze tiek uzskatīta par traucētu kaulu remodelācijas procesu, un parasti tā notiek vispirms metaboliski aktīvākā trabekulārā audā, kur plātņu skaits un biezums un dobumi starp tiem samazinās trabekulātu perforācijas dēļ. Šīs izmaiņas ir saistītas ar nelīdzsvarotību starp resorbēto dobumu dziļumu un tikko izveidoto plākšņu biezumu.

Kaulu remodelēšanas procesu kontrolē vairāki sistēmiski un lokāli faktori, kas visi kopā veido mijiedarbības sistēmu, kas tiek atkārtoti dublēta dažādos līmeņos. Sistēmiskās iedarbības faktori ietekmē lokālās iedarbības faktoru izdalīšanos un aktivāciju, kam savukārt ir autokorporāla vai parascopiska ietekme uz kaulu audiem.

Faktori, kas ietekmē kaulu remodelāciju

Sistēmiskie faktori	Vietējie faktori
1. Hormoni: Parathormons (PTH) Kalcitonīns Vairogdziedzera hormoni Estrogēns Androgēni Glikokortikosteroīdi (GCS) Augšanas hormons (augšanas hormons?) 2. Citi faktori: D vitamīns ???	Interleikīni TNF (alfa, beta) TFR (-alpas, -beta) IFR Trombocītu augšanas faktori FRF Β2-mikroglobulīns CSF makrofāgi Granulocītu makrofāgu CSF Saistīts ar parathormonu Peptīdi U-interferons Prostaglandīni Kaulu morfogenēzes proteīni Vasoaktīvais zarnu peptīds Kalcitonīna gēnu mediētais peptīds Liels kaulu matricas proteīns Citi faktori?

[6], [7], [8], [9], [10]

Osteoporozes uztura cēloņi

Ir daudzi uzturvērtības faktori, kas izraisa osteoporozi. Mēs dodam viņiem vissvarīgākos.

Daži uztura faktori, kas izraisa palielinātu osteoporozes risku:

• Dažādi uztura traucējumi
• Nepietiekama kalcija uzņemšana ar pārtiku
• Nepietiekama D vitamīna uzņemšana
• Augsts proteīns vai fosfāta diēta
• Kofeīns
• Augsta nātrija diēta
• Alkohols
• Zems fluorīdu patēriņš
• zemisks
• B ₆ vitamīna, B, ₂, K deficīts
• Mikroelementu trūkums (bors, cinks uc).

[11], [12], [13], [14]

Kalcija homeostāzes traucējumi vai to trūkums

Lielākā daļa zinātnieku tagad atzīst, ka osteoporoze ir no kalcija atkarīga slimība. No 1-1,7 kg kalcija, kas atrodas pieauguša cilvēka organismā, 99% ir daļa no skeleta un 1% cirkulē ekstracelulārajā šķidrumā. Ikdienas nepieciešamība pēc elementārā kalcija ir vismaz 1100–1500 mg, kas ir nepieciešama, lai normāli funkcionētu kaulu minerālvielu metabolisma orgānos un sistēmās: gremošanas traktā, aknās, nierēs, asins serumā un intersticiālajos audos.

Kalcija deficīts rodas tā uzturvērtības trūkuma, zarnu uzsūkšanās traucējumu vai pastiprinātas sekrēcijas dēļ. Svarīgi faktori ir samazināta kalcija absorbcija, zemas kalcitriola koncentrācijas un mērķa audu rezistence pret to. Tā rezultātā palielinās kaulu resorbcija, lai izlīdzinātu kalcija līdzsvaru. Tomēr atšķirības kalcija uzņemšanā dažādos pasaules reģionos nevar izskaidrot lūzumu riska atšķirības starp populācijām. Tādējādi ciskas kaula lūzumi ir ļoti bieži valstīs ar augstu kalcija uzņemšanu, piemēram, Skandināvijas valstīs un Nīderlandē, un otrādi, to skaits ir zemāks valstīs ar zemu kalcija devu. Šis fakts apstiprina osteoporozes sarežģīto patoģenēzi, kuras sastāvdaļa ir no kalcija atkarīgais mehānisms. Iespējams, ka kaulu masas paātrinātā zuduma iemesls ir kaulu audu paaugstināta jutība pret PTH un dažos gadījumos sakarā ar nieru a-hidroksilāzes jutības samazināšanos. Paātrinātas kaulu remodelācijas rezultātā skeleta līdzsvars kļūst negatīvs; Turklāt, jo nepietiekama veidošanās 1,25- (OH) ₂ D ₃ samazināta kalcija uzsūkšanos zarnās.

Mērķa orgānu jutības pret PTH izmaiņas var būt saistītas ar estrogēnu deficītu, īpaši pēcmenopauzes periodā.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Osteoartrīta vecuma aspekti

Pašlaik lielākā daļa pētnieku norāda uz kaulu masas svarīgumu, kas izveidots skeleta aktīvās veidošanās laikā un tā saukto kaulu masas maksimumu - PCM (svešā literatūrā - maksimālā kaulu masa). Ukrainas bērnu un pusaudžu kaulu audu strukturālā un funkcionālā stāvokļa analīze, kas veikta, pamatojoties uz ultraskaņas densitometriju un OFA, parādīja, ka galvenais kaulu masas pieaugums notiek abu dzimumu bērniem vecumā no 10 līdz 14 gadiem. PCM, kas ir atkarīgs no daudziem faktoriem, ir svarīgs skeleta sistēmas strukturālā un funkcionālā stāvokļa noteicošais faktors vecāka gadagājuma cilvēku grupās, involīvās osteoporozes (postmenopauzes un senila) attīstība un tās komplikācijas. Saskaņā ar PI Meunier et al. (1997), neliela sākotnējā kaulu masa izraisa osteoporozi 57% gadījumu. Šo teoriju apstiprina reti sastopamā osteoporozes rašanās populācijās ar lielu kaulu masu, piemēram, negroīdu rases pārstāvjiem.

Ārzemēs vairāk nekā 20 gadus ir veikts pētījums par CTC minerālu piesātinājuma un minerālu blīvuma indikatoriem dažādu vecuma grupu indivīdos, lai noteiktu kaulu audu veidošanās un rezorbcijas modeļus. Ukrainā šādi pētījumi tiek veikti Ukrainas Medicīnas zinātņu akadēmijas Gerontoloģijas institūtā, Ukrainas reimatoloģijas centrā (URC), Ukrainas Medicīnas zinātņu akadēmijas mugurkaula un kopīgās patoloģijas institūtā. Dati, kas iegūti, izmantojot vienfotona absorbcijas metodi (OFA), pamatojoties uz URC un mugurkaula un kopīgās patoloģijas institūtu, Ukrainas Medicīnas zinātņu akadēmiju (Harkova).

Pašlaik pieejamie literatūras dati par osteoporozes un osteoartrīta saistību ir pretrunīgi. Pēc dažu pētnieku domām, osteoporoze un osteoartrīts ir reti sastopami tajos pašos pacientos.

Primārā osteoartrīts un osteoporoze: līdzības un atšķirības (saskaņā ar Nasonov EL, 2000)

Pazīme	Osteoporoze	Osteoartrīts
Definīcija	Metabolisma kaulu slimība	Metabolisma (deģeneratīva) skrimšļu slimība
Galvenais patogenētiskais mehānisms	Kaulu audu remodelācijas traucējumi (osteoklastu izraisītas rezorbcijas un osteoblastu mediētas veidošanās līdzsvars)	Skrimšļa audu anabolisma un katabolisma (līdzsvars starp kondrocito mediēto sintēzi un degradāciju) pārkāpums
Pāvils	Sieviete	Sieviete
Iedzīvotāju biežums	Aptuveni 30% (> 50 gadi)	Aptuveni 10-30% (> 65 gadus vecs)
Komplikācijas	Lūzumi	Savienojumu disfunkcija
Ietekme uz paredzamo dzīves ilgumu	++ (augšstilba kaula lūzumi); palielināts miokarda infarkta un insulta risks	+ (samazinās par 8-10 gadiem sievietēm, bet ne vīriešiem, jo palielinās skarto locītavu skaits); plaušu un gremošanas trakta slimības
SVK	Samazināts	Paaugstināts vai normāls
BM kaulu rezorbcija (Feast, D-Feast)	Paaugstināts	Paaugstināts
Kaulu kaulu lūzumu risks	Paaugstināts	?

Piezīme Pir - piridinolīns, D - Pir - deoksipiridinolīns.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Osteoporozes hormonālie mehānismi

Lielākā daļa pētnieku atzīst hormonu lomu vielmaiņas un kaulu audu homeostāzes kontrolē. Ir zināms, ka anaboliskie hormoni (estrogēni, androgēni) stimulē kaulu veidošanos, un anti-anaboliskie hormoni (piemēram, GCS) palielina kaulu resorbciju. Pēc dažu pētnieku domām, tādi hormoni kā PTH, kalcitonīns un vitamīns D ir vairāk iesaistīti kalcija homeostāzes regulēšanā, nekā tieši ietekmē osteoblastu un osteoklastu funkcionālo aktivitāti.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Estrogēna ietekme uz kaulu audiem

• Veicināt kalcija uzsūkšanos zarnās, palielinot jutību pret D vitamīnu;
• stimulē šūnu un humorālo imunitāti;
• ir antirezorptīva iedarbība (ietekmē osteoklastu aktivācijas procesus);
• stimulē skrimšļa audu endohondrālo osifikāciju, kas tieši iedarbojas uz kondrocītu receptoriem;
• stimulē osteoblastu sekrēciju ar osteoklastu slāpētājiem;
• samazināt PTH aktivitāti un kaulu šūnu jutību;
• stimulē kalcitonīna sintēzi un sekrēciju;
• modulēt citokīnu (īpaši IL-6) aktivitāti un sintēzi, stimulēt IGF un TGF-beta sintēzi.

Konkrētu augstas afinitātes receptoru noteikšana uz osteoblastu veida šūnām norāda uz estrogēnu tiešo iedarbību uz skeletu. Osteoblastu augšanas faktoru sekrēcija un estrogēnu regulēšana IL-6 un kalcitonīna ražošanā norāda uz estrogēna parakrīnās iedarbības iespējamību kaulu audos.

Svarīgi ir arī estrogēnu mediētie efekti, jo īpaši to ietekme uz hemostāzi. Ir zināms, ka lielas devas šīs zāles samazina aktivitāti antitrombīna III, bet mazākas devas (īpaši transdermāli) paātrināt fibrinolītiskā sistēma darbojas aptuveni 8 reizes. Tas ir svarīgi vairākās RZS, kad hemostāzes sistēma ir pakļauta jugipercoagulācijai. Turklāt estrogēns samazina koronāro sirds slimību risku un miokarda infarkta (50-80%), menopauzes traucējumu (90-95% sieviešu), uzlabo muskuļu tonusu, ādas stāvokli, samazina hiperplastisko procesu iespējamību dzemdes un piena dziedzeros, \ t urogenitālie traucējumi utt.

Fakti par estrogēna ietekmi uz kaulu audiem

• Lielākas kaulu zudums sievietēm pēcmenopauzes periodā.
• Anabolisko steroīdu ražošana sievietēm pēcmenopauzes periodā ir samazināta par 80% (vīriešiem par 50%), bet kortikosteroīdu ražošana ir tikai 10%.
• Pacientiem ar presenilu osteoporozi sievietes ir 6-7 reizes vairāk nekā vīrieši.
• Sievietes, kurām ir agrīna menopauze (tostarp mākslīgi izraisīta menopauze), zaudē kaulu masu ātrāk nekā sievietes ar vienāda vecuma fizioloģisko menopauzi.
• Osteoporoze vai hipotoze bieži ir hipogonādisma pazīmes.
• Estrogēnu aizstājterapija pēdējo 10 gadu laikā ir novedusi pie CTC pazemināšanās pēc menopauzes un līdz ar to lūzumu skaita samazināšanās.

Tā kā estrogēnu deficīts noved pie vietējā nelīdzsvarotības remodulācijas vienībās, vielmaiņas izmaiņas, kas palielina kaulu remodelācijas ātrumu, paātrinās kaulu zudumu nākotnē.

Ņemot vērā, ka viens no galvenajiem primāro osteoporozes attīstības patogenētisko mehānismu ir estrogēnu deficīts, hormonu aizstājterapija, HAT, ir viena no efektīvākajām slimības profilakses un ārstēšanas metodēm.

20. Gadsimta sākumā R. Cecils un V. Archers (1926) konstatēja, ka pirmajos 2 gados pēc menopauzes 25% gadījumu sievietēm attīstās deģeneratīva artrīta simptomi. Vēlāk tika konstatēts, ka, ja līdz 50 gadiem, osteoartrīts (piemēram, osteoporoze) tiek reģistrēts vīriešiem un sievietēm ar aptuveni tādu pašu biežumu, tad pēc 50 gadiem osteoartrozes (tā sauktā menopauzes artrīta) biežums sievietēm, bet ne vīriešiem, dramatiski palielinās. Turklāt, saskaņā ar jaunākajiem datiem, HAT palīdz samazināt koeksartrozes un gonartrozes biežumu, un ilgstoša HAT ietekmē locītavu deģeneratīvo pārmaiņu progresēšanu lielā mērā nekā īss HAT kurss. Visi iepriekšminētie norāda, ka estrogēnu deficīts ir nozīmīgs ne tikai osteoporozes, bet arī osteoartrīta attīstībā, bet HAT labvēlīgi ietekmē abu slimību progresēšanu.

Hormoni, kuriem ir pozitīva ietekme uz kaulu audiem, ietver androgēnus, īpaši sievietēm tūlīt pēc menopauzes, kad ir straujš (vidēji par 80%) samazinājums anabolisko steroīdu ražošanā (vīriešiem no vienas un tās pašas vecuma grupas vidēji par 50%). Tie palielina kaulu minerālo masu, tieši iedarbojoties uz kaulu šūnu receptoriem, un stimulē proteīnu biosintēzi osteoblastos, veicina kalcija, fosfora iekļaušanu. Līdzīga iedarbība uz kaulu audiem un progestogēniem. Ņemot vērā to, ka kaulu audi satur tikai estradiola receptorus, gestagēnu ietekme uz kaulu audiem ir spēcīgāka nekā estrogēni.

Svarīga iepriekš minēto hormonu īpašība ir to ietekme uz kortikosteroīdu receptoriem kaulu audos, kas konkurē ar eksogēniem kortikosteroīdiem (skatīt tālāk). Tie stimulē arī proteīnu sintēzi osteoblastos un intramembranas kaulu veidošanos.

[35], [36], [37], [38]

Glikokortikosteroīdu ietekme uz kaulu audu stāvokli

GCS, kas šobrīd ir visspēcīgākais no pieejamajiem pretiekaisuma līdzekļiem, ir izmantots, lai ārstētu plašu slimību klāstu vairāk nekā 40 gadus. Osteoartrīta gadījumā tas galvenokārt attiecas uz šo hormonu lokālo (intraartikulāro vai periartikulāro) lietošanu. Tomēr nevajadzētu mazināt GCS sistēmisko ietekmi uz ķermeni, kas izpaužas pat tad, ja tās tiek izmantotas lokāli, un dažos gadījumos tas ir diezgan izteikts.

Visbiežāk skar kaulu, kas ir GCS mērķa orgāns. Klīniski GCS izraisīta kalcija vielmaiņa izpaužas kā osteopēnija, OP, aseptiska kaulu nekroze, hiperparatireoze, miopātija, audu kalcifikācija un citi traucējumi.

Atdalot kaulu veidošanās un rezorbcijas procesus, GCS izraisa strauju kaulu masas zudumu, tieši kavējot kaulu veidošanos un tādējādi samazinot matricas galveno komponentu, tostarp kolagēna un proteoglikānu, sintēzi. Kalcija un fosfora homeostāzes traucējumi ir viena no visbiežāk sastopamajām GCS terapijas sekām. Pēdējais izraisītais kalcija-fosfora metabolisma traucējums ir saistīts gan ar zāļu tiešo iedarbību uz audiem un orgāniem, gan ar kalcija regulējošo hormonu funkciju traucējumiem. Galvenais elements šajā patoloģiskajā procesā ir kalcija un fosfora absorbcijas zudums zarnās, kas saistīts ar D vitamīna metabolismu vai fizioloģisku iedarbību. Kalcija absorbcijas samazināšanās zarnās, kas kavē kalcija saistošo proteīnu, kas ir atbildīgs par kalcija aktīvo transportēšanu zarnu sienās, sintēzi, izraisa ekskrēcijas palielināšanos. Kalcijs urīnā, negatīvs kalcija līdzsvars un palielināta kaulu resorbcija.

Sekundārā kalcija deficīts veicina hiperparatireoīdisma attīstību, kas pastiprina skeleta demineralizāciju un izraisa izmaiņas organiskajā matricā KTK un palielina kalcija un fosfora zudumu urīnā. Turklāt GCS samazina dzimumhormonu sekrēciju, inhibējot hipofīzes gonadotropīna sekrēciju, kā arī tiešu negatīvu ietekmi uz estrogēnu un testosterona ražošanu.

Saskaņā ar S. Benvenuti, ML Brandi (1999), GCS ietekme uz kaulu audu šūnu diferenciācijas procesiem ir atkarīga no izmantotajām devām, GCS veida, zāļu lietošanas ilguma (iedarbības), specifiskuma. Tādējādi tika pierādīts, ka pēc GCS intraartikulārās ievadīšanas tika novērota piridinolīna un deoksipiridinolīna līmeņa samazināšanās.

[39], [40], [41], [42]

D vitamīna metabolisms

D vitamīna metabolīti īpaši saistās ar receptoriem ar augstu afinitāti receptoru vietās un parādās audu un mērķa orgānu (kaulu, zarnu, endokrīno dziedzeru uc) šūnu kodolos. Eksperimenti in vivo ir pierādījuši, ka L, 25- (OH) ₂ D un 25- (OH) D saistās ar izolēto kaulu šūnu un kaulu homogenātus. Pētījumi, kuros izmantots radioaktīvi iezīmēts D vitamīns, liecina, ka pēdējais ir lokalizēts osteoblastos, osteocītos un kondrocītos. D vitamīns izraisa gan mineralizāciju, gan kaulu rezorbciju, tāpēc pašlaik, ņemot vērā to ietekmi uz kaulu, to uzskata par sistēmiskas iedarbības steroīdu hormonu. Turklāt ir pierādīta D vitamīna ietekme uz kolagēna un proteoglikānu sintēzi, kas noved pie tā papildu ietekmes uz kaulu veidošanās procesu. D vitamīna darbības mehānisms ir saistīts arī ar palielinātu kalcija un fosfora transportēšanu zarnās, kalcija reabsorbciju nierēs, tāpēc hipovitaminoze D ir saistīta ar ievērojamu kaulu audu demineralizāciju. Tajā pašā laikā biopsijas paraugos ir konstatēti plaši osteoidu slāņi nepietiekamas kalcifikācijas dēļ. Hronisks D vitamīna deficīts izraisa osteomalaciju, kas var sarežģīt osteoporozi. Pakāpeniska kaulu hipomineralizācija pasliktina kaulu biomehāniskās īpašības un palielina lūzumu risku. D vitamīna pārpalikums palielina kaulu resorbciju. D vitamīna saindēšanās ir saistīta ar hiperkalciēmiju, hiperfosfatēmiju, hiperkalciūriju un hiperfosfatēriju.

D vitamīns darbojas uz kaulu rezorbcijas kopā ar PTH, un eksperimenti ar dzīvniekiem un klīniskos novērojumus atklāja, ka pastāv savstarpēju savienojumu starp tām 1,25- (OH) ₂ D ₃ kontrole sekrēciju un sintēze PTH (stimuls, lai uzlabotu savu sekrēciju palīdz samazināt kalcija līmeni asinīs), un PTH ir galvenais hormonālais faktors, kas regulē nieru I-a-hidroksilāzes sintēzi. Šī mijiedarbība var izskaidrot ar sekundāro hiperparatireoīdismu D vitamīna deficīta klātbūtnē.

D vitamīna sintēze un metabolisms organismā ir pakļauts invazīvai iedarbībai šādu faktoru dēļ:

• Estrogēnu trūkums (sakarā ar zemāku kalcitonīna kam spēju netieši stimulētu veidošanos 1,25 (OH), D ₃, kā arī darbības līmeni 1-a-hidroksilāzes nierēs).
• Ādas spējas veidot D vitamīnu (līdz 70 gadu vecumam - vairāk nekā 2 reizes) samazinājums.
• Involucionālas izmaiņas nierēs (nefroskleroze) izraisa D vitamīna metabolismā iesaistīto enzīmu sistēmu aktivitātes samazināšanos.
• Kalcitriola receptoru skaita samazināšanās zarnās ar vecumu.

Ar vecumu saistītā kalcitriola veidošanās samazināšanās, pamatojoties uz atgriezenisko saiti, palielina PTH sintēzi. Savukārt pēdējās pārpalikums palielina kaulu resorbciju un noved pie tā retrekcijas.

Tādējādi D vitamīna deficīts ir viens no galvenajiem faktoriem gandrīz visu osteoporozes formu attīstībā.

Pēdējos gados ir pierādījumi, ka D vitamīns ir iesaistīts ne tikai kaula, bet arī skrimšļa metabolismā. Tas stimulē proteoglikāna kondrocītu sintēzi, modulē skrimšļa iznīcināšanā iesaistīto metalloproteināžu aktivitāti. Piemēram, 24,25 un 1,25 vitamīna D līmeņa samazinājums ir saistīts ar metaloproteināžu aktivitātes palielināšanos, un normālais līmenis samazina šo fermentu aktivitāti in vitro. Tādējādi D vitamīna līmeņa samazināšanās var veicināt destruktīvu enzīmu veidošanos un samazināt matricas proteoglikānu sintēzi, kas savukārt noved pie skrimšļa audu zuduma. Jāuzsver arī tas, ka osteoartrīta agrīnā stadijā skrimšļa D vitamīna atkarīgie vielmaiņas traucējumi var būt saistīti ar subkondrālā kaula audu pārveidošanu un sabiezēšanu. Tas izraisa zemākas pakāpes kaula nolietojuma spējas samazināšanos un degeneratīvo izmaiņu paātrināšanos skrimšļos.

Jaunākajos pētījumos ir pierādīts, ka pacientiem ar gonartrozi D vitamīna devas samazināšanās ar pārtiku un zems 25-D vitamīna līmenis serumā saistās ar 3 reizes lielāku radioloģisko pārmaiņu progresēšanas risku ceļa locītavās, 3 reizes palielinot PF veidošanās risku un 2 \ t - daudzkārtēja skrimšļa audu zudums (spriežot pēc starpkultūru plaisas sašaurināšanās). Gados vecākām sievietēm ar zemu 25-vitamīna D līmeni serumā ir 3 reizes palielināts koeksartrozes biežums (vērtējot pēc starpkultūru telpas sašaurināšanās, bet ne OP veidošanās), salīdzinot ar sievietēm ar normālu D vitamīna līmeni. Ir ierosināts, ka kaulu zudums un deģeneratīvas izmaiņas mugurkaulā ir patogenētiski savstarpēji saistīti procesi, kuriem ir vispārēja tendence progresēt ar vecumu. Tiek uzskatīts, ka kalcija un D vitamīna deficīts palielina PTH sintēzi, kas savukārt izraisa pārmērīgu kalcija nogulsnēšanos locītavu skrimšļos.

Amerikas zinātņu akadēmijas ieteikumi par pietiekamu D vitamīna devu dažādās vecuma grupās, nepieciešamība palielināt D vitamīna dienas devu līdz 400 SV (vīriešiem) un 600 SV (sievietēm) vecuma grupās no 51 gadiem - 70 gadus veciem un vecākiem cilvēkiem ir svarīgi profilaksei. Ne tikai osteoporoze, bet arī osteoartrīts.

Ieteikumi par D vitamīna uzņemšanu (Holick MF, 1998)

Vecums	1997. Gada ieteikums ME (mcg / dienā)	Maksimālā ME deva (µg / dienā)
0-6 mēneši	200 (5)	1000 (25)
6-12 mēneši	200 (5)	1000 (25)
1 gads - 18 gadus vecs	200 (5)	2000 (50)
19 gadi - 50 gadi	200 (5)	2000 (50)
51 gadus vecs - 70 gadus vecs	400 (10)	2000 (50)
> 71 gadi	600 (15)	2000 (50)
Grūtniecība	200 (5)	2000 (50)
Zīdīšana	200 (5)	2000 (50)

Klīniskajā praksē tiek izmantoti galvenokārt D vitamīna sintētiskie atvasinājumi - kalcitriols un alfacalcidols, kas parādījās Ukrainas tirgū, pēdējais tiek uzskatīts par visdaudzsološāko narkotiku šajā grupā (pacienti labi panes, hiperkalciēmija un hiperkalciūrija ir reti).

Kalkitriols tieši saistās ar zarnu receptoriem uz D vitamīnu, tāpēc tam ir lokālāka ietekme, veicinot kalcija uzsūkšanos zarnās, un būtiski neietekmē PTH sintēzi.

Alfacalpidols, atšķirībā no kalcitriola, vispirms aknās transformējas, veidojot aktīvo metabolītu 1,25 (OH) ₂ D, tāpēc tās ietekme uz PTH sintēzi un kalcija absorbciju ir salīdzināma, kas liecina par fizioloģisku efektu. Zāles dienas devas ir 0,25-0,5 μg GCS izraisītas osteoporozes profilaksei un 0,75-1 μg drošai osteoporozei.

Kalcija-D3 Nycomed, efektīva zāļu kombinācija, satur 500 mg elementārā kalcija un 200 SV D vitamīna vienā tabletē, ņemot 1 vai 2 šīs zāles tabletes (atkarībā no uztura ieradumiem, vecuma un fiziskās aktivitātes līmeņa) pilnībā aptver šo zāļu ieteicamo ikdienas nepieciešamību. Vielām un pilnīgi drošām, pat ar ilgstošu lietošanu.

Osteoartrīta imunoloģiskie aspekti

Pašlaik imūnsistēmas mediatoru būtiskā loma (citokīni un augšanas faktori) CTC remodelācijas lokālajā regulējumā nav apšaubāma. Tiek uzskatīts, ka traucējumi imūnsistēmas mediatoru sistēmā spēlē nozīmīgu lomu sekundārās osteoporozes patogenēzē OCR fonā.

Kamēr ir līdzīgas morfoloģiskās īpašības ar dažām kaulu smadzeņu stromas šūnu līnijām, osteoblastiem ir iespēja sintezēt citokīnus (CSF, interleukīni). Pēdējais ietver osteoblastu piedalīšanos gan kaulu audu remodelēšanas procesā, gan mielopoēzes procesā. Tā kā osteoklastu izcelsme ir hematopoētiskās granulocītu-makrofāgu kolonijas veidojošās vienības (CFU), kas ir monocītu / makrofāgu prekursori, hematopoēzes un osteoklastogenēzes agrīnie posmi tiek regulēti līdzīgi. Citokīni piedalās osteoklastu attīstībā, kuriem vienlaikus ir vadošā loma vietējo un sistēmisko iekaisuma reakciju regulēšanā dažādās cilvēku slimībās - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, pilnais nosaukums, granulocītu-makrofāgu koloniju stimulējošie faktori (GM -KSF). Svarīgi ir arī tas, ka citokīnu iedarbība ar osteoklastogēnām (IL-6 un IL-11) un osteoblastogēnām (LIF) īpašībām ir atkarīga no līdzīgiem molekulārajiem mehānismiem, proti, citokīnu mediētā aktivācijas signāla pārraides procesā iesaistītā glikoproteīna 130 (GP-130) modulācija. Mērķa šūnas. Jāatzīmē, ka estrogēns apspiest un 1,25 (OH) ₂ D ₃ un PTH uzlabotu izpausmi GP-130 kaulu smadzeņu šūnām. Līdz ar to hormonu līmeņa izmaiņas (tostarp uz akūtas fāzes reakcijas fona, kas saistīta ar autoimūnu iekaisumu OCR) var ietekmēt osteoklastu un osteoblastu prekursoru jutību pret citokīnu ietekmi, kas iesaistīti kaulu remodelācijā.

[43], [44], [45], [46], [47], [48],