Miokarda infarkts: ārstēšana

Miokarda infarkta ārstēšanas mērķis ir samazināt bojājumus, izņemot izēmiju, ierobežojot infarkta zonu, samazinot slodzi uz sirds un novēršot vai ārstējot komplikācijas. Miokarda infarkts - neatliekamā medicīniskā situācija, rezultāts lielā mērā ir atkarīgs no diagnozes un terapijas ātruma.

Miokarda infarkta ārstēšana tiek veikta vienlaikus ar diagnozi. Ir jānodrošina droša venozā pieejamība, jānodrošina pacienta skābeklis (parasti 2 litri caur deguna katetru) un jāuzsāk EKG monitorings vienā virzienā. Prehospital darbībām ārkārtas (ieskaitot EKG, košļājamā aspirīns, sākumā trombolīzes, kas izgatavoti pēc iespējas ātrāk, un transportēšana uz atbilstošu slimnīcā) laikā var samazināt risku, saslimstības un mirstības.

Pirmie rezultāti pētījuma sirds marķieru palīdzētu identificēt zema riska pacienti ar aizdomām par akūtu koronāro sindromu (piemēram, pacientiem ar sākotnēji negatīvu sirds marķieriem un EKG dati), kas var tikt hospitalizēti departamentā par 24 stundu uzraudzību un Kardioloģijas centrā. Pacienti ar lielāku risku jānosūta uz departamentu ar iespēju kontrolēt vai specializētu sirdsdarbības atveseļošanas vienību. Ir vairāki vispārpieņemti riska stratifikācijas mēri. Iespējams, ka miokarda infarkta risks trombolīzi ir visizplatītākais. Pacienti, kuriem ir aizdomas par HSTHM un vidēji smags vai augsts risks, kardioloģijas nodaļā ir jā hospitalizē. Pacienti ar STHM tiek nosūtīti uz specializētu OKP.

Ritīnas ilgtermiņa uzraudzības ziņā sirdsdarbības ātrums, sirdsdarbības ātrums un EKG dati vienā virzienā ir orientējoši. Tomēr daži ārsti iesaka regulāri kontrolēt EKG datus daudzos vados ar nepārtrauktu ST segmenta reģistrāciju , kas ļauj izsekot pārejošām izmaiņām šajā segmentā. Šādi simptomi pat pacientiem, kuri nesūdzējas, norāda uz išēdu un palīdz identificēt augsta riska pacientus, kuriem var būt nepieciešama aktīvāka diagnostika un ārstēšana.

Kvalificētās māsas spēj atpazīt aritmijas parādīšanos atbilstoši EKG datiem un sākt ārstēšanu saskaņā ar atbilstošo protokolu. Visiem darbiniekiem jābūt spējīgiem veikt kardio-rekreācijas pasākumus.

Arī ir jāārstē vienlaicīgas slimības (piemēram, anēmija, sirds mazspēja).

Šādu pacientu nodaļai jābūt klusai, mierīgai, vēlams ar vienvietīgām istabām; ir nepieciešams nodrošināt konfidencialitāti uzraudzības īstenošanā. Parasti apmeklējumi un tālruņa zvani ģimenes locekļiem ir ierobežoti pirmajās dienās. Sienas pulksteņu, kalendāru un logu klātbūtne palīdz pacientam virzīt un novērst izolācijas sajūtu, kā arī radio, televīzijas un laikrakstu pieejamību.

Stingrs gultas režīms ir nepieciešams pirmajās 24 stundās. Pēc pirmās dienas pacientiem bez komplikācijām (piemēram, hemodinamikas nestabilitāte, turpinās išēmija), kā arī tiem, kuri sekmīgi atgūti asins piegādi uz miokarda izmantojot fibrinolītiskie līdzekļi vai NOVA, varat sēdēt uz krēsla, lai sāktu pasīvu izmantošanu, un izmantot naktsgaldiņus. Drīz viņi ļauj staigāt pa tualetēm un atvieglināt darbu ar dokumentiem. Gadījumā, ja asins apgādes neefektīvo piedziņu vai klātbūtne komplikācijas pacients tiek noteikts ilgāks gultas režīms, tomēr, un viņi (īpaši gados vecākiem cilvēkiem), ir jāsāk pēc iespējas ātrāk pārvietoties. Ilgstoša gultas režīms izraisa strauju zudumu fiziskajām spējām ar attīstību ortostatiska hipotensija, samazinājās sniegumu, īstenošanu un paaugstinātu risku dziļo vēnu trombozes laikā paātrināta sirdsdarbība. Ilgāks gultas režīms palielina arī depresijas un bezpalīdzības sajūtu.

Trauksme, garastāvokļa izmaiņas un negatīvās attieksmes ir diezgan izplatītas. Bieži vien šādos gadījumos ievada vieglus mierinātājus (parasti benzodiazepīnus), taču daudzi eksperti uzskata, ka šādas zāles ir ļoti reti nepieciešamas.

Depresija biežāk attīstās slimības 3. Dienā un (gandrīz visiem pacientiem) atveseļošanās laikā. Slimības akūtas fāzes beigās vissvarīgākais uzdevums ir pacients noņemt depresiju, reabilitēt un īstenot ilgtermiņa profilaktiskās programmas. Pārmērīga uzstājība brīvdienās gultā, neaktivitātes un uzsvērt nopietnību slimības stiprina depresiju, tāpēc pacientam jāiesaka sēdēt uz augšu, iegūt no gultas un sākt pieejamo fizisko aktivitāti, cik drīz vien iespējams. Ar pacientu jums ir nepieciešams detalizēti runāt par slimības izpausmēm, prognozi un individuālo rehabilitācijas programmu.

Ir svarīgi uzturēt normālu zarnu darbību, izrakstot caurejas līdzekļus (piemēram, bisakodilu), lai novērstu aizcietējumus. Gados vecākiem cilvēkiem urīna aizturi bieži, īpaši pēc vairāku dienu gultas režīma vai pret atropīna iecelšanu. Dažreiz jums var būt nepieciešams instalēt katetru, bet biežāk stāvoklis tiek atrisināts pats par sevi, kad pacients paceļas vai sēž uz tualetes.

Tā kā smēķēšana slimnīcā ir aizliegta, uzturēšanās slimnīcā var palīdzēt pārtraukt smēķēšanu. Visiem pavadoņiem vajadzētu pastāvīgi pielāgot pacientu, lai pabeigtu atmosfēru.

Neskatoties uz to, ka gandrīz visiem pacientiem ar akūtu stāvokli ir slikta apetīte, garšīgs ēdiens nelielā daudzumā saglabā labu garastāvokli. Parasti tiek noteikts viegls uzturs (no 1500 līdz 1800 kcal / dienā) ar nātrija devas samazināšanos līdz 2-3 g. Gadījumos, kad nav sirds mazspējas pazīmju, pēc pirmajām 2 vai 3 dienām nātrija ierobežojums nav vajadzīgs. Pacientiem ir ieteicams uzturā ar zemu holesterīna un piesātināto tauku saturu, lai mācītu pacientam veselīgu uzturu.

Tā kā sirdskalda sāpes, kas saistītas ar miokarda infarktu, parasti izzūd 12 līdz 24 stundu laikā, jebkura sāpes krūtīs, kas ilgst vai parādās atkal, liecina par papildu pārbaudi. Tas var norādīt uz komplikācijām, piemēram, notiekošu išēmiju, perikardītu, plaušu emboliju, pneimoniju, gastrītu vai čūlām.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Miokarda infarkta zāles

Parasti asins trombu veidošanās novēršanai tiek izmantoti anti-trombocīti un antitrombotiskas zāles. Bieži vien pievienojot prethismatisku līdzekļus (piemēram, beta blokatorus, nitroglicerīnu intravenozi), īpaši tajās situācijās, kad sāpes krūtīs vai AH nemitīgi. Fibrinolītiskie līdzekļi dažkārt tiek izrakstīti STMM, bet tie pasliktina nestabilo stenokardijas vai HSTMM prognozi.

Sāpes krūtīs var nomākt, ieviešot morfīnu vai nitroglicerīnu. Morphine intravenozi 2 līdz 4 mg, ar atkārtotas lietošanas at 15 min, ja nepieciešams ļoti efektīvs, bet var kavēt elpošanu, samazināt miokarda kontraktilitātes un ir spēcīgs vēnu vazodilators. Ar arteriālu hipotensiju un bradikardiju pēc morfīna lietošanas var cīnīties ar strauju augšdaļu. Nitroglicerīns sākotnēji tika ievadīts sublingvāli, un pēc tam, ja nepieciešams, turpina ievadīt to intravenozi pilienveida veidā.

Lielākajā daļā pacientu, ievadot uzņemšanas nodaļu, asinsspiediens ir normāls vai nedaudz palielināts. Nākamo vairāku stundu laikā asinsspiediens pakāpeniski samazinās. Ar ilgstošiem AH antihipertensīviem līdzekļiem. Ieteicams injicēt nitroglicerīnu intravenozi: tas pazemina asinsspiedienu un samazina sirdsdarbības slodzi. Izteikta arteriāla hipotensija vai citas šoka pazīmes ir bīstami simptomi, tos intensīvi jāpārtrauc šķidrumu un (dažkārt) vasopresoru zāļu intravenozas injekcijas.

Antiaggregants

Trombocītu antivielu piemēri ir acetilsalicilskābe, klopidogrels, tiklopidīns un IIb / IIIa glikoproteīna receptoru inhibitori. Pirmkārt, visi pacienti saņem acetilsalicilskābi devā 160-325 mg (parasti tabletes, kas nav ātri izšķīstoša forma), ja nav kontrindikāciju. Tad šī medikaments ir parakstīts viņiem 81 mg vienu reizi dienā ilgu laiku. Tablešu košļošana pirms norīšanas paātrina absorbciju. Acetilsalicilskābe samazina gan īstermiņa, gan ilgtermiņa mirstības risku. Ja šo zāļu lietošanu nevar parakstīt, varat lietot klopidogrelu (75 mg vienu reizi dienā) vai tiklopidīnu (250 mg 2 reizes dienā). Klopidogrels lielā mērā nomainīja tiklopidīnu, jo, sastopoties ar tiklopidīnu, rodas neitropēnijas attīstības risks, tāpēc ir nepieciešams regulāri kontrolēt balto asins šūnu skaitu asinīs. Pacienti ar nestabilu stenokardiju vai HSTMM, kas nav plānots agri ķirurģiska ārstēšana vismaz 1 mēnesi izrakstīt aspirīnu un klopidogrelu vienlaikus.

Inhibitori IIb / IIIa glikoproteīna receptoru antagonisti (abciksimabu, tirofibanu, eptifibatīda) - spēcīgs antiagregantu, ievadīts intravenozi. Visbiežāk tos lieto kopā ar NOVA, it īpaši, uzstādot stents. Rezultāti ir vislabākie, ja šīs zāles lieto vismaz 6 stundas pirms NOVA. Ja NOVA darbojas inhibitorus IIb / IIIa glikoproteīna receptoru norīko augsta riska pacientus, īpaši tiem, ar lielu daudzumu sirds marķieru pacientiem ar pastāvīgu simptomiem, neskatoties uz adekvātu medicīnisko terapiju, vai šo faktoru kombinācija. Šo zāļu lietošana tiek turpināta 24 līdz 36 stundas, un angiogrāfija tiek veikta pirms lietošanas laika beigām. Pašlaik nav ieteicams regulāri lietot IIb / IIIa glikoproteīna receptoru inhibitorus ar fibrinolītiskiem līdzekļiem.

[9], [10], [11]

Antitrombotiskās zāles (antikoagulanti)

Parasti ir iezīmēti mazmolekulārie heparīna (LMWH) vai nefrakcionēta heparīna veidi, ja nav kontrindikāciju (piemēram, aktīva asiņošana vai iepriekšējā streptokināzes vai ani-streplazī lietošanas iespēja). Ar nestabilu stenokardiju un HSTMM varat lietot jebkuru medikamentu. Ar STMM izvēle ir atkarīga no tā, kā tiek atjaunota miokarda asiņu piegāde. Ja tiek izmantots nefrakcionēts heparīns, aktivizētā daļējā tromboplastīna laika (APTT) kontrole ir nepieciešama 6 stundas, pēc tam ik pēc 6 stundām līdz 1,5-2 reizes pārsniedz kontroles laiku; Pēc LMWH iecelšanas APTTV pētījums nav nepieciešams.

Pieejamas ASV fibrinolītiskās zāles

Raksturlielumi	Streptokināze	Nystrelplase	Alteplase	Tenecteplase
Deva intravenozai ievadīšanai	1,5х10 6 vienības 30-60 minūtes	30 mg 5 minūtēs	15 mg bolus, tad nākamo 30 minūšu laikā (maksimāli 50 mg), tad 0,50 mg / kg 60 min (ne vairāk kā 35 mg) uz kopējo devu 100 mg	Aprēķināts pēc svara ķermeņa bolus vienu reizi 5 sekundes: <60 kg-30 mg; 60-69 kg-35 mg; 70-79 kg-40 mg; 80-89 kg-45 mg; > 90 kg - 50 mg
Pusperiods, min	20	100	6. Vieta	Sākotnējais eliminācijas pusperiods ir 20-24 min; atlikušās vielas eliminācijas pusperiods ir 90-130 minūtes
Konkurētspējīga mijiedarbība ar nātrija heparīnu	Nē	Nē	Jā	Jā
Alerģiskas reakcijas	Jā Izteikts	Jā Izteikts	Reti Mēreni	Reti Mēreni
Intracerebrālās hemorāģijas biežums,%	0,3	0.6	0.6	0,5-0,7
Miokarda atkārtotas kanalizācijas biežums 90 min.,%	40	63	79	80
Iedzīvotāju skaits, ko ietaupa 100 uz ārstēto pacientu	2.5	2.5	3.5	3.5
Devas vērtība	Lēti	Dārga	Ļoti dārga	Ļoti dārga

Enoksaparīna nātrijs - izvēlēts LMWH, tas ir efektīvākais ievadīšanas sākumā nekavējoties pēc pacienta piegādes klīnikā. Nadroparīns kalcijs un nātrija tepidarīns ir arī efektīvi. Hirudīna un bivalirudīna, jauno tiešo antikoagulantu īpašības prasa papildu klīnisko pētījumu.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Beta blokatori

Šīs zāles nav parakstītas tikai tad, ja ir kontrindikācijas (piemēram, bradikardija, sirds blokāde, arteriālas hipotensija vai astma), īpaši pacientiem ar paaugstinātu risku.

B-adrenoblokatori samazina sirdsdarbības ātrumu, asinsspiedienu un kontraktilitāti, tādējādi samazinot sirdsdarbības slodzi un nepieciešamību pēc skābekļa. Intravenozā b-blokatori pirmajās stundās uzlabo prognozes, samazinot lielumu infarkta, atkārtošanās ātrumu, skaitu, kambaru fibrilācija un mirstības risku. Infarkta zonas izmērs lielā mērā nosaka sirds funkciju pēc atgūšanas.

Ārstējot ar b-adrenoblokatoriem, ir rūpīgi jāpārbauda asinsspiediens un sirdsdarbības ātrums. Ar bradikardijas un arteriālās hipotensijas attīstību devu samazina. Izteiktās blakusparādības var pilnībā novērst, lietojot β-adrenerģiskā izoprotenola agonista devu 1-5 μg / min.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Nitrāti

Dažiem pacientiem tiek noteikts īslaicīgas darbības nitrātu-nitroglicerīns, lai samazinātu slodzi uz sirds. Šī narkoze paplašina vēnas, artērijas un arteriolus, samazinot pirms un postnagruzku uz kreisā kambara. Rezultātā samazinās miokarda nepieciešamība skābā un līdz ar to izēmija. Intravenoza nitroglicerīns ir ieteicams pirmajās 24-48 stundas pacientiem ar sirds mazspēju pirms plaša miokarda infarkta, pastāvīga diskomforta sajūta krūtīs vai AH. Asinsspiedienu var samazināt par 10-20 mm Hg. St., bet ne zemāk par sistolisko 80-90 mm Hg. Art. Ilgāku lietošanu var norādīt pacientiem ar recidivējošām sāpēm krūtīs vai pastāvīgu sastrēgumu plaušās. Pacientiem ar augstu risku nitroglicerīna ievadīšana pirmajās pāris stundās veicina infarkta zonas samazināšanos un īslaicīgu un varbūt pat niecīgu mirstības risku. Nitroglicerīns parasti nav parakstīts zema riska pacientiem ar komplicētu miokarda infarktu.

Citas narkotikas

Ir pierādīts, ka AKE inhibitori samazina mirstības risku pacientiem ar miokarda infarktu, īpaši ar miokarda priekšējo infarktu, sirds mazspēju vai tahikardiju. Vislielākais efekts ir novērojams pacientiem ar visaugstāko risku agrīnā atveseļošanās periodā. AKE inhibitorus ordinē 24 stundas vēlāk un pēc trombolīzes; pateicoties ilgtermiņa pozitīvai ietekmei, tos var izmantot ilgu laiku.

Angiotenzīna II receptoru blokatori var būt efektīva alternatīva pacientiem, kuri nevar lietot AKE inhibitorus (piemēram, klepus). Šobrīd tie netiek uzskatīti par pirmās rindas zālēm miokarda infarkta ārstēšanā. Kontrindikācijas ir arteriālas hipotensijas, nieru mazspējas, divējādas nieru artēriju stenozes un alerģijas.

Nestabilas stenokardijas un miokarda infarkta ārstēšana bez ST segmenta pacēluma

Zāles lieto, kā aprakstīts iepriekš. Jūs varat lietot LMWH vai nefrakcionētu heparīnu. Daži pacienti var arī veikt NOVA (dažreiz CABG). Nestabilas stenokardijas vai HSTHM fibrinolītiskās zāles nav parakstītas, jo risks pārsniedz potenciālo ieguvumu.

Perkutāna operācija koronāro artērijās

Ārkārtas PTCA parasti nav parakstīts nestabila stenokardija vai HSTHM. Tomēr agri izpilde angiogrāfija CHOVA (ja iespējams, 72 stundu laikā pēc uzņemšanas laikā) parāda augsta riska pacientus, jo īpaši tiem, kuriem ir hemodinamikas nestabilitāte, izteiktu augstumā sirds marķieriem, vai abu šo kritēriju, kā arī tiem, kuri ir saglabāti simptomi starp maksimālo devu terapija. Šī taktika uzlabo rezultātu, īpaši, ja tiek lietoti arī IIb / IIIa glikoproteīna receptoru inhibitori. Pacientiem ar starpposma riska un notiekošo miokarda išēmijas sākumā angiogrāfija ir piemērota, lai noteiktu bojājumu raksturu, apjomu novērtēšanu un citām izmaiņām, kreisā kambara funkciju. Tādējādi var izskaidrot iespējamo NOVA vai CABG veiktspēju.

Nestabilas stenokardijas un miokarda infarkta ārstēšana ar ST segmenta pacēlumu

Acetilsalicilskābi, b-adrenoblokatorus un nitrātus ievada tādā pašā veidā, kā aprakstīts iepriekš. Gandrīz vienmēr lieto heparīna nātriju vai LMWH, un zāļu izvēle ir atkarīga no iespējas atjaunot asins piegādi miokardim.

Ar STMM ātra asins plūsmas atjaunošana miokarda bojātā zonā HOBA vai fibrinolīzes dēļ ievērojami samazina mirstības risku. Ārkārtas CABG ir labākā metode aptuveni 3-5% pacientu ar plaši izplatītu koronāro artēriju slimību (konstatēta ārkārtas angiogrāfijas laikā). Jautājums par CABG ir jāapsver arī situācijās, kad NOVA nav bijusi veiksmīga vai to nevar veikt (piemēram, ar akūtu koronāro šķelšanos). Ar nosacījumu, ka pieredzējušie ķirurgi veic AKM ar akūtu STMM, mirstība ir 4-12% un slimības atkārtošanās 20-43% gadījumu.

Perkutāna operācija koronāro artērijās

Ja pirmās 3 stundas pēc pieredzējuša personāla NOVA devas miokarda infarkta ir efektīvāka par trombolīzi, tā kalpo kā vēlamais variants miokarda asiņu piegādei. Tomēr, ja NOVA ieviešana šajā laika intervālā nav iespējama vai pastāv kontrindikācijas to ieviešanai, tiek lietota intravenozā fibrinolītiskā terapija. Dažās situācijās ar "vieglu" NOVA versiju, pirms tiek veikta trombolīze. Precīzs laika intervāls, kurā jāveic trombolīze pirms NOVA, vēl nav zināms.

Indikācijas aizkavēta NOVA ietver Hemodinamisko nestabilitāti, kontrindikācijas trombolīzes, ļaundabīgas aritmijas pieprasot elektrokardiostimulatoriem implantācijas vai atkārtoti kardioversija, vecumu vecāks par 75 gadiem. Par īstenošanas NOVA pēc trombolīzes jautājums tiek uzskatīts, pēc 60 minūtēm vai ilgāk pēc sākuma trombolīze saglabātas sāpes krūtīs vai segmenta pacēluma elektrokardiogrammas vai tās tiek atkārtotas, bet tikai tad, ja NOVA var veikt 90 minūšu laikā pēc atsākšanas simptomus. Ja NOVA nav pieejams, trombolīzi var atkārtot.

Pēc HOBA lietošanas, īpaši, ja tiek uzstādīts stents, tiek parādīta papildu terapija ar abciksimabu (IIb / IIIa glikoproteīna receptoru primārais inhibitors), kas ilgst 18-24 stundas.

Fibrinolītiskie līdzekļi (trombolītiskie līdzekļi)

Miokarda asinsrites atjaunošana trombolītisko zāļu iedarbības rezultātā ir visefektīvākā pirmajās dažās minūtēs vai stundās pēc miokarda infarkta debuta. Jo agrāk sākas trombolīze, jo labāk. Mērķa laiks no zāļu ievadīšanas zāļu administrācijā ir no 30 līdz 60 minūtēm. Vislabākie rezultāti tiek iegūti pirmajās 3 stundās, bet zāles var būt efektīvas līdz pat 12 stundām. Tomēr fibrinolītisko līdzekļu ieviešana apmācītu ātrās medicīniskās palīdzības darbinieku sastāvā pirms hospitalizācijas var samazināt ārstēšanas laiku un uzlabot to. Lietojot kopā ar acetilsalicilskābi, fibrinolītiskie līdzekļi samazina slimnieku mirstību par 30-50% un uzlabo sirds kambaru funkciju.

Elektrokardiogrāfiskā Kritēriji trombolīzes ietver pacēlumu divās vai vairāku nepārtraukti noved Tipiski simptomi un pirmais blokādi parādījās kreisā kambara atzaru bloku, un pakaļējais miokarda infarkta (augsts zobs R pogas A un V-segments iedobums noved V3 -V4, apstiprināts ECG 15 rezultātā) Dažiem pacientiem, akūtās fāzes miokarda infarktf redzējuši rašanos milzu zobu T. Šīs izmaiņas nav uzskatāmas norādes par avārijas trombolīzes; EKG atkārtojas pēc 20-30 minūtēm, lai noteiktu, vai ST segmentu ir palielinājies.

Absolute kontrindikācijas trombolīzes ir aortas izgriešanu, perikardīta nodod hemorāģiskās triekas (jebkurā laikā), išēmiska insulta iepriekšējo gadu laikā, aktīvā iekšēja asiņošana (ne menstruāla) un intrakraniāla audzējs. Relatīvās kontrindikācijas ir arteriālais spiediens vairāk nekā 180/110 mm Hg. Art. (Fonā saņēma antihipertensīvu), trauma vai operācija iepriekšējo 4 nedēļu laikā, aktīva peptiska čūla, grūtniecība, asiņojoša diatēze, un no antikoagulantu stāvokli (vadītspējas vienība> 2). Pacienti, kas saņēma streptokināzi vai anestreplāzi, šīs zāles netiek atkārtoti piešķirtas.

Tenteplāze, alteplāze, reteplāze, streptokināze un anestreplāze (nesteroīdais plazminogēna-aktivatora komplekss), ievadīts intravenozi, ir plasminogēna aktivatori. Viņi pārvērš vienas ķēdes plazminogēnu par divkāršu, ar fibrinolītisku aktivitāti. Šīm zālēm ir atšķirīgas īpašības un dozēšanas režīms.

Visvairāk ieteicamā tenekteplāze un reteplāze, jo tenekteplāzi lieto ar vienu bolusu 5 s, un reteplāzi - ar dubultu bolusu. Lietošanas ilguma samazināšana samazina kļūdu skaitu salīdzinājumā ar citiem fibrinolītiskiem līdzekļiem, kuriem ir sarežģītāka dozēšanas shēma. Tenekteplāzei kā alteplāze, ir mērens risks intrakraniālās asiņošanas, biežāka savācējkuģa caurlaidība salīdzinājumā ar citiem trombolītiskiem, bet ir dārgi. Reteplāze rada vislielāko intracerebrālās hemorāģijas risku, kuģa caurlaidības atjaunošanas biežums ir salīdzināms ar tenekteplāzi, izmaksas ir augstas.

Streptokināze var izraisīt alerģiskas reakcijas, īpaši, ja tā ir parakstīta pirms tam, turklāt lietošanas ilgums ir no 30 līdz 60 minūtēm; Tomēr šai zālēm ir zems risks saslimt ar intrakraniāliem asinsizplūdumiem un tas ir salīdzinoši lēts. Anistreplāze, salīdzinot ar streptokināzi, nodrošina tādu pašu biežumu kā alerģiskas komplikācijas, nedaudz vairāk izmaksā, bet to var ievadīt ar vienu bolus. Nevienai no šīm zālēm nav nepieciešams vienlaicīgi lietot heparīna nātriju. Kuģa caurlaidības atjaunošanās biežums abos preparātos ir mazāks par citiem plazminogēna aktivatoriem.

Alteplāzi lieto paātrinātā versijā vai turpinot injekciju līdz 90 minūtēm. Apvienojumā administrācija ar intravenozi alteplāze iecelšanu nātrija heparīnu palielina efektivitāti, tai nav alerģisks un ir biežāka savācējkuģa caurlaidība salīdzinājumā ar citiem fibrinolītisku līdzekļu, bet ir dārga.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Antikoagulanti

Intravenoza uzturēšana nefrakcionētu heparīnu vai ZMMH ievadīt visiem pacientiem ar STMM, izņemot tos, kuri ir ieviesti streptokināzes vai alteplāzei un ja ir citas kontrindikācijas. Pēc heparīna nātrija ievada APTT pēc 6 stundām un pēc tam ik pēc 6 stundām tiek noteikts, ka indeksa pieaugums ir 1,5-2 reizes lielāks nekā kontrole. LMWH neprasa APTT definīciju. Antikoagulanta ievadīšanu var turpināt vairāk nekā 72 stundas pacientiem ar paaugstinātu trombembolisko komplikāciju risku.

LMWH nātrija enoksaparīnam, ko lieto kopā ar tenekteplāzi, ir tāda pati iedarbība kā nefrakcionētajam heparīnam un ir ekonomiski dzīvotspējīga. Nav veikti lieli pētījumi par kombinētā nātrija enoksaparīna un alteplāzes, reteplāzes vai CHOVA lietošanu. Pirmo subkutānu injekciju veic uzreiz pēc intravenozas ievadīšanas. Subkutāno ievadīšanu turpina līdz revaskularizācijai vai izvadīšanai. Pacientiem, kas vecāki par 75 gadiem, kombinētā nātrija enoksaparīna un tenekteplāzes lietošana palielina hemorāģisko insultu risku. Šiem pacientiem ir ieteicams lietot nefrakcionētu heparīnu devā, kas aprēķināta pēc pacienta ķermeņa masas.

Nav ieteicams intravenozi lietot nātrija heparīnu ar streptokināzi vai alteplāzi. Nieru heparīna subkutānas ievadīšanas iespējamās priekšrocības, salīdzinot ar trombolītisku terapiju, nav noskaidrotas. Tomēr pacientiem ar augstu risku sistēmiskas embolijas [piemēram, plašu ar iepriekšēju miokarda infarkta, klātbūtne trombu in kreisā kambara, priekškambaru fibrilācija (AF)] Sodium intravenozai heparīnu samazina vairākas iespējamās trombembolisku traucējumu.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]