Miokarda infarkts: diagnoze

Miokarda infarkts jāpieņem vīriešiem vecākiem par 30 gadiem un sievietēm vecumā virs 40 gadiem (pacientiem ar cukura diabētu - jaunākiem gadiem), ja vadošais simptoms ir sāpes vai diskomforts krūtīs. Sāpes jādiferencē no sāpēm pneimoniju, plaušu embolija, perikardīts, ribu lūzumu, barības vada spazmas, akūta aortas atslāņošanās, nieru kolikas, miokarda liesas vai dažādām slimībām, vēdera dobuma. Pacienti ar iepriekš diagnosticētu trūce, kuņģa čūla vai žultspūšļa patoloģijas ārstam nevajadzētu mēģināt izskaidrot jaunos slimības simptomus tikai.

Jebkurā ACS pieejas darīt pats pacients: veicot sākotnējo sērijas un EKG, fermentu aktivitāte pārbaudīts dinamikā, kas ļauj atšķirt nestabilu stenokardiju, HSTHM un STHM. Katrai uztveršanas vienībai jābūt diagnostikas sistēmai, lai nekavējoties identificētu pacientus ar sāpēm krūtīs, lai tos steidzami pārbaudītu un EKG. Viņi arī veic pulsa oksimetriju un krūšu kurvja rentgenogrāfisko izmeklēšanu (galvenokārt, lai noteiktu mediastīna paplašināšanos, kas liecina par labu aortas šķelšanai).

[1],

Elektrokardiogrāfija

EKG ir vissvarīgākais pētījums, kas jāveic 10 minūšu laikā pēc pacienta saņemšanas. EKG ir galvenais punkts taktikas noteikšanā, jo fibrinolītisko zāļu ieviešana dod priekšroku pacientiem ar STHM, bet tas var palielināt risku pacientiem ar HSTHM.

Attiecībā uz pacientiem ar STHM sākotnējo EKG diagnostikas parasti jo demonstrē pacēlumu> 1 mm, divās vai vairāku nepārtraukti noved atspoguļo lokalizāciju skartajā zonā. Diagnozei nav nepieciešams patoloģisks cilpas. Elektrokardiogrammu vajadzētu rūpīgi izlasīt, jo segmenta pacēlums var būt neliels, it īpaši zemākajos vados (II, III, aVF). Dažreiz ārsta uzmanība tiek pieļauta kļūdaini, pievēršot uzmanību segmentu samazinājumam. In klātbūtnē raksturīgo simptomu pacelšanas segments ir specifiskumu 90% un jutību 45% diagnosticēšanai miokarda infarkta. Sērijas analīze EKG datu sērijām (veic pirmajā dienā ik pēc 8 h, pēc tam katru dienu), atklāj dinamika mainās ar pakāpenisku mainīt savu attīstību vai izskatu nenormālās zobiem, ka pēc dažām dienām, ko izmanto, lai apstiprinātu diagnozi ietvaros.

Tā netransmuralny miokarda infarkts parasti ir subendocardial vai klātienes slāni, tas nav pievienots izskatu diagnostiski attiecīgā materiāla vai pacēlāji zobu segmentā. Raksturīgi, piemēram miokarda infarkts raksturo dažādas izmaiņas segmentā ST-T, ir mazāk nozīmīgas, mainīgs vai nenoteikts, un dažkārt ar grūtībām interpretēta (HSTHM). Ja šādas izmaiņas nedaudz (vai pasliktinās) ar atkārtotu EKG, ir iespējama išēmija. Tomēr, ja dati tiek atkārtots elektrokardiogramma nemainās, tad diagnoze akūtu miokarda infarktu, ir maz ticams, un, ja uzglabā klīnisko datu par labu miokarda infarkta, nepieciešams izmantot citus kritērijus, lai padarītu diagnozi. Parastā elektrokardiogramma, kas iegūta no pacienta bez sāpēm, neizslēdz nestabilu stenokardiju; normāla elektrokardiogramma, kas reģistrēta sāpju sindroma fona apstākļos, lai gan tas neizslēdz stenokardiju, norāda uz citu sāpju cēloni.

Ja ir redzams, ka labais ventriklis ir miokarda infarkts, parasti tiek veikta EKG 15 asiņošana; papildu izplūdes ierakstīts V ₄ R u (detektēšanai miokarda infarkta regulējams) līdz V _8. un V ₉.

EKG diagnozi miokarda infarkts grūtāk, ja ir blokāde kreisā kambara atzaru bloķēšana kā EKG dati līdzināties izmaiņas raksturīga STHM. Segmenta augstuma, saskaņotus komplekss QRS, pierādījumi par miokarda infarktu, jo pieaug vairāk par 5 mm, segments ir vismaz divas krūtīm ved. Kopumā, jebkurš pacients ar klīnisko pazīmju miokarda infarkta un izskats blokādi kreisā kambara atzaru bloku (vai, ja tas nav zināms par viņas klātbūtnē šo epizodi) tiek uzskatīta kā pacientam ar STHM.

EKG ar miokarda infarktu ar Q.

Liela mēroga izmaiņas. Elektrokardiogrammu diagnosticē ar miokarda infarktu ar Q-viļņu, nosaka miokarda infarkta stadiju un liela mēroga izmaiņu lokalizāciju.

Patoloģiskā Q zobs vairumā gadījumu sāk veidoties pēc 2 stundām un sformirovyvaetsya pilnīgi 12-24 stundu laikā. Dažos pacientiem, patoloģisks Q zobs veidojas vienas stundas laikā pēc simptomu miokarda infarkta. Uzskatīts patoloģiskā zobs Q ar platumu 0,04 vai vairāk (vai 0.03 sekundēm, ja tās dziļums vairāk par 1/3 no zobu R) vai kompleksa QS. Bez tam, jebkura patoloģisks uzskatīt pat "niecīga" zobu Q (q), ja viņš ir reģistrēts precordial noved V1-V3 vai sliktāks rada (II, III, AVF) - tipa kompleksi QRS. American College Kardioloģijas ierosināja uzskatāma pazīme miokarda zaru Q ar platumu 0.03 vai vairāk un dziļumā 1 mm vai vairāk, un visiem Q, kas noved V1-V3. Kreisās kūļa zaru bloka izskats ir klasificēts kā "nenoteikts MI veids" (ACC, 2001).

Liela mēroga izmaiņu lokalizācija

Ir pieņemts izšķirt 4 galvenos infarkta lokalizācijas: priekšējā, sānu, apakšējā un aizmugurējā. Zemākās lokalizācijas miokarda infarktu dažkārt sauc par aizmugurējo vai aizmugurējo diafragmu, un aizmugurējo infarktu sauc arī par aizmugurējo bazālo vai "patieso pakaļējo".

Ja macrofocal EKG izmaiņas tiek reģistrētas noved V1-4 - diagnosticētu priekšējās starpsienas miokarda ja noved I AVL, V5-6 - pusē (ja macrofocal izmaiņas tiek reģistrētas tikai AVL nolaupīšanu - runāt par "augstu sānu miokarda infarkta"), ar izmaiņām in zemākas noved II, III, AVF - zemāks infarkts. Pakaļējais (vai posterior-bazālo) miokarda infarkts atpazīt savstarpējas izmaiņas noved V1-2 - visi "spoguļattēls" ( "apgriezts IM"), nevis Q - palielināt un paplašinās zobu R, nevis pacelšanas segments ST - segments depresija ST, nevis ierobežojošs T-wave - pozitīvs zobs T. Papildu vērtība tiešai noteikšanai miokarda infarkta regulējams EKG pazīmēm (Q zobu) pakaļējās ir noved V8-V9 (uz kreiso plecu un paraverteb-TRAL līnijām). Vairumā gadījumu pacientiem ar miokarda aizmugures lokalizācijas vienlaicīgi attīstās zemāka vai sānu infarkts, bieži vien ietver tiesības kambara. Siltinātas aizmugures infarkts - reta parādība.

Starp uzskaitītajām miokarda infarkta lokalizācijām ir visgrūtāk noteikt izmaiņas aizmugurējā un augsta sānu lokalizācijā. Tāpēc nav acīmredzamu izmaiņas EKG pacienta ar aizdomas par miokarda infarktu, vispirms ir nepieciešams, lai novērstu pazīmes miokarda no šīm vietām (izmaiņas noved V1-2 vai AVL).

Pacientiem ar lielu fokusa miokarda zemāku lokalizācijas biežāk (50%), ir arī labā sirds kambara infarkts, un 15% no tiem hemodynamically ievērojams infarktu no labā kambara (pastāv pazīmes taisnība kambara mazspēja, hipotensija, šoks, daudz lielāka iespēja attīstīties AV bloka II-III pakāpe). Norāde par iesaisti labā kambara ir ST segmenta pacēluma svina VI pacientam ar miokarda zemāka. Lai apstiprinātu klātbūtni miokarda labo kambara elektrokardiogrammas ir nepieciešams reģistrēties pareizajās precordial noved VR4-VR6 - ST segmenta pacēlumu par 1 mm vai vairāk ir norāde par iesaisti labo kambara. Jāatzīmē, ka ST segmenta pacēluma pareizajās precordial noved saglabājas ilgi - aptuveni 10 stundas.

Kā jau minēts, precīza bojājuma lokalizācijas noteikšana infarkta gadījumā bez Q-viļņa EKG nav iespējama, jo ST segmenta depresija vai negatīvas T viļņi nav atspoguļot localization melkoochagovogo išēmijas vai miokarda nekrozi. Tomēr tā nolēma svinēt lokalizāciju EKG izmaiņām (priekšējās-starpsienas, dibena vai sānu), vai arī vienkārši norādīt EKG rezultātā, kurā tiek ierakstīti šīs izmaiņas. 10-20% pacientu ar miokarda infarktu bez Q zoba atzīmēts agrīnā posmā segmenta pacēluma ST - šajos gadījumos var būt vairāk vai mazāk precīzi noteikt to lokalizāciju miokarda infarkta (parasti novēro pēc ST segmenta depresija un / vai T zoba inversija).

EKG izmaiņas MI laikā bez Q viļņa var būt jebkuras - no vairākām minūtēm vai stundām līdz vairākām nedēļām vai mēnešiem.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Kartespecifiskie marķieri

Cardiospecific marķieri - miokarda fermentus (piemēram, CK-MB) un šūnu komponenti (piemēram, troponīna I, troponīna T, mioglobīna), kas iet uz asins pēc miokarda šūnu nekrozi. Marķieri pēc kaitējuma parādās dažādos laikos, un to skaits dažādos pakāpēs samazinās. Regulāri tiek pārbaudīti vairāki dažādi marķieri, bieži vien ik pēc 6-8 stundām 1 dienu. Jauni testi, kas tiek veikti tieši pacienta gultā, ir ērtāki; tie ir jutīgi arī tad, ja tos veic īsākos intervālos (piemēram, uzņemšanas laikā un tad pēc 1,3 un 6 stundām).

Miokarda infarkta diagnozes noteikšanas kritērijs ir miokarda nekrozes bioķīmisko marķieru līmeņa paaugstināšanās noteikšana. Tomēr paaugstinātu miokarda nekrozes marķieru līmeni sāk noteikt tikai 4-6 stundas pēc miokarda infarkta sākuma, tāpēc parasti pēc pacienta hospitalizēšanas tiek noteikts. Turklāt pirmsskolas ārstēšanas stadijā nav nepieciešams identificēt miokarda nekrozes pazīmes, jo tas neietekmē terapeitisko pasākumu izvēli.

Galvenais notikums miokarda nekrozes marķieris ir paaugstināt sirds troponīna T līmeni ( "minūti") un I ( «Ay"). Palielināts troponīna (un vēlākas izmaiņas) ir visjutīgāko un specifisku marķieris MI (miokarda nekrozes) klīniskajos izpausmēm, kas atbilst klātbūtnē akūta koronārā sindroma (paaugstināts troponīna var novērot miokarda bojājuma "non-išēmisku" etioloåijas miokardītu, plaušu embolija un sirds mazspējas laikā, CRF).

Troponīnu noteikšana ļauj konstatēt miokarda bojājumus aptuveni vienā trešdaļā pacientu ar miokarda infarktu, kuriem nav palielināts MB CK. Troponīnu līmeņa paaugstināšanās sākas 6 stundas pēc miokarda infarkta attīstīšanās un paliek paaugstināta 7-14 dienu laikā.

"Klasiskais" miokarda infarkta marķieris ir izoenzīma MB CKK ("kardiopecifiskais" kreatīnfosfokināzes izoenzīms) aktivitātes palielinājums vai masas palielinājums. Parasti MB CK darbība nav lielāka par 3% no KKK kopējās aktivitātes. Ar miokarda infarktu MB CK palielinās par vairāk nekā 5% no kopējā CK (līdz 15% vai vairāk). Maza fokusa miokarda infarkta uzticama mūža diagnoze bija iespējama tikai pēc MB CK aktivitātes noteikšanas metožu ieviešanas klīniskajā praksē.

Mazāk specifiski ir LDH izoenzīmu aktivitātes izmaiņas: galvenokārt LDH1 aktivitāte, LDH1 / LDH2 attiecības pieaugums (vairāk nekā 1,0). Agrāka diagnoze ļauj noteikt CK izoformas. Maksimālā aktivitātes palielināšanās vai CK masas palielināšanās ("maksimālā CK") tiek novērota pirmajā miokarda infarkta dienā, pēc kura tiek novērota samazināšanās un atgriešanās pie sākotnējā stāvokļa.

LDH un tā izoenzīmu aktivitātes noteikšana tiek parādīta ar pacientu novēlošanos (24 stundas vai ilgāk). LDH maksimums tiek novērots IM 3.-4. Dienā. Papildus enzīmu aktivitātes vai masas palielināšanai miokarda infarkta gadījumā palielinās miolobīna saturs. Miolobīns ir agrākais (pirmajās 1-4 stundās), bet miokarda nekrozes nespecifisks marķieris.

Troponīnu saturu visticamākais diagnosticēšanai miokarda infarkta, bet var palielināt to ar miokarda išēmijas bez infarkta; Augstie skaitļi (faktiskās vērtības ir atkarīgas no noteikšanas metodes) tiek uzskatītas par diagnostiskām. Troponīna robežnovirze pacientiem ar progresējošu stenokardiju norāda uz lielu nevēlamo blakusparādību risku nākotnē un līdz ar to arī turpmāku izmeklēšanu un ārstēšanu. Nepareizi pozitīvus rezultātus dažreiz iegūst ar sirds un nieru mazspēju. CK-MB aktivitāte ir mazāk specifisks rādītājs. Viltīgi pozitīvi rezultāti rodas ar nieru mazspēju, hipotīroidismu un skeleta muskuļu bojājumiem. Numurs mioglobīna - rādītājs specifisks miokarda infarkts, tomēr, jo tās saturs ir palielināts ātrāk nekā citi marķieri, tas var būt agrīns diagnostikas funkcija veicinot diagnostiku neraksturīgu EKG izmaiņām.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Ehokardiogrāfija

Lai identificētu jomas reģionālo kontraktilitātes traucējumi ir plaši lietots ehokardiogrāfija. Arī identificēt portāli hipokinēzija, akinēzija vai diskinēzija, ehokardiogrāfijas pierādījumus išēmijas vai infarkta ir trūkums kreisā kambara sistoliskā sienas sabiezēšanas (vai pat tās utonyienie sistoles laikā). Diriģēšana ehokardiogrāfija atklāj pazīmes miokarda infarkts aizmugurējās sienas, miokarda infarkta un labā kambara, lai noteiktu lokalizāciju miokarda infarkta pacientiem ar kreisā kambara atzaru nosprostošanās. Tas ir ļoti svarīgi veikt ehokardiogrāfiju ar diagnozi daudzu komplikāciju miokarda infarkts (plīsumu papillāri muskuļu, sirds kambaru starpsienas plīsumu, aneirismas un "pseudoaneurysm" kreisā kambara perikarda izsvīduma atklāšanas asins trombu dobumu sirds un riska novērtējumu trombembolijas).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Citi pētījumi

Regulārie laboratorijas pētījumi nav diagnostikas, tomēr spēj demonstrēt dažas novirzes, kas var rasties, ja audu nekrozi (piemēram, palielināts eritrocītu grimšanas ātrums, mērena skaita pieaugums leikocītu no leikocītu maiņu kreisās).

Attēlveidošanas pētījumi nav nepieciešami, lai diagnosticētu, ja sirds marķieri vai EKG dati apstiprina diagnozi. Tomēr attiecībā uz pacientiem ar miokarda infarktu gultas ehokardiogrāfija ir nenovērtējama kā metodi, lai noteiktu, kas miokarda kontrakciju pārkāpumus. Pirms izrakstīšanas no slimnīcas vai neilgi pēc tam pacientiem ar simptomiem ACS, bet nav EKG pārmaiņām un normālas sirdsdarbības marķieru veic stresa testu ar attēlveidošanas (radionuklīdu vai ehokardiogrāfiskas pārbaudi veic uz fona fizisko vai farmakoloģisko stresu). Tādi svētie izmaiņas šiem pacientiem liecina augstu komplikāciju risku nākamajos 3-6 mēnešos.

Katetrizācijas pareizos sirds kamerām, izmantojot plaušu katetra balona tipa, var tikt izmantoti, lai mērītu spiedienu labajā sirds, plaušu artērijā, plaušu artērijas ķīlis spiedienu un sirds izsviedes. Šo pētījumu parasti veic tikai tad, ja pacientiem rodas nopietnas komplikācijas (piemēram, smaga sirds mazspēja, hipoksija, arteriāla hipotensija).

Koronārogrāfija visbiežāk tiek izmantota vienlaicīgai diagnostikai un ārstēšanai (piem., Angioplastika, stentimine). Tomēr to var izmantot diagnostikas mērķiem pacientiem ar pazīmēm notiekošo išēmija (pamatojoties uz EKG un klīnisko ainu), hemodynamically nestabilu, ar turpinājums sirds kambaru tahiaritmiju un citiem apstākļiem, kas apliecina atkārtotas išēmijas epizodes.

Miokarda infarkta diagnozes formulējums

"Miokarda infarkts ar priekšējās-septītās lokalizācijas Q vilnu (miokarda infarkta simptomu rašanās datums); "Miokarda infarkts bez Q viļņa (simptomu rašanās datums)". Pirmajās dienās miokarda infarkta, daudzi kardiologi šajā diagnozi ietver definīciju "asu" (oficiāli akūtu miokarda infarktu, ir uzskatāms par 1 mēnesi). Īpaši kritēriji akūtu un subakūtu periodu tiek noteikti tikai EKG pazīmes nesarežģītu miokarda infarktu ar zobu Q. Pēc diagnozes miokarda infarkta un saistītās komplikācijas norāda slimību.