Lokāli progresējošs prostatas vēzis: ārstēšana

Mestnorasprostranonny prostatas vēzis karcinoma (T3), kas sniedzas pāri prostatas kapsula invazīvo parzprostaticheskie audos, urīnpūšļa kakla, sēklas pūslīšu, bet bez limfmezglu vai tālu metastāzēm.

Daudzi pētījumi liecina, ka pacientu ar lokāli progresējošu prostatas vēzi ārstēšanas rezultāti ir zemāki par pacientiem ar lokālu risku. Tomēr prostatas vēža novietošanas metožu trūkums šajā diagnostikas posmā noved pie slimības klīniskās stadijas pārvērtēšanas, biežāk - par tās zemu novērtējumu.

Runājot par pacientiem ar prostatas vēzi T3 stadijā, jāatceras, ka tie pārstāv diezgan daudzveidīgu grupu, kas atšķiras no patoloģiskiem kritērijiem, kas nopietni ietekmē ārstēšanas izvēli un paredzamo dzīves ilgumu. Līdz šim optimālā metode šai pacientu kategorijai vēl nav noteikta.

[1], [2], [3], [4],

Lokāli attīstīta prostatas vēzis: operācijas

Saskaņā ar Eiropas Uroloģijas asociācijas vadlīnijām tiek uzskatīts, ka prostatas rezekcija pacientiem ar lokāli progresējošu prostatas vēzi ir iespējama (PSA līmenis ir mazāks par 20 ng ml, T3a stadijā: G ir 8 vai mazāk). Tajā pašā laikā vairāki speciālisti parādīja, ka operācija (kā mioterapija) ir visefektīvākā pacientu grupā ar T3a stadiju, kuras PSA līmenis ir mazāks par 10 ng / ml. Tādējādi 60% pacientu 5 gadu laikā slimības recidīvu nebija, un kopējā dzīvildze 6-8 mēnešus novērošanas laikā bija 97,6%.

Performing prostatas rezekcijas pacientiem ar PSA ir mazāks par 20 ng / ml, un G ir vienāds ar 8. Un mazāk var izmantot, bet iespējamību adjuvantu terapiju (hormonu, staru) ir ļoti augsts.

Ķirurģiska ārstēšana pacientiem ar T3a posmā satur noņemšanu prostatas ar paplašinātā limfmezglu sadalīšanas, virsotnes rūpīgu sekciju, pilnīgas atdalīšanas sēklas pūslīšu, kas rezekcijas neirovaskulāru saišķos un urīnpūšļa kakla.

Pēcoperācijas komplikāciju biežums prostatas rezekcijā pacientiem ar prostatas vēža T3, piemēram, impotence, urīna nesaturēšana, ir augstāka nekā lokalizētu formu operatīvajā ārstēšanā.

Pacientiem ar labi, vidēji smagu un slikti diferencētu audzēju (pT3), vēža specifiskā izdzīvošana 10 gadus ir attiecīgi 73, 67 un 29%. Attieksme pret neoadjuvantu ārstēšanu ir neskaidra. Neskatoties uz to, ka tā lietošana samazina pozitīvu ķirurģisko iezīmju biežumu par 50%, šīs grupas pacientu izdzīvošanas laiks būtiski neatšķiras no tiem, kuriem tika veikta tikai ķirurģiska ārstēšana. Pētījumi tiek veikti par ķīmijterapijas līdzekļu kombināciju kā neoadjuvantu terapijas efektivitāti, kā arī tiek pagarināts līdz 9-12 mēnešiem.

Adjuvanta (hormonālas, ķīmijas vai staru terapijas) terapijas lietošana, īpaši augsta riska pacientu grupā (G ir vienāda ar 8 vai mazāk), T3a stadija var būtiski uzlabot ārstēšanas rezultātus. Saskaņā ar nesenajiem pētījumiem, pēc prostatas rezekcijas 56-78% pacientu ar prostatas vēzi T3a stadijā nepieciešama adjuvanta terapija; kamēr 5 un 10 gadu karcino-specifiskā izdzīvošana bija attiecīgi 95-98 un 90-91%.

Indikācijas adjuvanta terapijai:

• ilga ķirurģiskā mala;
• konstatētas metastāzes limfmezglos;
• augsta riska grupa (G ir 8 vai mazāk);
• iebrukums audzēja sēklas pūslīšos.

Šobrīd pastāv darbības laiku, kurā rezekcija prostatas kombinācijā ar adjuvantu terapiju tiek uzskatīta kā alternatīva noninvasive multimodālā ārstēšanai pacientiem (staru terapijas un hormonu terapija kombinācijā) ar skatuves T3a.

Tādējādi prostatas rezekcija ir efektīva ārstēšanas metode pacientiem ar lokāli progresējošu prostatas vēzi. Prostatas rezekcijas labākie kandidāti ir pacienti, kuriem ir pārāk augsts vietējā procesa posms, nepārtraukta ekstrakapsulu paplašināšanās, ļoti mēreni diferencēti audzēji. PSA ir mazāks par 10 ng / ml.

Jauniem pacientiem zemas kvalitātes audzējs vai dīgtspēja sēklas pūslīšos nevar būt kontrindikācija prostatas rezekcijai.

Lokāli progresējoša prostatas vēža vēzis: citas ārstēšanas metodes

Radioterapija ir vēlamā metode, kā ārstēt pacientus ar lokāli progresējošu prostatas vēzi. Tajā pašā laikā daudzi speciālisti piedāvā multimodālu pieeju, t.i. Starojuma un hormonālas ārstēšanas kombinācija.

Tādējādi līdzsvarota pieeja ir nepieciešama, lai ārstētu pacientus ar prostatas vēzi T3a stadijā. Ārstam jāizvērtē tādi kritēriji kā pacienta vecums, aptaujas dati, norādes par konkrētas ārstēšanas metodes izvēli iespējamām komplikācijām, tikai pēc tam, ņemot vērā paša pacienta vēlmes un viņa informēto piekrišanu ārstēšanas uzsākšanai.

Prostatas vēža staru terapija

Dzemdes staru terapija prostatas vēzim ietver y-apstarošanu (parasti fotoni), kas vērsta pret prostatu un apkārtējiem audiem, izmantojot vairāku apstarošanas laukus. Lai mazinātu urīnpūšļa un taisnās zarnas radīto bojājumu, ir izveidojusies trīsdimensiju konformālā staru terapija, kurā starojuma lauki ir vērsti uz prostatu. Visefektīvākā trīsdimensiju konformālās staru terapijas forma ir starojuma intensitātes modulācija. Radiācijas terapija ar intensitātes modulāciju nodrošina lokalizāciju apstarošanai ģeometriski sarežģītos laukos. Intensitāte modulācija starojums var būt lineāra paātrinātājs aprīkota ar mūsdienu multileaf kolimatoru un īpašā programma: kustība kolimatoru atlokus sadala devu apstarošanas jomā, radot ieliekto isodose līknes. Prostatas vēža ārstēšanai tiek izmantota arī radiācijas terapija ar smagām daļiņām, ko veic augsta enerģijas protoni vai neitroni.

Indikācijas staru terapijai: lokalizēts un lokāli progresējošs prostatas vēzis. Paliatīvā terapija tiek izmantota metastāzēs kaulos, muguras smadzeņu saspiešanā, metastāzēs smadzenēs. Strē radionuklīda ārstēšana tiek izmantota hormonālo refraktārā prostatas vēža paliatīvai ārstēšanai.

Kontrindikācijas staru terapijai: vispārējs smags stāvoklis pacientiem, vēža kaheksija, smags cistīts un pielonefrīts, hroniska urinācijas aizture, hroniska nieru mazspēja. Relatīvās kontrindikācijas staru terapijai: iepriekšējā prostatas TURP, izteikti obstruktīvi simptomi, iekaisuma zarnu slimība.

Radioterapijas pieejā autoriem ir būtiskas atšķirības radiācijas apstarošanas metodēs un metodēs, starojuma iedarbības daudzumā un kopējās fokālās devās.

Galvenās nopietnas starojuma terapijas blakusparādības ir saistītas ar urīnpūšļa, taisnās zarnas un tā sfinktera, urīnizvadkanāla bojājumiem. Aptuveni trešdaļai pacientu ir akūtu proktita un cistīta simptomi staru terapijas laikā. 5-10% tur simptomi saglabājas (kairinātu zarnu sindroms, periodiski asiņošana no taisnās zarnas, urīnpūšļa kairinājuma simptomi un periodiska bruto hematūrija). Saslimstība ar vēlīno komplikāciju pēc staru terapiju, saskaņā ar Eiropas organizācijas pētniecības un vēža ārstēšanai: cistīts - par 5,3%, hematūrija - 4,7%, tad sašaurinājums urīnizvadkanāla - 7.1%, urīna nesaturēšana - 5,3%, proktīta - 8.2%, hroniska caureja - 3.7%, mazs zarnu aizsprostojums - 0.5%, apakšējo ekstremitāšu limfostāze - 1.5%. Aptuveni pusei pacientu rodas impotence. Kas parasti attīstās apmēram 1 gadu pēc ārstēšanas pabeigšanas. Tas ir saistīts ar dzimumlocekļa nervu un dzimumlocekļa dziedzeru asins piegādes bojājumiem

Lokalizēts prostatas vēzis: staru terapija

Pacientiem ar audzējiem Tl-2aN0M0, Gleason rezultātu 6 vai mazāk, un PSA mazāk nekā 10 ng / ml (zema riska grupas) Ieteicams staru terapiju devā 72 Gy. Tika pierādīts, ka dzīvildze bez slimības nāves ir lielāka, ja deva ir 72 Gy un vairāk, salīdzinot ar devu, kas mazāka par 72 Gy.

Saskaņā ar vairākiem pētījumiem, T2b audzējs vai PSA līmenis ir 10-20 ng / ml. Vai Gleason punktu skaits 7 (vidēja riska grupa), palielinot devu līdz 76-81 Gy, būtiski uzlabojas 5 gadu izdzīvošana bez recidīviem, neradot nopietnas komplikācijas. Ikdienas darbā izmantojiet devu 78 Gy.

Ar audzēju T2c vai PSA daudzums ir lielāks par 20 ng / ml. Vai Gleasona summa ir lielāka par 7 (augsta riska grupa), starojuma devas eskalācija palielina izdzīvošanas rādītājus bez slimības, bet novērš atkārtojumu ārpus iegurņa grīdas. Vienā randomizētā pētījumā no Francijas ir indicēta 80 Gy devas priekšrocība salīdzinājumā ar 70 Gy.

For conformal staru devas kāpināšanas shēma iespaidīgie rezultāti tika iegūti, norādot, kas ir par 5 gadu slimības-free survival pieaugumu no 43 līdz 62%, palielinoties apstarošanas deva 70 līdz 78 Gy pacientiem ar vidējas vai augstas riska prostatas vēzi. Kad dziļums no primārā audzēja dīgtspēju T1 vai T2, Gleason summa ir ne vairāk par 7, PSA līmenis nepārsniedz izdzīvošanas slimības-free 10 ng / ml, ir 75%.

Nav pabeigtu randomizētu pētījumu, kas liecina, ka antiandrogēnu terapijas pievienošana staru terapijai ir priekšrocība augsta riska pacientiem ar lokālu prostatas vēzi. Tomēr, balstoties uz pētījumiem ar lokāli progresējošu prostatas vēzi, augsta riska pacientiem ar lokālu prostatas vēzi tiek atbalstīta hormonālas terapijas iecelšana kopā ar staru terapiju.

Antiandrogēnu lietošana 6 mēnešus (2 mēnešus pirms sākuma, 2 mēnešus tajā laikā un 2 mēnešus pēc staru terapijas) uzlabo ārstēšanas rezultātus pacientiem ar vidēji smagu prostatas vēzi. Lugovaya terapija ar lokāli progresējošu prostatas vēzi. Ārstēšana ar antiandrogēniem 3 gadus. Parakstīts kopā ar staru terapiju. Uzlabo izdzīvošanu pacientiem ar lokāli progresējošu prostatas vēzi. Antiandrogēnu terapijas kombinācija pirms, radioterapijas laikā un pēc 28 mēnešiem, salīdzinot ar 4 mēnešu hormonterapijas terapiju pirms un apstarošanas laikā, ir vislabākie onkoloģiskie ārstēšanas efektivitātes rādītāji, izņemot kopējo dzīvildzi. Kopējās dzīvildzes ieguvums, lietojot ilgstošu hormonu terapiju kombinācijā ar staru terapiju, tiek pierādīts pacientiem ar lokāli progresējošu prostatas vēzi ar Gleason rādītāju 8-10.

Radiācijas terapijas rezultātu novērtēšana nav viegls uzdevums, jo vēža šūnas nemirgo tūlīt pēc apstarošanas. Viņu DNS izraisa nāvējošus bojājumus, un šūnas nemirst, kamēr tās nemēģina sadalīt nākamo. Tādējādi PSA līmenis pakāpeniski samazinās 2-3 gadu laikā pēc staru terapijas pabeigšanas. Saskaņā ar šo PSA līmeni pārbauda reizi 6 mēnešos. Tas nesasniedz zemāko vērtību (zemākā). Pacientiem. Staru terapijas laikā prostata pilnībā nesabrukt un atlikušais epitēlijs turpina ražot PSA. Turklāt prostatas iekaisums var izraisīt PSA pagaidu palielināšanos, ko sauc par PSA "lēcienu".

Bioķīmiskais atskaites punkts, ko izmanto, lai noteiktu veiksmīgu ārstēšanu pēc attālās staru terapijas, ir pretrunīgs. Optimāls PSA daudzuma samazinājums ir mazāks par 0,5 ng / ml, tas ļauj prognozēt labvēlīgu rezultātu pēc apstarošanas. American Association vēža terapeitiskās radioloģijas un bioķīmisko atkārtošanās pēc radioterapijas apsvērt PSA vērtība ir lielāka par 2 ng / ml, ar nosacījumu, ka PSA līmenis ir lielāks par minimālo (Nadir). Pēc PSA līmeņa pēc staru terapijas, ir iespējams prognozēt recidīva būtību. Pacientiem ar lokālu recidīvu PSA divkāršošanās laiks ir 13 mēneši. Pacientiem ar sistēmisku recidīvu - 3 mēneši. Radiācijas terapija pēc radikālas prostatektomijas Šobrīd tiek apspriesta nepieciešamība pēc adjuvanta staru terapijas vai gaidāma ārstēšana ar glābšanas staru terapiju gadījumā, ja atkārtošanos pēc RP. Nav veikti randomizēti pētījumi, kas salīdzina adjuvanta starojumu ar agrīnu glābšanas staru terapiju pēc operācijas. Salīdzinājumā ar novērojumiem pacientiem ar pozitīvu ķirurģisku iejaukšanos, ekstrakulāro ekstensiju un sēklas pūslīšu invāziju ir tikai dati, kas apstiprina priekšrocību, ka dzīvildze ir adjuvanta staru terapijā. Glābšanas tālvadības staru terapija tiek veikta ar recidīvu, līdz PSA līmenis sasniedz 1 -1,5 ng / ml.

Pacientiem ar paaugstinātu risku lokalizēts prostatas vēzis ir iespējama brahiterapijas un tālākas radiācijas terapijas kombinācija. Šajā gadījumā brahiterapija tiek veikta vispirms.

Nesen, ārējo staru staru terapija ar smago daļiņu (augstas enerģijas fotonu un neitronu) tiek pozicionēts kā efektīvāka metodi conformal starojuma, bet pārliecinošs pierādījums, ko iegūst ar standarta fotonu starojuma nav. Turklāt tika novērots lielāks urīnizvadkanāla striktēšanas biežums pēc smagām daļiņām.

Mūsdienu pētījumos tiek pētīta iespēja izmantot lielākas apstarošanas devas metaboliski aktīvākos folikā pēc magnētiskās rezonanses spektroskopijas.

Jāņem vērā, ka radioterapija prostatas vēzis galvenais pieteikums point lokalizēts audzējs. Ar trīsdimensiju conformal staru terapiju un intensitātes modulācijas radiācijas Advent kā viens no viņas perfektu formu, iespējams, lai palielinātu radiācijas devu samazināt komplikācijas tradicionālo staru terapiju, lai saņemtu vēzi konkurēt ar radikālu ķirurģisku ārstēšanu.