Prostatas vēža brahiterapija (staru terapija)

Brahiterapija (starpstatiskā staru terapija) ir augsto tehnoloģiju metode, kas parādījās radioterapijas un minimāli invazīvās uroloģijas krustojumā. Brahiterapijas tehnika tika aprakstīta 1983. Gadā, tas ļāva izstrādāt pirmsoperācijas trīsdimensiju starojuma izvietojuma plānošanu un pēcoperācijas dozimetriju. Brahiterapija balstās uz mikrokapsulu, kas satur izotopu ¹²⁵ 1, ievadīšanu prostatas audos .

Mikrokapsulas - slēgta zema aktivitātes starojuma avots, kam ir noteiktas radiācijas īpašības. Mūsdienīgas slēgtas sistēmas intersticiāla staru terapijai prostatas vēža titāna mikrokapsulas, kuru izmērs ir 4,5x0,8 mm ar sienas biezumu 0,05 mm. Kapsulas iekšpusē ir izotops ¹²⁵ 1, absorbēts uz sudraba vai grafīta matricas, un to gali ir hermētiski noslēgti ar lāzera staru. Mikrokapsulas lieto tā saucamo brīvo graudu veidā. Kas ir daudzsološāks, tie tiek piestiprināti uz polimēru absorbējamu pavedienu.

[1], [2]

Prostatas vēža brahiterapija (staru terapija): indikācijas

• Histoloģiski apstiprināta prostatas adenokarcinoma.
• T1-2 klīniskā stadija. Audzēja izplatīšanās klīnisko pazīmju trūkums un zems bojājumu risks sēklas pūslīšiem vai reģionālajiem limfmezgliem saskaņā ar MPT, KT.
• Dzīves ilgums pēc implantācijas ir ilgāks par 10 gadiem (pacientiem līdz 75 gadu vecumam).

[3], [4], [5]

Prostatas vēža brahiterapija (staru terapija): kontrindikācijas

• Kaulu metastāzes saskaņā ar osteoscintigrāfijas datiem no ⁹⁹ Tc.
• Prostatas tilpums ir lielāks par 60 cm ³ (saskaņā ar TRUS).
• Vairāk nekā trešdaļu no prostatas tilpuma slēdz ar jostas daļu.
• PSA koncentrācija ir lielāka par 30 ng / ml.
• IVO (Qmax <12 ml / s ar svārstību tilpumu 100 ml) un urīna atlikuma klātbūtne, kā arī, ja ir vai var būt norādes uz ķirurģisku ārstēšanu.
• Akūts prostatīts un citas uroģenitālās sistēmas infekcijas un iekaisuma slimības.
• Hemorāģiskā diatēze.

[6], [7], [8]

Pacientu pārbaude

• Pacienta nopratināšana anamnēzes veikšanai:
  • slimības anamnēze, diagnostikas pasākumi
  • iepriekšēja adenomas un / vai prostatas vēža ārstēšana;
  • terapeitiskā vēsture un statuss;
  • zāļu nepanesamība;
• Pirkstu taisnās zarnas pārbaude;
• Pētnieciskās laboratorijas metodes
  • klīniskais asins analīzes:
  • PSA;
  • bioķīmiskais asins analīzes;
  • koagulogramma:
  • vispārējā urīna analīze:
  • bakterioloģiskā urīna analīze, nosakot bakteriurijas pakāpi un antibiotikogrammu.
• ECG
• Krūšu radiogrāfija.
• Iegurņa orgānu MRI.
• Osteosintrija.
• Nieru, prostatas, vēdera orgānu un retroperitonālās telpas ultraskaņa.

Svarīgs punkts, kas lielā mērā nosaka brahiterapijas rezultātus, ir pareiza pacientu izvēle. Atlases tehnoloģija balstās uz klīnisko un laboratorisko indikatoru, digitālās taisnās zarnas pārbaudes, precīzu prostatas tilpuma noteikšanu. Veicot transrectalysis multifokālo prostatas biopsiju metodi, kas ļauj pareizi noteikt diagnozi, noteikt audzēja diferenciācijas pakāpi, tā izplatību orgānā. Ārkārtīgi nepieciešams veikt iegurņa orgānu MR, lai noteiktu ļaundabīgā procesa stadiju, kā arī, kas ir ārkārtīgi svarīgi operācijas veikšanai, - lai noteiktu prostatas un jostas daļas arkas mijiedarbību. Pētījums ir visvairāk informatīvs, izmantojot taisnās zarnas spoli. Brahiterapijas plānošana

Lielākajai daļai cieto neoplazmu ārstēšanas deva pārsniedz jutīgo slieksni apkārtējiem audiem. Ja ārstē prostatas vēzi ar tālvadības staru terapijas metodi, radiācijas deva, kas nodrošina audzēja nāvi, ievērojami pārsniedz veselu audu toleranci. Devas palielināšana līdz 75 Gy un vairāk ļauj panākt vietējo kontroli vairumā gadījumu. Zelefsky et al pētījumi. (1998) konstatēja tiešu korelāciju starp klīniskajiem rezultātiem un dozēto devu. Radikālā staru terapija parasti nozīmē devu vismaz 70-75 Gy, un tā palielināšana līdz 80 Gy un vairāk neizbēgami noved pie komplikāciju rašanās. Prostatas atrašanās vieta mazā iegurņa centrā un tuvu nozīmīgām orgānām (urīnpūšļa, taisnās zarnas, urīnizvadkanāla), attālās terapijas laikā rada zināmas grūtības. Intersticiālas tehnikas izmantošana atrisina problēmu par turpmāku devas palielināšanu. Brahiterapijas galvenais mērķis ir mērķa orgānu precīzs radiācijas enerģijas devas piegāde. Šajā gadījumā galvenais nosacījums ir nodrošināt maksimālo devu mērķa orgānā, saglabājot veselus veselus jutīgus audus neskartiem. Prostatas brāhterapijā tiek izmantota metode, kas devām mērķa orgānam nodrošina vairāk nekā 100 Gy.

Piemēram, 145 Gy sniegt, izmantojot ¹²⁵ I, kas atbilst devā 100 Gy, kas iegūts pēc 2. Gy frakcionēšanas aparātā ar ⁶⁰ Co. Pašlaik, American Association of fiziķu medicīnā (AAPM TG-43) monoterapijā ¹²⁵ I ieteicamā deva 144 Gy līdz 96% no prostatas tilpumu, un tad, kad pastiprinātājs 100 Gy apstarojot pēc ārējo staru terapiju devā 40-45 Gy. Parasti, šajā situācijā ir vēlams veikta ārējā gaismas staru devu 45 gy 25 frakciju (1,8 Gy / frakcijas), kam seko veicot Brahiterapijas ¹²⁵ I devā 110 Gy. Vairāki autori uzstāt priekšizpēte kombinācijas ārējo gaismas staru un Brahiterapijas pacientiem ar vidēju vai augstu riska extracapsular pagarinājumu. Šī pacientu grupa, ko raksturo klātbūtne solim> T2B, PSA ir> 10 ng / ml un morfoloģiskās posms Gleason vērtējums> 6.

[9], [10], [11], [12], [13]

Neoadjuvanthormona terapija

Kad priekšdziedzera tilpums pārsniedz 60 cm ³ atzari kaunuma kaula ķermeņa un vāka padara neiespējamu veikt implantāciju radioaktīvo kapsulas anterolaterālajā daļā dziedzera. Šī situācija pirmsoperācijas plānošanu, kas rej, lai noteiktu relatīvo pozīciju kaunuma koai un prostatas var identificēt. Prostatas apjoms ir vismaz 45 cm ³, ir zināmā mērā garantija pret šādām problēmām. No vieniem pašiem vai kombinācijā ar anti-androgēnu gonadotropīnu atbrīvojošā hormona analogu lietošana ir pamatota pacientiem ar lielu prostatas tilpumu un dod cerību ievērojami samazinājies prostatas tilpumu, kas, savukārt, ļauj veikt implantāciju radioaktīvo kapsulas. Neoadjuvantas antiandrogen izmantošana var arī cerēt, lai uzlabotu tālvadības ārstēšanas rezultātus, samazinot apjomu audzēja mezgliņš. Tas ir svarīgi, jo viens un tas pats deva ir efektīvāka ar mazāku apjoma audzējiem. Tajā pašā laikā tas ļauj saīsināt skaitu implantu un samazināt izmaksas iejaukšanās.

Brahiterapijas tehnika

Brahiterapijas tehnika sastāv no diviem posmiem. Lai veiktu visprecīzāko un efektīvāko radiācijas devas sadalījumu prostatūrā, izmantojot datorizētu plānošanas sistēmu, ir nepieciešams iegūt precīzu informāciju par dziedzera formu un apjomu. Tas tiek panākts, izmantojot TRUS palīdzību, kura laikā uz tām novieto virkni prostatas transversālo ultraskaņas sekciju ar koordinātu tīklu. TRUSS tiek veikts pacienta stāvoklī litotomijai. Pētījuma laikā tiek iegūts priekšdziedzera šķērsgriezuma attēlu sērijas sērija, kuras diametrs ir 5 mm. Izveidots urīnizvadkanāla katetrs ļauj skaidri noteikt urīnizvadkanālu un izvairīties no graudu iekļūšanas tās gaismas caurlaidībā. Prostatas tilpumu pētījis urologs, medicīnas fiziķis un medicīnas māsa rentgena operācijas telpā apstākļos, kas pēc iespējas tuvāk implantācijas apstākļiem. Iegūtie attēli ir pamats, lai izveidotu 3D modeli datorā instalētajā plānošanas sistēmā. Tas ir nepieciešams, lai noteiktu radiācijas avotu atrašanās vietu. Iepriekšējs devu aprēķins ir nepieciešams, lai noteiktu aptuveno implantu skaitu.

Implantācija tiek veikta epidurālās anestēzijas laikā. Pēc anestēzijas veikšanas pacients tiek novietots aizmugurē, kā arī veicot prostatas tilpuma pētījumu. Methol uzņem radioaktīvo kapsulu (adatu, graudu) implantēšanu TRUS kontrolē. Adatas ievieto tā, lai 75% implantu atrodas perifēro zonā un 25% centrālajā reģionā. Vispirms iestatiet centrālās adatas, pēc tam aprēķiniet, cik daudz adatu ir un kā tās jānoregulē tā, lai visa prostatas daļa tiek apstarota. Implantācija sākas ar graudiem, kas atrodas prostatas priekšējās daļās, un turpina taisnās zarnas virzienā. Operācijas beigās graudu novietojuma pēcoperācijas kontrole tiek veikta iegurņa orgānu rentgenogrammām.

Izlādējot pacientu, tiek sniegti šādi norādījumi: nepieciešama īsa alfa1-adrenoblokatoru kursu un antibiotiku lietošana; ir vēlams atturēties no seksuālās aktivitātes 2 nedēļas: obligāti ir jāuztur CT 4-5 nedēļu laikā, lai novērtētu brahiterapijas rezultātus un turpmāko ārstēšanas plānošanu. Pēcoperācijas dozimetrija ļauj salīdzināt faktisko avotu atrašanās vietu ar pirmsoperācijas plānu. Implantu atpazīšanai DT izmantošana ir vispiemērotākā. Attēli tiek eksportēti uz plānošanas sistēmu un prostatas apjoms tiek aprēķināts, ka to, vai win-90, 100 un 150% no devas (D90, D100, D150), - ir izgatavots no augstas kvalitātes rādītāju implantācijas. Dati ļauj analizēt sistemātisku kļūdu esamību un nodrošināt iespēju tos labot nākotnē.

[14], [15], [16]

Prostatas vēža brahiterapija (staru terapija): ārstēšanas rezultāti

Pēc brahitorapijas PSA koncentrācija svārstās vairākus gadus. Operatīvās un staru terapijas efektivitātes vērtēšanas kritēriji atšķiras viens no otra. Eiropas datubāze par 2005. Gadu ietvēra 1175 pacientus, kuriem tika veikta brahiterapija vairākos centros. Iegūtos rezultātus var atšķirties: nav bioķīmiska recidīvu 5 gadu novērošanas ziņots 70-100% no pacientiem ar prostatas vēzi ar sākotnējo PSA, kas mazāka par 10 ng / ml laikā, pie 45-89%, - ar PSA līmenis ir lielāks par 10 ng / ml. Rezultāti, ārstējot pacientus ar morfoloģisko posms Gleason score 7 vai lielāks ir sliktāks prognoze, laika periodu pirms parādīšanās bioķīmiskā atkārtošanās ir apmēram 4 gadi. Ir publicēti 10-15 gadu novērošanas rezultāti attiecībā uz pacientiem ar prostatas vēzi, kuriem ir veikta brahiterapija. Konkrēta izdzīvošana pēc 10 gadiem bija 98%. Saskaņā Ragde et al., Izdzīvošanas Slimības neskarta pēc ārstēšanas ar 229 pacientiem ar intersticiālu prostatas vēzi (R1a-3a, ar vidējo koncentrāciju PSA 10,9 ng / ml, G2-10) novērošanas periodā no 18 līdz 144 mēnešos. Bija 70%. 66% monoterapijas grupā un 79% - brahiterapijas gadījumā kombinācijā ar staru terapiju, ar īpašu izdzīvošanas rādītāju 98%. Prostatas vēža atbrīvošanās kritēriji bija: PSA <0,5 ng / ml; metastāze (pamatojoties uz radiācijas izpētes metožu rezultātiem) un biopsijas dati. Brahiterapijas efektivitātes efektivitātes metode ir pielīdzināma radikālai operācijai.

Brahiterapijas pielietojuma rezultāti

Pētījuma autors	Pacientu skaits	Bioķīmiskais recidīvs	Novērojumi, gadi
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Grāds	490	21%	5
Krājums, akmens	258	25% (PSA <20	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15 ° /	10

[17], [18], [19]

Prostatas vēža brahiterapija (staru terapija): komplikācijas

Visbiežāk brahiterapijas komplikācijas ir radiācijas reakcijas (staru prostatīts, uretrīts, proktits). Prostatīts un uretrīts klīniski izpaužas dažādas smaguma un ilguma dizūrijas formā vienu gadu pēc brahitorapijas vidēji 80% gadījumu. Lielāko daļu urīna nesaturēšanas novēro pacientiem, kam ir bijusi tuberkulīze ar biežumu līdz 4,7%. No komplikācijām novērota urīnizvadkanāla stricture ar 0-8% novērošanu, akūta urinācijas aizture līdz 22%, asiņošana - līdz 2%. Proktivitāte pēc brahitorapijas ir viegla un rodas 2-10% pacientu, un erektilās disfunkcijas novēro 16-48% pacientu.

[20], [21]