Gestoze: ārstēšana

Ar pietūkumu ārstēšanu var veikt sieviešu konsultāciju apstākļos. Grūtniecēm ar preeclampsia, preeclampsia un eklampsijas hospitalizēti dzemdību slimnīcās atrodas daudzprofilu slimnīcās ar intensīvās terapijas nodaļu un vienību aprūpes dzimušiem bērniem vai perinatālā centriem.

Grūtnieču terapija balstās uz simptomu un gestozes sekundāro izpausmju simptomu ārstēšanu, vienlaikus cenšoties samazināt sarežģījumu biežumu no mātes un augļa.

Gestozes terapijas principi ir ārstniecības un aizsardzības režīma izveidošana; dzīvo orgānu funkcijas atjaunošana; ātra un maiga piegāde.

Ārstnieciskā aizsargājošā režīma izveide tiek veikta sakarā ar centrālās nervu sistēmas funkcionēšanas normalizēšanu.

Funkciju vitālo orgānu atjaunošana kopā ar antihipertensīvu, infūzijas-pārliešanai (ITT) un detoksikācijas terapiju, normalizēšanai ūdens-sāls metabolismu, reoloģiskās un koagulācijas īpašībām asinīm, uzlabošanai utero-placentas asins plūsmu ietver normalizāciju strukturālo un funkcionālo īpašību šūnu membrānu.

Pašlaik nepieciešams kontrolēt gestozes terapiju:

• CVP (3-4 cm no grīdas);
• diurēze (ne mazāk kā 35 ml / h);
• asins koncentrācijas indikatori (hemoglobīns nav mazāks par 70 g / l, hematokrīts nav mazāks par 0,25 l / l, sarkano asins šūnu skaits nav mazāks par 2,5 × 10 ¹² / l un trombocīti nav mazāki par 100 × 10 ⁹ / l);
• asins bioķīmiskie rādītāji (kopējais olbaltumvielu saturs ne mazāk kā 60 g / l, sārmainās fosfatāzes, AST, ALAT, kopējā bilirubīna, kreatinīna līmenis fizioloģiskajā normā, atkarībā no noteikšanas metodes);
• elektrolīti (K ⁺ ne vairāk kā 5,5 mmol / l, Na ⁺ ne vairāk kā 130-159 mmol / l). Centrālās nervu sistēmas funkcijas normalizēšana tiek veikta ar sedatīvu un psihotropu terapiju.

Pacientiem ar viegliem vai vidēji preeclampsia bez extragenital priekšroka tiek dota nomierinošus zāļu (Baldriāna sakneņi ar saknēm vai sakneņi baldriāna tinktūra 3 reizes dienā; mātere auga - šķidro ekstraktu - 20 pilieni 3-4 reizes, peonija zāles iesakņoties, bumbuļaugi un saknes - infūziju - 1 tējkarote trīs reizes) kombinācijā ar miega līdzekļi (nitrazepāms 1 tablete naktī) vai anksiolītiķus (diazepāma, oksazepams) devās atkarībā no stāvokļa.

Ar mērenu preeclampsia un eklampsijas visu sākotnējo manipulācijas veic uz fona neyroleptoanalgezii izmantojot benzodiazepīnus nomierinošus līdzekļus, antipsihotiskie līdzekļi, pretsāpju, antihistamīnu, barbiturāti norādīja.

Intelekcija un mākslīgā ventilācija ir norādītas uz eklampsiju un tās komplikācijām. Pēcoperācijas vai pēcdzemdību dzemdību pārejas periodiem spontānas elpošanas iespējamās ne ātrāk kā 2 stundas pēc dzemdībām, un tikai tad, kad stabilizācija sistoliskais asinsspiediens (ne lielāks par 140-150 mm Hg. V.), normalizācija CVP, sirdsdarbība, urīna (vairāk 35 ml / h) pret samaņas atjaunošanās fona.

Gama-hidroksibutanskābes, kalcija sāls lietošana ir kontrindicēta, jo tā spēj izraisīt arteriālo hipertensiju un psihomotorisko uzbudinājumu.

Hipotensīvā terapija tiek veikta ar sistolisko asinsspiedienu, kas pārsniedz sākotnējo līmeni pirms grūtniecības, par 30 mm Hg. Un diastoliskais - par 15 mm Hg. Art. Pašlaik ieteiktu:

• kalcija antagonisti (magnija sulfāts līdz 12 g / dienā, 80 mg verapamils 3 reizes dienā, 5 mg amlodipīna vienu reizi dienā);
• adrenerģisko receptoru blokatori un stimulatori (klonidīns 150 mg 3 reizes dienā, betaksolols 20 mg vienreiz dienā, 2,5 mg nebivolols 2 reizes dienā);
• vazodilatatori (hidralazīns 10-25 mg 3 reizes dienā, nātrija nitroprussīds 50-100 μg, 1 mg prasozīns 1-2 reizes dienā);
• ganglija blokatori (azametonija bromīds 5% 0,2-0,75 ml, heksametonija benzolsulfonāts 2,5% 1-1,5 ml).

Ar vieglu gestozi tiek izmantota monoterapija (kalcija antagonisti, spazmolītiskie līdzekļi), ar vidēji sarežģītu terapiju 5-7 dienas, ar sekojošu pāreju uz monoterapiju efekta klātbūtnē.

Visefektīvākie ir šādas kombinācijas:

• kalcija antagonisti + klonidīns (85%);
• vazodilatatori + klonidīns (82%).

Smagās geostozes formās, ieskaitot preeklampsiju un eklampsiju, tiek veikta kompleksā antihipertensīvā terapija. Pie zemiem CVP rādītājiem (mazāk nekā 3 cm H2O) pirms antihipertensīvās terapijas jāuzsāk ITT. Izvēles zāles ir magnija sulfāts. Sākotnējā deva ir 2,5 g sausas vielas. Kopējā dienas deva magnija sulfāts ir ne mazāks kā 12 g intravenozi, kontrolējot elpošanas ātrumu, stundas diurēzi un ceļa refleksu aktivitāti. Vienlaikus ar magnija sulfātu var lietot kalcija antagonistus: verapamilu 80 mg dienā vai amlodipīnu 5-10 mg dienā. Kalcija antagonistus var kombinēt ar klonidīnu atsevišķā devā. Tā kā nav antihipertensīvo terapija ganglioplegic izmantošanas īsas iedarbības (azametoniya bromīdu) vai atvasinājumu nitrāta (nātrija nitroprusīda).

Infūzijas-transfūzijas terapija (ITT) tiek izmantota, lai normalizētu asinsrites asins tilpumu, asins koloīdais osmotiskais spiediens, asins reoģiskās un asinsreces īpašības, makro un mikrohemodinamika.

• Sastāvs kopā ar crystalloid ITT ( "Mafusol" - + kālija hlorīds, magnija hlorīds, nātrija hlorīds + Nātrija fumarāts + "Chlosol" - Nātrija acetāts + Nātrija hlorīds + kālija hlorīds) ietver Infukol.
• No koloīdiem attiecība un kristalodiālos ITT tilpums ir atkarīgs no hematokrīta vērtības (nav mazāks kā 0,27 litri / litrā un ne vairāk par 0,35 l / l), diurēzi (50-100 ml / h), centrālo venozo spiediena (vismaz 3-4 cm ūdens . V.), hemostāzi indeksiem (antitrombīna III pakāpe ir vismaz 70%, endogēnā heparīns ir ne mazāka par 0,07 U / ml), asinsspiediens, olbaltumvielu saturs plazmā (ne mazāk kā 50 g / l).

Ar ITT izplatību koloidos, ir iespējamas tādas komplikācijas kā koloidāls nieraksts un hipertensijas pasliktināšanās; Kristāloīdu pārdozēšanas gadījumā attīstās hiperhidratācija.

Veicot ITT, svarīga ir šķidruma ievadīšanas ātrums un tā attiecība pret diurēzi. Infūzijas sākumā šķīdumu ievadīšanas ātrums ir 2-3 reizes lielāks nekā diurēzes līmenis, pēc tam šķidruma ievadīšanas fona vai beigās urīna daudzums stundā ir jāpārsniedz ievadītā šķidruma daudzums 1,5-2 reizes.

Normalizēšanai diurēzi gestosis vieglas vai vidēji smagas bez ietekmes uz bedrest izmanto diurētisko fitosbory (kadiķu augļi 1 ēdamkarote trīs reizes dienā, Miltenes lapu 30 ml 3 reizes dienā, kosas laksti orthosiphon staminal lapām, brūklenes lapām , rudzupuķu zils ziedi, bērzu pumpuri) un augu diurētiskie līdzekļi (lespedezy capitate tinktūra lespedezy toņu dzinumu) 1-2 tējkarotes dienā.

Ja pēdējais to nespēj, parakstīt kāliju aizturoši diurētiskie līdzekļi (hidrohlortiazīds + triamterēns 1 tabletei 2-3 dienas).

Saluretikām (furosemīdu) ievada vidēji smagā vai smagā stāvoklī, CVP atjaunošana līdz 3-4 cm ūdens. Kopējā olbaltumvielu saturs asinīs nav mazāks par 50 g / l, hiperhidratācijas parādība ar diurēzi mazāk nekā 30 ml / h.

Ja dehidratācijas nolūkā maksimālā deva (500 mg / dienā frakcionēta) neietekmē furosemīda lietošanu, tiek izmantota izolēta ultrafiltracija.

Ar akūtu nieru mazspēju pacients tiek pārcelts uz specializētu nefroloģisko nodaļu hemodialīzes ārstēšanai. Asins reoloģisko un asinsreces īpašību normalizēšanai jāiekļauj viens no sadalāmiem. Piešķiriet dipiridamolu (2 tabletes 3 reizes) vai pentoksifilīnu (1 tablete 3 reizes) vai ksantinola nikotinātu (1 tablete 3 reizes) vai acetilsalicilskābi. Dipiridamols - viena no efektīvākajām zālēm, koriģē placentas asins plūsmu, novērš placentas distrofiju, novērš augļa hipoksiju. Iespējama antikoagulantu lietošana - zemas molekulmasas heparīni (kalcija supraparīns, nātrija enoksaparīns, dalteparīna nātrijs). Sākotnēji dezagregantus lieto intravenozu šķīdumu formā, šādās tabletēs - ne mazāk kā 1 mēnesi.

Indikācijas lietošanai zemas molekulmasas heparīnu (nadroparin kalcija, nātrija enoksaparīnu, dalteparin nātrija) - samazināt endogēno heparīnu, lai 0,07-0,04 U / ml un zemāk, antitrombīnu III līdz 85,0-60,0% vai mazāks, un hronometriskie strukturāla hipercirkulācija pēc tromboelastogrammas, palielināta trombocītu agregācija līdz 60% un augstāka. Izmanto zemu molekulmasu heparīnus ar iespēju dinamiski laboratoriski kontrolēt asinsreciācijas īpašības. Tām nevajadzētu piemērot par trombocitopēniju, smaga hipertensija (asinsspiediens 160/100 mm Hg. V. Vai augstāks), jo pastāv risks, asiņošana.

Normalizācija strukturālo un funkcionālo īpašību šūnu membrānu un šūnu metabolisma veikto antioksidantu (E vitamīnu, aktovegin, Solcoseryl) membrānu, kas satur polinepiesātinātās taukskābes (fosfolipīdus, sojas pupu eļļa + triglicerīdus, triglicerīdu omega-3 [20%]).

Correction strukturālo un funkcionālo traucējumu šūnu membrānu grūtniecēm ar vieglu preeklampsiju sasniegt ieslēguma kompleksa ārstēšanas Tabletes veida narkotikas (vitamīns E 600 mg / dienā), un fosfolipīdus ar 2 pilieniem 3 reizes dienā).

Gestosis mērenas un smagas membrāna-viela tiek ievadīts intramuskulāri un intravenozi, lai iegūtu efektu ar sekojošo pāreju uz tabletēm, gaitā 3-4 nedēļām.

Pacientiem ar vidēji smagu un gestosis klātbūtnes intrauterīno augļa attīstību grūtniecības līdz 30-32 nedēļām vai mazāk laikā tiek ievadītas sojas eļļas triglicerīdu + 100 ml 2-3 dienas un "Solcoseril" uz 1 ml 15-20 dienas.

Gestozes kompleksā terapija tiek virzīta vienlaicīgi ar uteroplacentāru asinsrites normalizāciju. Turklāt šim nolūkam izmanto beta-adrenomimetikus (heksoprenalīnu).

Imūnterapija ar vīra alogēnajiem limfocītiem (imunocitoterapija) un imūnglobulīns. Mehānisms terapeitisko iedarbību immunotsitoterapii alogēno limfocītu ir saistīta ar normalizācijas procesu imūnās atzīšanu alloantigens augļa mātes organisma, un uzlabošanai suppressor mehānismiem [34]. Imunizācija māte alogēnas limfocīti vīrs, atkārtoti aktivizējot vājināja vietējo imūno atbildi, aktivizē sintēzi interleikīnu un augšanas faktoriem, placentas sekrēcijas olbaltumvielas, kas nodrošina normālu attīstību grūtniecību. Imūnsitoterapija tiek veikta reizi mēnesī. Imūnsitoterapijas optimālais grūtniecības laiks ir 15-20, 20-24, 25-29 un 30-33 nedēļas.

Kontrole tiek veikta iknedēļas vispārējā klīniskā pētījumā 1 mēnesi. Limfocītu ievadīšanas daudzums ir atkarīgs no klīniskā efekta, proteīnūrijas, hemodinamikas parametriem, ķermeņa masas un placentas olbaltumvielu līmeņa asinīs.

Ekstrakorporālas detoksikācijas un dehidratācijas metodes - plazmasferēze un ultrafiltrācija - tiek izmantoti smagas geostozes formas ārstēšanai.

Plazmasfēzes indikācijas:

• stipra gestoze ar grūtniecības laiku līdz 34 nedēļām un ITT ietekme, lai pagarinātu grūtniecību;
• komplicētas preeklampsijas formas (HELLP-sindroms un OZHGB) hemolīzes atvieglošanai, DIC-sindroms, hiperbilirubinēmijas likvidēšana. Ultrafiltracijas indikācijas:
• postekslampsijas koma;
• smadzeņu tūska;
• nekontrolējama plaušu tūska;
• anasarka.

Diskrēto plasmasterēzi un ultrafiltrāciju veic speciālists, kurš ir apmācīts departamentā, kas nodarbojas ar ekstrakorālām detoksikācijas metodēm.

Pētījumi pēdējo gadu laikā ir pierādījuši, ka kalciju saturošus piedevas ļauj panākt samazinājumu hipertensijas biežums, preeclampsia, priekšlaicīgas dzemdības. Tas ir interesanti atzīmēt, ka grūtniecēm ar nieres ārstēšana ar glikokortikoīdiem (metilprednizolonam) laikā un immunnosupressivnoy citostatiska terapija (ciklosporīnu) neattīstījās preeclampsia un kas bija tūsku nav pārvērtās smagākā formā. Turklāt novēršanu glikokortikosteroīdu-distresa sindroms sievietēm ar smagu preeclampsia laikā tas bija ievērojami uzlabojumi un spēja pagarināt savu grūtniecību ilgāk par 2 nedēļām.

Gestozes ārstēšanā ir svarīga terapijas ilgums grūtniecēm. Ar vieglas gestozes ārstēšanu ieteicams veikt 14 dienu laikā, vidēji 14-20 dienas. Nākotnē tiek veikti pasākumi, lai sievietes konsultācijas laikā novērstu geostoģijas atkārtošanos. Ar smagu gestozi pirms ārstēšanas uzsākšanas tiek veikta stacionāra ārstēšana.

Grūtnieču ar HELLP sindromu un OBZHB ārstēšana un ārstēšana:

• intensīva pirmsoperācijas sagatavošana (ITT);
• steidzama vēdera piegāde;
• aizvietošana un hepatoprotective terapija;
• lielu asins zudumu novēršana operācijas laikā un pēcdzemdību periodā;
• antibakteriālā terapija.

Grūtniecēm un puperperām ārstējot šīs komplikācijas, ik pēc 6 stundām veic papildu kontroli:

• eritrocītu un trombocītu skaits;
• kopējais proteīns;
• bilirubīns;
• protrombīna indekss;
• aPTT;
• asins recēšanas laiks saskaņā ar Lee-White;
• aknu transamināžu līmenis.

Steidzama vēdera padeve tiek veikta, ņemot vērā sarežģītu intensīvu terapiju.

Infusion-pārliešana terapija komplementa hepatoprotectors (10% glikozes šķīdums tika apvienota ar makrodozami askorbīnskābes - līdz 10 g / d) aizvietojošās terapijas [svaigi saldēta plazma ir ne mazāks par 20 ml / (kghsut), pārlejot trombocītu koncentrāta (vismaz 2 devām) ar trombocītu skaita mazāks par 50x10 ⁹ / l]. Tā kā nav trombocītu pieņemamu ievada vismaz 4 devām plazmas bagāti ar trombocītu, kuru var novākt no donora rezerves par dažādu veidu centrifūgu mīkstajā sedimentācijas režīmā. Ar sistoliskā asinsspiediena paaugstināšanos virs 140 mm Hg. Art. Parāda relatīvi kontrolētas hipotensijas norisi.

Šo sarežģīto terapiju veic, ņemot vērā glikokortikoīdu (prednizolons vismaz 500 mg intravenozi dienā) ievadīšanu.

Pēc operācijas starp rūpīgu klīnisko un laboratorijas novērošana jāturpina papildināšanu plazmas recēšanas faktoru [12-15 ml svaigi saldētas plazmas / (kghsut)], aknas terapija (glutamīnskābe) pret masveida antibakteriālo terapiju plazmaferēze tiek veikta norādēm un ultrafiltrācijas palīdzību.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Grūtniecības un dzemdību vadīšanas taktika

Ar notiekošās gestozes terapijas efektivitāti grūtniecība turpinās līdz brīdim, kad garantē dzīvotspējīga augļa piedzimšanu vai pirms darba sākšanas.

Pašlaik ar smagām geostozes formām tiek veikta aktīvāka grūtniecības vadīšanas taktika. Norāde agrīnai piegādi kalpo ne tikai eklampsija un tā komplikācijām, bet smagas pakāpes preeclampsia un preeclampsia bez ietekmes no terapijas 3-12 h, un vidējais smagumu preeclampsia šajā prombūtnes terapijas efekta 5-6 dienu laikā.

Pašlaik ir paplašinātas ķeizargriezuma sadaļas norādes:

• eklampsija un tās komplikācijas;
• komplikācijas preeklampsiju:. Koma, smadzeņu asiņošana, akūta nieru mazspēja, HELLP sindroms, OZHGB, tīklenes atslāņošanās un asiņošana viņas priekšlaicīgu atdalīšanu parasti atrodas placenta, etc;
• stipras gestozes un preeklampsijas gadījumi ar neārstētu dzemdes kakli un indikāciju klātbūtne agrīnai piegādei;
• gestozes kombinācija ar citu dzemdēnu patoloģiju;
• ilgstoša gestoze (vairāk nekā 3 nedēļas).

Cesarean section in gestosis tiek veikta, ņemot vērā epidurālās anestēzijas fona. Pēc augļa ekstrakcijas asiņošanas profilaksei ir ieteicams injicēt 20 000 vienību aprotinīna intravenozi bolus, kam seko 5 SV oksitocīna. Intraoperatīvā asins zudumu kompensē svaigi sasaldēta plazma, hidroksietila cietes šķīdums (6 vai 10%) un kristāloīdi.

Ja ir iespējams veikt darbu, izmantojot dabisko dzemdību kanālu, prostaglandīna gēlu ievada, lai uzlabotu dzemdes funkcionālo stāvokli un sagatavotu dzemdes kakla kanālu dzemdes kakla kanālu vai aizmugurējo vaginālo viltojumu. Ar sagatavoto dzemdes kakli dzemde tiek amnitomizēta ar sekojošu indukciju.

Par maksts dzimšanas kanāla pirmajā posmā darba, kopā ar klasisko metožu lietošanu (agrīna atklāšana membrānu, atbilstošu antihipertensīvu terapiju, ITT ne vairāk kā 500 ml), tika veikta pakāpeniska atsāpināšanu, ieskaitot epidurālo.

Otrajā darba stadijā vispiemērotākais epidurālās anestēzijas turpinājums.

Lietojot sievietes grūtniecēm ar gestozi, asiņošanas profilakse otrajā periodā ir nepieciešama, pienācīga asins zaudējumu nomaiņa trešajā un agrīnajā pēcdzemdību periodā.

Pēcdzemdību periodā ITT tiek veikta pilnīgi vismaz 3-5 dienas, atkarībā no patoloģiskā procesa simptomu regresijas, ko kontrolē klīniskie un laboratoriskie dati.

Visbiežāk sastopamās kļūdas smagas geostāzes formās:

• stāvokļa smaguma pakāpes nepietiekama novērtēšana;
• nepietiekama terapija un / vai tās nesavlaicīga rīcība;
• nekontrolēta ITT, kas veicina hiperhidratāciju;
• nepareiza piegādes taktika - dzimstības vadīšana caur dabiskiem dzimumzīmēm smagās geostozes formās un to komplikācijas;
• nepietiekama asiņošanas profilakse.

Obsektīva taktika. Ja pastāv notiekoša gestozes terapijas ietekme, grūtniecība turpinās līdz brīdim, kad garantē dzīvotspējīga augļa piedzimšanu vai pirms darba sākšanas.

Pašlaik ar mērenām un smagām geostozes formām tiek veikta aktīva grūtniecības vadīšanas taktika. Norāde agrīnai piegāde ir ne tikai eklampsija un tā komplikācijām, bet smagas (bez sākot terapiju 3-6 stundas) un mērena (ja nav ietekmi terapijas 5-6 dienu laikā) veido gestosis.

Indikācijas ķeizargrieziena grupai par gestozi ir:

1. Eklampsija un tās komplikācijas.
2. Komplikācijas preeklampsiju (koma, smadzeņu asiņošana, OPN, HELLP sindroms, OZHGB, tīklenes atslāņošanās, asiņošana tajā, abruptio placentas, placentofetal mazspēja).
3. Gestozi smaga pre-eklampsija ar neārstētu dzemdes kakla.
4. Gestozes kombinācija ar citu dzemdniecības patoloģiju.

Smagās geostozes formās ķeizargriezienu veic tikai ar endotraķeālās anestēzijas palīdzību. Epidurālās anestēzijas lietošana ir pieļaujama tikai vieglas un mēreni smagas geostozes formās.

Ja dzemdes kakla sagatavošanai ir iespējams veikt darbu, izmantojot dabisko dzemdību kanālu, jālieto prostaglandīnu saturošie gēli (cerviropasts). Ar sagatavoto dzemdes kakli tiek veikta amniotomija, kam seko indukcija.

Pielāgojot dabisko dzemdību kanālu, tiek veikta pakāpeniska ilgstoša asiņošana, tai skaitā epidurālā anestēzija.

Visbiežākās gestozes ārstēšanas kļūdas ir šādas:

• vēstures un pētījumu klīnisko metožu nepietiekama novērtēšana;
• nepareiza laboratorijas un instrumentālās pētniecības metožu interpretācija;
• nepietiekama terapija un tās priekšlaicīga sākšanās;
• nekontrolēta ITT, kas veicina hiperhidratāciju;
• nepareiza piegādes taktika;
• nepietiekama asiņošanas profilakse.