Difterijas simptomi un komplikācijas

Difterijā ir inkubācijas periods, kas ilgst 2-12 (parasti 5-7) dienas, pēc tam parādās difterijas simptomi.

Difterija tiek klasificēta pēc procesa lokalizācijas un slimības gaitas smaguma. Visbiežāk sastopamās formas ir orofārnaka (gremošanas) un elpošanas ceļu difterija. Ir iespējama arī deguna, acu, ausu un dzimumorgānu difterija. Šīs formas parasti tiek kombinētas ar oropharynx difteriju. Ādas difterija un brūces galvenokārt notiek tropu valstīs.

Simptomi difterija žāvas rajonā raksturo mandeles plonchatyh bioplēves, kas var pārsniegt Pfalcā mandeles par aizkaru, mēles, mīksto un cieto aukslēju. Plāksnēm ir vienmērīga balta vai pelēka krāsa, tās atrodas mandeles virspusē ("plus audi"), tās tiek noņemtas ar špakteļlāpstiņu, un ir pakļauta erozijas asiņošanas virsma.

Plakstiņi neuztraucas, negruntē un neizšķīst ūdenī.

[1], [2], [3]

Katarāla difterijas forma

Ortofaronikas difterija tiek diagnosticēta ļoti reti, pamatojoties uz epidemioloģiskiem, klīniskiem un bakterioloģiskiem datiem, kad nav klātajām plāksnēm, ir tikai neliela hemēmija un mandeles pietūkums. Ortofaringeāla difterijas simptomi un plāksnīšu veids ļauj to sadalīt šādās formās:

• lokalizēts (sala, filma) - plāksne nepārsniedz apakšžokļa robežas;
• plaši izplatīti - reidi iet uz mīkstu un cietu aukslēju, smaganas.

Pēc ķimikālijas apdegšanas, uz brūces pēc zoba ekstrakcijas un mēles koduma ir iespējams veidot plankumu uz vaigu gļotādām. Saskaņā ar plūsmas smagumu, šīs formas sauc par gaismas difteriju. Vieglas formas difterijas orofarinksa kas raksturīga pēkšņa fervescence līdz 37,5-38,5 ° C, vispārējs vājums, sāpes kaklā (viegla vai vidēji). Reidi parādās dienā, otrajā dienā viņi iegūst raksturīgu izskatu. Pārbaudot, ņemiet vērā sejas bālumu, mandeļu vieglu hiperēmiju ar ciānveidīgu nokrāsu. Podnizhnelchelstnye limfmezgli, kā parasti, nav paplašinātas, ir palpē sāpes. Drudzis ilgst līdz 3 dienām. Bez ārstēšanas plāksne saglabājas līdz 6-7 dienām. Ar vieglām oropharynx difterijas formām (lokalizēta un plaši izplatīta) ir iespējama mandeles edēma.

[4], [5], [6], [7],

Toksiska difterija

Ortofarneksa edema klātbūtne dod pamatu diagnosticēt difterijas toksisko formu, kas rodas mērenā un smagā formā. Plūsmas smagums ir saistīts ar galveno sindromu smaguma pakāpi, galvenokārt dažādu orgānu un sistēmu funkcionālo izmaiņu pakāpi visos slimības periodos. Rēkšņu nieznes un dzemdes kakla audu gļotādas izvadīšana ir tikai viena no daudzām pazīmēm, kas raksturo difterijas kursu smagumu, kas bieži vien nav vissvarīgākā.

I pakāpes orofaringeļa subtoksiskā un toksiskā difterija ir biežāk no vidēji smaga kursa. Šīm formām ir vairāk izteikti difterijas simptomi: vispārējā intoksikācija, lielāka (līdz 39 ° C) un ilgstoša drudzis, smaga astēnija, tahikardija, smagāka kakla iekaisums. Asnas par mandeles ir izplatītas, dažreiz tiek ietekmēta tikai viena amigdala. Tonils ir pietūkums, spilgti hiperēmija. Kakla audu tūska tiek lokalizēta ar subtoksisku variantu submaxillary reģionā, un, ja toksiskas difterijas 1. Pakāpe, tas izplatās kakla vidū.

Toksisks difterija II, III pakāpes un hypertoxic difterijas raksturo fakts, ka difteriju simptomi attīstās ļoti ātri: novērotāja vispārējās intoksikācijas, drebuļi, drudzis līdz 40 ° C vai augstāka, smaga muskuļu vājums, galvassāpes, stipras sāpes rīklē. Uz pārbaude atklāj bālums, tūska, izrunā kakla audu, ar iespiedies toksiska difterija II apmērā uz atslēgas kaulu. Trešajā pakāpē - zem krūtīm pie krūšu kurvja. Testa konsekvences tēmmatika, nesāpīga. Submandibular limfmezgli ir mēreni sāpīgi, ievērojami paplašināti, to kontūrām, ko izraisa tūska un periadenīts, ir neskaidri. Izskatot un rīklē gļotādas izstādes difūzs apsārtums un tūska asiem mandeļu, kas savienojas viduslīnijai, padarot to apgrūtināta elpošana, rīšana, sniedz balss deguna toni. Reidi pirmajā dienā, var būt formā bālgans zirnekļa tīmeklī, 2-3 dienas slimība iegūst atšķirīgu izskatu, ar šīs kategorijas pacientiem blīvs filmu, bieži, dodieties uz redivision mandeles formas krokām.

Kad hipertoksiska difterija 2-3. Slimības dienā attīstās infekciozi toksisks šoks un daudzu orgānu mazspēja. Par hemorāģisko variantu ir raksturīga plāksnīšu impregnēšana ar asinīm, tāpēc, ka viņi iegūst dzeltenu krāsu.

Edema ir arī asiņošana, asiņošana no asinīm un citi hemorāģiskā sindroma izpausmes.

Smagas slimības gadījumā difterijas, drudža un intoksikācijas simptomi saglabājas līdz 7-10 dienām, reidi tiek noraidīti pat vēlāk, atstājot novājinātu virsmu.

Elpošanas ceļu difterija

Elpošanas ceļu difterija (difterijas krupa) ir izplatīta slimības forma. Difterija krustiem var būt lokalizēti (balsenes difterijas), bieži (difterija balsenes un traheju) un uz leju, kad process attiecas arī uz bronhos un atzarojumos. Šīs slimības formas gaitas smagumu nosaka pēc stenozes pakāpes (ti, elpošanas mazspējas smaguma pakāpe).

Difterija krustiem sākas ar nelielu pieaugumu ķermeņa temperatūra, izskatu sausas, "riešana" klepus, aizsmakums, kas iet uz kalnam. Laikā 1-3 dienas process gaitā, ir tipiskas pazīmes difteriju un pazīmes stenozi balsenes: rosīgs zdoh pievieno atvirzot no pakrūtē reģiona starpribu telpas, pārāk un subclavian bedres jūga Fossa. Dažas stundas vēlāk - 2-3 dienas pievienoties pazīmes elpošanas mazspēju: nemiers, bezmiegs, cianoze, bālums, tahikardija, paaugstināts asinsspiediens, pārmaiņus ar letarģiju, krampji, hipotensija. Pārbaudot asinīs, atklājas hiperkapnijas biežums. Elpošanas acidoze. Pieaugušajiem, jo plašajām lūmenu balsenes simptomiem, piemēram, kalnam un stenozētu elpošana, var nebūt pieejama, process ir lēns. Pazīmes elpošanas distress, kas izpaužas kā 5-6 dienu slimības attīstībā lejupejošā krustiem: ir sajūta, ka trūkst gaisa, tahikardija, bālums, cianoze, auskultācija - atvieglot elpošanu. Lokalizēta un kopēja labība bieži tiek konstatēta tikai ar laringoskopiju - tās atklāj dipterijas plēves balss virknēs. Filmas ir viegli noņemamas, un tās var noņemt ar elektrisko sūkni.

[8], [9], [10],

Difterijas deguns

Deguna difterija ir trešā visbiežāk sastopamā slimības forma. Difterijas simptomi sākas pakāpeniski. Ķermeņa temperatūra ir normāla vai subfebrīla. Atzīmējot sukrovichnye vai muco-strutaini izdalījumi, bieži vienpusīgs, ir mērcējot ādas priekšā deguna, ar rhinoscopy atklāj eroziju, kreveles, fibrinozs plēvi deguna eju, kas var izplatīties uz ādas, gļotādas no augšžokļa deguna blakusdobumu. Retos gadījumos ir sejas tūska.

[11], [12], [13], [14], [15]

Acs difterija

Process parasti ir vienpusējs. Acu plakstiņu edēmu raksturojums, acu plaisas sašaurināšanās, gļotādu svēta izdalīšanās. Konjunktīvas pārejas laikā, kas var izplatīties uz acs ābolu, parādās fibrināla plēve. Iespējama orgāna mīksto audu tūska.

[16], [17], [18]

Reproduktīvo orgānu difterija

Dzimumorgānu difterija notiek meiteņu vidū. Ģenitāliju difterijas simptomus raksturo vulvas pietūkums, sekrēcija. Fibrinālās membrānas lokalizējas mazo lūpu un ieejas maksts rajonā.

[19]

Ādas difterija un brūces

Ādas difterija un brūces galvenokārt notiek tropu zonā; ādas un brūču difterijas simptomus raksturo virspusēja, nesāpīga čūla klātbūtne, kas pārklāta ar fibrīnu. Vispārējais stāvoklis ir slikti traucēts; protams, ir gausa, līdz 1 mēnesim.

[20]

Kombinētā difterija

Visbiežāk sastopama oropharynx difterijas kombinācija ar elpošanas ceļu un deguna difteriju, reti acīm un dzimumorgāniem.

[21], [22],

Klīniskās difterijas sindromi

Smagu toksisku difterijas formu gadījumā ir raksturīgi dažādu orgānu un sistēmu bojājumi. Klīniskajā praksē ir ieteicams piešķirt vairākus klīniskos sindromus.

[23], [24],

Vietējo izpausmju sindroms

Vietējo izpausmju sindroms (kakla, orofarneksa, plaši izplatītas fibrīnas plāksnes ādas zemādas audu tūska uc). Lielākajā daļā gadījumu, pamatojoties uz šo sindromu, ārsts var diagnosticēt difteriju.

Intoxication sindroms

Intoksikācijas sindroms novērots visiem pacientiem ar difterijas toksiskajām formām. Raksturīga ar smagu vājumu, drudzi, arteriālu hipotensiju, slāpes, tahikardiju, samazinātu diurēzi, anoreksiju un bezmiegu.

Inksikācijas sindroma smagums akūtas slimības laikā ir viens no kursa smaguma kritērijiem.

Toksiska metabolisma šoks sindroms

Ārkārtīgi stipra difterija (fulminantu forma) un smaga intoksikācija, 3-7% pacientu attīstās toksiska vielmaiņas šoks. To raksturo ar smagu DIC (izpaužas ne tikai ar laboratorijas izmaiņām, bet arī klīniskos simptomus) smagu hipovolēmiju, akūtas elpošanas mazspējas un nieru mazspējas, narushenieu miokarda funkciju (traucēta kontraktilitātes un vadītspējas), un galvaskausa nervu. Kad toksiskā-metaboliskā sindroma, šoks, ir ātra un marķētas sakāvi mērķa šūnu, un pēc tam dekompensiruyutsya disfunkcijas daudzu orgānu un sistēmu. Ar toksiskuma un metabolisma šoka sindroma attīstību gandrīz 100% gadījumu tiek novērots letāls iznākums.

Elpošanas mazspējas sindroms

Sindroms no elpošanas mazspējas smagu difterijas var būt saistīts ar šādiem iemesliem: infekcijas un toksiskā šoka, balsenes stenoze, daļējs obstrukcijas augšējo elpceļu (tūska uzbalsenī, orofarinksa ar disfunkciju mīksto aukslēju, mēles saknes, advantageously in alkoholiķu izteiktu tūsku, aspirācijas film uz trahejas ), noņemšana krustiem, ātru vnutrivennyu, ieviešanu lielas devas difterijas seruma attīstībā respiratorā distresa sindroma, obstruktīva bronhīta, utt zholoy pneimonija polineiropātiju ar sakāvi diafragmu un papildu elpošanas muskuļus.

Tās izpausmes laikā elpošanas mazspējas sindroms gandrīz vienmēr nosaka slimības gaitas smagumu, un 20% gadījumu vērojama smaga difterija.

Biežākie simptomi elpošanas mazspējas - aizdusa, cianoze (acrocyanosis), inhibīcija dažādas pakāpes apziņas traucējumiem, nestabilas hemodinamika (hipertonija, tachy un bradiaritmija), samazināta urīna izdalīšanās, hipoksēmiju, hiper- vai hipokapniju.

Hroniskās stenozes un dilstošās krupa ir visbiežākie nāves cēloņi difterijā (īpaši pirmajās 10 slimības dienās). Attālajos slimības periodus (pēc 40 dienām), respiratorā distresa sindroms, un bieži izraisa pacienta nāvi: tā attīstās galvenokārt saistīts ar inervāciju un elpošanas muskuļu pārkāpumiem un pievienojas pneimonija.

Izplatītas intravaskulārās koagulācijas sindroms

Izplatītās intravaskulārās koagulācijas (DVS-sindroms) sindroms tiek novērots visās toksisko difterijas formās. Smagas formas DIC sindroma klīniskās pazīmes ir reģistrētas 15% gadījumu. Seruma slimības attīstība pastiprina DIC sindroma gaitu.

Miokarda bojājumu sindroms

Sirds cieš no eksotoksīna tiešas iedarbības. In smagas formas difterijas ir papildus ietekmē faktori: hipoksiskas dažādas ģenēzes (DIC, elpošanas mazspēja, anēmija), tilpuma pārslodzes in akūta nieru mazspēja, elektrolītu līdzsvara traucējumi. Sirds sitiens vairumā gadījumu nosaka pacienta stāvokļa smagumu, it īpaši 10. Un 40. Slimības dienā.

Difterijas simptomi šajā sindromā ir sirds sūdzības, sirds mazspējas sindroms un fiziskie dati. Sirds sūdzības par difteriju ir nepastāvīgas un neatspoguļo sirds bojājumu smagumu. Pārbaudē vissvarīgākais ir aritmijas un pulsa deficīta noteikšana. Bāli vai cianoze. Miokarda stāvokļa precīzākam un agrīnam novērtējumam ir nepieciešami EKG dati, EchoCG pētījumi, kā arī kardiāzes specifisko enzīmu darbības rezultāti.

Kritēriji smagas miokarda bojājuma noteikšanai ar nelabvēlīgu prognožu:

• progresējoša sirds mazspēja, galvenokārt taisnā ventrikulāra tipa gadījumā (saskaņā ar klīniskajiem datiem);
• izteikta vadīšanas traucējumi, piemēram, atrioventrikulāoro disociācijas ar idioventricular ritmu, atrioventrikulārā blokādē II pakāpe 2. Tipa no Mobittsu, apvienojumā ar di- un trifastsikulyarnymi kūlīša bloku (EKG dati);
• kontraktilitātes samazināšanās, t.i. Kreisā kambara izsviedes frakcijas samazināšana par mazāk nekā 40% (saskaņā ar EchoCG datiem);
• ievērojami palielināts vai, gluži pretēji, salīdzinoši zems kardiāzes specifisko enzīmu aktivitāte kombinācijā ar iepriekš minētajām īpašībām;
• miokarda elektriskās nestabilitātes slimības attīstība vēlākos termiņos biežu tahiaritmiju un sirds kambaru fibrilācijas veidā.

Miokarda bojājuma sindroms smagā difterijā tiek atklāts pastāvīgi, kombinācijā ar citiem sindromiem, tas ir visbiežākais nāves cēlonis smagās plaušu niezošās plaušu difterijas formās.

Perifēra nervu sistēmas sindroms

Sindroms bojājumi perifērās nervu sistēmas, kas saistīts ar tiešu iedarbību uz nervu šķiedru eksotoksīni, un autoimūno procesu, kas izpaužas kā acs ābola paralīze (paralīzes) un polineiropātijas.

50% no novērojumiem tiek konstatēta bumbieru parēze (paralīze) difterijas toksiskajās formās. Uz šķidrās pārtikas uztveršanas ir deguna balsis un aizrīšanās. Šīs izmaiņas tiek reģistrētas gan sākotnējā periodā (3-16 dienas), gan slimības vēlākajos periodos (pēc 30. Dienas). Sasit citas galvaskausa nervi (III, VII, X, XII) ir retāk notiek parēze (paralīze) no rīkles muskuļu, mēles, mīmiskās muskuļi, bojāts ādas jutība.

Polineiropātiju notiek 18% gadījumu, kas izpaužas disfunkcija (parēze vai paralīze) ekstremitātēm, diafragma, starpribu nervus. Polineuropatija parasti rodas pēc slimības 30. Dienas. Identificēt perifērā parēzes (vai paralīzes) ar inhibējot vai neesamību cīpslu refleksiem, samazināts muskuļu spēks, jutīguma traucējumi, ierobežošanu mobilitāti diafragmas (noteikts rentgenoloģiski vai apakšējā mala trips plaušas). Pacienti sūdzas par muskuļu vājums, jušanas traucējumi, tirpšana pirkstiem, gaitas traucējumi vai nespēja staigāt, sajūta ir apgrūtināta elpošana, sēkšana. Ekstremitāšu sakāve vienmēr nāk pirms elpošanas traucējumiem, un atjaunot pirms funkciju elpošanas muskuļu.

Polineuropatijas smaguma pakāpi novērtē, pamatojoties uz pacienta sūdzībām un parasto klīniskās pārbaudes procedūru rezultātiem (refleksu noteikšana, ādas jutīgums, elpošanas kustības biežums utt.). Ar electroneuromyography metodi var konstatēt ievērojamu disociāciju starp attīstības pakāpi un klīnisko pazīmju nopietnību un elektrofizioloģisko traucējumu pakāpi. ENMG pētījumi atklāj samazinātu impulsu vadīšanas ātrumu gar nerviem un M-reakcijas amplitūdas samazināšanos ne tikai ar acīmredzamām klīniskām pazīmēm, bet arī to neesamību. Elektroneuromiogrāfijas pārmaiņas rodas 2-3 nedēļas pirms klīniskās izpausmes. Visbiežāk sastopamā un sarežģītā polineuropatija rodas cilvēkiem, kuri pārmērīgi lieto alkoholu.

Nieru bojājumu sindroms

Difterijas nieru deficītu parasti raksturo termins "toksisks nieru mazspēja". Smagas slimības gadījumā nieru bojājumus izraisa makrogēmūrija, leikociturija, cilindrūrija un proteīnūrija.

Tiešā eksotoksīna bīstamā ietekme uz nieru parenhīmu ir minimāla, neizraisa nieru mazspējas klīniskās izpausmes un neietekmē plūsmas smagumu. Akūtās nieru mazspējas attīstību difterijā nosaka tikai sekundāri faktori:

• stipra DVS sindroma un hipovolemijas attīstība slimības 5-20 dienās;
• vairāku orgānu (septiskas) nepietiekamības attīstība pēc 40 dienām;
• iatrogēni cēloņi (antidifterijas seruma pārdozēšana, aminoglikcosiīdu iecelšana).

Pacientiem, kuri novēroja oligonurūzi, akūtas nieru mazspējas attīstība palielināja urīnvielas līmeni, mazākā mērā, kreatinīna un kālija līmeni asins plazmā. Lielāks urīnvielas līmeņa paaugstinājums salīdzinājumā ar kreatinīna līmeni ir saistīts ar augstu katabolisko procesu aktivitāti. Pieaugot kālija koncentrācijai plazmā, iespējams iegūt asistolu un letālu iznākumu.

Nespecifisku infekcijas komplikāciju sindroms

Šī sindroma smagums ir atkarīgs no difterijas kursa smaguma un imūnsistēmas bojājuma. Nespecifisku infekcijas komplikāciju sindroms var rasties gan slimības pirmajā nedēļā, gan tālākā periodā (pēc slimības 30. Dienas). Visbiežāk viņi reģistrē pneimoniju, bronhītu, urīnceļu infekciju; iespējams, mandeļu abscesa attīstība, peritonsilāra abscesa veidošanās.

Šīs komplikācijas ir daudz biežākas cilvēkiem, kuri pārmērīgi lieto alkoholu. To parādīšanos veicina nepietiekama tracheobronchial koka sanitārija ar ilgstošu vēdināšanu, urīnpūšļa un centrālās vēnas kateterizāciju. Sepses attīstība ir iespējama pat slimības beigās.

Difterijas komplikācijas

Visi iepriekš minētie sindromi un difterijas simptomi ir saistīti ar toksīna iedarbību, vietējo procesu. Tie nosaka slimības smagumu, gaitu un iznākumu, tāpēc tos uzskata par raksturīgām izpausmēm, nevis komplikācijām. Smagas difterijas gadījumā ir iespējamas nonspecificitātes komplikācijas, kas klīniskajā attēlā var dominēt un pat būt tiešam letāla iznākuma cēlonis.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Difterijas jatrogēnas komplikācijas

Iespējami šādi jatrogēnu komplikāciju veidi.

• Komplikāciju, kas saistītas ar attīstību seruma slimības dēļ seruma difterijas ievadīšanas: ekzantēmas, miokardītu, artrītu, ir "pasliktināšanās" DIC, nieru mazspēja, elpošanas mazspēja; iespējamais anafilaktiskais šoks.
• Sarežģījumi, ko izraisa ilgstoši lietojot kortikosteroīdus, kas ved uz apspiešanu imunitātes, hipokaliēmija (ar muskuļu vājumu, attīstību, aritmijas, gausa zarnu kustības, ar vēdera uzpūšanās), erozijas gastrīts, trofisko traucējumiem.
• Nieru bojājumi, kas rodas, lietojot aminoglikozīdus.

Mirstība un nāves cēloņi difterijā

Smagie difterijas simptomi izraisa diezgan lielu letalitāti, kas ir 10-70%. Nāves cēloņiem - sirds mazspēja, paralīze elpošanas muskuļu, asfiksija difteriju elpceļu, toksiskā šoka, kā arī sekundāras baktēriju komplikācijas.