Bērnu bronhiālās astmas diagnostika

Pēc tipiskām pacienta sūdzībām jāizmanto noteiktais bronhiālās astmas diagnostikas algoritms.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Anamnēze un fiziskā apskate

Bronhiālās astmas varbūtība palielinās, ja ir anamnēze:

• atopiskais dermatīts;
• alerģisks rinokonjunktivīts;
• apgrūtināta ģimenes anamnēze bronhiālās astmas vai citu atopisko slimību gadījumā.

Bronhiālās astmas diagnozi bieži var pieņemt, ja pacientam ir šādi simptomi:

• dusmas epizodes;
• sēkšana; sēkšana;
• klepus, kas pastiprinās galvenokārt nakts vai pirms rīta stundas;
• sastrēgumi krūtīs.

Bronhiālās astmas simptomu izskats vai pastiprināšanās:

• pēc saskarsmes ar alergēniem epizodēm (saskaroties ar dzīvniekiem, mājas putekļu ērcītēm, ziedputekšņu alergēniem);
• naktī un pirmsstundās;
• saskaroties ar iedarbinātājiem (ķīmiskie aerosoli, tabakas dūmi, akrila smarža);
• mainoties apkārtējās vides temperatūrai;
• par visām akūtām elpošanas trakta infekcijas slimībām;
• ar spēcīgu emocionālu stresu;
• pēc fiziskās slodzes (pacienti atzīmē bronhiālās astmas tipiskos simptomus vai dažkārt ilgstošu klepu, kas parasti rodas 5-10 minūtes pēc slodzes pārtraukšanas, reti slodzes laikā, kas 30-45 minūtes notiek neatkarīgi).

Pārbaudot, ir jāpievērš uzmanība šādām pazīmēm, kas raksturīgas bronhiālajai astmai:

• elpas trūkums;
• krūšu kurvja emfizematozes forma;
• piespiedu stāja;
• tālu rales.

Ar perkusiju iespējams iesiet skaņu.

Auskulācijas laikā tiek noteikts izelpas pagarinājums vai sēkšana, kuru normālā elpošanā var nebūt, un to var noteikt tikai piespiedu izelpas laikā.

Lūdzu, ņemiet vērā, ka sakarā ar mainīgums astmas simptomus slimības var nebūt pieejama, tas neizslēdz astmu. Bērniem, kas jaunāki par 5 gadiem, diagnoze astma galvenokārt balstās uz datiem no medicīnisko vēsturi un klīnisko (bet ne funkcionāla) aptaujas rezultātiem (vairums pediatrijas klīnikas nav precīzs instruments). Zīdaiņiem, kas bija trīs epizodes sēkšana un vairāk, kas saistītas ar darbību flip-flops, klātesot atopiskā dermatīta un / vai alerģiska rinīta, eozinofīlija asinīs būtu aizdomas, astma, veikt inspekcijas un diferenciālo diagnozi.

[8], [9], [10], [11]

Bronhu astmas laboratorija un instrumentālā diagnostika

Spirometrija

Bērniem, kas vecāki par 5 gadiem, ir jānovērtē ārējās elpošanas funkcijas. Spirometrija ļauj novērtēt obstrukcijas pakāpi, tās atgriezeniskumu un mainīgumu, kā arī slimības gaitas smagumu. Tomēr spirometrija ļauj novērtēt bērna stāvokli tikai pārbaudes laikā. Novērtējot FEV ₁ rādītājus un plaušu spontālo vitalitāti (FZHOL), ir svarīgi koncentrēties uz atbilstošiem rādītājiem, kas iegūti iedzīvotāju izpētē, ņemot vērā etniskās īpatnības, dzimumu, vecumu un izaugsmi.

Tādējādi tiek vērtēti šādi rādītāji:

• Izslēgts;
• FJEL;
• FEV, / FZHOL attiecība;
• bronhu obstrukcijas atgriezeniskums - FEV palielināšanās vismaz 12% (vai 200 ml) pēc salbutamola ieelpošanas vai atbildes reakcija uz izmēģinājumu ar glikokortikosteroīdiem.

Picflo metrija

Peakflowmetrija (PSV definīcija) ir svarīga diagnozes metode un sekojošā bronhiālās astmas ārstēšanas uzraudzība. Jaunākie maksimālo plūsmas mērītāju modeļi ir salīdzinoši lēti, pārnēsājamie, izgatavoti no plastmasas, un tie ir ideāli piemēroti pacientiem, kas vecāki par 5 gadiem mājās, ar mērķi ik dienas novērtēt bronhiālās astmas kursu. Analizējot PSV indikatorus, bērni izmanto īpašas nomogrammas, bet PSV ikdienas uzraudzība 2-3 nedēļas ir informatīvāka, lai noteiktu individuālo labāko rezultātu. PSV mēra no rīta (parasti viszemākā) pirms bronhodilatatoru ieelpošanas, ja bērns to saņem, un vakarā pirms gulētiešanas (parasti vislielākais līmenis). Pacientu uzpildīšana ar pašnovērošanas dienasgrāmatām, kas katru dienu reģistrē simptomus, PSV rezultātiem ir svarīga loma stratēģijā bronhiālās astmas ārstēšanai. PSV uzraudzība var būt informatīva, lai noteiktu slimības paasināšanās agrīnus simptomus. PSV indeksu ikdienas izplatība vairāk par 20% tiek uzskatīta par diagnostisko simptomu bronhiālās astmas gadījumā, un noviržu lielums ir tieši proporcionāls slimības smagumam. Pīķa plūsmas metrikas rezultāti norāda uz bronhiālās astmas diagnozi, ja PSV palielinās vismaz par 15% pēc bronhodilatatora ieelpošanas vai glikokortikosteroīdu pētījuma aprakstā.

Tādējādi ir svarīgi novērtēt:

• PSV ikdienas mainīgums (starpība starp maksimālajām un minimālajām vērtībām dienas laikā, izteikta procentos no PSV dienas vidējā un vidēji 1-2 nedēļas);
• minimālā PSV vērtība 1 nedēļai (mērot no rīta, pirms bronhodilatatora uzņemšanas) procentos no labākā rādītājā tajā pašā periodā (Min / Max).

Elpceļu hiperaktivitātes noteikšana

Pacientiem ar simptomiem, kas raksturīgi bronhiālajai astmai, bet ar normālu plaušu funkciju, elpceļu reakcijas uz fizisko slodzi izpēte var palīdzēt diagnosticēt astmu.

Dažiem bērniem bronhiālās astmas simptomus izraisa tikai fiziskas aktivitātes. Šajā grupā ir lietderīgi veikt slodzes testu (6 minūšu izpildes protokols). Šī pētījuma metodes izmantošana saistībā ar FEV vai PSV definīciju var būt noderīga, lai noteiktu precīzu bronhiālās astmas diagnostiku.

Lai noteiktu bronhiālo hiperreaktivitāti, var izmantot testu ar methacholīnu vai histamīnu. Pediatrijā viņus ārkārtīgi reti (galvenokārt pusaudžiem) īpaši uzmanīgi ievada īpašas indikācijas. Diagnozējot bronhiālo astmu, šiem testiem ir augsta jutība, bet zems specifiskums.

Īpašu alergoloģisku diagnozi veic alerģijas ārsti / imunoloģi specializētās iestādēs (nodaļās / birojos).

Alergoloģiskā izmeklēšana ir obligāta visiem pacientiem ar bronhiālo astmu, tai skaitā: alergoloģiskā anamnēzes apkopošana, ādas testēšana. Kopējā IgE līmeņa (un specifiska IgE līmeņa noteikšana gadījumos, kad nav iespējams veikt ādas testus).

Ādas testi uz alergēniem, un noteikšana līmeni konkrēta IgE seruma palīdzību noteikt raksturu alerģisku slimību, lai izveidotu izraisīt nenozīmīgu alergēnus, kuru iesaka atbilstošu kontroli pār vides faktoru (vielas izdalīšana režīmā), un izstrādājot specifisku imūnterapiju ķēde.

Elpceļu iekaisuma marķieru neinvazīva atklāšana (papildu diagnostikas metodes):

• hipotonija nātrija hlorīda šķīduma ieelpojot spontāni vai stimulējot skrepi izmeklēšanu uz iekaisuma šūnām (eozinofīli vai neitrofilus);
• slāpekļa oksīda (NO) un oglekļa monoksīda (FeCO) līmeņa noteikšana izelpotā gaisā.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Bronhiālās astmas paasinājumu nopietnības noteikšana un simptomi hospitalizācijai saasināšanās laikā

Bronhiālās astmas paasinājumu nopietnības noteikšana

Rādītājs	Viegls saasinājums	Smaga un smaga saasinājums	Smags paasinājums	Elpošanas apturēšana ir neizbēgama
Elpas trūkums	Ejot; var melot	Runājot; raudāšana ir klusāka un īsāka, grūtības barot; dod priekšroku sēdēt	Miera stāvoklī; apstājas ēst; sēž, noliekties uz priekšu
Runa	Piedāvājumi	Atsevišķas frāzes	Atsevišķi vārdi
Pīļošanās līmenis	Var būt satraukti	Parasti satraukti	Parasti satraukti	Braked vai sajauktā stāvoklī
ChDD	Palielināts	Palielināts	Augsta (> 30 minūtē)	Paradoksāla elpošana
Svilpšana sēkšana	Mēreni	Skaļi	Parasti skaļi	Nav
CSS	<100 / min	100-120 minūtē	> 120 minūtē	Bradikardija
PSW	> 80%	60-80%	<60%
PaCO2	Parasti nav jāmēra	> 60 mm Hg. Art.	<60 mm Hg. Art.
PaCO2	<45 mm Hg. Art.	<45 mm Hg. Art.	> 45 mmHg.
SaO2	> 95%	91-95%	<90%
Paradocepotiskais impulss	Nav, <10 mm Hg. Art.	Tas ir iespējams, 10-25 mm Hg. Art.	Bieži vien 20-40 mm Hg. Art.	Neatbilstība norāda elpošanas muskuļu nogurumu
Piederumu muskuļu iesaistīšana elpošanas procesā, supraclavicular bedrīšu ievilkšana	Parasti nav	Parasti tā ir	Parasti tā ir	Paradoksa un tauku kustības krūtīs un vēdera sienā

Normāla elpošanas pakāpe bērniem:

• vairāk par 2 mēnešiem - <60 minūtē;
• 2-12 mēneši - <50 minūtē;
• 1-5 gadi - <40 minūtē;
• 6-8 gadi - <30 minūtē.

Normālais pulss bērniem:

• 2-12 mēneši - <160 minūtē;
• 1-2 gadi - <120 minūtē:
• 2-8 gadi - <110 minūtē.

[23], [24], [25], [26], [27], [28],

Bronhiālās astmas diferenciālā diagnoze

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Mazi bērni

Bērnu bronhiālās astmas diagnostika maziem bērniem ir sarežģīta, jo vecuma ierobežojumi diagnostikas pasākumu kompleksa izmantošanai. Tas pamatojas galvenokārt uz klīniskajām pazīmēm, simptomu novērtējumu un fiziskās apskates datiem.

Diferencēt trīs sēkšanas variantus anamnēzē maziem bērniem:

• Īslaicīgs sākumā sēkšana parādās pirmajos 3 dzīves gados un ir saistītas ar dzimušiem zīdaiņiem un smēķēšanas vecākiem (kaut arī pastāv dokumenti rāda, ka bronhu displāzija dzimušiem zīdaiņiem ir prognozēt astmas bērniem;. Eliezer Seguerra et al, 2006).
• Noturīgas rales ar agru sākumu ir saistītas ar ARVI (2 gadu vecumā - elpceļu sincitiālā vīrusa infekcija), ja bērniem nav atopijas pazīmju.
• Krēpas ar novēlotiem bronhiālās astmas simptomiem parādās bērnībā un turpina pieaugušā vecumā ar atopiju pacientu anamnēzē.

Klīniskie kritēriji bronhiālās astmas diferenciāldiagnozei un obstrukcijas simptomiem akūtu elpošanas ceļu infekcijas kontekstā maziem bērniem

Simptomi	Bronhiālā astma	Urīnceļu simptomi ARI
Vecums	Vecāki par 1,5 gadiem	Jaunāki par 1 gadu
Bronhisko obstruktīvā sindroma izskats	Saskaroties ar alergēniem un / vai ARI pirmajā dienā	Attiecību trūkums saistībā ar saskari ar alergēniem, simptomu parādīšanās ARI 3. Dienā un vēlāk
Bronhu obstruktīva sindroma epizodes ar ARI	1-2 dienas	3-4 dienas vai ilgāk
Bronkālās obstrukcijas sindroma atkārtošanās	2 reizes vai vairāk	Pirmo reizi
Iedzimts, ko nosver alerģiskas slimības	Tur ir	Nē
Ieskaitot mātes bronhiālo astmu	Tur ir	Nē
Tūlītējas alerģiskas reakcijas uz pārtiku, zāles, profilaktiskās vakcinācijas vēsturē	Tur ir	Nē
Pārmērīga mājsaimniecības antigēna slodze, mitruma klātbūtne, pelējums mājoklī	Tur ir	Nē

Ar atkārtotām sēkšanas epizodēm jāizslēdz šādas slimības:

• svešas ķermeņa aspirācija;
• cistiskā fibroze;
• bronhopulmonārā displāzija;
• attīstības defekti, kas izraisa intratekālās elpceļu sašaurināšanos;
• primārās cileārās diskinēzijas sindroms;
• iedzimta sirds slimība;
• gastroezofageāls reflukss;
• hronisks rininosinusīts;
• tuberkuloze;
• imūndeficīts.

Vecāki bērni

Vecākiem pacientiem nepieciešama diferenciālas bronhiālās astmas diagnostika ar šādām slimībām:

• augšējo elpceļu obstrukcija (elpošanas papilomatoze);
• Svešķermeņu aspirācija;
• tuberkuloze;
• hiperventilācijas sindroms un panikas lēkmes;
• citas obstruktīvas plaušu slimības;
• balss virvju disfunkcija;
• nepiesārņojošas plaušu slimības (piemēram, difūzie plaušu parenhīmas bojājumi);
• smaga krūšu kurvja deformācija ar bronhu saspiešanu;
• sastrēguma sirds defekti;
• traheja vai bronhomalādija.

Ar šādiem simptomiem ir nepieciešams aizdomas par slimību, kas atšķiras no bronhiālās astmas.

• Vēstures dati:
  • neiroloģiskā disfunkcija jaundzimušā periodā;
  • bronhodilatatoru lietošanas neesamība;
  • sēkšana, kas saistīta ar barošanu vai vemšanu;
  • grūtības norīt un / vai atkārtotu vemšanu;
  • caureja;
  • slikts svara pieaugums;
  • nepieciešamība saglabāt skābekļa terapiju vairāk nekā 1 nedēļu pēc slimības saasināšanās.
• Fiziskie dati:
  • pirkstu deformācija "stulbenšu" formā;
  • trokšņi sirdī;
  • lapa:
  • fokālās izmaiņas plaušās:
  • Auskulācijas gredzens:
  • cianīds.
• Laboratorijas un instrumentālās izpētes rezultāti:
  • fokālās vai infiltratīvās izmaiņas krūšu kurvja rentgena laikā:
  • anēmija:
  • neatgriezenisks elpceļu aizsprostojums;
  • hipoksēmija.