Sepsis bērniem

Līdz šim sepse bērniem joprojām ir galvenais slimnieku mirstības cēlonis pediatrijas pacientu vidū. 

Pēdējo 10 gadu laikā bērni ir lietojuši pieaugušajiem pieņemto sepses definīciju, un SSER ir atšķirīga kritiskā robežvērtība. Tajā pašā laikā ir zināms, ka bērnu ar vienlaikus slimojošiem slimniekiem (tostarp tiem, kam ir traucēta imunitāte) īpatsvars starp slimiem bērniem ar smagu sepsi ir lielāks nekā pieaugušajiem.

Pašlaik sepsī saprot kā sistēmisku iekaisuma reakciju ar aizdomām vai pierādītu infekciju (baktēriju, vīrusu, sēnīšu vai ricketcial izcelsmi).

[1], [2], [3], [4], [5]

Smags sepsis ir ceturtais no visiem bērnu, kas jaunāki par 1 gadu, nāves cēloņiem, bet otrais - nāves cēloņiem no 1 gada līdz 14 gadiem. Amerikas Savienotajās Valstīs 1995. Gadā Amerikas Savienotajās Valstīs bērniem bija bijuši vairāk nekā 42 000 baktēriju vai sēnīšu sepseju gadījumu ar 10,3% letalitāti (ti, aptuveni 4300 pacienti jeb 7% no visiem bērnu mirstības rādītājiem). Bērnu sepses ārstēšanas izmaksas Amerikas Savienotajās Valstīs ir 1,97 miljardi ASV dolāru gadā.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Sepses klasifikācija

Sistēmiskās iekaisuma reakcijas sindroms ir vismaz divu no šādiem četriem kritērijiem: viens no tiem noteikti ir nenormāla temperatūra vai leikocītu skaits.

1. centrālā temperatūra> 38,5 ° C vai <36,0 ° C,
2. tahikardiju, kas definēta kā vidējā sirdsdarbības ātrumu, kas pārsniedz divas kvadrātiskā novirze no vecuma normas (bez ārējiem un sāpīga stimulus, ilgstoša narkotiku stunda) vairāk nekā 30 minūtes, bērniem vecumā līdz 1 gadam - bradikardija, kas definēta kā vidējā sirdsdarbības ātrumu, kas mazāks par 10 th vecuma procentīle (ja nav ārējo vagālās stimulēšanas galamērķa beta-blokatoriem vai iedzimtu sirds slimību), kas ilgst vairāk nekā 30 min,
3. vidējā elpošanas ceļa frekvence, kas pārsniedz divas kvadrātvienādas novirzes no vecuma normām, vai nepieciešamība pēc ventilācijas akūtā slimībā, kas nav saistīta ar vispārēju anestēziju vai neiromuskulārām slimībām,
4. leikocītu skaits ir vairāk vai mazāks nekā norma (nav sekundāra leikopēnija ķīmijterapijas dēļ) vai vairāk nekā 10% no nenobriedušiem neitrofiliem.

Infection - aprēķinātais vai pierādīts (sēšanu patogēnu infekcija vai histoloģiskā apstiprinājuma pozitīvu PCR datiem), ko izraisa jebkura patogēna vai klīnisko sindromiem, kas saistīti ar lielu varbūtību infekcijas. Proof infekcija ietver pozitīvu klīnisku secinājumus, vai paskaidrojumu jodu vai laboratorijas testus (baltās asins šūnas, sterilā šķidrumiem un ķermeņa dobumos, vai purpura petehiāla izsitumus vai akūtu purpura, infiltrāti plaušās uz rentgena, zarnu perforācija).

Sepsis - SSRM klātbūtnē vai iespējamās vai pierādītās infekcijas rezultātā.

Smaga sepse - sepse plus viena no šādām grupām kardiovaskulāro orgānu darbības traucējumi, vai akūts respiratorā distresa sindroms, vai divi vai vairāk no disfunkcijas citās orgānu sistēmās (elpošanas, nieru, neiroloģisko, asinsrades sistēmas un aknu un žultsceļu).

Septiskās šoks - sepsī un sirds un asinsvadu orgānu disfunkcija.

Definīcija un pediatrijas sepse klasifikācija tika veikti SIRS kritēriji, kuri tika izmantoti klīniskā pētījumā rekombinantā cilvēka aktivizēts proteīna C ārstēšanai smagas sepses bērniem (UZLABOŠANA). Eksperti ir ņēmuši vērā, ka bērniem tahikardija un tahikneja ir neproporcionāli daudzu patoloģisku procesu simptomi. Šajā sakarā galvenās atšķirības definīciju SIRS starp pieaugušo un bērnu gulēt ar to, ka ražošanas SIRS diagnostiku bērniem ir nepieciešami, vai ķermeņa temperatūra vai izmaiņas skaita leikocītu (SIRS jo bērns nevar tikt diagnosticēta, pamatojoties uz aizdusu un tahikardiju tikai). Turklāt, lai ņemtu vērā bērna vecumu, jāgroza daži kritēriji. Jo īpaši, bradikardija var liecināt par SIRS jaundzimušajiem un zīdaiņiem, bet vecākiem bērniem lēna sirdsdarbība - zīme predterminalnogo stāvoklī. Hipotermija (ķermeņa temperatūra zem 36 ° C) var arī norādīt uz nopietnu infekciju, īpaši zīdaiņiem.

Ķermeņa temperatūra virs 38,5 ° C palielina specifiskumu un ietekmē intensīvās terapijas raksturu. Temperatūra, ko mēra uz kājām ar pagaidu vai padziļinātu piekļuvi, nav pietiekami precīza. Centrālā temperatūra jānosaka ar taisnās zarnas, urīnizvadkanāla vai centrālā katetru (plaušu artērijā).

Pieaugušajiem un maziem bērniem septiskās šoku diagnostikas kritēriji ievērojami atšķiras. In pediatrijā šoka tiek definēta kā tahikardija (var būt prom no hipotermijas laikā) samazināt simptomus perfūzijas (perifēro impulsa vājināšanās, salīdzinot ar centrālā, mainot pildījumu, kapilāru aizpildot laika palielināšana līdz 2 vai vairāk, marmora un aukstas ekstremitātes, samazināta urīna izdalīšanās). Mums ir jāatceras, ka bērni, hipotensija - ir novēlota pazīme šoks, asinsrites dekompensācija ekspresijas sistēmā, tie šoks ar bērnu var notikt ilgi pirms parādīšanās arteriālās hipotensijas.

Jāatzīmē, ka nav iepriekš minēto punktu pierādījumu, tāpēc sniegtā informācija pamatojas uz ekspertu viedokli un medicīniskās literatūras datiem.

Ir jāņem vērā pacientu vecuma īpatnības, jo klīniskās atšķirības starp SSRM un orgānu mazspēju lielā mērā ir atkarīgas no fizioloģiskām izmaiņām, kas rodas bērna organismā, kad tā aug. Šī iemesla dēļ bērna sepsejas definīcija ir atkarīga gan no bioloģiskā, gan no faktiskā vecuma un laboratorijas datiem. Ņemot vērā sepses gaitas īpatnības, tika piedāvātas 6 klīniski un fizioloģiski nozīmīgas vecuma grupas, kā arī SSER pazīmju sliekšņa diagnostiskās vērtības.

Bērnu vecuma grupas, atsaucoties uz smagu sepsi

Jaundzimušie	0-7 dzīves dienas
Jaundzimušie	1 nedēļa - 1 mēnesis
Zīdaiņi	1 mēnesis - 1 gads
Pirmsskolas vecuma bērni	2-5 gadi
Skolēni	6-12 gadi
Tīņi	13-18 gadi

Šīs vecuma grupas tika noteiktas, ņemot vērā iespējamo invazīvo infekciju risku, vecuma specifiku, antibiotiku terapiju un ar vecumu saistītas kardiorezistencijas fizioloģiskas izmaiņas. Svarīga vecuma pakāpes iezīme ir jaundzimušo sadalīšana divās grupās līdz 7 dienām un no 7 dienām līdz 1 mēnesim.

[12]

Kritēriji orgānu disfunkcijas diagnostikai bērniem ar smagu sepsi

Sirds un asinsvadu traucējumi - hipotensiju, neskatoties uz intravenozu šķidrumu 40 ml / kg 2 h (sistoliskais spiediens tiek samazināts līdz divām kvadrātiskā novirze no vecuma normām) vai ir nepieciešams, lai Vazopresorie lai uzturētu asinsspiedienu normas robežās (dopamīna vai dobutamīna 5 ug / kg / min vai jebkura epinefrīna vai norepinefrīna deva) vai divi no šiem pieciem simptomiem:

1. metaboliskā acidoze (pamatvielu deficīts pārsniedz 5 mmol / l),
2. laktacidēmija pārsniedz 4 mmol / l,
3. oligurija (diurēze <0,5 ml / kg stundā jaundzimušajiem <1 ml / kg stundā),
4. kapilārās uzpildes laiks pagarināts ilgāk par 5 s,
5. ādas-rektālās temperatūras gradients pārsniedz 3 ° C.

PO2 / FiO2 <300 elpošanas disfunkcija, ja nav iedzimtas sirds slimības ar zilu vai vienlaikus plaušu patoloģiju vai pACO2> 60 mm. Gt; st vai 20 mm. Gt; Art. Vairāk nekā parasti, pACO2, vai FiO2> 0,5 nepieciešamība, lai saglabātu Sa2> 92% vai nepieciešamība pēc mehāniskās ventilācijas.

Neiroloģiskā disfunkcijas novērtējums pēc komata skalas Glasgow <11 punkti vai akūtas izmaiņas garīgajā stāvoklī ar Glāzgovas koma samazināšanos par 3 punktiem.

Hematoloģiska disfunkcija - trombocītu skaits <80x10 ⁹ / l vai to samazinājums par 50% no lielākā skaita pēdējās 3 dienās (hronisku onkohematoloģisku pacientu gadījumā).

Nieru disfunkcija - plazmas kreatinīns ir 2 reizes lielāks par normu vai palielināts 2 reizes no sākotnējā līmeņa.

Aknu disfunkcija:

• kopējā bilirubīna koncentrācija> 68,4 μmol / l (izņemot jaundzimušajiem),
• ALAT aktivitāte ir 2 reizes augstāka nekā vecuma norma

Sepses mikrobioloģiskā diagnoze ietver pētījumus par iespējamu inficēšanās un perifēro asiņu koncentrēšanu. Ja viens un tas pats patogēns mikroorganisms ir izolēts no abiem lokiem, tiek uzskatīts, ka tā etioloģiskā loma ir pierādīta. Kad izvēlaties dažādus patogēnu no infekcijas vietu un perifērās asinīs ir nepieciešama, lai novērtētu pieturas punktu nozīmi katra no tām, ja tas ir nepieciešams atcerēties, ka bakteriēmija (patogēnu mikroorganismu klātbūtne sistēmiskā apritē) - nav pathognomonic pazīmes sepsi. Mikroorganismu noteikšana bez klīniskiem un laboratoriskiem SSRS pierādījumiem nav jāuzskata par sepsi, bet gan par pārejošu bakterēmiju.

Izdalot tipiskus patogēnus mikroorganismus (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, sēnītes), diagnozei pietiek ar vienu pozitīvu rezultātu. Piešķirot ādas saprofītos, lai apstiprinātu patieso bakterēmiju, nepieciešamas divas hemoculācijas.

Daži eksperti iesaka agrīnās agresīvās vadības taktiku agresīvai bērniem ar smagu sepsi un septisku šoku, lai nākamajos 5 gados samazinātu mirstību par 25%. Komplekss ICU sepsi bērniem jāietilpst infekcijas avotu (kopā ar ķirurgu), atbilstošu antibiotiku terapiju, daudzkomponentu pievienoto intensīvo terapiju un profilaksi orgānu saistīto traucējumu.

[13],