Septiskais artrīts

Septiskais artrīts ir ātri progresējoša locītavu infekcijas slimība, ko izraisa piogētisku mikroorganismu tieša iekļūšana locītavu dobumā.

ICD-10 kods

• M00.0-M00.9 Septiskās artrīts.
• A.54.4. Balsta un kustību aparāta gonokoku infekcija.
• 184.5 Infekcija un iekaisuma reakcija sakarā ar endoprotezēšanu.

Epidemioloģija

Visur ir atrodams septiskais artrīts un protezēšanas locītavas infekcija. Tās veido 0,2-0,7% no visām hospitalizācijām. Bērni un vecāka gadagājuma cilvēki visbiežāk slimo. Septītā artrīta sastopamība ir 2-10 uz 100 000 iedzīvotāju, starp RA pacientiem - 30-40 gadījumi uz 100 000. Prosthetiskais locītavu infekcijas izplatība ir 0,5-2,0% no visiem proteāžu gadījumiem gadā.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Kas izraisa septisko artrītu?

Visas zināmās baktērijas var izraisīt septisko artrītu. Visbiežāk sastopamais septiskā artrīta etioloģiskais līdzeklis ir Staphylococcus aureus (37-56%), kas veido līdz 80% ar locītavu infekciju gadījumiem RA pacientiem un cukura diabētu. S. Aureus tiek uzskatīts arī par galveno etioloģisko faktoru infekcijas cocksites un septisko artrītu poliartikulāriem variantiem. Streptokoku parādīšanās biežums ir otrā vieta septiskajā artrīta gadījumā (10-28%). Streptokoku izraisītu locītavu iekaisums parasti ir saistīts ar fona autoimūnām slimībām, hronisku ādas infekciju un iepriekšējo traumu. Gram-negatīvie stieņi (10-16%) gados vecākiem cilvēkiem, narkomāniem, "injicē narkotikas intravenozi, kā arī pacientiem ar imūndeficītu, izraisa septisku artrītu. Parasti sezona artrīts, ko izraisa Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%), tiek atklāts izplatītās gonokoku infekcijas laikā. Anaerobi kā ierosinātāji (1,4-3,0%) parādās locītavu protēžu saņēmējiem, cilvēkiem ar dziļām mīksto audu infekcijām un pacientiem ar cukura diabētu.

Protezēšanas locītavas infekcijas izraisītāju struktūra:

• Grampozitīvi aerobi - 64-82%, tai skaitā Staphylococcus epidermidis - 29-42%;
• Staphylococcus aureus - 17-22% $
• Streptococcus sрр. - 8-10%;
• Enterococcus sp. - 4-5%;
• difterija - 2%;
• gram-negatīvie aerobi - 9-23%;
• anaerobi - 8-16%;
• sēnīšu un jauktā flora - 2-5%.

Prostēzes locītavas agrīnās infekcijas formas (līdz 3 mēnešiem pēc protezēšanas implantācijas) galvenokārt izraisa Staphylococcus epidermidis. Endoprotezes kolonizācija ar stafilokokiem rodas, saskaroties ar inficētu ādu, subkutānas taukaudas, muskuļu vai pēcoperācijas hematomas. Zāles protezēšanas locītavas infekcijas formas ir saistītas ar citu mikroorganismu infekciju, ko galvenokārt izraisa hematogēns ceļš.

Kā attīstās septisks artrīts?

Parastos locītavu audos sterilas, ar nosacījumu, ka veiksmīgai darbībai fagocītiem sinoviālā membrāna un sinoviālā šķidruma. Par attīstības septiskā artrīta, ir nepieciešams, lai ir vairākas "riska faktori". Nozīmīgākais atribūts vājina dabisko aizsargspēju mikroorganismu dēļ vecums, smagas blakus slimībām (diabēts, aknu ciroze, hroniska nieru mazspēja, vēzis un citi.), Kā arī klātesot primāro perēkļi infekciju (pneimoniju, pielonefrītu, piodermas, un citi. ) Ne mazāk svarīgi ir uzskatāma fons locītavu patoloģija (hemarthrosis, osteoartrīts) klātbūtni kopīgu protēzes, kā arī veikta (kaklasaites ar šo terapiju un tās iespējamās komplikācijas. Hematogenous izplatīšanās patogēni ievērojami veicināt dažādas manipulācijas, tostarp intravenozo narkotiku (ieskaitot narkotiku ), kateterizācijai centrālās Wei un iekļūst stab brūces un kodumiem. Būtiska loma attīstībā septiskā artrīta var spēlēt fagocitozi iedzimti traucējumi, kas saistīti ar nepietiekami komplementa precizitāte un ķemotaksis pārkāpums.

Par aģenta iekļūšana locītavā ar hematogenous notiek īslaicīga un ilgstoša bakteriēmiju lymphogenous laikā - no vistuvāk kopīgām vietām infekcijas, un tiešā kontaktā, ko rada medicīnas manipulācijām (artrotsentez, artroskopiju) un iekļūst traumām.

Baktēriju iekļūšana locītavā izraisa imūnreakciju, ko papildina proinflammatory citokīnu un imūnkomponentu šūnu izplatīšanās kopējā dobumā. To uzkrāšanās nozīmē kramtveida audu atjaunošanas procesa nomākšanu un tā sadalīšanos, kam seko skrimšļa un kaulu audu iznīcināšana un kaulu ankilozes veidošanos.

Kā izpaužas septisks artrīts?

Septisks artrīts ir raksturīga akūta ar stipras sāpes un citus simptomus. Vairumā gadījumu (60-80%) pacientiem uztrauc drudzis. Tomēr, ķermeņa temperatūra var būt normāla vai pat zemas pakāpes, kas ir vairāk izplatīta bojājumiem gūžas un sacroiliac locītavu fona aktīvās pretiekaisuma terapijas vērā slimības, kā arī gados vecākiem pacientiem. 80-90% gadījumu ietekmē tikai vienu kopīgu, parasti ceļa vai gūžas locītavas. Par infekcijas procesa attīstība ir lielā mērā rokas traumatisks ģenēze (iekļūst stab brūces vai kodumi). Oligoartikulārais tips vai poliartikulāru veida traumas bieži rodas attīstību septiskā artrīta pacientiem ar saistaudu slimības, kā arī narkomāniem laikā, injicējamo narkotiku lietotājiem Bez tam, "intravenoza" narkotiku septisks artrīts ir raksturīga lēna sākuma, ilgāku laiku un bieži bojājums no sacroiliac un sternoklavikulārā locītavas, kaunuma kaula simfīzes.

Ar attīstību septiskā artrīta izplatītajā gonokoku infekcijas klīnisko simptomu risinās 2 dienu laikā no sākuma W un ietver slimību vājums, drudzis, izsitumi uz ādas un teposinovit.

Prosthetiskais locītavu infekcijas sākums var būt akūts vai subakis atkarībā no patogēna virulences. Ir sāpes (95%), drudzis (43%), pietūkums (38%), ar drenāžas vai punkcijas rezultātā rodas gļotādas izdalījumi (32%).

Kā atpazīt septisko artrītu?

Galvenā uzmanība tiek pievērsta tādu "riska faktoru" klātbūtnei, kuri ir saistīti ar septiska artrīta attīstību. Viens no nozīmīgākajiem septiska artrīta sākuma komponentiem ir ķermeņa dabisko aizsargspēju pavājināšanās sakarā ar vienlaicīgām slimībām, imūnsupresīvu terapiju un gados vecākiem pacientiem. Svarīga nozīme ir skeleta-muskuļu sistēmas fona patoloģijai, kā arī iespējamām ārstēšanas komplikācijām.

Sieviešu dzimuma gonokoku septiskas artrīzes priekšnoteikumi ir menstruācijas, grūtniecība, pēcdzemdību periods, hroniska asimptomātiska endocervikuma infekcija. Vīriešiem homoseksualitāte var kļūt par riska faktoru. Abiem dzimumiem identificēt vairākas riska faktori (extragenital gonokoku infekcija, juceklis, zemu sociāli ekonomisko un izglītības statusu, narkotiku lietošanu, HIV infekcijas, iedzimtu trūkumu ir sastāvdaļu C3, C4 papildinājums).

Galvenie protezēšanas locītavas infekcijas riska faktori ir imūndeficīta stāvokļi, atkārtotas un ilgstošas ķirurģiskas iejaukšanās, virsējo locītavu protezēšana (elzine, pleciāls, potītes).

Fiziskā pārbaude

Līdz ar intensīvu sāpju sindromu tiek atklāts pietūkums, ādas apsārtums un skartās locītavas hipertermija. Ja process tiek lokalizēts gūžas locītavās vai krustu locītavas locītavās, bieži tiek novērotas sāpes muguras apakšdelmā, sēžamvietās un tikai augšstilba priekšējā virsma. Šādās situācijās var būt noderīgi veikt īpašas pārbaudes, jo īpaši, tiesāšana Patrick vai simptoms FABERE (iniciāļi latīņu vārdiem flexio, abductio, externa rotatio, extensio) palīdz atklāt novirzes no gūžas locītavas. Veicot šo pārbaudi, pacients, kas atrodas uz priekšu, izliek vienu gūžas un ceļgala kāju un pieskaras sāniem potītei uz citas iegarenas kājas kaķa. Spiediens uz saliektās kājas ceļgaliem traumas gadījumā var izraisīt sāpes un gūžas locītavu. Henslow pozitīva pazīme (sāpes sacroiliac locītavā pie maksimālās lieces kāju locītavām vienā un tajā pašā pusē, un maksimālo pagarinājumu tām otrā pusē), liecina klātbūtni sacroiliitis.

Maziem bērniem vienīgā bakteriālā koksīta izpausme var būt stipras sāpes, pārvietojoties ar gūžas locītavas fiksāciju locītavā un ārējā rotācijas stāvoklī

Gonokoku septiskais artrīts bieži vien ir saistīts ar skarto ādu un periartikulāriem mīkstiem audiem. Gonokoku dermatīts attīstās 66-75% pacientu ar izplatītās gonokoku infekcijas un raksturīga ar to nesāpīgs hemorāģisko papulārus vai Pustulozajai izsitumi, kuru diametrs ir no 1 līdz 3 mm, ar lokalizācijas uz distālo plauktiņu jomās. Ir iespējams veidot blisterus ar hemorāģisko saturu. Tipiskos gadījumos veidojas pūslīte ar hemorāģisku vai nekrotisku centru, ko ieskauj purpursarkans āboliņš. Parasti izsitumi izmainās 4-5 dienu laikā un atstāj sev nestabilu pigmentāciju. Tendosinovītu notiek 2/3 pacientu ar izkaisīto gonokoku infekcijas, ir asimetriska raksturs, ietekmē galvenokārt cīpslas maksts rokas un kājas, un iet paralēli ar ādas izmaiņām. Kā daļu Diseminēto gonokoku infekcijas var rasties hepatīta myopericarditis, ļoti reti - endokardīta, meningīts, perigepatita (Fitz-Hugh-Curtis sindroms), respiratorā distresa sindroms pieaugušajiem un osteomielīta.

Septītā artrīta laboratoriskā diagnostika

Perifērisko asiņu analīzē pacientiem ar septisku artrītu leikocitoze tiek atklāta leikocītu formulas novirzīšanās pa kreisi un būtiska ESR palielināšanās. Tomēr 50% pacientu, kam ir septisks artrīts, ir attīstījies pret RA un ārstēšanā ar glikokortikoīdiem, leikocītu skaits var būt normā.

Septītā artrīta diagnozes pamatā ir sinkovveida šķidruma (tostarp mikrobioloģiskās izmeklēšanas) sīka analīze, kas iegūta skartās vietas punkcijas rezultātā. Tūlīt pēc sinoviālā šķidruma uzņemšanas aerobos un anaerobos patogēnos baro vielu baro (pacienta gultā). Lai iegūtu iepriekšēju informāciju par patogēnu un parakstītu empīrisko antibiotiku terapiju, ir nepieciešams piesārņot Gram sinoviālā šķidruma uztriepes, vēlams ar iepriekšēju centrifugēšanu sinoviālajā šķidrumā. Šajā gadījumā diagnostiskās informatīvās vērtības metode ir attiecīgi 75% un 50%, ja tie ir inficēti ar grampozitīviem kokiem un gramnegatīviem stieņiem. Vizuāli sinoviskajā šķidrumā ar septisko artrītu ir gļotādas raksturs, pelēcīgi dzeltens vai asiņains, dubļains, blīvs, ar lielu amorfu nogulsni. Skaits leikocītu iekļaušana sinoviālā šķidruma bieži pārsniedz citu iekaisuma slimību, un tas ir vairāk nekā 50000 / mm3, un bieži vien ir vairāk nekā 100000 / mm3 dominē neitrofīlo (> 85%). Sinovēlajā šķidrumā ir arī zems glikozes saturs, kas ir mazāks par pusi no tā koncentrācijas serumā, un augsts pienskābes līmenis. Asins kultūrās 50% gadījumu rodas mikroflora.

Ja tiek aizdomas par septiskas artrīta gonokoku etioloģiju, tiek norādīts bakterioloģiskais izmešošanās no urīnizvadkanāla (vīriešiem) vai dzemdes kakla (sievietēm). Lai apspiestu saprofīta floru, kultūraugus veic selektīvos barotnēs, pievienojot antibiotikas (Tayer-Martin vidē). Gonokoku infekcijas gadījumā 80-90% gadījumu tiek iegūts pozitīvs rezultāts ar vienu kumeļu. Ņemot vērā ar saistītu infekciju iespējamību, visiem pacientiem ar gonokoku infekciju ieteicams pārbaudīt hlamīdiju un citu seksuāli transmisīvo slimību (sifiliss, HIV infekcija utt.).

Pacientiem ar protezējošu locītavu infekciju tiek veikta histoloģiskā un mikrobioloģiskā izmeklēšana ar kaulaudu biopsiju, kas tiek veikta cementa-protēzes locītavas tuvumā, lai pārbaudītu diagnozi un kontrolētu ārstēšanu.

Instrumentālā izpēte

Radioloģiska locītavas izmeklēšana ir viens no pirmajiem diagnostikas pasākumiem, jo tas ļauj izslēgt vienlaicīgu osteomielītu un noteikt turpmāko pacienta izmeklēšanas un ārstēšanas taktiku. Tomēr jāatzīmē, ka 2. Nedēļā pēc slimības sākuma parādās atšķirīgs un nosakāms radiogrāfijas ar septisko artrītu (osteoporoze, locītavu sašaurināšanās, marginālā erozija).

Radioizotopu skenēšana ar Tehnēcija, gallija un indija ir īpaši svarīga gadījumos, kad analizē kopīga atrodas dziļi audos, ir tālvadības uguni palpācijas (gūžas sacroiliac). Šīs metodes palīdz identificēt izmaiņas piemītošos septiskā artrīta (uzkrāšanās radioaktīvu medikamentu, pierādījumi par aktīvu sinovīts), un agrīnās stadijas procesā, ti, pirmajās divās dienās, kad radioloģiskās izmaiņas vēl nav notikušas.

CT skenēšana atklāj destruktīvas izmaiņas kaulaudos daudz ātrāk nekā radiogrāfija. Šī metode ir visinformatīvākā attiecībā uz sacroiliac un sternoclavicular locītavu bojājumiem.

MRI atklāj mīksto audu slimības edēmu agrīnās stadijas un izplūšanu locītavu dobumā, kā arī osteomielītu.

Diferenciāldiagnostika

Septisks artrīts ir jādiferencē no šādām slimībām izpaužas akūta monoarthritis: akūta podagras lēkme, pirofosfāts artropātijas (pseudogout) RA, Seronegatīvo spondilartrīts, Laima borelioze. Infekcija tiek uzskatīta par vienu no retajām steidzamajām reumatoloģijas situācijām, kas prasa ātru diagnostiku un intensīvu ārstēšanu, lai izvairītos no neatgriezeniskām strukturālām izmaiņām. Tādēļ pastāv noteikums, ka katru akūtu monoartrītu jāuzskata par infekciozu, kamēr nav pierādīts citādi.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Diagnostikas formulējuma piemērs

• Akūts baktēriju stafilokoku koksartrīts (Staphylococcus aureus) etioloģija.
• Akūta stafilokoku (Staphylococcus epidermidis) protezējoša gūžas locītava.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Kā novērst septisko artrītu?

Nav datu par septiska artrīta profilaksi. Zarnu un uroloģisko manipulāciju laikā bakterēmijas periodā ievērojami palielinās protezēšanas locītavas infekcijas iespējamība. Šajā sakarā eksperti no American Academy ortopēdiskās operācijas, Amerikas Zobārstu asociācija un Amerikas Urologu asociācijas izstrādāta shēmas antibiotiku profilakse personām ar augstu risku protēžu infekciju.

Novēršana protēžu kopīgā infekcijas jāveic visiem adresātiem kopīgos Protēzes pirmo divu gadu laikā pēc operācijas laikā; pacienti ar imūndeficītu zāļu vai staru terapijas dēļ; pacientiem, kuri agrāk bija saskāries ar locītavu protēzi. Būtu jānovērš arī personām ar blakusslimībām (hemofiliju, HIV-infekcijas, 1. Tipa cukura diabēts, ļaundabīgi jaunu veidošanās), pildot zobārstniecības procedūras ir pretrunā zoba izraušanas, periodonta manipulācijas, uzstādīšanu implantu uc Iepriekš minēto kategoriju pacientiem jāsaņem antibakteriālas dažādos manipulāciju, kas saistīti ar traucējumiem no urīnceļu gļotādas integritāti (litotripsijām zndoskopiya, transrectal prostatas biopsijas utt)

Kāda prognoze ir septisks artrīts?

Ja nav nopietnu fizioloģisku slimību un savlaicīgi piemērota antibiotiku terapija, perspektīva ir labvēlīga. Nepārvarams locītavu funkcijas zudums attīstās 25 50% pacientu. Mirstība no septiska artrīta ir atkarīga no pacientu vecuma, vienlaicīgas patoloģijas (piemēram, sirds un asinsvadu sistēmas, nieru slimības, diabēta) klātbūtnes un imūnsupresijas smaguma. Nāves biežums tādā slimībā kā septisks artrīts pēdējo 25 gadu laikā nav būtiski mainījies un ir 5-15%.