Pēdu gangrēna

Kāju audu nekrozes gangrēns, kas attīstījās pēc traumas vai asinsrites traucējumu rezultātā šajā rajonā.

[1], [2], [3], [4], [5]

Cik bieži pietrūkst gangrēnas?

Kāju artēriju slāpēšanas slimības skar ne vairāk kā 2% pasaules iedzīvotāju, lielākajā daļā vīriešu. Pakāpeniska 5 gadu progresēšana patoloģijā noved pie kritiskās apakšējās ekstremitātes išēmijas 10-40% pacientu. Mirstības koeficients svārstās no 6-35%.

30-60% gadījumu gangrēna cēlonis ir akūtu galveno artēriju oklūzija, vienlaikus letalitāte sasniedz 45%. Ileofemorālās flebotrombozes izraisīta mutes dobuma kaula nekroze, kas ir diezgan reti, bet ārkārtīgi smaga patoloģija, sasniedz 60%.

Kas izraisa kāju gangrēnu?

Pēdu gangrene raksturo kāju hroniskas arteriālas nepietiekamības gala stadiju. Tas noved pie pakāpeniski progresējošām galveno artēriju slimībām. Pēkšņa apakšējo ekstremitāšu artēriju apstāšanās ar emboliju vai trombozi izraisa akūtu išēmiju. Kontraktūras attīstība locītavās norāda uz muskuļu audu nāvi. Šādu pacientu morfoloģiskajā izpētē tiek atklāts kāju audumu nekroze, neraugoties uz to, ka nav gangrēna ārējo īpašību.

Ileofemāroles flebotromboze, kas turpina attīstīties tā sauktajai zilās flegmases daļai; pārkāpšana asinsrites mazo "nontrunk" kuģi (piemēram, diabēta, un dažādu šūnu arterīta), trauma (mehāniskas, termiskas, ķīmiskas), distālā porcijas kājām - tas viss arī noved pie iznīcināšanas un audu nekrozi. Slimības iznākums var būt ne tikai kājas zaudējums, bet arī pacienta nāve pret intoksikācijas fona.

Kāda veida gangrēna ir pēda?

Atkarībā no reakcijas, kas saistīta ar audu nekrotisko fokusu, tiek nosprostota mitra un sausa pēdu gangrene.

Hiperēmija, audu pietūkums ap nekrotisko masu kombinācijā ar raksturīgu nezināmu smaku ir raksturīgs mitrā formā. Parasti tās attīstību izraisa putrefaktīvie mikroorganismi.

Kā tiek atzīta gangrene?

Pārbaudot pacientu, kam ir pēdu gangrēna, ir svarīgi noteikt galveno tās attīstības cēloni, kā arī novērtēt kāju audu dzīvotspēju dažādos līmeņos. Pēc visiem pētījumiem nepieciešams novērst ekstremitāšu revaskularizācijas iespēju, lai novērstu nekrozes progresēšanu.

Arteriālas nepietiekamības gadījumā ir raksturīgas nejutības un pastāvīgas sāpes kājās, kuras samazinās, kad tās tiek pazeminātas. Vēsture mijklibošana pakāpeniski palielinot obliterējošo trombanginītu vai aorto-arterīts nespetsifigeskogo raksturīgs jaunībā un vecākiem - par aterosklerotisko bojājumu. Kāju asas dzesēšana, jutīgumu un kustību aktivitāti pārkāpj kāju galveno artēriju embolija vai tromboze. Ādas tūskas attīstība ir raksturīga flebotrombozei. Mērens sāpes, kas lokalizētas nekrozes zonā, ir raksturīgas slimībām, kuru pamatā ir mikrocirkulācijas traucējumi.

Pārbaudot pacientu ar apakšstilba gangrēnu, uzmanība jāpievērš viņa stāvoklim. Tātad, pacientiem ar dekompensētu artērijas nepietiekamību ir raksturīga sēžvieta uz gultas ar nolaistu kāju, ko periodiski izplūst. Savukārt ar venozo patoloģiju pacients, kā likums, atrodas ar paaugstinātu apakšstilbu.

Necrozes etioloģiju var novērtēt arī ar ekstremitāšu izskatu. Hipotrofija, matu seguma trūkums, nagu plaušu sēnīšu bojājumi ir raksturīgas hroniskas arteriālās nepietiekamības pazīmes. Attiecīgi akūtai vēnu vai artēriju nepietiekamībai ir raksturīga pietūkšana un kinēziāze vai kāju blāvums.

Aukstās apvalki pēc palpācijas liecina par ekstremitāšu išēmiju. Pacientiem ar trofiskiem traucējumiem klīniskās izmeklēšanas galvenais posms ir arteriālās pulsācijas noteikšana skartajai ekstremitātei. Ja impulsu nosaka distālās daļās, tad var izslēgt galvenās asinsrites patoloģiju. Pulsa trūkums tipiskajos punktos (zem deguna locītavas, pakauša mugurā, aizmugurē vai aiz mediālās malleolusa) norāda uz artērijas nepietiekamību. Smagas išēmijas gadījumā kontraktūra ir tipiska potīti vai ceļa locītavas.

Gangrēnas apstājās ir nepieciešami standarta testi ķirurģiskiem pacientiem:

• vispārējs asins analīzes;
• bioķīmiskais asins analīzes;
• glikozes līmeņa asinīs noteikšana.

Obligāti ir nekrotiskās fokusa mikrobioloģiskais pētījums, nosakot mikrofloras jutīgumu pret dažādām antibakteriālām zālēm.

Pacienta instrumentālo pārbaudi ir ieteicams sākt ar ultraskaņas duplekso angioskanēšanu. Šī metode ļauj atbildēt uz dažiem pamatjautājumiem.

• Vai ir nozīmīga lielu kāju asinsvadu patoloģija?
• Vai ir iespējama ķirurģiska revaskularizācija?
• Vai galveno artēriju oklūzijas stenozes bojājums ir saistīts ar izteiktiem hemodinamikas traucējumiem?

Uz pēdējo jautājumu var atbildēt, mērot sistolisko spiedienu uz galvenajām artērijām apakšstilba trešajā daļā, izmantojot ultraskaņas Doplera pētījumu. Sindrālais spiediens uz augšstilba kaula artērijām ir zem 50 mm Hg. Vai potīšu-brahia indekss ir mazāks par 0,3, liecina par distālo kāju kritisko išēmiju. Angiogrāfija pacientiem ar gangrēnu ir pamatota tikai ar preparātu ķirurģisku iejaukšanos asinsvados.

Viena no visinformatīvākajām metodēm, lai novērtētu audu asins plūsmas stāvokli kāju gangrēnā, ir scintigrāfija ar 11Tc-pirfotek. Šim radiofarmaceitiskajam preparātam ir tropismu kaulu audu un nekrozes apvidus (it īpaši ar perifokālu iekaisumu). Pēc 2,5 stundām pēc intravenozas ievadīšanas tika novērtēts izotopu sadalījums kājās. 11Tc-pirfotech uzkrāšanās līmenis skartajā ekstremitātē ir mazāks nekā 60% no tā, kas kontralaterālajā veselajā daļā ir zems, kas norāda uz smagu išēmismu.

Lāzera Doplera plūsmas mērīšana ļauj precīzi noteikt audu asins plūsmas traucējumu pakāpi. Papildus asins plūsmai pamatā ir jānosaka tā atbildes reakcija uz funkcionālajiem testiem: posturāls un oklūzisks. Kritiskās išēmijas gadījumā asins plūsmai ir raksturīgs monohāzisks zemas amplitūdas izskats; reakcija uz pozitīvo paraugu ir apgriezta, un oklēzes paraugs ir stipri palēnināts.

Pacienti, kuriem klāt kāju gangrēna, kas izstrādāti uz fona sistēmiskām slimībām (piemēram, aterosklerozes obliterējošo, diabēta, artrīta), ir nepieciešams konsultēties ar ārstu, kardioloģija, neiroloģija un endokrinologa. Dažreiz tas aizņem konsultācijas gastroenterologs, jo 30% pacientu, kam ir gangrēna pēdas fona kritiska kāju išēmijas konstatētas erozijas čūlainais bojājumi augšējā gremošanas traktā.

Gangrēna apstāšanās atšķiras ar šādām slimībām:

• ar smagu dermatītu;
• ar nekrotisko īpatņu formu;
• ar pozitīvas saspiešanas sindromu.

Diagnostikas algoritms ietver kāju un citu orgānu un sistēmu stāvokļa novērtējumu. Pacientiem ar apakšstilbu gangrēna klīnisko un instrumentālo izmeklēšanu jārada skaidri formulēta diagnoze, kas papildus stāvokļa un nekrotiskās fokusēšanas izplatībai atspoguļo arī pamatā esošās slimības raksturu.

Kā var novērst gangrēnu?

Gangrēna apstāšanās var novērst, ja savlaicīgi atklāj asinsvadu patoloģiju un ievada adekvātu ārstēšanu.

Kāda prognoze ir pēdu gangrene?

Gangrēna apstāšanās ir atšķirīga prognoze. Tas galvenokārt ir atkarīgs no cēloņa, kā arī no saskares pakāpes. Dažādu asinsvadu tīklu sakropļošana nosaka augstu mirstību akūtās dekompensētās artērijas nepietiekamības un gangrēna gadījumā pret asinsvadu aterosklerozi. Augstāko mirstību raksturo amputācija gūžas līmenī (līdz 40%), kā arī kompleksās intervences, tai skaitā tieša revaskularizācija un nekroktomija (līdz 20%).

Kāju atbalsta funkcijas zudums izraisa pastāvīgu invaliditāti. Pēc statistikas datiem, pēc amputācijas galvaskausa līmenī, tikai 30% pacientu iztur eksāmeni, gūžas līmenis - ne vairāk kā 10%. Tikai 15% pacientu izmanto ortopēdiskos apavus pēc amputācijām potītes līmenī. No pamatslimību un neatrisinātām problēmām medicīniskās un sociālās rehabilitācijas pēc amputācijas progresija izraisīt to, ka 2 gadus pēc amputācijas augšstilba pusei pacientu nomira, un viena trešdaļa no izdzīvojušajiem zaudēja otro daļu. Pēc 2 gadu mirstības beigām mirstība sasniedz 15%, 10% pacientu, kuri darbojas ekstremitātēs, 5% no kontralaterāliem pacientiem zaudē ekstremitātes, un 1% pacientu ir abas ekstremitātes.