Radikālas prostatektomijas

Radikālā prostatektomija (RPE) - prostatas dziedzera un sēklas pūslīšu aizvākšana aiz publikas vai perēna piekļuves. Laparoskopisks un robots palīdz laparoskopisks prostatektomija kļūst arvien biežāk. Minimāli invazīvu prostatektomijas metožu izmantošana ļauj agrāk aktivizēt pacientu un samazināt hospitalizācijas periodu.

Radikālā prostatektomija vispirms tika veikta 1866. Gadā un 20. Gadsimta sākumā. Kad tā tika veikta, tika izmantota kājstarpes pieeja. Vēlāk tika piedāvāta retrospektīva piekļuve. 1982. Gadā tika aprakstīta venozās pinuma anatomija un prostatas dziedzera nervu un asinsvadu kūlīši, kas ievērojami samazināja asins zudumu, impotences un nesaturēšanas risku.

Prostateektēmija ir vienīgā ārstēšana, kas ir pierādīta randomizētā pētījumā, lai samazinātu audzēja nāves risku, salīdzinot ar dinamiskajiem novērojumiem. Tā galvenā priekšrocība ir iespēja pilnībā izārstēt pamata slimību. Ja to veic pieredzējis ārsts, operācija ietver minimālu komplikāciju risku un nodrošina lielu izdzīvošanas iespēju. Tomēr jāpatur prātā, ka radikālā prostatektomija ir sarežģīta darbība ar ļoti ilgu "mācīšanās līkni".

Bļodā tiek izmantota Posterobloku piekļuve, jo tā ļauj noņemt iegurņa limfmezglus. Ņemot anatomisko funkcijas fasciālajā vāka dziedzeris (retināšanas no priekšējās) ar lielu kājstarpe piekļuves iespēju, lai saglabātu audzēja šūnas izoperētu jomā, iespējams, pie starpenes prostatektomijas, un a laparoskopiskās limfadenektomija komplikācijas retāk nekā operācijas ar retropubic piekļuvi laikā. Pēdējos gados dažos Eiropas centros ir apgūta laparoskopiska prostatektomija. Neskatoties uz to, ka dati par ilgtermiņa rezultātiem vēl nav iegūti, šī metode kļūst arvien populārāka.

Retropubic radikālas prostatektomijas priekšrocības un trūkumi

Ieguvumi	Trūkst
Lieliska ilgtermiņa izdzīvošana	Pēcoperācijas mirstības un komplikāciju risks
Posma precizitāte un prognozes noteikšana	Nepabeigtas orgānu izņemšanas risks (pozitīva ķirurģiskā maliņa)
Vienlaicīgas limfadenektomijas iespēja	Pastāvīgas urīna nesaturēšanas vai erektilās disfunkcijas risks
Saskaroties ar sarežģījumiem	Redzams ādas rēta, postoperatīvas trūces attīstības iespēja
Agrīna recidīva atklāšana PSA līmenī un iespēja veikt citus ārstēšanas veidus (apstarošana, HIFU, hormonterapija)	Hospitalizācija, pagaidu invaliditāte

Ar lokalizētu audzēju un paredzamo dzīves ilgumu apmēram 10 gadus vai ilgāk, operācijas mērķim (neatkarīgi no pieejamības) jābūt ārstam. Ārstēšanas atteikuma gadījumā mirstības risks no bāzes slimības 10 gadu laikā ir 85%. Pacienta vecums nevar būt absolūtā kontrindikācija operācijai, bet ar pieaugošu vecumu palielinās vienlaicīgu slimību skaits, tādēļ pēc 70 gadiem nāves risks tieši no lokalizēta PCA ir ievērojami samazināts.

Svarīga problēma ir potenciāla saglabāšana pēc operācijas. No urologa uzdevums - riska novērtējums un nepieciešamību saglabāt neirovaskulāru paketes, kas atbild par erektilās funkcijas. Nervu aizturoši operācija ir norādīts ierobežots skaits pacientu izpildīt pirms operācijas šādām prasībām: sākotnēji saglabāts potences un libido, zema riska Onkoloģija (PSA līmenis ir mazāks nekā 10 ng / ml, Gleason indeksu - A 6). Pretējā gadījumā vietējo atkārtošanās risks ir augsts. Kad augsta riska pacientiem, piemēram šovi pēcoperāciju teletherapy, tomēr saglabājot neirovaskulāru paketes nepraktiska. Atsākt darbību pēc tam, kad seksuālo aktivitāti, var izmantot fosfoliesterazy inhibitorus 5. Tipa (sildenafils, tadalafils), piemērojot intracavernous injekcijām (Alprostadil), vakuumerektorov. Pie pilnīgu funkciju zudums var dzimumlocekļa protēzi Ja pacients uzstāj uz saglabāšanu neirovaskulāru paketes, jums ir nepieciešams, lai saglabātu to informēta par laika par potences atjaunošanai (6-36 mēneši), risku saslimt Peirona slimība ar nepilnīgu dzimumlocekļa stingrību un iespēju pilnīgu zaudējumu erektilās funkcijas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Pirmsoperatīvā sagatavošanās radikālai prostatektomijai

Operācijas priekšvakarā šķidruma uzņemšana ir ierobežota, no rīta pirms operācijas tiek veikta tīrīšanas klizma. Vienu stundu pirms operācijas tiek indicēta vienreizēja antibiotiku (fluorhinolonu vai III-IV paaudzes cefalosporīnu) ievadīšana. Operāciju var veikt epidurālās anestēzijas vai endothehālas anestēzijas laikā. Obligāts nosacījums ir apakšējo ekstremitāšu kompresija trombembolisko komplikāciju profilaksei.

Galvenās pakāpieni RP:

• Tazozayaya limfadenektomija.
• Intraluminal fascīnas izgriešana.
• Laparoskopisko saišu krustojums (tas ir iespējams pēc dorsālās venozās sistēmas iesiešanas - DVK).
• DVK stiegošana, ligāšana un šķērsošana.
• Uretras krustojums.
• Prostatas dziedzera, sēklas pūslīšu un vas deferences izolācija.
• Priekšdziedzera atdalīšana no urīnpūšļa.
• Pulpas kakla rekonstrukcija.
• Anastomozes uzlikšana starp urīnpūsli un urīnizvadkanālu.
• Apūdeņošanas vietas drainēšana.

Operācijas ilgums ir 2-3 stundas. Pacientus aktivizē nākamajā dienā pēc operācijas. Drenāža tiek noņemta, jo noņemamā brūce samazinās (mazāk nekā 10 ml). Uretrālais katetra tiek noņemts 8.-12. Dienā. Lai pilnībā atjaunotu urīna daudzumu, iesakiet vingrošanu Kegel. Agrīnajā pēcoperācijas periodā urīna ekskavācijas gadījumā tiek izmantoti absorbējoši spilventiņi. PSA līmeņa kontrole tiek veikta reizi 3 mēnešos pēc operācijas.

Makro preparāta morfoloģiskais pētījums

Pilnā pētījumā par orgānu, kas izņemts no RPE, ir nepieciešams daudz bloku, kas rada ievērojamas ekonomiskās izmaksas. Tomēr pētījuma protokola neievērošana apgrūtina slimības stadijas noskaidrošanu un izlemj turpmākās ārstēšanas taktiku. Makro preparāta aprakstā jāietver šāda informācija: izņemtā orgāna vai audu apraksts, masas (g) izmēri (cm) un paraugu skaits, audzēja mezgla apraksts (lokalizācija, izmērs, izskats, starpība). Histoloģiskā secībā ir jānorāda: histoloģiskais veids, Gleason diferenciācijas pakāpe, audzēja izplatīšanās pakāpe, limfātiskās un venozās invāzijas, sēklu pūslīšu un limfmezglu bojājumi.

Ekstraprostāts izplatīšanās ir audzēja dīgtspēja blakus esošajos ne-dzelzs audos. Sadales kritēriji PCA prostatas kapsulā, pamatojoties uz atklāšanai veidojošiem komponentiem pavarda vneorganny audzējs: audzēja šūnas taukaudos, priekšējo muskuļu grupas, karcinomu, perineural atstarpēm neirovaskulāru saišķus. Bojājuma apjoms (ir svarīga prognostiskas vērtības), var būt fokusa (vairāki perēkļu audzējs ir prostatas) un difūzajiem (visi pārējie gadījumi). Noņemšana sēklas pūslīšu, neskatoties uz šiem pirmsoperācijas pārbaudi, ko veic pilnībā, jo mehānismu audzēja izplatīšanos. Tas var notikt ar tiešo dīgtspēja pat kompleksā sēklas pūslīšu, priekšdziedzera ceļš no pamatnes vai apkārtējo taukaudi, izolēti kā vienu metastāzes bez komunikācijas ar primāro vietu.

T1a _-2c audzēji (lokalizēts prostatas vēzis)

Kad audzējs T _1a ar Gleason rezultātu 2-4, neriskējot progresēšanu ārstēšana ir 5%, ja novēro 5 gadu laikā, bet pēc 10-13 gadiem, tas sasniedz 50%. Tādējādi pacientiem, kuru paredzamais dzīves ilgums ir 15 gadi vai ilgāk, šis risks ir diezgan liels. Tajā pašā laikā lielākā daļa audzēju T _1a un T _1b attīstās 5 gadus un nepieciešama radikāla ārstēšana. Tāpēc, lai diagnosticētu audzēju T _1a un T _1b ieteicamo prostatas biopsiju pēc 3 mēnešiem. _T1b audzējiem un paredzamais paredzamais dzīves ilgums ir lielāks par 10 gadiem, ir norādīta prostatektomija. Pēc plašas transuretraālās rezekcijas, radikālas prostatektomijas veikšana ir tehniski sarežģītāka.

Visizplatītākais audzējs ir T _1c. Katrā gadījumā ir grūti paredzēt audzēja klīnisko nozīmi. Saskaņā ar lielāko daļu pētījumu _T1c audzēji parasti ir jāārstē, jo apmēram trešdaļa no tām ir lokalizēta. Klīniski nenozīmīgu audzēju īpatsvars ir 11-16%. Biopsiju skaita palielināšanās dēļ šis rādītājs var palielināties, lai gan 12 biopsijas iegūšana parasti nepalielina to.

Prostatas displāzija netiek uzskatīta par ārstēšanas indikāciju, bet pēc 5 gadiem vēzi konstatē 30% pacientu ar smagu displāziju un pēc 10 gadiem - 80%. Ir arī bīstama viegli displāzijas pakāpe: vēža risks turpmākajās biopsijās ir salīdzināms ar smagu displāziju. Tomēr, ja nav vēža, nav ieteicama radikāla prosthektomijas procedūra, jo displāzija var būt atgriezeniska.

Ir svarīgi noteikt, kuriem _T1c audzējiem var novērst prostatektomiju. Prognozēt nomogrammas var palīdzēt prognozēt audzēja nozīmīgumu, izmantojot biopsijas datus un brīvo PSA līmeni. Daži ārsti izvēlas pievērsties ar biopsijas rezultātiem, ja vēzis ir konstatēts tikai vienā vai atsevišķu biopsiju un aizņem nelielu daļu no biopsijas, audzējs ir iespējams, nav klīniski nozīmīgu (sevišķi zemas Gleason indekss). Dažos šādos gadījumos dinamiskā novērošana ir pamatota. Tomēr parasti T _1c audzējiem ir ieteicama prostatektomija, jo lielākā daļa šo audzēju ir klīniski nozīmīgi.

Radikālā prostatektomija ir viena no standarta T2 audzēju ārstēšanas metodēm, kuras paredzamais dzīves ilgums pārsniedz 10 gadus. Ja audzēja morfoloģiskais pētījums ir ierobežots ar prostatas dziedzeri, prognoze ir labvēlīga pat zemā diferenciācijas pakāpē (lai gan parasti šādi audzēji pārsniedz dziedzeru). Ar augstu diferencēšanas pakāpi ir iespējama dinamiskā novērošana, taču jāatceras, ka biopsija bieži vien nenovērtē Gleason indeksu.

Tumors T ₂ parasti ir pakāpeniska. Bez ārstēšanas vidējais laiks līdz progresēšanai ir 6-10 gadi. Pat audzējiem T _2a attīstības risku 5 gadu 35-55% robežās, tāpēc, dzīves ilgums ir aptuveni 10 gadi vai vairāk, ir prostatektomijas. T _2b audzēju gadījumā progresēšanas risks ir lielāks par 70%. Operācijas nepieciešamība apstiprina prostatektomijas salīdzinājumu ar dinamisku novērošanu (lielākajai daļai pacientu šajā pētījumā bija audzēji T ₂ ). Salīdzinoši jauniem pacientiem optimāla ārstēšanas metode ir prostatektomija, bet vecākiem pacientiem ar smagām blakusparādībām ir labāk izmantot staru terapiju.

Ķirurga pieredze un operācijas metožu ievērošana var uzlabot prostatas vēža ķirurģiskās ārstēšanas rezultātus.

Tumors T ₃ (mestnorasprostranoeny prostatas vēzis)

Vietēji progresējošu audzēju daļa pakāpeniski samazinās (pirms tie bija vismaz 50%), bet optimālai to noteikšanas taktikai joprojām rodas diskusijas. Prostatektomija bieži vien neļauj pilnīgi noņemt audzēju, kas ievērojami palielina vietējās atkārtošanās risku. Turklāt ķirurģiskas komplikācijas prostatektomijā notiek biežāk nekā ar lokalizētiem audzējiem. Lielākā daļa pacientu attīstās metastāzēs limfmezglos un distālās metastāzēs. Tādējādi T ₃ audzēju operācija parasti nav ieteicama.

Aizvien vairāk tiek izmantota hormonterapijas un radiācijas kombinācija, lai gan nav pierādīts, ka šāda taktika ir labāka nekā prostatas vēzis. Randomizēts pētījums parādīja kombinētās ārstēšanas priekšrocības pirms izolētas terapijas izmantošanas, bet šajā pētījumā netika veikta ķirurģiska kontroles grupa. Prostatektomijas rezultātu novērtēšanu kavē arī bieža vienlaicīga adjuvanta staru terapijas un tūlītējas vai kavētas hormonterapijas terapija.

Aptuveni 15% audzēju, kas tika klīniski novērtēti kā T _3, bija lokalizēti (pT ₂ ), un tikai 8% bija plaši izplatīti (pT ₄ ). Pirmajā gadījumā prognoze ir labvēlīga, bet lielākajā daļā pacientu ar pT _3b audzējiem tika novēroti agrīni recidīvi.

Slimība-free survival at 5 gadiem (nulle PSA) in audzējiem T ₃ ir aptuveni 20%. Prognoze ir atkarīga no Gleason indeksa. Biežāk tiek konstatēta izņemtā prostatas histoloģiskā pārbaude, vidēji un zemi diferencētas šūnas. Papildus pakāpi šūnu diferenciāciju citai neatkarīgai nelabvēlīgu prognostiski faktori ietver sēklas pūslītis invāziju, metastāzes limfmezglos, atklāšanu audzēja šūnu reģionā rezekcija un augstu PSA līmeņa (virs 25 ng / ml).

Attiecībā uz audzējiem T _3a un PSA saturu, kas ir mazāks par 10 ng / ml, 5 gadus ilga dzīvildze bez slimībām parasti pārsniedz 60%. Tādējādi operācija var palīdzēt ne tikai tiem pacientiem, kuriem klīniskā stadija bija pārspīlēta, bet arī ar patiesu T _3a. Neefektīva ķirurģija pacientiem ar limfmezglu metastāzēm un sēklas vezikulārās invāzijas. Partijas nomogrammas tiek izmantotas, lai noteiktu šos datus. Turklāt, lai novērtētu limfmezglu un sēklas pūslīšu stāvokli, tas palīdz MR.

T ₃ audzēju operācijai nepieciešama augsta ķirurga kvalifikācija, kas palīdz samazināt komplikāciju risku un uzlabot funkcionālos rezultātus.

Metastāze limfmezglos

Limfadenektomija nevar veikt ar zemu risku Onkoloģijas, taču tā īstenošana var precīzāk noteikt slimības stadijā, un atklāt mikrometastazirovanie. Metastāzēm limfmezglos - the harbingers tālu metastāzēm. Pēc operācijas šiem pacientiem parasti ir recidīvs. Nozīme studijas saldētas sadaļām limfmezglus (saldētas sadaļa) operāciju laikā, nav skaidri definēti, bet lielākā daļa urologu mēdz veikt padziļinātu limfmezgls sadalīšanu sastāvdaļās, atteikties prostatektomijas izsakot palielināti limfmezgli (parasti izplatīta audzēja būt hormons) un pārtraukt darbību, ja Steidzama histoloģiskā izmeklēšana atklāja metastāzi. Tas ir pamanījuši, ka plānotais pētījums par tālu limfmezgli var palīdzēt atklāt micrometastases. Kad vienas metastāzēm limfmezglos vai micrometastases atkārtošanās risks ir zemāks. Gadījumā, ja metastāzes uz attālu limfmezglus iespējamo adjuvantu hormonu terapiju, bet, jo tā ir saistīta ar blakusparādību dažreiz var ierobežot novērošanas hormons atlikta līdz pieaugumu PSA līmeņa.

Daži ārsti vienmēr veic paplašinātu iegurņa limfadenektomija (ieskaitot, bez aizsprostošanas, ārējā un iekšējā gūžas un krustu limfmezgli), bet šī pieeja prasa randomizētos pētījumos. Pēdējos gados limfadenektomijai arvien vairāk tiek piešķirta ne tikai diagnostiska, bet arī terapeitiska vērtība.

Ilgtermiņa rezultāti

Turpmāka novērošana no vēža pacientiem ir nozīmīgs patoloģisks posms (pT), kas norāda tīrība ķirurģijas starpība, pēcoperācijas PSA (bioķīmisko atkārtošanās), vietējā atkārtošanās, metastāzes, vēzis-specifisks izdzīvošanas kopumā izdzīvošana. Slimības atkārtošanās ir atkarīga no klīniskiem un patomorfoloģiskiem datiem. Neatkarīgi prognostiskie faktori ietver klīnisko stadiju, Gleasona klasifikāciju un PSA līmeni. Papildu faktori dīgtspēja kapsulas (ekstrakapsulyarpaya vilces vanna) perinevralshya un / vai LVI, limfmezglos un sēklas pūslīšos.

Radikālas prostectomijas komplikācijas

Kopējā komplikācijas pakāpe pēc retropubālas radikālas prostatektomijas (ar pietiekamu ķirurga pieredzi) ir mazāka par 10%. Starp agrīnās komplikācijas, ir iespējams asiņošana, kaitējumu taisnās zarnas, urīnvadu, aizsprostošanas nervu, anastomotiskā noplūde, archocystosyrinx, tromboemboliskas komplikācijas, patoloģija no sirds un asinsvadu sistēmu, pieaug urīnceļu infekciju, lymphocele, nespēja of post-operative vounds. Starp vēlīno komplikāciju atzīmēt, erektilo disfunkciju, urīna nesaturēšana, urīnizvadkanāla striktūras vai anastomozi, cirkšņa trūce.

Radikālas progatektomijas komplikācijas

Sarežģījumi	Risks,%
Mirstība	0-2.1
Smaga asiņošana	1-11
Taisnās zarnas bojājumi	0-5,4
Dziļo vēnu tromboze	0-8.3
Plaušu artērijas trombembolija	0.8-7.7
Limfocēla	1-3
Burbuļa-taisnās zarnas fistula	0,3 - 15,4
Stresa nesaturēšana	4-50
Kopējā urīna nesaturēšana	0-15.4
Erekcijas disfunkcija	29-100
Stress Anastomosis	0.5-14.6
Uretrāla stricture	0-0,7
Intipāla trūce	0-2,5

Ļaunprātīga ķirurģiskas iejaukšanās indikāciju novērošana samazina postoperatīvās letalitātes risku līdz 0,5%.

Parasti asins zudums nepārsniedz 1 litru. Urētera infekcija tiek uzskatīta par retumu, bet nopietnu komplikāciju. Ja defekts ir nenozīmīgs, ir iespējams uzšūt brūces un iztukšot katetru (stentu). Ar plašu bojājumu vai urīnvada šķērsošanu tiek norādīta urēterozistoneostoģija. Neliels taisnās zarnas defekts var būt arī šujams ar divkāršu šuvi pēc anus vulgaris. Anus preater naturalis tiek lietots ar izteiktu defektu vai ar iepriekšējo staru terapiju.

Urīna aiztures funkcija tiek atjaunota ātrāk nekā erektilā. Apmēram pusei pacientu, kas tūlīt pēc operācijas saglabā urīnu, pārējā atgūšana notiek gada laikā. Urīnpūšļa ilgums un smaguma pakāpe ir atkarīga no pacienta vecuma. 95% pacientu, kas jaunāki par 50 gadiem, gandrīz nekavējoties spēj saglabāt urīnu, un 85% pacientu, kas vecāki par 75 gadiem, cieš no dažādu pakāpju nesaturēšanas. Ar kopēju inkontinenci tiek parādīts mākslīgā sfinktera izveidošana. Erekcijas disfunkcija (impotence) agrāk radās gandrīz visiem pacientiem. Jo sākumposmā iespējamo darbību uz saglabāšanai kavernozs nerviem, bet tas palielina risku, ka vietējo atkārtošanās, un nav ieteicams zemas kvalitātes audzējiem, iebrukuma prostatas smailes un sataustāms audzējiem. Labus rezultātus izraisa arī vienpusējs kaļķa nerva saglabāšana. Lai samazinātu impotences risku, alprostadila injicēšana kaļķakmens ķermeņos sākas pēcoperācijas periodā.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Klīniskie ieteikumi radikālās prostatektomijas ieviešanai

Indikācijas: 

• posms T _1b 2Nx-0, M0 ar paredzamo kalpošanas laiku vairāk nekā 10 gadus; 
• audzēji _T1a ļoti augstu (vairāk nekā 15 gadus) paredzamo dzīves ilgumu; 
• audzējs T _3a ar Gleason indeksu vairāk nekā 8 un PSA līmenis vairāk nekā 20 ng / ml.

T _1-2 posmā nav ieteicams ieviest neoadjuvant terapijas 3 mēnešu kursu.

Caverno nervu saglabāšana iespējama tikai ar zemu onkoloģisko risku (T _1c, Gleason indekss ir mazāks par 7, PSA līmenis mazāks par 10 ng / ml).

T _2a stadijā ir iespējams veikt prostatektomiju ar vienpusēju kaļķa nerva saglabāšanu.

Radikālas prostatektomijas pamatīgums ar augstu distances metastāzes risku ar metastāzi limfmezglos, kā arī kombinācijā ar ilgtermiņa hormonterapiju un adjuvantu staru terapiju, ir pētīta nepietiekami.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]