Prostatas vēža staru terapija

Tiek uzskatīts, ka prostatas vēža staru terapijas ilgtermiņa rezultāti ir tādi paši kā ķirurģiskajā ārstēšanā, un dzīves kvalitāte to nesamazina. Kopš 1990. Gada staru terapijas iespējas ir paplašinātas, ieviešot kontaktdiagnostikas metodes un tilpuma plānošanu. Pēdējos gados intensitātes modulācija arvien vairāk tiek izmantota specializētajos centros.

Līdz šim nav iegūti salīdzinoši radioterapijas (tālvadības vai kontakta) efektivitātes pētījumi un lokālā prostatas vēža prostatektomija.

Ķirurgs un radiologs ir iesaistīti ārstēšanas taktiku izvēlē. Jāņem vērā slimības stadija, Yandex Gleason, PSA līmenis, paredzamais mūža ilgums un ārstēšanas blakusparādības. Pacientam jābūt informētam par visu informāciju par diagnozi un ārstēšanas iespējām. Galīgo lēmumu pieņem pats pacients. Kā ar radikālo prostatektomiju, Gleason indekss tiek uzskatīts par vissvarīgāko prognostisko faktoru.

[1], [2], [3]

Prostatas vēža apstarošanas metode

Apstarošanas lauku tilpuma plānošana tiek veikta, pamatojoties uz CT, kas tiek veikta tādā stāvoklī, kādā pacients tiks apstarots. Izolēt klīnisko tilpumu (audzēja apjomu), kas kopā ar apkārtējiem veseliem audiem veido terapeitisko tilpumu. Multi-ziedlapu kolimatori automātiski pievieno vajadzīgo formu apstarošanas laukam. Apstarošanas lauku vizualizācija ļauj faktisko lauku reālā laikā salīdzināt ar simulācijas režīmiem un noviržu, kas pārsniedz 5 mm, korekciju. Tilpuma plānošana palīdz palielināt devu un attiecīgi arī apstarošanas efektivitāti, nepalielinot komplikāciju risku. Intensitāte modulācija starojums var būt lineāra paātrinātājs aprīkota ar mūsdienu multileaf kolimatoru un īpašā programma: kustība kolimatoru atlokus sadala devu apstarošanas jomā, radot ieliekto isodose līknes. Radiācijas terapiju (neatkarīgi no tehnikas) plāno un vada radiologs, dozimetrs, fizikas inženieris un programmētājs.

Prostatas vēža staru terapija T _1-2c N ₀ M ₀

Pacientiem ar zemu onkoloģisko risku T _1-2b Gleason indekss ir mazāks par 6, PSA līmenis mazāks par 10 ng / ml) ar tālvadības devu 70-72 Gy, tā palielināšanās neuzlabo rezultātus.

Pie mērenu risku (T _2b, PSA - 10-20 ng / ml vai Gleason rezultātu - 7), devu palielināt līdz 76-81 Gy būtiski uzlabo 5 gadu dzīvildze bez slimības neradot nopietnas vēlu radiācijas reakciju. Randomizētie pētījumi parādīja, ka mērenā riska grupā radiācijas devas palielinājums ir pamatots. Vienā pētījumā salīdzināja iedarbību devu 70 Gy un 78 (un attiecīgi parastajā tilpuma plānošanas) in 305 pacientiem ar audzējiem, T _1-3 un PSA līmenis ir lielāks par 10 ng / ml. Pēc vidējā novērošanas laiks ir 40 mēneši 5 gadu dzīvildze bez slimības rādītāji bija 48 un 75%, Citā pētījumā tika iekļauti 393 pacienti ar audzējiem, T _1b-2b (15% gadījumos Gleason rādītājs bija mazāks par 6, PSA līmenis - mazāk nekā 15 ng / ml ) Pirmā grupa no pacientiem tika veikta apstarošanas prostatas Protonu staru devā 19,8 izoGr seko apstarošanas lielāku tilpuma prostatas devā 50,4 Gy. Otrajā grupā starojuma devas ar protonu staru tika palielināta līdz 28,8 izoGr. Ar vidējo ārstēšanas ilgumu 4 gadi, izdzīvošana 5 gadu laikā bez slimības nāves pirmajā grupā bija ievērojami augstāka nekā otrajā. Optimālā deva vēl nav noteikta, bet ikdienas praksē ir iespējams ieteikt devu 78 Gy.

Jo augsta riska grupā (T _2c, Gleason indekss ir lielāks par 7 vai PSA līmenis 20 ng / ml) pieaugums radiācijas devu palielina dzīvildze bez slimības, bet neliedz recidīvs ārpus iegurni. Saskaņā ar randomizētā pētījumā 206 pacientiem (PSA saturu 10-40 ng / ml, Gleason indeksa - ne mazāks par 7 vai audzējs, kas atšķiras no kapsulā; vidējais novērošanas laiks - 4,5 gadi), savienojuma uz 6 mēnešiem, lai hormonu terapiju ar staru terapiju tilpuma plānošana ievērojami uzlabo izdzīvošanu, samazina nāves risku no audzēja un pagarina laiku pirms hormonu terapijas sākuma.

Prostatas vēža adjuvanta staru terapija T ₃

Par palīgviela staru terapijas izmantošana ir veiksmīgāka pacientiem ar pazīmēm extracapsular pagarināšanu un pozitīvu ķirurģijas starpībām nekā pacientiem ar sēklas pūslītis iebrukuma vai metastāžu lymphogenous. Ja audzējs pārsniedz prostatas kapsulu (pT3), vietējā atkārtošanās risks sasniedz 10-50%. Kā minēts iepriekš, risks ir atkarīgs no PSA līmeņa, no Gleason indeksa un audzēja šūnu klātbūtnes rezekcijas robežās. Pacienti panes adjuvanta staru terapiju labi: nopietnu komplikāciju rašanās no urīnceļiem ir iespējama 3,5% gadījumu; urīna nesaturēšana un stīvums anastomozes zonā notiek ne biežāk nekā bez apstarošanas. Izdzīvošanas līmenis piecos gados bez recidīviem ir 12,2% (kontroles grupā - 51,8%).

Ja pie 1 mēnesi pēc ķirurģija PSA līmenis ir zemāks par 0,1 ng / ml un atklāto dīgšanas kapsulas vai sēklas pūslīšu (PT ₃ N ₀ ), audzēja šūnu rezekcija starpības ir ilustrētas ar adjuvantiem staru. Tas sākas tūlīt pēc urinācijas normalizēšanas un brūču sadzīšanas (pēc 3-4 nedēļām). Vēl viena iespēja ir dinamisks novērojums kombinācijā ar apstarošanu (PSA līmenis pārsniedz 0,5 ng / ml). Tā kā PCA saturs pārsniedz 1 ng / ml, radioterapijas efektivitāte ievērojami samazinās. Izstarojuma deva izņemtās prostatas gultā ir vismaz 64 Gy. Parasti staru terapiju veic uzreiz pēc operācijas.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Radiācijas terapija audzējiem T _3-4 N ₀ M ₀ un T _1-4 N ₁ M ₀

Diemžēl, neskatoties uz agrīnas diagnostikas panākumiem, šādi audzēji Krievijā tiek novēroti biežāk nekā attīstītajās valstīs. Ņemot vērā augstu mikrometastāzes risku, apstarošanas laukā jāiekļauj ne tikai palielināts (N ₁ ), bet arī ārēji nemainīgs iegurņa limfmezgls (N ₀ ). Atsevišķa staru terapijas izmantošana šādos gadījumos nav efektīva, tādēļ, ņemot vērā PCA atkarīgo no hormona rakstura, to apvieno ar hormonterapiju.

Daudzi pētījumi ir apstiprinājuši priekšrocība kombinētas ārstēšanas: samazinot risku attālas metastāzes (pēc iznīcinot micrometastases), nostiprinot ietekmi uz primāro audzēja - potenciālo avotu jaunu metastāzēm (stiprinot apoptozes fona starojumu).

Pirmatīvo limfmezglu profilaktiskā starošana

Metastāze iegurņa limfmezglos pasliktina prog nozi, tomēr randomizētie pētījumi, kas veikti 1970. Un 1980. Gados, neapstiprināja to profilaktiskās apstarošanas efektivitāti. Radiācijas iedarbība uz limfmezgliem neietekmē vietējas atkārtošanās un izdzīvošanas risku. Lai novērtētu metastāžu risku limfmezglos, ļaujiet Partinas nomogrammas un īpašu formulu;

Metastāžu risks (%) = 2/3 PSA + (Gleason indekss 6) x 10.

Ir iespējama arī limfmezglu biopsija laparoskopijas vai laparotomijas laikā.

Starojuma intensitātes modulācija

Apstarojuma intensitātes modulācija dod iespēju palielināt devu līdz 80 Gy ar vienmērīgu izplatīšanos audos un bez papildu bojājumiem veseliem audiem. Vislielākā pieredze modulācijas izmantošanā ir Sloan-Kettering Cancer Centre in New York: no 1996. Līdz 2001. Gadam, 772 pacienti saņēma staru terapiju devā 81-86,4 Gy. Vidēji 2 gadus (6-60 mēnešus) pēcpārbaudes laikā mērenā starojuma proktīta attīstīšanās risks bija 4%, cistīts - 15%; trīs gadus recidīvs-free survival zemā, starpproduktu un augsta riska - attiecīgi 92, 86 un 81%, Metode ļauj palielināt daļu no starojuma, tādējādi samazinot apstrādes laiku (piemēram, 70 Gy tiek piegādāts ar 28 frakciju 2,5 Gy 5.5 nedēļām) .

Prostatas vēža staru terapijas komplikācijas

Par postradiation komplikāciju varbūtība ir atkarīga no izvēlētā deva apstarošanas tehniku, apjoma apstaroto audu un tolerances (radiosensitivity) pakļauta apstarošanai veseliem audiem, kas parasti iezīmē asi sānu reakcijas (trīs mēnešu iedarbību kas laikā) un vēlīnā radiācijas komplikācijas (ar periodu 1 mēnesis pirms gads pēc iedarbības). Akūta reakcija (proktīta, caureja, asiņošana, traucējums dizuricheskie) pārbaudīts 2-6 nedēļu laikā pēc beigām apstarošanas.

Pirms sākuma apstarošanas nepieciešams ziņot pacientus par risku vēlu radiācijas komplikācijas urīnceļu un kuņģa-zarnu traktā (Git), kā arī erektilās disfunkcijas. . Ar pārbaudi Eiropas organizācijas pētniecības un audzēju ārstēšanai (EOKTS) pavadīta 1987-1995, 415 pacienti (90% no tiem - ar audzējiem T _3-4 ) tika iegūti radioterapijas devā 70 Gy; 377 pacienti (91%) bija novērojami novēloti komplikācijas. Komplikācijas vidēji smagas (izmaiņas urīnceļu un kuņģa-zarnu traktā, limfostāze in apakšējo ekstremitāšu) tika konstatēta 86 pacientiem (23%) 72 pacientiem ir mēreni, un 10 - smags un 4 pacientiem (1%) - letāla. Parasti, neskatoties uz šiem nāves gadījumiem, reti novērotas sliktas komplikācijas - mazāk nekā 5% pacientu.

Saskaņā ar pacientu aptauju, staru terapija ar tilpuma plānošanu un intensitātes modulāciju, kas mazāk ietekmē impotenci nekā ķirurģiska ārstēšana. Nesen meta-analīze parādīja, ka varbūtība saglabāt erekciju vienu gadu pēc tam, kad ārējās gaismas staru, prostatektomijas ar konservēšanu kavernozs nerviem un standarta darbībai ir attiecīgi 55, 34 un 25%, analizējot pētījumus ar turpmākiem pasākumiem, šie skaitļi ir vairāk nekā divus gadus samazinājās līdz 52, 25 un 25%, t.i. Palielinājusies plaisa starp staru terapiju un ķirurģiju.

[10], [11]