Prostatas vēža hormonu terapija

Prostatas vēža hormonu terapija tiek noteikta slimības sākuma stadijā, ar recidīvu, kā arī jauniem pacientiem gan kā kombinētas ārstēšanas sastāvdaļa, gan kā neatkarīga metode.

1941. Gadā tika noteikts prostatas vēža hormonālais raksturs (PCa), jo kastrācija un estrogēnu ievadīšana palēnināja metastātisko audzēju kursu. Kopš tā laika antiandrogēnu terapija tiek uzskatīta par pamatu prostatas vēža progresējošo stadiju ārstēšanai. Tomēr terapijas režīms un režīms nav skaidri definēts.

Lai gan prostatas vēža hormonu terapija rada labu simptomātisku efektu, nav pierādīts, ka tas ietekmē paredzamo dzīves ilgumu.

Priekšdziedzera izaugsmei un funkcijai nepieciešama androgēna stimulācija. Testosterons, kas nav kancerogēns, palielina audzēja šūnu izplatīšanos. Lielākā daļa no sēklinieku ražot antiandrogēni un tikai 5-10% no androgēnu (androstendions, dehidroepiandrosterons, dehydroepiandrosterone sulfātu) ražo virsnierēs. Gsgoheropes sekrēciju regulē hipotalāma-hipofīzes-gonādu sistēma. Gnadoliberīns, ko izraisa hipotalāms, stimulē luteinizējošā un folikulu stimulējošā hormona atbrīvošanu no priekšējās hipofīzes. Luteinizējošā hormona ietekmē sēklinieku Leydig šūnas sintezē testosteronu. Prostatas šūnās zem 5α-relutazes iedarbības tā tiek pārveidota par dihidrotestosteronu, kas asinsrites aktivitātē pārsniedz testosteronu 10 reizes. Perifēros audos aromatāzes katalizē testosterona pārveidošanos par estradiolu un abi tie nodrošina negatīvu atgriezenisko saiti, inhibējot sekrēciju Luteinizējošā hormona Ja nav antiandrogēni prostatas šūnas ir uzņēmīga pret apoptozes (ieprogrammēts nāve). Ar antiandrogēnu terapiju tiek saprasta jebkura ārstēšana, kas pārkāpj androgēnu darbību.

Var traucēt darbību androgēnu, kavējot to sekrēciju sēklinieku (ķirurģiski vai medikamentozās kastrācijas) vai blokādi androgēnu receptoriem in prostatas dziedzera (izmantojot antiandrogēni). Šo metožu kombinācija ir iespējama.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indikācijas prostatas vēža hormonterapijai

Rādījums	Pamatojums
Kastrācija
Distant metastāzes; ir simptomi	Simptomu mazināšana un smagu komplikāciju (mugurkaula saspiešanas, patoloģisku lūzumu, urīnceļu obstrukcijas, metastāzēm ārpusē) mazināšanas risks
Distant metastāzes; nav simptomu	Progresēšanas palēnināšanās un saistīto simptomu un komplikāciju novēršana
Metastāzes limfmezglos	Ilgstoša izdzīvošana un bez slimības periods
Lokāli izkliedēti audzēji	Progresijas palēninājums
Antiandrogenı
Īss kurss	Paasinājuma riska samazināšana cepšanas sākumā ar gonadoliberīna analogiem
Monoterapija (nesteroīdiem antiandrogēniem)	Alternatīva kastrācija lokāli progresējušiem audzējiem

Ar distances metastāzēm vidējā dzīvildze ir 28-53 mēneši, tikai 7% pacientu izdzīvo 10 gadus. Prognoze ir atkarīga no sākotnējā PSA līmeņa, Gleason indeksa, metastāžu skaita un kaulu sāpju klātbūtnes. Audzējos T _3-4 M ₀ M ₀ vidējā dzīvildze bieži ir vairāk nekā 10 gadi.

Ar ilgstošu prostatas vēža hormonterapiju, īpaši salīdzinoši jauniem pacientiem, kam ir seksuāla dzīve, ārstēšanas panesamība kļūst izšķiroša. Šajā sakarā aizvien lielāka uzmanība tiek pievērsta monoterapijai ar nesteroīdiem androgēniem (bikalutamīdam), kas ļauj uzturēt normālu testosterona līmeni un vidēji smagas blakusparādības.

Ilgstošas antiandrogēnu terapijas blakusparādības ir zināmas ilgu laiku. Dažas no tām samazina dzīves kvalitāti (īpaši jauniem pacientiem), saasināto slimību gaitu saasina vecumā.

Orhitektomija

Ķirurģiskā kastrācija joprojām tiek uzskatīta par "zelta standartu", kurā tiek salīdzināti citi prostatas vēža hormonterapijas veidi. Divpusējā orhiekektomija pazemina testosterona līmeni par 95%, bet ne nulle. Orhitektomija - normāla vai subkapsulāra (saglabājot vēderu un epididīmu) ir vienkārša operācija, praktiski bez komplikācijām un viegli veicama vietēja anestēzija. Galvenais orhiektomijas trūkums ir psiholoģiska trauma, saistībā ar kuru daži vīrieši nav gatavi piekrist šādai operācijai. Pēdējos gados orhhiktomija tiek pielietota retāk, kas saistīta ar agrīnu diagnostiku un ne mazāk efektīvu ar narkotiku saistītu kastrāciju.

Estrogēnu prostatas vēzis

Estrogēni inhibē gonadoliberīna sekrēciju, paātrina androgēnu inaktivāciju un, pēc eksperimentālajiem datiem, tiešā citotoksiskā iedarbība uz prostatas dziedzera epitēliju. Diethylstilbestrol parasti tiek lietots. Iepriekš ieteicams iecelt to par 5 mg / dienā ar muti, bet gan sakarā ar veidošanās pirmo caur aknām metabolītu, kas izraisa tromboze, bieži bija kardiovaskulāru komplikāciju (galvenais iemesls augsto mirstību). Tika mēģināts noteikt diethylstilbestrol a 3 un 1 mg dienā. Tā bija orchiectomy efektivitāte salīdzināma, taču sarežģījumu risks bija daudz lielāks. Šajā sakarā pēc antiandrogēnu un gonadoliberīna analogu atklāšanas diethylstilbestrol pazaudēja savu popularitāti.

Atjauninātajā estrogēna interesei lomai bija trīs faktori: 

• estrogēni neizraisa osteoporozi un kognitīvus traucējumus (atšķirībā no gonadoliberīna analogiem); 
• remisijas biežums (PSL līmeņa pazemināšanās), ņemot vērā diethylstilbestrol un diethylstilbasgrol difosfāta lietošanu, sasniedz 86%; 
• Estrogēnu receptori ir iesaistīti audzēju patoģenēzē.

Lai samazinātu sānu ietekmi estrogēnu uz sirds un asinsvadu sistēmu, tā ieteicamo ieviest tos sāla (apejot aknas), un apvienot ar uzņemšanas cardioprotectors skandināvu tiesas, kas ietvēra 917 pacientus un salīdzinot efektivitāti intramuskulāras administrācija poliestradiola fosfātu un flutamīds ar orhiektomisy vai triptorelīna terapijas izdzīvošanu un nāves risku sirds un asinsvadu slimības, bija tāds pats, bet poliestradiola fosfātu daudz lielāka iespēja izraisīt sirds un asinsvadu komplikācijas. Kad pievienots dietilstilbestrols (1-3 mg / dienā), zemas devas varfarīna (1 mg / dienā) vai aspirīnu (75-100 mg / dienā), sirds un asinsvadu slimības un plaušu embolijas saglabājās augsts.

Metaanalīze apstiprināja to pašu diethylstilbestrol un orchiectomy efektivitāti, bet blakusparādības, kas rodas pat ar nelielām zāļu devām, traucē tās plašo lietošanu. Noslēgumā var teikt, ka ir nepieciešami turpmāki pētījumi, lai turpinātu lietot estrogēnus kā pirmās rindas prostatas vēža hormonu terapiju.

[7], [8], [9]

Gonadoliberīna analogi prostatas vēzē

Ilgstošas darbības gonadoliberīna (buserelīns, goserelīns, leuprorelīns un triptorelīns) analogi ir lietoti apmēram 25 gadus, pašlaik tas ir galvenais prostatas vēža hormonterapijas veids.

Šīs zāles lieto reizi 1, 2 vai 3 mēnešos. Tie stimulē hipofīzes GnRH receptoriem un izraisa īsu sprādziena sekrēcijas Luteinizējošā hormona, folikulus stimulējošais hormons un testosterona (2-3 dienas pēc pirmās injekcijas, darbības ilgums - līdz beigām pirmajā nedēļā). Ilgstoša ārstēšana samazina gonalolibīna receptoru skaitu un galu galā novērš minēto hormonu veidošanos. Testosterona līmenis 2 - 4 nedēļu laikā samazinās līdz postastraciopijai, bet 10% pacientu šis efekts nav.

Saskaņā ar metaanalīzi, gonadoliberijas analogi efektivitātē atbilst orhietomijai un diethylstilbestrol. Netiešie salīdzinājumi liecina, ka visi šīs grupas preparāti ir līdzvērtīgi.

Šobrīd gonadoliberiia analogiem ir standarta skats hormonaizstājterapija prostatas vēzi, jo viņiem trūkst trūkumi orhiektomiju (operācija, trauma) un dietilegilbestrola (kardiotoksicitāti). To galvenais trūkums - risks paasinājuma dēļ īsu atbrīvot testosterona: palielināts kaulu sāpes, muguras smadzeņu kompresija, obstrukciju urīnizvadkanāla (līdz nieru mazspēju), sirdslēkmes, plaušu embolija (sakarā ar paaugstinātu asins recēšanu). Tomēr lielākā daļa recidīvu notiek nelielā grupā pacientu (4-10%), ar audzējiem M ₁, kuru masveida simptomātiskas metastāzes kaulos. Daudz biežāk pieminēt tikai asimptomātiska paaugstināts PSA līmenis vai patoloģiska kaulu scintigrāfija. Vienlaicīga iecelšana antiandrogēnus ievērojami samazina risku, paasinājumu, bet ne novērst pavisam. Antiandrogēni ievadīt no dienas administrēšanu GnRH analogo un atceltu 2 nedēļas. Ar draudiem kompresijas muguras smadzenēm uzreiz spiesta samazināt testosterona līmeni, izmantojot gonadoliberiia orhiektomiju vai antagonistiem.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Prostatas vēža gonadoliberīna antagonisti

Šīs zāles konkurē ar gonadoliberīnu tā receptoriem hipofīzes dziedzeros un nekavējoties samazina luteinizējošo, folikulu stimulējošo hormonu un testosterona līmeni. Papildus šai svarīgajai priekšrocībai antagonisti nav bez trūkumiem; daudzas no tām rada dzīvībai bīstamas alerģiskas reakcijas, turklāt ilgstošas darbības zāles nav attīstītas.

Salīdzinājums GnRH antagonists abarelix ar leiprorelīna un leuprolide un bikalutamīdu kombinācijā uzrādīja tādu pašu samazinājumu testosterona līmenis un PSA (bez tā trauslo pieaugums). Blakusparādības (ieskaitot alerģiskas reakcijas) ir salīdzināmas, lietojot visas zāles. Lietojumprogrammu attāli rezultāti vēl nav saņemti. Abareliks nesen tika apstiprināts lietošanai Amerikas Savienotajās Valstīs, bet tikai gadījumos, kad metastātiskas slimības neļauj izmantot citas terapijas.

Antiandrogēni prostatas vēzē

Aptiandrogeny konkurē ar testosterona un DHT par saistīšanos ar androgēnu receptoriem, kas noved pie apoptozes audzēja šūnas ir izolētas nesteroidpye vai tīru (nilutamide, flutamide, bicalutamide) un steroīdu antiandrogēni (diproteron, megestrols, medroksiprogesterona). Ja tikai pirmais bloks ar androgēnu receptoriem un nesamazina testosterona līmeni (dažreiz pat nedaudz palielināts), tā arī ir progestagennos efekts, nomācot sekretoro aktivitāti hipofīzē.

[16], [17], [18]

Steroīdiem antiandrogēni

Steroīdi antiandrogēni ir sintētiski hidroksiprogesergona analogi, androgēnu receptoru blokatori. Turklāt, nodrošinot progestagēnu iedarbību, viņi nomāc luteinizējošo un folikulstimulējošo hormonu atbrīvošanos un inhibē virsnieru darbību. Megestrol lielās devās ir citotoksisks efekts.

Testosterona līmeņa pazemināšanās, kas rodas, lietojot steroīdus antiandrogēnus, izraisa impotenci, vājina libido un reizēm ginekomastiju. Bez tam, var būt aknu un sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi (pret ciproterona terapiju, to risks sasniedz 40%).

Ciproterons ir pirmā plaši lietota narkotika no šīs grupas. Vienā pētījumā, salīdzinot to ar zāļu kastrāciju, izdzīvošana ar ciproteronu bija ievērojami zemāka nekā goserelīnam.

Pētījums, kurā tika salīdzināta monoterapija ar dažādiem antiandrogēniem (EOKTS-30892), aptvēra 310 pacientu. Tas parādīja tādu pašu izdzīvošanas līmeni, salīdzinot ar ciproterona un flutamīda lietošanu, vidējais novērošanas laiks bija 8,6 gadi.

Nesteroīdie antiandrogēni

Monoterapijā iespējama terapija ar antiandrogēniem, jo pacientiem tas ir labāks nekā kastrācija. Angiandrogēni nesamazina testosterona līmeni, kas novērš pacienta vājumu, osteoporozi un seksuālās vēlmes zudumu.

Ginekomastija, iekaisis krūtsgals un plūsmas pacientiem, kas saņem bikalutamīdu un flutamīds rasties vienlīdz bieži, taču citi blakusparādības bicalutamide ir mazāks nekā flutamīds.

Flutamīda monoterapija ir pētīta vairāk nekā divdesmit gadus, taču pētījumi, lai noteiktu visefektīvāko zāļu devu, nav veikti. Flutamīda aktīvo metabolītu pusperiods ir 5-6 stundas, un terapeitiskās koncentrācijas uzturēšanai zāles tiek izrakstītas 3 reizes dienā (750 mg dienā).

Flutamīda galvenā priekšrocība ir erekcijas saglabāšana 80% pacientu. Tomēr pēc 7 gadiem no ārstēšanas sākuma seksuālās aktivitātes nevar veikt vairāk kā 20% pacientu.

Izdzīvošana flutamīda monoterapijā ir tāda pati kā prostatas vēža orhiekektomija vai kombinēta hormonterapija. Flutamīda īpašas blakusparādības - caureja un paaugstināta aknu enzīmu aktivitāte; Aprakstīti nāves gadījumi no aknu mazspējas.

Sākotnēji bikalutamīds tika ievadīts kā monoterapija ar 50 mg / ciāru (bieži vien kombinācijā ar gonadoliberīna analogiem), kas samazināja dzīvildzi par 3 mēnešiem salīdzinājumā ar kastrāciju. Lietojot 150 mg / dienā bikalutamīda devu, PSA līmenis samazinās tādā pat apjomā kā kastrācija un nepārslogojot pārnesamību. Divu lielu pētījumu laikā bikalutamīda monoterapija (150 mg dienā) tika salīdzināta ar ķirurģisku un zāļu kastrāciju, aptverot 1435 pacientus.

Ar metastātiskiem audzējiem bikalutamīds bija zemāks par kastrāciju, bet vidējā dzīvildze bija tikai 6 nedēļu intervāls. Papildu analīze parādīja, ka kastrācija bija efektīvāka tikai pacientiem ar ļoti augstu sākotnējo PSA līmeni (vairāk nekā 400 ng / ml). Ar lokāli progresējošiem audzējiem izdzīvošana nemainījās droši.

Iesniegts liels tests (Early Prostatas vēža programma), kurā tika iekļauti 8113 pacienti bez attālām metastāzēm, pievienojot bikalugamida devā 150 mg / dienā līdz standarta terapiju (prostatektomijas, staru terapijas vai dinamisko novērošanu) samazina slimības progresēšanas risku vai atkārtošanās par 42% (vidējais novērošanas laiks - 3 gadi). Kad mediāna sasniedza 5,4 gadus, ar efektu bikalugamida msstnorasprostranonnyh audzējiem ir kļuvusi vēl izteiktāka, bet pacientiem ar lokalizētu audzēju izdzīvošanu fona bikalugamida bija mazāks nekā placebo

Tādējādi bikalutamīds ar lielām devām kalpo kā alternatīva kastrācijai lokāli progresējošos audzējos un vairākos gadījumos ar metastātiskiem audzējiem, bet lokalizētā procesā to neuzrāda.

Kombinēta prostatas vēža hormonu terapija

Kastrācija pazemina testosterona līdz 95%, bet ir virsnieru androgēnu, kas ir konvertētas dihydrotestosterone no prostatas dziedzera, antiandrogēni Pielikums (kombinēti hormonaizstājterapija vai maksimālais androgēns blokāde) novērš šo efektu.

Salīdzinot ar kastrāciju, kombinētā prostatas vēža hormonu terapija uzlabo 5 gadu izdzīvošanu mazāk nekā par 5%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Antiandrogēnu kombinācija ar finasterīdu

Finasterīds (5α-reduktāzes inhibitors) samazina dihidrotestosterona līmeni priekšdziedzera dziedzeros, un antiandrogēni bloķē tā saistību ar receptoriem. Testosterona līmenis asinīs vienlaikus paliek normāls, kas uzlabo ārstēšanas panesamību (potencija paliek). Finasterīda un androgēnu kombinācija ir īpaši piemērota tiem pacientiem, kuriem ir liela nozīme dzīves kvalitātē. Tomēr līdz šim nav ilgtermiņa rezultātu un nejaušināti pētījumi, tāpēc šī ārstēšana ir eksperimentāla.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Prostatas vēža intermitējošā hormonterapija

Antiandrogēna terapija nespēj novērst visas audzēja šūnas, un agrāk vai vēlāk (aptuveni divus gadus vēlāk) audzējs attīstās pret hormonu terapiju. Saskaņā ar eksperimentālajiem datiem, rezistence var rasties ļoti agri saistībā ar audzēja cilmes šūnu pielāgošanu. Teorētiski, ja hormonu terapija tiek pārtraukta pirms rezistentu šūnu parādīšanās, audzēja tālāku augšanu atbalstīs tikai hormonu atkarīgās cilmes šūnas, un hormonu terapijas atjaunošana atkal izraisīs remisiju; Tādējādi hormona terapijas pārtraukumi var palēnināt rezistences parādīšanos. Turklāt šādai ārstēšanai pacienti būs labāk panestami. Provizoriskajos pētījumos prostatas vēža intermitējošā hormonterapija bija simptomātiska iedarbība un samazināja PSA līmeni tādā pat apjomā kā pastāvīga kombinācija ar hormonu terapiju, tomēr randomizētie pētījumi vēl nav pabeigti. Tādējādi, kaut arī šo metodi plaši izmanto dažādās pacientu grupās, to joprojām vajadzētu uzskatīt par eksperimentālu.

Aizkavēta prostatas vēža hormonu terapija

Līdz šim nav noskaidrots optimālais hormonterapijas sākuma laiks, kā arī kavēšanās (pirms progresēšanas simptomu rašanās) ietekmes uz dzīves kvalitāti un izdzīvošanu neoperējamos audzējos.

Saskaņā ar ziņojumu par aprūpes biroja (ASV) kvalitātes uzlabošanu, agri hormonu uzlabo izdzīvošanu tikai atsevišķos gadījumos, kad tas bija galvenais attieksmi, bet kopumā nav būtiskas atšķirības. Tūlītēja hormonu terapija prostatas vēzi ievērojami samazināja progresēšanas risku un saistīto komplikācijas, bet bija maza ietekme pas izdzīvošanas 5 gadu izdzīvošanu un nāves risks no vēža būtiski neatšķīrās, un 10 gadu dzīvildze bija augstāks tikai par 5,5%. Ņemot vērā šos secinājumus, Amerikas klīniskās onkoloģijas biedrība nesniedz ieteikumus par hormonu terapijas sākuma laiku. Saskaņā ar dažu testu, vienlaicīgi un adjuvantu hormonu terapija ar apstarošanas ievērojami pagarina laiku, lai progresēšanu un izdzīvošanu, salīdzinot ar radiācijas un hormonterapija aizkavēta slimības progresēšanu.

[31], [32], [33], [34], [35]

Antiandrogēnu terapijas blakusparādības

Apraksts	Profilakse un ārstēšana
Kastrācija
Seksuālās vēlmes zudums, erektilā disfunkcija	Fosfodiesterāzes tipa 5 inhibitori (sildenafils), intrakavernozā injekcija, vakuuma ierīces
Tides (55-80% pacientu)	Diethylstilbestrol, cyproterone, venlafaksīns, klonidīns
Ginekomastija un sāpes sprauslās (dipigilstilbestrols - 49% pacientu, kastrācija - 10 - 20% pacientu, kastrācija + antiandrogēni - 50% no bojājumiem	Profilaktiskais starojums, mastektomija, tamoksifēns, aromātāzes inhibitori
Aptaukošanās	Fiziskā slodze
Muskuļu atrofija	Fiziskā slodze
Anēmija (smaga - 13% pacientu ar kombinētu hormonu terapiju)	Epoetin-ß
Osteoporoze (izņemot diethylstilbestrol)	Kalcija, D vitamīna, difosfonātu fiziskā slodze
Samazināts intelekts (izņemot diethylstilbestrol)	Fiziskā aktivitāte, kalcijs, D vitamīns, difosfonāti
Estrogēni
Sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi (miokarda infarkts, sirds mazspēja, insults, dziļo vēnu tromboze, plaušu embolija)	Antikoagulantu parenterāla ievadīšana
Antiandrogenı
Stereātiska dzimumtieksmes depresija erektīlā disfunkcija, ginekomastija (reti)	Inhibitori 5. Tipa fosfodiesterāzes (sildenafils) intracavernous injekcijām, vakuuma ierīcēm Profilaktiskā apstarošana mastectomy; tamoxifen aromatāzes inhibitoriem
Nesteroīdie: ginekomastija (49-66% pacientu), sāpes sprauslās (40-72%), karstuma viļņi (9-13%)	Profilaktiskā apstarošana, mastektomija, tamoksifēna aromātāzes inhibitori, diethylstilbestrol, cyproterone, venlafaksīns, klonidīns

Dzīves kvalitāte, ņemot vērā prostatas vēža hormonu aizstājterapiju, nav pietiekami pētīta. Pirmais mēģinājums subjektīvi novērtēt pacienta fizisko stāvokli tika veikts D.A. Karnovsky (1947), kurš ierosināja indeksu, lai novērtētu dzīves kvalitāti pacientiem ar PCa. Šis ir kopsavilkums par pacienta orgānu un sistēmu darbību, kas ļauj objektīvi novērtēt ārstēšanas efektivitāti un drošību, kā arī kalpo kā prognostiskais prostatas vēža progresēšanas kritērijs. Gradācijas diapazons ir no 100% (normāls stāvoklis, slimības pazīmju un simptomu trūkums) līdz 0 (nāve).

Orhitektomijas un flutamīda kombinācija pasliktina dzīves kvalitāti salīdzinājumā ar orhietomiju un placebo, kas saistīta ar emocionālu traucējumu rašanos un caureju.

Tūlītējā prostatas vēža hormonu terapija (orhiektomija, gonadoterīna analogi vai kombinētā terapija) pasliktina dzīves kvalitāti, salīdzinot ar kavēšanos vājuma, emocionālo traucējumu un efektivitātes samazināšanās dēļ.

Ārstējot gonadoliberīna analogus (neatkarīgi no stadijas), pacienti bieži atzīst sliktu veselību, trauksmi un retāk piedzīvo pozitīvu ārstēšanas efektu nekā pēc orhietomijas.

Salīdzinot prostatas hormona (leuprolide, goserelin vai ciproterona) un dinamisku uzraudzības vēzi vēlīnā slimības ārstēšanai bieži izraisa impotenci un samazināšanos intelekts, bet emocionāli traucējumi bieži novēro pacientiem, kuri saņem tsiprogerona®.

Randomizētā pētījumā, kurā tika salīdzināta bikalalamīda efektivitāte un kastrācija, tika novērtēta dzīves kvalitāte. Tika vērtēti desmit parametri: seksuālā vēlme, erekcija, darbspēja, garastāvoklis, enerģija, saziņa, aktivitātes ierobežojumi, sāpes, gultas režīma ilgums un vispārējā veselība. Novērošanas periods ir viens gads. Tāpat kā ar distantām metastāzēm un lokāli izplatītiem audzējiem, bikalutamīds mazina efektivitāti un seksuālo pievilcību nekā kastrācija. Papildu analīze parādīja, ka pacientiem, kuri pirms seksuālās aktivitātes bija seksuāli aktīvi, seksuālā pievilcība un pievilcības sajūta bija biežāk sastopama ar bikalutamīdu. Ir zināms, ka mehāniskā terapija ar bikalutamīdu (atšķirībā no zāļu kastrācijas) ļauj izvairīties no osteoporozes attīstības. Visbiežāk sastopamās antiandrogēnu blakusparādības ir ginekomastija un sāpes nipļos (66 un 73% pacientu bikalutamīda fona). To parādīšanās ir saistīta ar neatbilstību starp androgēniem un estrogēniem piena dziedzeros. Šos simptomus var viegli panest un reti nepieciešama ārstēšanas atcelšana. Tos parasti pārtrauc pārejas staru terapijas zona, dažreiz to veic tieši pirms antiandrogēnu iecelšanas.

Runājot par izmaksu un efektivitātes attiecību, orhhektomija ir pārāka par citām metodēm (it īpaši, ja to veic ar simptomiem, kas saistīti ar metastāzi). Tas nodrošina visilgāko relatīvi pilnas dzīves laiku. Visrentablākā metode ir kombinēta hormonterapija, izdzīvošanas līmeņa palielināšana tās iecelšanas laikā un ekonomiski ļoti dārga.

Progresējošā slimības stadijā prostatas vēža hormonu terapija palēnina prostatas vēža progresēšanu, novērš komplikācijas un simptomātiski iedarbojas; izdzīvošanas pieaugums nav pierādīts. Orhitektomija un dažādi zāļu kastrācijas varianti (gonadoliberīna analogi, diethylstilbestrol) šajā gadījumā ir vienlīdz efektīvi.

Ar lokāli progresējošiem audzējiem, nesteroīdie antiandrogēni monoterapijas veidā nav zemāki par kastrāciju efektivitāti.

Kastrācijas un nesteroīdu antiandrogēnu (kombinēta hormonterapija prostatas vēža ārstēšanai) kombinācija nedaudz palielina dzīvildzi, bet pacienti to ļoti panes.

Periodiskās hormonterapijas efektivitāte prostatas vēzei un kombinēta antiandrogēna lietošana ar finasterīdu nav pierādīta.

Vēlīnās stadijās tūlītēja hormonu terapijas sākšanās samazina progresēšanas un ar to saistīto komplikāciju risku (salīdzinot ar aizkavētu hormonu terapiju).

Novērošana ar hormonterapiju

Galvenās hormonterapijas pazīmes ir lokāli progresējošas un metastātiskas audzēji.

Novērošana tiek veikta, lai novērtētu ārstēšanas efektivitāti, receptes pareizību, blakusparādību noteikšanu un simptomātiskas ārstēšanas noteikšanu progresēšanas procesā. Jābūt skaidri definētām norādēm par papildu pētījumiem, jo daudzos gadījumos to rīcība nav pamatota. Regulāra izmeklēšana ir nepieciešama, ja turpinās ārstēšana ar slimības progresēšanu. Prostatas vēža hormonterapijas uzraudzības sistēma nav regulēta.

PSA līmenis ir ērts marķieris metastātisku audzēju kursa novērtēšanai, kas ir ticamāks nekā skābes fosfatāzes aktivitāte. Daudzi darbi ir veltīti sākotnējā līmeņa prognostiskajai vērtībai un PSA satura samazināšanās ātrumam. Bāzes līnija atspoguļo procesa izplatību, bet ar mazu diferenciāciju audzējs dažkārt nesniedz PSA. Novērtēt atbrīvojuma ilgumu, pamatojoties uz šo rādītāju, nedrīkst.

PSA līmeņa izmaiņu dinamikas novērošana (absolūtās vērtības 3 un 6 mēnešos, samazināšanās ātrums un minimālais līmenis) ļauj novērtēt prostatas vēža hormonterapijas efektivitāti. PSA līmenis 3 un 6 mēnešos atspoguļo prognozi, lai gan to neuzskata par absolūtu kritēriju. Pacientiem ar nulles PSA līmeni vislielākās izredzes uz stabilu remisiju ir hormonu terapijas fona.

Pēc remisijas sasniegšanas tiek parādīti regulāri novērojumi, kas atklāj progresēšanas simptomus: ar distantām metastāzēm tie notiek vidēji 12-18 mēnešus. PSA koncentrācijas sistemātiska noteikšana atklāj agrīnas procesa progresēšanas pazīmes: PSA izaugsme parasti notiek dažus mēnešus pirms simptomu rašanās. Tomēr PSA saturs pilnībā neatspoguļo audzēja stāvokli. 15-34% pacientu redzama progresēšana normālā PSA līmenī, ko var izskaidrot ar faktu, ka PSA līmeņa pazemināšanās pret ārstēšanas fona ne vienmēr ir proporcionāla audzēja masas samazinājumam. Turklāt prostatas vēža hormonu terapija palielina mazas pakāpes šūnu īpatsvaru, kas ražo mazāk PSA.

Noteikšana kreatinīna var atklāt šķērsli urīnceļu, kas ir nepieciešams, lai apmierinātu nephrostomy vai stents. Samazināts hemoglobīna koncentrācija un upregulation no aknu fermentu var norādīt progresēšanu procesā, vai blakusparādību parādīšanās, kas prasa apturēšanu ārstēšanai (aknu izraisīt nesteroīdie antiandrogen narkotikas).

Jāņem vērā, ka prostatas vēža hormonterapija samazina hemoglobīna līmeni vidēji par 20%.

AP un tā kaulu izoenzīma aktivitātes pētījumu var izmantot metastāžu noteikšanai kaulā, jo hormonu terapija neietekmē šos parametrus. Jāņem vērā, ka AP aktivitātes paaugstināšanās var būt saistīta ar osteoporozi androgēnu deficīta fona gadījumā. Šādos gadījumos ir jānosaka kaulu sārmainās fosfatāzes aktivitāte.

Kaulu scintigrāfija nav norādīta, ja PSA līmenis nav mainīts un nav kaulu bojājumu simptomu, jo PSA satura palielināšanās ir daudz ticamāka progresēšanas pazīme. Turklāt scintigrāfijas rezultātu interpretācija ir sarežģīta, un jaunu ārstniecības vietu parādīšanās pamatā nav jaunu asiņu parādīšanās vai veco simptomu rašanās simptomu trūkums.

Ja klīniskie vai laboratoriskie dati liecina par slimības progresēšanu, ieteicama krūšu kurvja rentgenogrāfija, aknu, nieru un TRUS ultraskaņa. Ja nav simptomu, šie pētījumi to nedara. Ar pretestību pret prostatas vēža hormonterapiju, eksāmena grafiks tiek izvēlēts individuāli.

Pārbaude tiek veikta 3 un 6 mēnešus pēc hormonu terapijas sākuma:

• tālu metastāžu trūkuma vai klātbūtnes gadījumā;
• rezistence pret prostatas vēža hormonu terapiju.

Ar labu ārstēšanas efektu (simptomu mazināšanās, apmierinošs emocionālais stāvoklis, laba ārstēšanas panesamība un PSA līmeņa samazināšanās mazāk nekā 4 ng / md), pārbaude tiek veikta ik pēc 3-6 mēnešiem.

Monoterapijas gadījumā ar antiandrogēnajām zālēm biežāka pārbaude ir pamatota, jo, progresējot procesu, to atcelšana var uzlabot pacienta stāvokli.

Ar slimības progresēšanu un terapijas efekta neesamību ir nepieciešams sastādīt individuālu eksāmenu grafiku.

Klīniskie ieteikumi hormonu terapijas uzraudzībai

Pēcpārbaudes veic 3 un 6 mēnešus pēc prostatas vēža hormonu aizstājterapijas sākuma. Tas ietver PSA līmeņa noteikšanu, PRI novērtēšanu un rūpīgu simptomu analīzi, lai noteiktu ārstēšanas efektivitāti un blakusparādības. Pārbaudi var papildināt, nosakot hemoglobīna līmeni, kreatinīnu un AP aktivitāti.

Pārbaudes grafiks tiek norādīts individuāli (ņemot vērā simptomus, prognozi un ārstēšanas veidu).

Ja metastāzes nav un ārstēšana ir laba, pārbaude tiek veikta reizi 6 mēnešos.

Slimības progresēšana un efekta trūkums prasa individuālu eksāmenu grafiku.

Rentgenoloģiskā izmeklēšana, ja nav procesa progresēšanas simptomu, nav parādīta.

[36], [37], [38], [39], [40], [41],