Hemofiltrācija

Hemofiltrācijā ir balstīta uz izmantošanu augstas caurlaidības membrānas hemofilter, kas ir savienota ar artēriju un vēnu, izmantojot modificētu hemodialīzes šoseju. Arteriovenozo spiedienu gradients rada asins cirkulāciju caur ekstrakorālo ķēdi, neizmantojot sūkni. Lēna ultrafiltracijas turpināšanās un šķidruma atjaunošanās ir galvenie veidi, kā saglabāt šķidruma līdzsvaru pacientiem intensīvās terapijas nodaļās. Pastāvīga arteriovenozā hemofiltrācija balstās tikai uz konvekciju. Asins attīrīšana tiek sasniegta, ultrafiltrējot un filtrējot zaudēto filtru nomaiņai, atšķirībā no difūzijas, ko lieto "klasiskajā" hemodialīzes procesā. Kopš pagājušā gadsimta astoņdesmitajiem gadiem pacientiem, kuru kritiskais stāvoklis neļāva izmantot citu veidu PTA, šo metodi regulāri lieto intensīvās terapijas nodaļās. Ir svarīgi atzīmēt, ka tā izmantošana ļāva klīnikām, kas nav aprīkotas ar hemodialīzes iekārtām un iekārtām, veikt PTA pacientiem ar akūtu nieru mazspēju. Pastāvīgas arteriovenozās hemofiltrācijas priekšrocība ir beznosacījuma priekšrocība, jo tā negatīvi neietekmē asinsrites sistēmu un pietiekamu šķidruma līdzsvara kontroli. Turklāt spēja vadīt pacientus ar oligoanurija intensīvu ārstēšanu, tostarp infūzijas-transfūzijas un zāļu terapijas, parenterālās un enterālās barošanas. Bet pacientiem ar vairāku orgānu disfunkcijas sindromu šajā metodē tika atklāti noteikti ierobežojumi. Maksimālā efektivitāte, ko var sasniegt ar tās palīdzību, sasniedz 14-18 l ultrafiltratu dienā. Tādēļ urīnvielas ikdienas klīrenss nedrīkst pārsniegt 18 litrus. Ņemot vērā, ka lielākā daļa pacientu ar sindromu vairāku orgānu mazspējas ievērojami valsts hypercatabolism, urīnvielu klīrenss noved pie nepietiekama kontrole no tās līmeņa, un, protams, ar nepietiekamu ārstēšanu.

[1], [2], [3], [4]

Darbības mehānisms

Ja asinis filtrējas ar hemofiltrāciju ar filtratu, tiek noņemts plašs brīvi cirkulējošo toksisko vielu un to metabolītu klāsts (molekulmasa prealbumīnam). Filtra sastāvs ir salīdzināms ar primāro urīnu, kas veidojas nierēs. Noņemamo toksisko vielu daudzums ir atkarīgs no šķidruma tilpuma, kas aizstāts asinsvadu slānī. Detoksikācijas intensitāte ir proporcionāla filtrācijas ātrumam un metabolītu sijāšanas koeficientam caur šo puspermisku membrānu. Šķidruma aizvietošanas tilpums un procedūras ilgums tiek noteikts atkarībā no pacienta klīniskajiem un bioloģiskajiem parametriem.

Netraucētu fragments no šķidruma caur membrānu spēkā plūsmā osmotiski aktīvo vielu saglabā sākotnējo osmolaritāti asinīm un bcc isoosmolar dehidrēšana pamatā novēršot intracelulāra hyperhydration un smadzeņu tūska (disbalanss sindroms).

Svarīgs trūkums ir piekļuve nestabils asins plūsma ekstrakorporālu ķēdē, jo samazinājums arteriovenoza gradientu ar hipotensiju biežāk novērota pacientiem intensīvās terapijas nodaļās, vai tromboze cirkulācijas kontūrā un filtru. Šīs komplikācijas bieži novērota pastāvīga arteriovenoza hemofiltrācijā, jo tā ātrgaitas izraisa ievērojamu pieaugumu hematokrītu, asins viskozitātes un hyperproteinemia asins tilpuma ietvaros filtrs, kas asins plūsmu lēnākiem ekstrakorporālu ķēdes thrombosing laikā. Šīs metodes nepilnības bieži izraisa pacienta ārkārtīgi nepieciešamās ārstēšanas pārtraukšanu, tādējādi samazinot tā vispārējo efektivitāti. Tas viss radīja ievērojamu ierobežojumu lietošanu arteriovenoza hemofiltrācijā intensīvās aprūpes un jaunu līdzekļu un metožu pastāvīgu rezerves PTA.

Pateicoties ieviešanu klīniskajā praksē dubultās Lumen katetru, un perfūzijas jaunās paaudzes moduļu bija plaši izplatīta venovenous hemofiltrācija un venovenous hemodiafiltration, kas tiek uzskatīti par "zelta standartu" dialīzes ar ITN. Ar šiem apstrādes veidiem perfūzijas modulis tiek izmantots, lai nodrošinātu asins plūsmu caur ekstrakorālo ķēdi. Pateicoties konvekcijas, ultrafiltrācijas un difūzijas izmantošanai, metodes efektivitāte ir ievērojami palielināta. Asins plūsma nepārsniedz 200 ml / min, ar līdzīgu ātrumu dialīzi, iesniegts pretplūsmas virzienā asins plūsma, ļauj saglabāt klīrensu urīnvielas pie augstām vērtībām procedūru laikā (100 ml / min).

Nepārtraukta vēnu vēnu haemodiafiltration salīdzinot ar "klasisko" hemodialīzes palīdzību sniedz bulynuyu hemodinamikas stabilitāti, neierobežots kontrolē šķidruma līdzsvaru, ļauj atbilstošu uztura atbalstu, ļauj kontrolēt koncentrāciju izšķīdušo vielu, labot vai novērst attīstību elektrolītu līdzsvara traucējumiem. Publicēts 2000. Claudio Ronco randomizētos kontrolētos pētījumos ir pierādīts, ka apjoma palielinājumu nemainīgās hemofiltrācijā terapija var uzlabot dzīvildzi pacientiem ar akūtu nieru mazspēju un sepsi. Potenciālie ieguvumi no palielināta apjoma ultrafiltrāciju ir saistīta ar pozitīvu ietekmi uz humorālo salīdzināmajās PAT sepsi mediatoru adsorbējas uz filtra membrānu vai tieši parādīti ar konvekcijas procesu. Šis pētījums pierādīja, ka pacientiem ar akūtu nieru mazspēju un sepsei palielinās hemofiltrācijas devu palielināšanās.

Tādējādi šī metode šodien kalpo kā efektīva mākslīgā nieru funkcijas funkcija un tai ir "ne-adrenālā" indikācijas asins attīrīšanai sarežģītā intensīvā terapijā vairāku orgānu mazspēju un sepsi.

Izmantot sintētiskiem, bioloģiski saderīgiem, piemīt augsta caurlaidība membrānu ar konvekcijas tas ļauj sasniegt pieaugumu klīrensa vielas ar vidējo molekulmasu, galvenokārt citokīni, no kuriem daudzi ir šķīst ūdenī. Tādēļ ir iespējams samazināt to koncentrāciju asinsritē, izmantojot ekstrakorporālās asins attīrīšanas metodes. Tā kā daudzi no pro- un pretiekaisuma mediatoru attiecas uz materiāliem, ar "vidējo" molekulmasa tiek nepārtraukti veikta izpēte, lai pārbaudītu efektivitāti konvekcijas paņēmienu (hemofiltrācijā un hemodiafiltration) savā novēršanai. Par eksperimentālo un klīnisko pētījumu rezultāti pēdējos gados rāda, ka, izmantojot modernas metodes ārpusķermeņa detoksikāciju izdodas novērst tikai ierobežotu skaitu "vidēju" molekulas, piemēram, citokīni, papildina komponentus, un citi. Protams, konvekcijas mehānisms masveida nodošanu ir ievērojami efektīvāka šajā ziņā nekā difūzijas , tomēr parasti, veicot pastāvīgas procedūras pacientiem ar akūtu nieru mazspēju, tiek lietota hemofiltrācijas ātruma nieru deva līdz 2 l / h. Šī deva ir pietiekama, lai īstenotu atbilstošu PTA, un minimāla, klīniski nenozīmīga spēja izvadīt iekaisuma mediatorus. No otras puses, tika pierādīts, ka adsorbcija mediatoru iekaisuma uz hemofilter membrānu ir ļoti būtiska, jo īpaši agrīnās stadijās ekstrakorporālās asins attīrīšanas (pirmās 2-3 stundas no sākuma procedūru). Adsorbcijas cirkulācijas citokīnu, un papildinātu sastāvdaļas, uz porainas membrānas filtru, lai īslaicīgi samazināt to koncentrācija plazmā, kas ir nozīmīga kā bioloģisko un klīniskas nozīmes. Diemžēl, membrāna hemofilter nav paredzēts sorbcijas un kā piesātinājuma kopš to efektivitāti, novēršot citokīnu strauji samazinās.

Tādējādi, "nieru deva" hemofiltrācijā (2 litri / h), kas ir pietiekams, lai aizvietotu nieru funkcijas, lai ārstētu akūtas nieru mazspējas, bet nepietiekams, lai mainītu līmeni mediatoru iekaisuma vairāku orgānu mazspēju sindromu un sepses. Tādēļ neizmanto pastāvīgu hemofiltrāciju sepsei, izņemot gadījumus, kad tā tiek kombinēta ar smagu nieru disfunkciju.

Augsta tilpuma hemofiltrācija

Saskaņā ar pētījumu, pacientiem ar daudzu orgānu mazspēju un sepse, priekšrocības, ko rada liela apjoma veno-venozā hemofiltrācija, ir acīmredzamas. Klīniskie pētījumi ir parādījuši efektivitāti Augsta tilpuma vēnu vēnu hemofiltrācijā ar samazinot mirstību pacientiem ar sepsi un hemodinamikas rādītājiem uzlabotiem sakarā ar zemāku pieprasījumu izmantošanas vazopresorus un agonistiem. Saskaņā ar pētījumu, hemofiltrācijas devas palielināšana virs parastās "nieru devas" pozitīvi ietekmē pacientu ar vairāku orgānu disfunkcijas sindromu izdzīvošanu.

Ultrafiltrācijas ātrums ar šo metodi sasniedz 6 l / h vai vairāk, un ikdienas tilpums ir 60-80 l. Liela apjoma vēnu venozā hemofiltrācija tiek izmantota tikai dienas laikā (6-8 stundas), un šo metodi sauc par pulsējošu. Tas ir saistīts ar nepieciešamību pēc augsta asins plūsmas ātruma, precīza ultrafiltrācijas daudzuma aprēķina un lielākas nepieciešamības pēc nomaiņas risinājumiem.

Augsta tilpuma venozās hemofiltrācijas pozitīvās ietekmes cēloņi kompleksa sepses terapijā:

• Sepses iekaisuma fāzes saīsināšana, filtrējot nesaistīto citokīnu daļu, tādējādi samazinot vienlaikus orgānu un audu bojājumus.
• Samazināts koncentrācija un likvidēšana asins komponentu, kas atbildīgas par šoka stāvoklī arī cilvēkiem (endotelīna-1, kas ir atbildīgs par agrīnā attīstības plaušu hipertensijas sepses laikā; endocannabinoids, kas atbildīgas par vazoplegii; miokarda-depresīvu faktors iesaistīts patoģenēzē sastrēguma sirds mazspējas sepsi).
• PAM faktora (plasminogēnu aktivācijas inhibitors) koncentrācijas samazināšanās plazmā, difūzās intravaskulārās koagulopātijas samazināšana. Ir zināms, ka PAI-I līmenis sepsī korelē ar lielām APACHE II skalas vērtībām un ievērojamu mirstības līmeni.
• Samazināts imunoparalitātes izpausmes pēc sepse un samazināts sekundāro infekciju risks.
• Makrofāgu un neitrofilu apoptozes nomākšana.

Tādējādi, High tilpums venovenous hemofiltrācijā - ekstrakorporālā detoksikāciju metode, kas ļauj būtiski samazināt koncentrāciju plazmā vairākuma iekaisuma mediatoru, kas nodrošina iespēju "Control" sistēmiskā iekaisuma reakciju. Tomēr, filtri un membrānas izmanto hemofiltrācijā ārstēšanai akūtas nieru mazspējas ar to poru izmēru un sijāšanas koeficienti, tas ir maz ievērojama vērtību ekstrakorporālo ārstēšanai sepsi.