Nieru transplantācija

Nieru transplantācija ir visizplatītākais orgānu transplantācijas veids; galvenā indikācija ir nieru mazspējas gala posms. Absolūtās kontrindikācijas ir vienlaicīgas slimības, kas var pārtraukt transplantāta izdzīvošanu (piemēram, smagas sirds slimības, ļaundabīgi audzēji) un tiek atklāti pārbaudes laikā. Relatīva kontrindikācija ir slikta cukura diabēta kontrole, kas var izraisīt nieru mazspēju. Pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem, var būt kandidāti transplantācijas, ja tie parasti ir veselīgi, funkcionāli neatkarīgs, ar labu sociālo atbalstu, ar salīdzinoši labu prognozi attiecībā uz paredzamo dzīves ilgumu, un, ja tas ir gaidāms, ka nieru transplantācija ievērojami uzlabot dzīves kvalitāti bez dialīze. Pacienti ar I tipa cukura diabētu arī var būt kandidāti transplantācijai, ar nosacījumu, ka vienlaikus tiek transplantēta aizkuņģa dziedzeris un nieres vai aizkuņģa dziedzeris pēc nieres.

Vairāk nekā 1/2 donoru nieru tiek iegūti no veseliem cilvēkiem ar smadzeņu nāvi. Apmēram 1/3 no šīm nierēm ir niecīgas ar fizioloģiskiem traucējumiem vai traucējumiem, kas saistīti ar transplantācijas procedūru, bet tie tiek lietoti, jo vajadzības ir ļoti augstas. Pārējās donora nieres tiek ņemtas no dzīviem donoriem; jo orgānu skaits ir ierobežots, aizvien vairāk implantu tiek izmantoti no rūpīgi atlasītiem dzīviem nesaistītiem donoriem.

Galvenās pacienšu ārstēšanas metodes hroniskas nieru mazspējas terminālā ir programmas hemodialīze un nieru transplantācija. Nepieciešamība nepārtraukti pāreju hemodialīzes procedūras, lai detoksicēt liekot pacientam apmeklēt speciālistu klīniku ik divas vai trīs dienas, un to bieži pavada nozīmīgu jatrogēnām komplikācijas (asiņošana, anēmija, reibonis, ģībonis, no iespējamības inficēšanās ar vīrusu hepatītu, uc). Tajā pašā laikā nieru transplantācija var dot radikāli labākus rezultātus veiksmīgas darbības gadījumā, nodrošinot gandrīz optimālu dzīves kvalitāti. Perioperatīvās letalitātes līmenis un paredzamais dzīves ilgums pēc transplantācijas ievērojami atšķiras no līdzīgiem rādītājiem hemodialīzes pacientiem. Tādēļ ievērojams skaits pieaugušo ar nieru slimību beigu stadijā ir kandidāti nieru transplantācijai.

[1], [2], [3], [4], [5]

Urīnpūšļa anatomijas un fizioloģiskās īpašības un pacienšu nieru mazspējas patofizioloģiskās izmaiņas

Ir daudz iemesli beigu stadijas nieru slimību: diabētiskā nefropātija, glomerulonefrīts dažādu etioloģiju, policistisko nieru, hronisks pielonefrīts, obstruktīva uropātija, Alport sindroma, vilkēdes nefrīta un otras puses, ieskaitot gadījumus nezināmas etioloģijas. Jebkuras etioloģijas nieru darbības traucējumi galu galā noved pie urēmisko sindromu attīstības. Kad uremia pacienti nespēj kontrolēt apjomu un sastāvu ķermeņa izdalījumiem, kā rezultātā šķidruma pārslodzi, elektrolītu līmeņa un acidemia, piemēram, kālija, fosfora, magnija un kalcija. Attīstīt progresējošas sekundāras disfunkcijas pazīmes citās ķermeņa sistēmās. Pat pacientiem ar apkopes veic hemodialīzi, perifērā neiropātija var novērot, perikarda vai pleiras izsvīdumu, nieru osteodystrophy, kuņģa-zarnu trakta un imunoloģisko disfunkciju.

[6], [7]

Iebiedēšana

Diazepāms v / m 10-20 mg vienu reizi 25-30 minūtes pirms pacienta piegādes operācijas telpā vai Midazolam IM 7,5-10 mg vienu reizi 25-30 minūtes pirms pacienta piegādes operācijas telpā

Hlorpiramamīns IM 20 mg vienu reizi 25-30 minūtes pirms pacienta piegādes operācijas telpā

Cimetidīns in / m 200 mg, vienu reizi 25-30 minūtes pirms pacienta piegādes operācijas telpā

+

Betametazons IV IM 4 mg vienu reizi 25-30 minūtes pirms pacienta piegādes operācijas telpā.

Pat pirms operācijas pacientiem var parakstīt imunitāti nomācošus līdzekļus. Ir dažādas terapijas iespējas, bet galvenokārt tiek izmantotas ciklosporīns, azatioprīns un GCS. Metilprednizolons bieži tiek ievadīts intravenozi, veicot anestēziju vai tieši pirms asins plūsmas atjaunošanas caur potzari. Vai imūnās ir daudz blakusparādības, bet īpaša uzmanība ir nepieciešams ieviešanai muromonabu-CD3 (kas ir monoklonālā antiviela pret T šūnām), kas var izraisīt plaušu tūsku un krampji.

Pirms operācijas sagatavo un novērtē pacienta stāvokli pirms operācijas

Pārstādot no dzīvojošā donora, detalizēts līdzekļu devēju aptauja gandrīz neierobežo laiku, un to rūpīgi jāplāno.

Cilvēka nieru saņēmēji var steidzami sazināties klīnikā, saņemot viņiem piemērotu orgānu, un šajā gadījumā tie tiek uzskatīti par pacientiem, kuriem ir ārkārtas situācija. Galvenie pētījumi ietver:

• hemoglobīna, kreatinīna, urīnvielas un elektrolītu noteikšana;
• EKG;
• krūšu kurvja rentgens.

Atkarībā no šķidruma līdzsvara un vielmaiņas stāvokļa pacienti pirms operācijas var veikt hemodialīzi - ir nepieciešams izmainīt hiperkaliēmiju un CBS traucējumus. Pēc dialīzes ir svarīgi noteikt pacienta pults stāvokli, galīgo hematokrītu, elektrolītu un bikarbonāta līmeni, neatkarīgi no tā, vai ir heparīna atlikušais efekts. Kālija un kalcija plazmas līmeņiem jābūt normāliem, lai izvairītos no aritmiju, sirds aritmiju un krampju rašanās. Jāizvairās no hipovolemijas. Hipotensija paaugstina transplantāta iespējamību akūtu tubulāro nekrozi (OCN).

Pacientiem ar smagu uremiju, pat dialīzes laikā, hematokrīta līmenis ir 6-8 g / dl. Protrombīna laiks un daļējā tromboplastīna laiks parasti ir normāli, bet pirms dialīzes paliekošā hipokoagulācija jākoriģē pirms operācijas. Jāatceras, ka uremija izraisa pagarināto asiņošanas laiku.

Daudziem pacientiem pirms rekombinanto eritropoetīnu lietošanas tika novērota smaga anēmija, un bieži asins pārliešana bija nepieciešama perioperatīvā veidā. Tagad ārstēšana ar eritropoetīniem tiek izmantota, lai uzturētu Hb līmeni 9,5 g / dl, lai uzlabotu treniņu toleranci. Tomēr eritropoetīni var palielināt hipertensiju un palielināt koagulāciju.

Ja ir funkcionāli traucējumi pleiras vai perikarda izplūšanas klātbūtnes dēļ, var būt nepieciešama viņu ārstēšana. Tā kā pieaugušajiem saņēmējiem ir daudz diabēta slimnieku, vienlaikus tiek konstatēta sirds išēmiskā slimība, kas tiek veikta vingrinājumu laikā, un nepieciešamības gadījumā tiek veikta koronāro angiogrāfija.

Nieru transplantācijas kandidātiem ir novēlota evakācija no kuņģa, ko izraisa diabēts, perifēra neiropātija un pirmsoperācijas sajūta. Pirms operācijas ir ieteicams lietot H2 receptoru, pretveiksmju, metoklopramīda vai nātrija citrāta antagonistus. Var būt nepieciešams paredzēt anksiolītiskus līdzekļus, piemēram, midazolāmu vai diazepāmu. Tāpat kā visās ārkārtas situācijās, ir nepieciešama ātra pacienta indukcija un intubācija.

Anestēzijas pamatmetodes

Pašlaik nieru transplantācija izmanto dažādas vispārējas kombinētas anestēzijas iespējas, no kurām sastāvdaļas var būt:

• IA;
• in-in anestēzijā;
• RAA.

Ja kopējā apvienotā anestēzija kopā ar uzticamu atsāpināšanu, muskuļu relaksāciju un aizsardzības nosacījumu autonomās kontroles ventilatoru, kas kļūst īpaši svarīgi ķirurģiskas procedūras netālu no diafragmas laikā, tomēr OA parasti ir izvēles metode.

Nieru transplantācija sekmīgi izmanto RAA metodes - epidurālo un mugurkaula anestēziju kā vispārējās kombinētās anestēzijas sastāvdaļas. Tomēr risks neiroloģiskas komplikācijas ilgtermiņa klātbūtnes katetru epidurālā telpā var palielināt, pateicoties kombinācijas iespējamā hipotensijas un antikoagulācijai, jo īpaši, ņemot vērā sākotnējā liekā heparinization pēc hemodialīzes. RAA var sarežģīt intravaskulāro tilpumu novērtēšanu un situāciju ar tilpuma iepriekšēju slodzi. Anestēzijas indukcija: Haecobarbital IV 3-5 mg / kg, vienreizēja vai tiopentāla nātrija iv 5-5 mg / kg, vienreizēja deva

+

Fentanils IV 3,5-4 μg / kg, vienreizēja deva

+

Midazolāms IV 5-10 mg reizi mēnesī

Propofol iv / 2 mg / kg, vienreiz

+

Fentanils IV 3,5-4 μg / kg, vienreiz.

Myorelaxation:

Atrakūrijs besylate in / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), vienreiz vai pipekuroniyu bromīds / 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg), vienreiz vai cisatrakūriju bezilāta veidā in / in 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) vienu reizi. Par anestēzijas var veikt propsfolom, tiopentāls vai etomidāts uz fona monitoringa gemotsinamicheskih parametriem. LS, kam ir augsta afinitāte pret olbaltumvielām (piemēram, tiopentalu), jālieto samazinātās devās. Propofolu veiksmīgi lieto TBAV, tā priekšrocība ir POND sindroma samazināšanās.

Ja rodas aizdomas par nepietiekamu kuņģa iztukšošanos (īpaši gastroezofageālā refluksa klātbūtnē vai perifēro neiropātijā), ir indicēta ātra indukcija un intubācija.

Tā kā lielākā daļa no šiem pacientiem ir hipertensija, plaši izmanto benzodiazepīns (midazolāma 5-15 mg) un fentanils 0,2-0,3 mg, lai samazinātu stresa reakciju uz laryngoscopy un zondi.

Intubāciju lietderīgi lietojot nedepolarizējošu muskuļu relaksanti (atrakurija besilāta un cisatrakūriju bezilāta veidā). To lietošana ir pamatota, jo izdalīšanās šīm zālēm ir neatkarīga no nieru funkcijas, un tās iznīcina hoffmanovskoy novēršanai. Atrakūrijs besylate un cisatrakūriju bezilāta veidā muskuļu relaksanti ir priekšroka, jo tie ir mazāk atkarīgi no nieru metabolisma, gan pacientiem ar terminālu nieru mazspēju var uzkrāties laudanozin, atrakūrijs metabolītu. Laudanozīns laboratorijas dzīvniekiem rada MAC galotānu, bet tas neizraisa līdzīgu klīnisku rezultātu cilvēkiem. Atbilde uz vekuronija bromīda var būt neparedzams ar nieru slimību, un metabolisma funkciju pēc niere samazināšana tiek ieteikts, ka ar neiromuskulārās uzraudzībai. Jāizvairās no pipecuronija bromīda un pankuronija bromīda lietošanas. To darbību var pagarināt, jo 80% šo zāļu tiek izvadītas caur nierēm.

Nieres transplantācija praktiski neizmanto depolarizējošus muskuļu relaksātus. Suksametonija hlorīds intubācijas devā pacientiem ar nieru mazspēju var paaugstināt kālija plazmas līmeni vidēji par 0,5 mmol / l (maksimāli 0,7 mmol / l). Ir ziņojumi par sirdsdarbības apstāšanos un letālu iznākumu pacientiem ar sākotnēju hiperkaliēmiju, lietojot suksametonija hlorīdu atkārtoti. Parastā kālija līmenis plazmā, ko nodrošina pēdējā hemodialīze, nav kontraindikācija suksametonija hlorīda lietošanai. To nevar ievadīt pacientiem ar kālija līmeni plazmā, lielāku par 5,5 mmol / l, vai tiem, kam ir urīnizvadkanāla neiropātija. Šajos apstākļos neizmanto secīgu strauju indukcijas izmaiņu metodi un suksametonija hlorīdu.

Anestēzijas saglabāšana:

(vispārēja sabalansēta anestēzija, kuras pamatā ir izoflurāns) Isoflurāna ieelpošana 0,6-2 MAK I (minimālā plūsmas režīmā)

+

Dinatraga oksīds ar skābekļa inhalāciju 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanils IV bolusno 0,1-0,2 mg, ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā iespējamība +

Midazolāma IV bolus 0,5-1 mg, ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā iespējamība vai (TBVA) I Propofols iv / 1,2-3 mg / kg / h

+

Fentanils IV bolusno 0,1-0,2 mg, lietošanas biežums tiek noteikts pēc klīniskās iespējas vai

(vispārēja kombinēta anestēzija, kuras pamatā ir pagarināts epidurāls bloks)

Lidokains 2% rr, epidurālais I 2,5-4 mg / kg / h

+

Bupivakaīns 0,5% rr, epidurāli 1-2 mg / kg / h

+

Fentanils IV bolusno 0,1 mg, ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā iespējamība

+

Midazolāms IV bolusno 1 mg, lietošanas biežumu nosaka klīniskā pamatotība.

Myorelaxation:

Atracuria bezylate 1-1.5 mg / kg / h vai Cisatracurium bezylate 0,5-0,75 mg / kg / h. Isoflurāns ir zāļu izvēle starp inhalācijas anestēzijas līdzekļiem, jo Tikai 0,2% no šīs zāles tiek metabolizēta.

Izoflurāns ļoti mazos daudzumos veido neorganiskos fluora jonus; turklāt tas reti rada sirdī aritmiju. Izoflurānam ir vismazākā ietekme uz CB un nieru asins plūsmu, salīdzinot ar citiem inhalējamo anestēzijas līdzekļiem.

Ļoti daudzsološs lietošanai transplantoloģijā - sevoflurāns, pateicoties minimālajai iedarbībai uz aknu un nieru darbību. Pēdējo gadu pētījumi ir parādījuši, ka to var bez ierobežojumiem izmantot svaigu gāzu zemas un minimālās plūsmas režīmos.

Enflurānam nav būtiskas blakusparādības uz transplantāta funkciju, bet neorganisko fluora jonu līmenis sasniedz 75% no nefrotoksiska līmeņa, tādēļ nav ieteicams lietot enflurānu.

Halotāns joprojām tiek plaši izmantots, taču jāatceras, ka pacientiem ar CRF var palielināties aritogēniskais potenciāls.

Dinātrija oksīds bieži tiek izslēgts no gāzveida zāļu maisījuma sastāva, lai izvairītos no zarnu celmiem, it īpaši bērniem.

Fentanilu lieto parastajās devās, jo tās izdalīšanu galvenokārt veic metabolisms aknās.

Morfīns var izraisīt ilgstošus efektus, piemēram, sedācija un elpošanas nomākums nieru mazspējas gadījumā, jo tā aktīvais metabolīts, morfīns-6-glikuronīds, uzkrājas.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Palīgterapija

Pieaugušajiem nieres tiek implantētas retroperitonāli iegurņa augšdaļā, vienlaikus izmantojot parededicīnas pieeju vēdera lejasdaļā. Bērni, kas sver mazāk par 20 kg, parasti izmanto implantāciju vēdera dobumā. Ar transplantāta revaskularizāciju pieaugušajiem tiek veikta nierālo asinsvadu anastomāze, kas saistīta ar padušu vēnu un artēriju. Tas var prasīt, ka tiek saspiesti parastie sapņa artērijas asinsvadi, kā rezultātā ekstremitāšu išēmisks ilgums parasti ir līdz 60 minūtēm. Pēc anastomozes veikšanas atjauno potēšanas un ekstremitāšu asinsriti.

Pēc asinsvadu skavu noņemšanas nieres konservantu šķīdums un no organisma deponētās vēnu asinis nonāk vispārējā asinsrites sistēmā. Šī plūstošā asa ir relatīvi bagāta ar kālija un skābes metabolītiem, kas pat pieaugušajiem var izteikt sistēmisku hipotensīvu efektu. Operācijas beigu posms ietver urīnvadu ieplūšanu urīnā.

[15], [16], [17], [18]

Nieru transplantācijas primārās funkcijas stimulēšana

Lai stimulētu nieru perfūziju, asinsspiediens tiek uzturēts virs normālā līmenī, ko var panākt vai nu, samazinot anestēzijas dziļumu vai kristāloīdu bolu ievadīšanu un pagaidu dopamīna infūziju. Infūzijas terapijas galvenie komponenti ir kristaloīdi (nātrija hlorīds / kalcija hlorīds, izotoniskais nātrija hlorīda šķīdums, līdzsvaroti sāls šķīdumi, kas nesatur K +) un CIP:

Dopamīns iv / 2-4 μg / kg / min, lietošanas ilgums tiek noteikts pēc klīniskās iespējas

+

Nātrija hlorīds, 0,9% r-r, IV 6-8 ml / kg / h, lietošanas ilgumu nosaka klīniskā pamatotība

+

Svaigi sasaluša plazma IV / 4-6 ml / kg / h, lietošanas ilgumu nosaka klīniskā pamatotība

+

Albumīns in / 3 ml / kg, ievadīšanas ilgums ir noteikts pēc klīniskās iespējas. Parasti operācijas laikā pacientiem ar terminālo CRF ieteicams samazināt IV šķidrumu ievadīšanu, lai novērstu šķidruma pārslodzi un samazinātu pēcoperācijas dialīzes nepieciešamību. Nieru transplantācija ir svarīgs izņēmums no šī noteikuma. Noņemot asinsvadu skava labu perfūzijas jaunās nieres - galvenais nosacījums tūlītējai transplantāta funkciju, kas ir atkarīga no atbilstošu intravaskulārās tilpuma un nav hipotensijas. Mērķa CVP jābūt vienādam vai lielākam par 10-12 mm Hg. Art. Vai, ja plaušu artērijā ir katetru, diastoliskais DLA ir lielāks vai vienāds ar 15 mm Hg. Art. Ja šīs vērtības ir zemākas, tad transplantētā nierā biežāk parādās OKH. Tomēr, lai sasniegtu relatīvu hipervolekēmiju, var būt nepieciešams ievērojami lielāks šķidruma daudzums. Dažos pētījumos tipiskie tilpumi bija 60-100 ml / kg, kas uzsver nepieciešamību uzraudzīt CVP. Vairums autoru uzskata, ka ievadītā šķidruma IV tips nav tik svarīgs. Izotoniskais 0,9% nātrija hlorīda šķīdums - izvēles L C, t. Tas satur lielu daudzumu nātrija (kas ir īpaši svarīgi, ja lieto mannītu) un nesatur kāliju vai laktātu. Lielos apjomos FFP un albumīns tiek pārlietas. Asins pārliešana tiek veikta tikai pēc indikācijām. Intraoperatīvs asins zudums parasti ir mazāks par 500 ml, taču nav izslēgta pēkšņas masīvas asiņošanas iespēja. Dažkārt asinsvadu skavu noņemšana izraisa ievērojamu asins zudumu, kas ātri jāpapildina, lai saglabātu transplantēto nieru perfūziju.

Lai stimulētu transplantētās nieres tūlītēju darbību un palielinātu urīna veidošanos, tiek ievadīti diurētiskie līdzekļi. Furosemīdu ievada momentānu bolus tieši pirms noņemot skavas no atgūtā nieru artēriju tromboze devā 2 mg / kg, un pēc tam atkal devā 6 mg / kg stundā, izmantojot perfuzoriem. Jāatzīmē, ka veiksmīgas integrācijas nieres asinsritē pie labvēlīgu attēlu var aizpildīt ar asinīm un urīna produkciju, ko nieru otrās furosemīda devas strauju atveseļošanos var ievadīt vai nepilnīgi atcelts vispār. Tas ir saistīts ar risku attīstīt poliuriju agrīnā pēcoperācijas periodā, kas ir īpaši svarīgi saistībā ar nieru transplantāciju.

Vienlaicīgi ar otrās furosemīda devas ievadīšanu dopamīna ievadīšana nieres devā 2 μg / kg / min sākas ar perfūziju. Dopamīnu bieži izmanto, lai sasniegtu divus mērķus. Lai nodrošinātu nieru asins plūsmu, ir teorētiski pamatoti to lietot kā DA2 receptoru agonistu devā 2-3 mkg / kg / min. Tomēr nav pierādīts, ka tas uzlabo transplantāta izdzīvošanu, ko var izraisīt ciklu izraisīta vazokonstrikcija. 5-10 μg / kg / min devās beta-adrenerģiskie efekti var palīdzēt uzturēt normotenci. Pie lielākām devām dominē dopamīna alfa-adrenerģiskie efekti, un asins plūsma transplantētajā nierēs patiesībā var būt pat pazemināta. Ja, neskatoties uz atbilstošu BCC papildināšanu, hipotensija joprojām ir problēma, ir ieteicams lietot beta-agonistus, piemēram, dobutamīnu vai dopeksamīnu. Diurēzes stimulācija:

Furosemīda IV bolus 2 mg / kg, pēc tam intravenozi stundu ar perfūziju 6 mg / kg

+

Dopamīns iv 2 mcg / kg / min pēc asiņu plūsmas sākšanas caur nierēm, lietošanas ilgumu nosaka klīniska lietderība.

Nieru transplantācijas procedūra

Donors nieres noņem, izmantojot atvērtu vai laparoscopic operācijas, kas atšķiras ar to perfūzijas tiek veikta atdzesēts šķīdumus, kas satur relatīvi augstas koncentrācijas slikti elementiem, kas iespiežas aģentu (mannīts, HETA cietes) un koncentrāciju elektrolītu tuvinātu intracelulāra līmeni; nieres tiek uzglabātas sasaldētā šķīdumā. Ar šo preparātu, nieru darbība ir labi saglabāta, ja nieru transplantācija notiek 48 stundu laikā. Ja šajā laikā nieres netiek izmantots, tas ir iespējams palielināt dzīvotspēju nieru ex vivo pirms 72 stundām, ar nepārtrauktu hypothermic pulsējošs perfūzijas oksigenēja sagatavots, pamatojoties uz plazmas, perfūzijas šķīdumā.

Pirms transplantācijas var būt nepieciešama dialīze, lai nodrošinātu relatīvi normālu metabolismu, bet dzīvo donoru allografts izdzīvo labāk nekā saņēmēji, kuri pirms transplantācijas uzsākuši ilgstošu dialīzi. Nefrektomija parasti nav nepieciešama, ja nierēs nav infekciozā procesa. Nav zināms, vai asins pārliešana ir noderīga pacientiem ar anēmiju, kuri saņem alotransplantātu; transfūzija var paaugstināt pacientu jutīgumu pret alloantigēniem, bet allotransplantāts var labāk izdzīvot pārnēsātos, bet ne saindētos recipientiem; varbūt tas ir saistīts ar faktu, ka transfūzija izraisa noteiktas tolerances formas.

Pārstādītās nieres parasti atrodas apakšstilba ieži. Veidojiet nieres traumu anasomozes ar padušu tūsku, donora urīnceļu implantē urīnpūšņos vai veidojas anastomāze ar saņēmēja urīnvadu. Urīnizvadkanāla refluksa urīnpūslis vērojams 30% pacientu, taču parasti tam nav nopietnu seku.

Imūnsupresīvās terapijas režīms ir daudzveidīgs. Parasti takrolīms piešķirts intravenozi laikā vai tūlīt pēc transplantācijas, un pēc tam perorāli, kurā toksicitāte un zems risks noraidīšanu, un uztur tā koncentrāciju asinīs virs 200 ng / ml. Transplantācijas dienā glikokortikoīdus ievada intravenozi vai perorāli; nākamo 12 nedēļu laikā deva tiek samazināta līdz minimumam.

Neskatoties uz imūnsupresantu lietošanu, vairumam saņēmēju ir viena vai vairākas noraidīšanas epizodes. Lielākā daļa gadījumu var būt nelielas, subklīniskas, tādēļ tās nekad nav atklātas; bet tie veicina nepietiekamības, bojājumu pārnešanu vai abus. Noraidīšanas pazīmes atšķiras atkarībā no tā veida.

Ja diagnoze ir klīniski neskaidra, noraidījumu var diagnosticēt perkutānas punkcijas biopsija. Biopsija palīdz atšķirt pastarpinātie antivielu un T-limfocītu kuru mediāciju atgrūšanas un identificēt citus iemeslus transplantāta atteices vai bojājuma (piemēram, saindēšanās kalcineirīna inhibitori, diabētisku vai hipertensijas nefropātija, infekcija poliomas I tips). Precīzākas testi, lai uzlabotu diagnoze noraidīšanu ietver līmeņa noteikšanai mRNS, kas kodē noraidīšanas mediatorus urīnā un gēnu ekspresijas profilu biopsijas paraugos, izmantojot DNS microsample.

Hroniska allotransplantāta nefropātija 3 mēnesi pēc transplantācijas noved pie transplantācijas nepietiekamības vai bojājuma. Lielāks gadījumu skaits rodas iepriekš minēto iemeslu dēļ. Daži eksperti iesaka šo terminu attiecināt uz transplantāta atteices vai bojājuma aprakstu, ja biopsija konstatē, ka hroniska intersticiāla fibroze un caurejas atrofija nenotiek citu iemeslu dēļ.

Intensive imūnsupresīvā terapija (piemēram, izmantojot impulsa terapijas ar augstu devu glikokortikoīdiem, vai antilymphocyte globulīnu) parasti beidzas vai paātrināta akūts noraidīšanu. Ja imūnsupresanti ir neefektīvi, to deva tiek samazināta un hemodialīze tiek atsākta, līdz tiek izvēlēta vēl viena transplantācija. Ja transplantēta nieres ir hematurija, sāpīgums transplantācijas zonā vai drudža izpausme pēc imūnsupresantu lietošanas pārtraukšanas, ir nepieciešama nieru pāreja.

Nieru transplantācija bērniem

Atšķirībā no pieaugušajiem, nieru transplantācija bērniem izmanto intra-vēdera orgānu sistēmu. Tas ļauj pieaugušajiem nierēm, i. E. Liela izmēra ērģelis, kas ietilpst ļoti mazā bērnam, tādējādi palielinot iespējamo donoru skaitu. Tomēr atdzesēta transplantāta novietošana var izraisīt akūtas hipotermijas un salīdzinoši liela bērna BCC uzņemšanos. Šo faktoru izraisītā hipotensija rodas brīdī, kad nepieciešama atbilstoša transplantāta perfūzija. Lai nepieļautu hipotensiju un OKN kā tiešas sekas tam, vasoaktīvās zāles tiek lietotas, lai uzturētu asinsspiedienu normālos robežās. Parasti nieres, kas ņemtas no dzīvajiem donoriem, parasti darbojas nekavējoties, bet pēc mirušo nieru darbības ir novēlota funkcija - urīna ražošana tiek atsākta tikai pēc dažām stundām. Veicot infūzijas terapiju, tas jāņem vērā. Jebkurā gadījumā pieaugušo nieres sākotnēji radīs pieaugušu urīna daudzumu, kas jāņem vērā, veicot apkopes infūzijas terapiju.

Pārkāpumu labošana

Oligurijas vai anuria periodi, kas ir OKN sekas, izpaužas kā bezdieviska transplantācija vienā trešdaļā gadījumu. Tādējādi infūzijas terapijas apjoms jāaprēķina tā, lai pietiekamā relatīvās hipervolekēmijas līmenī izvairītos no intraķiras un pēcoperācijas plaušu tūskas riska. Dzīvniekiem radītiem orgāniem iegūtas orgānu išēmijas laiks ir minimāls, un parasti tiek nekavējoties novērots urinēšana (galvenā transplantācijas funkcija).

Pacientiem, kas slimo ar sirdi, bieži vien ir sāpes un hipertensija, kas ir īpaši bīstami pacientiem ar cukura diabētu, kuriem vienlaicīgi ir IHD. Šādos gadījumos, lai novērstu miokarda išēmiju, jālieto spēcīgi pretsāpju līdzekļi (opiāti, tramadols vai vietējie anestētiķi, izmantojot epidurālo katetru) un antihipertensīvie līdzekļi.

Citas agrīnas pēcoperācijas komplikācijas ir atektālas, asiņošanas asiņošana un asinsvadu anastomozu tromboze, urīnvada obstrukcija vai nekompetence, aspirācija ar kuņģa saturu. Varbūt hiperaktīvas atgrūšanas attīstība, kas izraisa anuriju; galīgā diagnoze ir nepieciešama nieru biopsija. Šī komplikācija ir kļuvusi diezgan reti, jo regulāri tiek veiktas procedūras, lai noteiktu ABO sistēmas saderību un recipienta seruma krustenisko reakciju ("krustojums") ar donora limfocītiem.

Imūndepresija ar "trīskāršā terapija" (ciklosporīnu, azatioprīnu, prednizons) parasti sākas pirms transplantācijas orgānu no dzīves saistītus donoriem vai cadaveric nieres pēc transplantācijas.

[19], [20], [21], [22],

Nieru transplantācija: kontrindikācijas

Pamata kontrindikācijas niere ietver aktīvu ļaundabīgu audzēju vai infekcija, smaga sirds un asinsvadu slimības, jaunāko miokarda infarkta un beigu stadijas slimību citām sistēmām. Relatīvās kontrindikācijas specifiski nieru transplantācijas, ir slimības, kuru gadījumā recidīvu transplantētu nieres - hemolītiski urēmiskais sindroms, membranoproliferative glomerulonefrīta, proliferatīvu un vielmaiņas traucējumi, kas izraisa toksiskas nogulsnes nierēs (piemēram, podagra, oksaloz). Tomēr pacienti ar šādām problēmām daudzus gadus pēc transplantācijas var būt labā stāvoklī, un šāds variants tiek bieži uzskatīts par piemērotu. Diabēta nefropātija var arī atkārtoties potzaru, taču diabēts vairs neuzskata kontrindikācija transplantācijas, un veiksmīgākās un daudzsološs ir vienpakāpes nieru transplantācija un aizkuņģa dziedzeris. Ņemot kombinēto aknas un nieres ar nieru klīnisko izpausmi aknu mazspēju arī vairs nav nepārvarams šķērslis. Veiksmīga vienlaicīgas aknu un nieru transplantācijas pieredze, t.sk. No saistīta donora, pārliecina par plašas iespējas veikt šādas darbības.

Kāda ir nieru transplantācijas prognoze?

Vislielākais atgrūšanas un citu komplikāciju gadījumu skaits notiek 3-4 mēnešu laikā pēc transplantācijas; lielākā daļa pacientu atgūst normālu veselību un aktivitāti, bet viņiem pastāvīgi jāuztur imunitāti nomācošu līdzekļu devas.

Pirmajā gadā transplantācijas dzīvo donoru dzīvildze ir 98% pacientu un 94% transplantācijas gadījumā; lietojot transplantātu no donoru līķiem, šī frekvence attiecīgi ir 94 un 88%. Turklāt transplantācijas gada nāve ir no 3-5% nieru transplantācijai no dzīviem donoriem un 5-8% nieru transplantācijas no donoru līķiem.

Pacientiem, kuriem transplantāta izdzīvošana bija ilgāka par 1 gadu, mirst no citiem cēloņiem ar normāli funkcionējošu transplantātu; y / attīstās hroniska alotransplantāta nefropātija pret transplantācijas funkciju neveiksmes fona 1-5 gadu laikā. Novēroto traucējumu biežums ir lielāks Negroidas rases pacientiem nekā baltos pacientiem.

Doplera ultraskaņas mērījumi maksimālās sistoliskais un beigu diastolisko minimālo strāvas nieru segmentu artērijās pēc 3 mēnešus vai ilgāk pēc procedūru, piemēram, nieru transplantācijas var palīdzēt novērtēt prognozi, bet "zelta standarts" ir periodiska noteikšana kreatinīna koncentrācija serumā.

Uzraudzība

Pat pirms anestēzijas ievadīšanas sākas regulāra EKG kontrole (vēlams ar ST-shift uzraudzību). Jāizmanto arī nervu muskuļu un temperatūras monitorings (centrālā un perifēra temperatūra). Hipotermija izraisa vazokonstrikciju, palielina asiņošanu, un, kad pacients sasilst, šķidruma līdzsvara vadība ir sarežģīta. Ir nepieciešams uzturēt un uzturēt normoteromiju, izmantojot apsildāmos matračus, gaisa sildītājus un šķidrumu sasilšanu intravenozai ievadīšanai.

CVP kontrole ir obligāta, jo tas ir galvenais pieejamais indikators intravaskulāro tilpumu noteikšanā, lai gan centrālās dialīzes stenozes bieži rodas pacientiem, kuri saņem dialīzi caur centrālo vēnu līnijām. Pacientiem ar smagu sirds un asinsvadu slimību var būt nepieciešama plaušu artērijas kateterizācija un invazīvs BP mērījums. Sistētiskā asinsspiediena nepārtrauktas uzraudzības veikšana var garantēt, ka tā dinamika netiks nepamanīta. Pēkšņas un ļoti straujas izmaiņas asinsspiediena ir raksturīgi pacientiem ar hronisku nieru mazspēju, nederīga akūtu reperfūzijas laikā, jo pakāpe un ātrums hipotensija lielā mērā nosaka gadījumu pēcoperācijas Cach. Anesteziologa uzdevums ir laikus atklāt pirmās hipotensijas pazīmes un to savlaicīgu un atbilstošu korekciju.

Pacienta stāvokļa novērtējums pēc operācijas

Operācijas ilgums (3-5 stundas), narkotiku lietošana ar pārsvarā neaktīvu metabolismu liecina par iespēju agrīnai ekstubācijai uz operācijas galdiņa. Tāpēc uzmanība agrā pēcoperācijas periodā jāvelta novēršanai slikta dūša un vemšana, efektīvu skābekļa izmantojot konstantu skābekļa piegādi caur masku Hudzona izslēdzot priekšnoteikumi hipotermija, drebuļiem un novēršanu rašanās muskuļu trīce. Šim nolūkam tiek izmantoti apsildāmi matrači, termoplīdes, apvelkot pacientu ar segas, foliju utt. Atbilstība atbilstošs termo liela nozīme, jo procedūra agrīnas Detox ekstrakorporālās plazmaferēzes izmantojot ļoti bieži izmanto nesen pie nieru transplantācijas, var ievērojami samazināt ķermeņa temperatūru. Apstākļi ir aktīvi turpinās infūzijas terapija, jo īpaši no paradoksāli poliūrija ļoti svarīgs volaemia pastāvīgu kontroli, klātesot, kas tiek veikta ar pastāvīgu vai periodisku uzraudzību CVP.

Jāatzīmē tendence agrīnai pacientu ar transplantēto nieru darbību aktivizēt. Liels pārvietošanās apjoms un spēja staigāt pēcoperācijas perioda pirmās dienas beigām nozīmē personāla ļoti rūpīgu pacientu uzraudzību.

[23], [24], [25]