Sirds transplantācija

Sirds transplantācija - ir iespēja pacientiem, kas beigu stadijā sirds mazspēju, ar koronāro sirds slimības, aritmijas, kardiomiopātiju vai iedzimtu sirds slimību ar augstu risku nāves un nopietnu simptomu, lai izslēdz optimālu izmantošanu, zāļu un medicīnisko ierīču.

Sirds transplantācija, var būt indicēta pacientiem, kuri nav iespējams atvienot no pagaidu ierīcēm, kas atbalsta darbību sirds pēc miokarda infarkta vai pēc sirds operācijas, kas nav saistītas ar transplantācijas vai pacientiem ar komplikācijām sirds plaušu saslimšanas, kas prasa plaušu transplantācija laikā. Absolūtā kontrindikācija ir plaušu hipertensija; Relatīvās kontrindikācijas ir orgānu mazspēja (plaušu, nieru, aknu) un vietējie vai sistēmiski infiltratīvie traucējumi (sirds sarkoma, amiloidoze).

Visi orgāni ņemti no mirušiem donoriem ar smadzeņu nāvi, kas ir mazāks par 60 gadiem, un kas būtu normāla sirds un plaušu funkcijas, un tam nav bijusi koronāro sirds slimību un citām sirds slimībām. Donoram un recipientam jābūt tādām pašām asiņu grupām un sirds izmēram. Apmēram 25% trūcīgo saņēmēju mirst pirms piemērotas donora orgānu izvēles. Mākslīgās ventilācijas ierīces un mākslīgā sirds nodrošina pacientiem, kas gaida transplantāciju, pagaidu hemodinamiku. Tomēr, ja šī iekārta paliek uz ilgu laiku, pastāv risks saslimt ar sepsei, aparatūras nepietiekamību un trombemboliju.

Pasaules statistika liecina, ka pēc strauja pieauguma 1980. Gadu vidū, skaits gadā sirds transplantācijas ir sasniedzis vidējo vērtību aptuveni 3000 un ārpus tās nav būtiski mainīties sakarā ar ierobežoto pieejamību donoru orgānu. Ar skaita sirds transplantāciju palielināšana bija saistīta ar dabas uzkrāšanos pieredzi operācijās un palielināt izdzīvošanai saņēmējiem. Pirms ciklosporīna ievadīšanas ikgadējā dzīvildze bija aptuveni 40%. No ciklosporīna ieviešana plašā klīniskajā praksē ar intensīvu imunoloģisko apkarošanai, izmantojot endomiokardiāla biopsijas un aktīvu ārstēšanu atgrūšanas limfospetsificheskimi monoklonālo antivielu nostiprināja izdzīvošana līdz 80% no adresātiem gada un vairāk nekā 70%, pie 5 gadu novērošanas. Daži centri ziņoja, ka 4 gadu izdzīvošanas rādītājs ir 90%. Citus nosacītus rezultātus uzskata par ļoti iepriecinošiem, piemēram, novērtējot pacientu dzīves kvalitāti.

Anestēzija orthotopic sirds transplantācijas ir noteiktas funkcijas, kas saistītas ar sākotnējo smaguma pacientu, vajadzības apstāties saņēmēja sirdi, savienojot to ar AIC, konkrētu narkotisko vielu ietekmē uz sirds Denervaud-bas, utt

[1], [2], [3], [4], [5]

Pacientu sirds mazspējas patofizioloģiskās izmaiņas

Lielākā daļa pacientu, kas ir iekļauti sirds transplantācijas gaidīšanas sarakstā, atrodas HF galējā stadijā, kas praktiski neļauj izmantot terapijas metodes, neskatoties uz izsmeltajām kompensācijas iespējām. Slimības gala posms var būt iedzimtas vai iegūtas sirds slimības vai asinsvadu sistēmas rezultāts. Galvenie cēloņi ir išēmiskā un vārstuļu sirds slimība, kā arī primārā kardiomiopātija. Atkarībā no cēloņa dekompensācijas sākumam seko dažādi fizioloģiskās adaptācijas periodi, kas parasti beidzas ar sastrēguma sirds mazspējas izpausmi. Kopš šī sindroma izpausmes 5 gadu izdzīvošanas prognoze ir mazāka par 50%, un pacientiem ar strauju simptomu progresēšanu šis skaitlis ir vēl mazāks.

Prognozējami ārkārtīgi nelabvēlīgi ritma traucējumi un dati, kas liecina par sūknēšanas funkciju deficītu (piemēram, zemu izsviedes frakciju). LV bojājumos galvenais kompensācijas mehānisms ir LV diastoliskā tilpuma palielinājums, kas palielina miokarda šķiedru atpūtu un stimulē to efektīvāku samazināšanos. Šādas izmaiņas atjauno šoka apjomu, palielinot spiedienu LP un palielinot plaušu vēnu slāņa pārslodzi. Citi kompensējošie mehānismi ietver kateholamīnu līmeņa paaugstināšanu un renīna ražošanas palielināšanu, kā rezultātā organismā tiek saglabāts sāls un ūdens daudzums.

No patofizioloģiskajās mehānismu datu, kā rezultātā progresija samazina jaudu un efektivitāti, AP un izraisa smagu sastrēguma sirds mazspēju nepakļaujas parasto farmakoterapijas. Šajā brīdī, dažiem pacientiem var arī ārstēt uz ambulatoro pamata, ar maz funkcionālo rezervēm, bet citi nav pakļauti ambulatoro ārstēšanu, jo klātbūtni smaga aizdusa, vai, atkarībā no / ievadā inotropu narkotiku, mehānisku asinsrites atbalstu un / vai mehānisko ventilāciju.

Ilgstoši mazs CB līmenis apdraud citas svarīgas orgānu funkcijas, izraisot pasīvās aknu pārslodzes attīstību un priekšdziedzera azotemiju. Pakāpeniska nepietiekamas sirds perfūzijas progresēšana noslēdzas ar neatgriezenisku sirdsdarbības samazināšanos. Sirds transplantācija var tikt parādīta jebkurā no šiem posmiem un pat pēc tam, kad ir nepieciešams izmantot cirkulācijas mehānisko atbalstu. Tiek atzīmēts, ka izdzīvošanas rādītāji joprojām ir salīdzinoši augsti pat tiem pacientiem, kuriem pirms transplantācijas ir nepieciešams mehāniski atbalstīt asinsriti, kā arī tiem, kas saņēmuši pagaidu mākslīgu sirdi.

Tipiski diagnozes transplantācijai išēmiskās kardiomiopātijas ar kreisā kambara izsviedes frakciju mazāk nekā 20%, idiopātisku kardiomiopātiju, vīrusu un dažiem iedzimtu patoloģiju. Norādes uz sirds transplantācijas ir pacienta atbilstošā IV klase New York Heart Association (ļoti sarežģīta), un sliktu prognozi, spītīgi saglabājas, neskatoties uz pastāvīgu intensīvu medicīnisko terapiju.

Izteikta plaušu hipertensija ar vidējo DLA parametriem virs 50 mm Hg. Art. Tiek uzskatītas par kontrindikāciju sirds transplantācijai, un mērena plaušu spiediena palielināšanās ir predispozīcija donoru sirds disfunkcijai. Absolute kontrindikācijas ir smaga plaušu hipertensiju, kā parastā aizkuņģa dziedzeris donors sirds nespēj ātri tikt galā ar strauji paaugstinātu plaušu asinsvadu pretestības no izveidota un ātri dekompensiruetsya.

Šādiem pacientiem izdzīvošanas iespēja ir sirds transplantācija ar plaušām vai sirds un plaušu kompleksu.

Sirds transplantācija vai sirds-plaušu ir izvēles metode pacientiem ar beigu stadijas plaušu slimībām, sarežģī labo kambara mazspēja, vai beigu posma SKA ar sekundāru iesaistot plaušu kuģiem - Eisenmenger sindromu. Specifiskais patoloģisks simptoms potenciālo saņēmēju ietver primārā plaušu hipertensija, emfizēma, multiplās plaušu embolijas, cistiskās fibrozes, granulomatozes un fibrozu plaušu slimība. Piemērotos donora orgānos ir sirds un plaušas, ieskaitot pietiekami ilga trahejas segmentu.

Izvēloties potenciālos donorus, var rasties zināmas grūtības, kas saistītas ar iespējamu infekciju, bojājumiem, neirotoksisku plaušu tūsku un kuņģa satura aspirāciju. Optimālai plaušu drošībai jāizvairās no hiperoksijas - FiO2 nedrīkst būt lielāks par 0,4-0,5, piesātinājums skābekļa koncentrācijai ir 90-100%. Briesmas ir pārmērīga kristāloīdu infūzija, jo ir svarīgi izvairīties no šķidruma uzkrāšanās plaušās.

Pirmsoperatīvā sagatavošana

Neskatoties uz to, ka pirmsoperācijas periodā kandidāti pēc sirds transplantācijas saņem intensīvu ārstēšanu, lielākajai daļai no tām ir dažādu ķermeņa sistēmu funkciju traucējumu pazīmes. Zems SV var izraisīt hronisku pasīvo aknu pārslodzi, hepatomegāliju un ascītu klātbūtni vēdera dobumā. No plaušām novēro plaušu vēnu sastrēgumus un intersticiālu tūsku. Venozās stāses pazīmes pastiprina oligurijas un prerenālās azotemijas attīstība, renīna un plazmas kateholamīnu līmeņa paaugstināšanās. Periodiskas apziņas traucējumi ir biežas, jo ir zems CB līmenis.

Kandidātes procedūru, piemēram, sirds transplantācijas parasti tiek gatavots iekšpusē vai / inotropu narkotikām (piemēram, digoksīns, amrinonu), vazodilatatorus LS (kaptoprilu) un diurētiskiem līdzekļiem un, vajadzības gadījumā pretaritmijas. Pacientiem ar izvērstāku sirdi un zemas CB tieksmi uz intrakardiālu trombu, un tāpēc tie ir parādīti antikoagulantus (varfarīnu, ZMMH). Īpaša uzmanība jāpievērš tam, lai novērstu infekcijas komplikācijas, jo tie ir cēlonis gandrīz pusei no nāves gadījumiem pēc transplantācijas un riskēt pat pārspēs orgāna atgrūšanu sindromu.

Iebiedēšana

Diazepāms v / m 10-20 mg vienu reizi 25-30 minūtes pirms pacienta piegādes operācijas telpā vai Midazolam IM 7,5-10 mg vienu reizi 25-30 minūtes pirms pacienta nosūtīšanas uz operāciju telpu

+

Difenhidramīns 50-100 mg vienu reizi 25-30 minūtēs pirms pacientiem operācijas telpā vai hloropyramine IM 20 mg vienu reizi 25-30 minūtes pirms pacienta nosūtīšanas uz operāciju telpu

+

Cimetidīns in / m 200 mg, vienu reizi 25-30 minūtes pirms pacienta piegādes operācijas telpā

+

Betametazons IV IM 4 mg vienu reizi 25-30 minūtes pirms pacienta piegādes operācijas telpā.

Anestēzijas pamatmetodes

Anestēzijas indukcija:

Diazepāms iv 0,15-0,2 mg / kg, vienreizēja deva vai Midazolam IV 0,2-0,25 mg / kg, vienreizējais vai flunitrazepāms iv 0,02-0,025 mg / kg, vienreizēja deva

+

Fentanils IV 4-5 μg / kg, vienreizēja deva

+

Atrakūrijs besylate in / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), vienreiz vai pipekuroniyu bromīds / 4-6 mg, atsevišķi vai cisatrakūriju besilāta veidā / 10-15 mg (0,15 0,3 mg / kg) vienu reizi

+

Ketamīns IV 1,5-1,1 mg / kg, vienreiz.

Sirds transplantācijas kandidāti bieži gaidīšanas sarakstā ilgstoši. Izvēloties zāles premedikācijai un indukcijai, ir jāņem vērā šo pacientu astēnija un garīgā stabilitāte, encefalopātijas pazīmju klātbūtne. Tāpēc, ja piešķirot pirmsoperācijas sedācija premedikācija ir jālieto uzmanīgi, jo īpaši, jo neefektīvu darbu no sirds pacientiem ar beigu stadijas sirds mazspēju ir lielā mērā atkarīga no paaugstināts endogēnā kateholamīnu. Šie pacienti ir ārkārtīgi jutīgi pret narkotikām, kas nomāc CNS, relatīvi samazinot izplatīšanas apjomu, sliktu perifēro asinsriti un augstu narkotiku koncentrāciju perfekcionēti orgānos un audos.

Neatkarīgi no tā, vai pacients ir bijis ilgstoši hospitalizēts vai tikko steidzami rīkojies, izrādās, ka lielākā daļa šo pacientu nesen ir lietojuši pārtiku, un donoru sirds stāvoklim nepieciešama ātra operācijas sākšana. Kuģa iztukšošana caur zondi ir nepieciešama, tomēr ir jāapsver ciklosporīna iespējamās ievadīšanas laiks uz priekšu, kas noteikts pirms operācijas.

Lietojot indukciju, tiek samazinātas zāļu bolus devas. Vairākos darbos norādīta indukcijas narkotiku lēnas infūzijas lietderība un titrēšanas metodes. Galvenais līdzeklis izraisīšanai ir / in anestēzijas (ketamīns, etomidātu), pretsāpju līdzekļiem (fentanila), non-depolarizing muskuļu relaksanti (pipekuroniya bromīds, cisatrakūriju bezilāta veidā, etc). Anestēzijai pirms sirds transplantācijas veiksmīgi izmantot dažādus iemiesojumu ataralge-sijas (diazepāmu 0,15-0,2 mg / kg, midazolāmu 0,2-0,25 mg / kg, flunitrazepams 0.02- 0,025 mg / kg) Kombinācijā ar pretsāpju līdzekli fentanilu (4-5 μg / kg) un / vai ketamīnu (1,7-1,9 mg / kg). Anestēzijas uzturēšana: (vispārēja sabalansēta anestēzija, kuras pamatā ir izoflurāns)

Isoflurāna ieelpošana 0,6-2 MAK (minimālā plūsmas režīmā)

+

Dinatraga oksīds ar skābekļa inhalāciju 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanils IV bolusno 0,1-0,2 mg, ievadīšanas periodiskumu nosaka klīniskā iespējamība

+

Midazolāma IV bolus 0,5-1 mg, lietošanas biežums ir noteikts pēc klīniskās iespējas vai

Ketamīns IV 1,1-1,2 mg / kg / h, lietošanas biežumu nosaka klīniskā pamatotība

+

Diazepām iv 0,08-0,13 mg / kg / h, lietošanas periodiskumu nosaka klīniskā pamatotība

+

Fentangšs 4-7 mkg / kg / h, lietošanas biežums tiek noteikts pēc klīniskās iespējas.

Myorelaxation:

Atrakūrijs besylate I / 1-1,5 mg / kg / h vai pipekuroniyu bromīds / v 0,03-0,04 mg / kg / h vai cisatrakūriju bezilāta veidā / w no 0.5-0.75 mg / kg / h Ortotoksiskās transplantācijas posmā pirms AIC savienojuma visām manipulācijām ar sirdi jābūt minimālām, lai izvairītos no intracardiac trombiem. Galvenais mērķis ir saglabāt stabilitāti anesteziologs hemodinamiku un nepiemērot lielām devām inotropu narkotiku, intraaortic balons kontrapulsatsii mākslīgā kreisā kambara un avārijas sākums IR. Asinsrites izvairieties apspiešana, vienlaikus nodrošinot dziļu anestēziju, ir iespējams, ja izvairīties no anestēzijas un cardiodepressivny izrunā vazodilatējošs īpašības, dodot fentanilu vai mazas devas ketamīnu. Aprēķināts PM devu ievada caur perfuzoriem veido 1,1- 1,2 mg / kg / hr ketamīna, 0,08-0,13 mg / kg / h par diazepāma, 7.4 mg / kg / h fentanilu un 0 03-0,04 mg / kg / h pipecuronija bromīda. Lielākā daļa pētnieku vērsa uzmanību uz nepieciešamību ļoti piesardzīgo attieksmi pret dobumu samazināšanu pacientiem ar primāro plaušu hipertensiju un kardiomiopātiju, kā atbildot uz vazodilatācijas sirdī šiem pacientiem nevar palielināt produktivitāti.

Pēc tam, kad ilgkatetra sērijas dobās vēnas un aortas sākas kardiopulmonāla IS, un pacienti tiek atdzesēts pie parastās sirds operācijām līdz 26-28 ° C caurplūduma perfūzijas ir 2,4-2,6 l / min. Pacientiem ar smagu metabolisma acidozi un lielu skābekļa parādu, pirms šo rādītāju normalizācijas var būt nepieciešams veikt perfūziju lielākā ātrumā. Hipertermijas periodā sliktā sirds tiek noņemta. Pēc tam tiek veiktas donoru sirds un saņēmēja priekšējās dūņas priekškambaru sieniņas operācijas anastomozes. Īpaša piesardzība jāievēro, lai donoru sirds aukstā siena tiktu noturēta pat tad, ja anastomāzē aizmugurējo sienu; priekšlaicīga sasilšana var novest pie prostatas nepietiekamas funkcijas. Sirds ir piepildīta ar aukstu sāls šķīdumu, lai izspiestu lielāko daļu gaisa, tiek veikta aortas anastomāze, un pēc atkārtotas gaisa noņemšanas noņem skavas (izkēlošanas laika beigas). Diezgan bieži elektromehāniskā darbība tiek atjaunota spontāni, un operācijas beigu daļa ir plaušu artērijas anastomāzi.

Daudziem pacientiem ar galēju sirds slimību tiek uzturēta diurētisko līdzekļu - mannīta vai furosemīda - uzturēšana.

Intraoperatively, viņiem var būt nepieciešams uzturēt atbilstošu diurēzi, tādēļ dažos gadījumos ir nepieciešams savienot hemofiltrāciju vai plazmasferēzi. Ir svarīgi pastāvīgi uzraudzīt elektrolītu līdzsvaru, ņemot vērā transplantētās sirds īpašo jutību pret kālija līmeni asins plazmā. Lai efektīvi novērstu un samazinātu sirds ritma traucējumu biežumu, ir nepieciešams uzturēt vismaz 4,5 mmol / l kālija saturu plazmā.

Daudzos centros 500 mg metilprednizolona tiek injicēts tieši pirms arteriālās skavas noņemšanas, lai novērstu imūnās reakcijas "hyperosstra"

Metilprednizolons IV / 500 mg vienu reizi.

Tūlīt pēc arteriālās skavas noņemšanas parasti tiek novērots lēna atrioventrikula ritms vai AV blokāde. Šajā brīdī izoproterenola vai cita kateholamīna infūzija ar pozitīvu hronotropo efektu bieži sāk īslaicīgi saglabāt sirdsdarbības ātrumu. Lielākā daļa aritmiju pazūd, bet dažos gadījumos tie joprojām pastāv, pat ja nav noraidīšanas reakcijas. Galu galā apmēram 5% saņēmēju pieprasa pastāvīga elektrokardiostimulatora implanci. Ja sirdsdarbības ātrums ir mazāks par 60-70 / min, tiek izmantoti epikarda elektrodi un sākas stimulēšana.

Tūlīt pēc transplantācijas sirdsdarbība bieži vien nav pietiekami efektīva, un tādēļ daudzos transplantācijas centros parasti tiek lietots inotropisko zāļu ilgstoša infūzija. Reakcijas uz kateholamīna infūziju parasti ir līdzīgas tām, kuras novērotas citiem pacientiem ar kardiologiem.

Būtiski palielināts LSS ir kontrindikācija ortotopiskajai transplantācijai. Bet īslaicīga plaušu vasospāps var rasties, atvienojoties no IC, pat pacientiem ar sākotnēji normālu DLA, izraisot dzīvībai bīstamu pareizu sirds mazspēju. Alprostadila - sintētiskā PG E1 infūzija ar ātrumu 0,025-0,2 mg / kg / min var būt efektīva labās sirds izvadīšanai. Tomēr, lai saglabātu sistēmisku asinsvadu pretestību, vienlaikus nepieciešama alprostadila un norepinefrīna infūzija:

Alprostadz in / in 0,025-0,2 mg / kg / min

+

Norepinefrīns i / 10-20 ng / kg / min.

Operācijas laikā paaugstināta LSS bieži tiek samazināta, kas ļauj pārtraukt alprostadila infūziju. Kritiskos gadījumos ir iespējams izmantot mehāniskā atbalsta metodes, kuras veiksmīgi tiek izmantotas dažādos darbības periodos.

Uzraudzība un anestēzijas indukcija procedūras laikā, piemēram, sirds transplantācijas vai sirds-plaušu kopumā tas pats kā sirds transplantācija, bet ir svarīgi atcerēties, ka pilnīga pārtraukšana ventilācijas uz skatuves darbības un plaušu hipertensija ir papildu faktori, kas var novest pie hemodinamiskā nestabilitāte. Jebkurā brīdī jums ir jābūt gatavam sākt palīgrežīmu. Gāzes apmaiņas grūtības indukcijas laikā var izraisīt hiperkarbiāciju vai hipoksiju un palielināt LSS. Pacientiem ar AMS var būt divvirzienu intrakardijas šunti, galvenokārt no labās uz kreiso pusi, kas izraisa smagu hipoksēmiju. Šie šunti var izraisīt arī paradoksālu gaisa emboliju, tādēļ infūzijas sistēmās rūpīgi jāizvairās no pūslīšu klātbūtnes. Hroniski ciānozie pacienti bieži novēro izteiktu polictitemiju (hematokrīts> 60%) un parādās asinsreces traucējumi. Visiem saņēmējiem priekšroku dod liela izmēra intubācijas mēģenes, lai atvieglotu terapeitiskās bronhoskopijas. Īpaša uzmanība jāvelta inkubācijas pasākumus, lai novērstu bojājumus, trahejas gļotādas, ieviešanu trahejas caurules ar minimālo dziļumu un atrašanās aproci piepūstu virs trahejas anastomozes.

Laikā pirms infarkta, ķirurģiskas manipulācijas var būt sarežģītas, pateicoties daudziem pleiras tapas un iespējamu asiņošanu. IN laikā tiek implantēts sirds plaušas, kas ir samērā vienkāršs un ko veic secīgi trahejas, labās priekšdziedzera un aortas anastomozes. Trahejas anastomozes izpilde ietver īpašu paņēmienu, kas novērš locītavu novirzi, piemēram, šuvju līnijas aptinumu ar asinsvadu veidojošo dziedzeru. Lai samazinātu anastomozes šuvju bojājuma risku, spiediens tracheobronchial kokā samazinās, samazinot elpošanas apjomu, palielinot elpošanas ātrumu. Turklāt skābekļa frakcija gāzes narkotiskā maisījumā tiek samazināta, samazinot skābekļa daļēju spiedienu plaušās.

Operācijas laikā plaušu asiņošanas vai nepietiekamas aizsardzības dēļ plaušu atbilstība un gāzu apmaiņa var pasliktināties, tāpēc bieži vien ir nepieciešami PEEP. Piepūšot transplantētos plaušas, bronhoskopiju izmanto, lai atvieglotu šķēršļus no mehāniskās obstrukcijas. Bronhu spazmas ārstēšanai, kas rodas pēc operācijas, var būt nepieciešama intensīva terapija ar bronhodilatatoriem, tai skaitā beta adrenomimetikām, eifeilīnu, halotānu.

No ķirurģiskas īpašības jāatzīmē, ka diafragmas, nomaldītos un atkārtotos zarnu nervus var sabojāt gan krustošanās, gan vietējā dzesēšana. Sakarā ar plašu mediastīna un pleiras šķērsošanu agrīnā periodā pēc infarkta var būt sarežģīta asiņošana, kas izraisa koagulopātiju.

Tūlīt pēc atjaunošanas asins cirkulāciju caur pārstādīti sirds-plaušu atbalstu sākas inotropisks kateholamīnu (izoproterenolu, dopamīns, uc), kas turpinās pēcoperācijas periodā uz dažām dienām. Lai novērstu plaušu tūsku, tiek saglabāts negatīvs šķidruma līdzsvars.

Palīgterapija

Atbilst tām, kas attiecas uz citām orgānu transplantācijas operācijām un sirdsdarbībām.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Sirds transplantācija bērniem

90. Gadu vidū sirds transplantātu skaits ar AMS pārsniedza transplantātu skaitu dilatētā kardiomiopātijā, kas bija skaidrs rādītājs par šīs operācijas prioritāti bērniem, lielākā daļa saņēmēju bija jaunāki par 5 gadiem. Tomēr mazu bērnu kopējā mirstība joprojām ir augstāka nekā pusaudžiem un pieaugušajiem (ikgadējā dzīvildze ir 76%, salīdzinot ar 81%). Visu agrīnās nāves cēlonis ir sirds komplikācijas - tās rodas sarežģītas asinsvadu anatomijas klātbūtnē, palielinoties LSS un iepriekšējo operāciju klātbūtne sirdī. Plaušu hipertensijas faktors ir plaši atzīta kontrindikācija sirds transplantācijai pieaugušajiem, taču bieži vien ir grūti precīzi noskaidrot hipertensijas līmeni bērniem. Ja LSS vērtības ir augstā līmenī, normālā transplantācija nevar ātri pielāgoties postnagruzka un attīstās nekontrolējama laba sirds mazspēja. Ilgstoša izdzīvošana var aprobežoties ar paātrinātu koronāro aterosklerozes formu, kā arī ar pieaugušajiem.

Atšķirībā no parasto praksi citās transplantēto orgānu jaundzimušajiem ir kopīgas pazīmes par procedūru, piemēram, sirds transplantācijas, dažiem pacientiem ar arteriālu atrēzija un hipoplastikas kreisā sirds sindromu. Ja nepieciešama aortas arka rekonstrukcija, parasti ir nepieciešama dziļa hipotermija un asinsrites apstāšanās. Pozicionālo neatbilstība vai disproporcija starp lielajiem kuģiem un patoloģisku vietu sistēmas un / vai plaušu vēnās var sarežģīt darbību, un šie faktori nenodrošina vienu gadu izdzīvošanu jaundzimušo darbina virs 66%.

Sirds transplantācijas procedūra

Donoru sirds tiek uzglabāta hipotermijā. Tas jāpārstulē 4-6 stundu laikā. Saņēmējs atrodas mākslīgās aprites aparātā; saņēmēja sirds tiek noņemta, turēdama situāciju labā atriuma aizmugurējā sienā. Tad donora sirds tiek ortotopiski transplantēta ar aortas anastomozu veidošanos, plaušu artēriju un vēnu anastomām; vienkārša anastomāze savieno atriuma aizmugurējo sienu ar donora orgānu.

Imūnsupresīvas shēmas ir daudzveidīgs, bet ir līdzīgi tiem indikatoriem, kas tiek izmantoti transplantācijai, nierēm un aknām (piemēram, monoklonālas antivielas pret IL-2 receptoriem, kalcineirīna inhibitoru, glikokortikoīdi). 50-80% pacientu tiek novērota vismaz viena noraidījuma epizode (vidēji 2 vai 3); vairumā pacientu tā ir asimptomātiska, bet 5% attīstās plaušu ventilācijas disfunkcija vai priekškambaru aritmija. Maksimālais akūtā noraidījuma gadījumu skaits ir pirmajā mēnesī, to skaits nākamajos 5 mēnešos samazinās un gada laikā tas stabilizējas. Faktori, kas palielina risku, noraidīšanu, ietver mazāks vecums, sieviešu dzimums saņēmēju un donoru, ziedotājiem un negroīds rases neatbilstību HLA-antigēniem. Infekcija ar citomegalovīrusu arī palielina atgrūšanas risku.

Tā kā transplantācijas bojājumi var būt neatgriezeniski un katastrofāli, endomiokarda biopsija tiek veikta reizi gadā; paraugi nosaka mononukleāro šūnu infiltrātu apjomu un izplatību un bojāto miocītu klātbūtni. Diferenciāldiagnozē izslēgta iscēmija ap darbības zonu, citomegalovīrusa infekcija, idiopātiska B šūnu infiltrācija (izmaiņas Quilty). Vāja atgrūšanas pakāpe (1. Posms) bez nozīmīgām klīniskām izpausmēm neprasa nekādu ārstēšanu; vidējā un smaga atgrūšanas pakāpe (2.-4. Posms) vai vājš pakāpe ar klīniskajām izpausmēm tiek ārstēta ar glikokortikoīdiem un prettmutocītu globulīnu vai, ja nepieciešams, OKTZ.

Galvenais komplikācija - bojājums asinsvadu sirds allotransplantāta ateroskleroze, kurā difūzu sašaurināšanos vai izdzēšana no asinsvadu lūmens (25% pacientu). Tā polietiologic slimība un tās attīstība ir atkarīga no vecuma donora, auksti išēmijas vai reperfūzijas, dislipidēmija, izmantošana imūnsupresantiem, hroniskas tremes, un vīrusu infekcijas problēmu (bērniem adenovīrusa, citomegalovīrusa pieaugušajiem). Ar mērķi savlaicīgi atklāt endomiokardiāla biopsijas laikā bieži veic stresa testu vai koronārā angiogrāfija ar intravazālo ultraskaņu, vai bez tā. Ārstēšana sastāv no lipīdu līmeņa agresīvā pazemināšanās, diltiazēma iecelšanas; Profilakses veidā jūs varat lietot everolimus 1,5 mg iekšķīgi 2 reizes dienā.

Kādu prognozi ir sirds transplantācija?

Izdzīvošanas rādītājs pēc 1 gada ir 85%, un gada mirstība nākotnē ir aptuveni 4%. Pretransplant prognostiskie faktori mirstība 1. Gadā, ir nepieciešams iepriekš ventilācijas vai ventilācijas, kaheksija, sieviešu recipienta vai donora, citām slimībām, papildus sirds mazspēja vai koronāro artēriju slimību. Pēc transplantācijas prognostiskie faktori ir paaugstināts SRV un troponīna līmenis. Nāves cēlonis pirmajā gadā visbiežāk ir akūta atgrūšana un infekcija; nāves cēlonis pēc pirmā gada - allotransplantāta neiropātijas no sirds vai limfoproliferatīvas slimības. Labi ir prognozes saņēmējiem, kuri ir dzīvojuši vairāk nekā gadu; iespēja izmantot mazāk nekā parasti, bet tas ir pietiekami, lai ikdienas darbībām, un tā var laika gaitā palielināsies sakarā ar simpātiskās reinnervation. Vairāk nekā 95% pacientu sasniedz funkcionālo klasi I saskaņā ar klasifikāciju Ņujorkas Sirds asociācijas (NYHA), un vairāk nekā 70%, atgriešanās strādāt pilnu darba laiku.

Pacienta stāvokļa novērtējums pēc sirds transplantācijas

Agrīnā pēcoperācijas periods ir visgrūtākais un atbildīgāks, pielāgojot donora sirds uz jauniem funkcionēšanas apstākļiem. Daudzos aspektos operācijas iznākumu nosaka taisnā ventrikula mazspēja, kuras biežums šajā posmā sasniedz 70%. Neskatoties uz transplantētā orgāna acīmredzamo efektivitāti un iedarbību, anestēzijas dalībniekam jāizvairās no kārdinājuma nekavējoties pārtraukt izoproterenola infūziju postoperfūzijā vai agrīnā pēcoperācijas periodā. Atspējojot inotropisko atbalstu, var rasties bradiaritmijas vai atrioventrikulārā blokāde, un ir nepieciešams pagaidu pacelšanās. Praktiski visiem pacientiem pēcoperācijas periodā ir ritma traucējumi (81,2% - supraventrikulāri, 87,5% - ventrikulāri). Papildus aritmijai donoru sirdī, pacientiem bieži reģistrē pārējo recipienta atriāla daļas aritmijas, sinusa mezgla vājuma sindromu. Dažiem pacientiem ir nepieciešams implantēt pastāvīgus elektrokardiostimulatorus. Konstants zems CB klātbūtne var būt traumu noraidīšanas vai reperfūzijas rezultāts. Vienīgā precīza diagnozes noteikšanas metode šajā gadījumā ir endomiokarda biopsija.

Par aizkuņģa dziedzera disfunkcijas, kas ir tipisks komplikācija agrīnā pēctransplantācijas periodā cēloņi, var kļūt izolēts tiesības sirds mazspēja ar normālu un paaugstinātu PVR un labās sirds mazspējas kombinācijā ar kreisā kambara mazspēju. Izolētu labās puses ventrikulārās darbības traucējumu var veiksmīgi ārstēt ar simpatomimētiskiem līdzekļiem kombinācijā ar vazodilatatoriem.

Visnelabvēlīgākos ir nespēja par labās un kreisās sirds kambarus, kas var būt saistīts ar izmēru nesakritību sirds donora un saņēmēja, un hipoksiska traumu miokarda un sirds un vielmaiņas bojājumus donora orgāna soli. Intensīvai terapijai šādiem pacientiem nepieciešams lietot lielas inotropisko zāļu devas, un tas ir saistīts ar augstu mirstību.

Pēc 3 līdz 4 dienām sirds funkcijas parasti atgriežas normālā stāvoklī. Terapija ar inotropiskām zālēm tiek pārtraukta pēc stabilas stabilas CB. Pakāpeniski I / O tiek aizstāts ar mutisku. In dažas pirmās dienas pēc transplantācijas, lai saglabātu optimālu nepieciešamo sirdsdarbības HR 90-120 / min. Transplantētās sirds atšķirība ir denervācijas simptomu komplekss. Lai tas ir trūkums sāpes sirdī, pat klātbūtnē koronāro mazspēju, mērenu tahikardija atsevišķi, nav atbildes uz atropīnu vai uztveršanai Valsalva, klātesot diviem P viļņiem, nav refleksu izmaiņas sirds ritma elpošanas laikā, spiediens uz miega sinusa un pēkšņas izmaiņas ķermeņa stāvokli. Šādu izmaiņu iemesli ir regulējuma trūkums centrālās nervu sistēmas, sirds, it īpaši parasimpātiskās sistēmas.

Pacientiem, kuriem iepriekš tika veikta sirds operācija un kuri tika ārstēti ar parastām metodēm, var rasties smaga asiņošana no mediastīna un koagulopātija. Ar nemainīgu hemodinamiskās stabilitātes saglabāšanos pakāpeniski pazūd mēreni preoperative orgānu traucējumi. Tomēr, ja transplantētās sirds funkcija ir slikta, organisma darbība ar preoperative traucējumiem var ātri kompensēt. Tā kā infekcijas komplikāciju risks ir liels, ir nepieciešama aktīva profilakse un iespējamo drudža avotu noteikšana.

Lielākā daļa pacientu saņem trīskāršu imūnsupresijas shēmu (ciklosporīnu, azatioprīnu, prednizolonu), dažos centros - un muromonabu-CDS. Agrīnā pēcoperācijas periodā bakteriālas pneimonijas ar tipiskām slimnīcas celmām ir biežākas. Vēlāk var rasties oportūniska infekcija ar CMV, pneimocistiem vai legionellām.

Pēcoperācijas periodā ar tādām procedūrām kā sirds transplantācija vai sirds un plaušu komplekss bieži rodas noraidīšanas epizodes, kā arī infiltrāti, drudzis un gāzu apmaiņas pasliktināšanās. Plaušu transplantātu var noraidīt bez būtiskiem traucējumiem endomiokarda biopsijas paraugos, tāpēc zema CB nav obligāta noraidījuma pazīme. Saņēmēji ir arī ļoti uzņēmīgi pret baktēriju pneimoniju, kas ir klīniskā aina noraidīšanu, tāpēc, lai noteiktu precīzu diagnozi var noteikt, ka bronhoalveolārajos skalošana vai transbronchial biopsija. Liela problēma drīz pēc sirds-plaušu kompleksa transplantācijas ir trahejas šuvju līnijas neveiksme, kas var izraisīt nāvējošu mediastinītu. Vēlāk ievērojams skaits izdzīvojušo attīstījās nojaukšanas bronhiolītu. To etioloģija vēl nav zināma, taču ir skaidrs, ka šis nosacījums ir saistīts ar pakāpenisku fiziskās iecietības samazināšanos.

[12], [13], [14]