Nieru transplantācija

Nieru transplantācija ir visizplatītākais cieto orgānu transplantācijas veids; galvenā indikācija ir nieru slimība terminālā stadijā. Absolūtās kontrindikācijas ietver blakusslimības, kas var apdraudēt transplantāta izdzīvošanu (piemēram, smaga sirds slimība, ļaundabīgs audzējs) un ir atklājamas izmeklējumu laikā. Relatīva kontrindikācija ir slikti kontrolēts diabēts, kas var izraisīt nieru mazspēju. Pacienti, kas vecāki par 60 gadiem, var būt transplantācijas kandidāti, ja viņi kopumā ir veseli, funkcionāli neatkarīgi, ar labu sociālo atbalstu, ar relatīvi labu izdzīvošanas prognozi un ja paredzams, ka nieru transplantācija būtiski uzlabos dzīves kvalitāti bez dialīzes. Pacienti ar I tipa cukura diabētu var būt arī transplantācijas kandidāti, ja viņiem ir veikta vienlaicīga aizkuņģa dziedzera un nieru vai aizkuņģa dziedzera transplantācija pēc nieru transplantācijas.

Vairāk nekā puse donoru nieru nāk no veseliem, smadzeņu mirušiem indivīdiem. Apmēram 1/3 no šīm nierēm ir marginālas, ar fizioloģiskiem vai procedurāliem traucējumiem, bet tiek izmantotas, jo nepieciešamība ir tik liela. Atlikušās donoru nieres nāk no dzīviem donoriem; tā kā orgānu piegāde ir ierobežota, arvien biežāk tiek izmantotas aplotransplantācijas no rūpīgi atlasītiem dzīviem, nesaistītiem donoriem.

Galvenās pacientu ar hronisku nieru mazspēju terminālā stadijā ārstēšanas metodes ir programmēta hemodialīze un nieru transplantācija. Nepārtrauktas hemodialīzes procedūru nepieciešamība detoksikācijai liek pacientam apmeklēt specializētu klīniku ik pēc divām vai trim dienām, un to bieži pavada ievērojamas jatrogēnas komplikācijas (asiņošana, anēmija, reibonis, ģībonis, vīrusu hepatīta inficēšanās iespējamība utt.). Tajā pašā laikā nieru transplantācija veiksmīgas operācijas gadījumā var sniegt radikāli labākus rezultātus, nodrošinot gandrīz optimālu dzīves kvalitāti. Perioperatīvās mirstības līmenis un paredzamais dzīves ilgums pēc transplantācijas ievērojami atšķiras no līdzīgiem rādītājiem pacientiem, kuriem tiek veikta hemodialīze. Tāpēc ievērojams skaits pieaugušo ar nieru slimību terminālā stadijā ir nieru transplantācijas kandidāti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Urīnceļu sistēmas anatomiskās un fizioloģiskās īpašības un patofizioloģiskās izmaiņas terminālas nieru mazspējas gadījumā

Nieru mazspējas terminālai stadijai ir daudz iemeslu: diabētiskā nefropātija, dažādu etioloģiju glomerulonefrīts, policistisko nieru slimība, hronisks pielonefrīts, obstruktīva uropātija, Alporta sindroms, sarkanās vilkēdes nefrīts un citi, tostarp gadījumi ar nezināmu etioloģiju. Jebkuras etioloģijas nieru darbības traucējumi galu galā noved pie urēmiskā sindroma attīstības. Ar urēmiju pacienti nespēj regulēt ķermeņa šķidrumu daudzumu un sastāvu, kas noved pie šķidruma pārslodzes, acidozes un elektrolītu, piemēram, kālija, fosfora, magnija un kalcija, nelīdzsvarotības. Attīstās progresējošas sekundāras disfunkcijas pazīmes citās organisma sistēmās. Pat pacientiem, kuriem tiek veikta hemodialīze, var rasties perifēra neiropātija, perikarda vai pleiras izsvīdums, nieru osteodistrofija, kuņģa-zarnu trakta un imunoloģiska disfunkcija.

[ 6 ], [ 7 ]

Premedikācija

Diazepāms IM 10-20 mg, vienu reizi 25-30 minūtes pirms pacienta nogādāšanas operāciju zālē vai Midazolāms IM 7,5-10 mg, vienu reizi 25-30 minūtes pirms pacienta nogādāšanas operāciju zālē

Hloropiramīns 20 mg intramuskulāri vienu reizi 25–30 minūtes pirms pacienta nogādāšanas operāciju zālē

Cimetidīns 200 mg intramuskulāri vienu reizi 25–30 minūtes pirms pacienta nogādāšanas operāciju zālē

+

Betametazons 4 mg intramuskulāri vienu reizi 25–30 minūtes pirms pacienta nogādāšanas operāciju zālē.

Pirms operācijas pacientiem var tikt nozīmēti imūnsupresanti. Ir dažādas ārstēšanas iespējas, taču visbiežāk tiek lietoti ciklosporīns, azatioprīns un kortikosteroīdi. Metilprednizolonu bieži ievada intravenozi anestēzijas ievades laikā vai tieši pirms asinsrites atjaunošanas transplantātā. Imūnsupresantiem ir daudz blakusparādību, taču īpaša uzmanība jāpievērš muromonabam-CD3 (monoklonālai antivielai pret T limfocītiem), kas var izraisīt plaušu tūsku un krampjus.

Preoperatīva sagatavošana un pacienta stāvokļa novērtēšana pirms operācijas

Dzīvu donoru transplantācijas gadījumā detalizēta donoru izmeklēšana ir praktiski neierobežota laikā, un tā jāveic rūpīgi un regulāri.

Pacientus ar līķa nierēm var steidzami izsaukt uz slimnīcu, ja ir pieejams piemērots orgāns, un pēc tam ārstēt kā neatliekamās ķirurģijas pacientus. Galvenie pamata izmeklējumi ietver:

• hemoglobīna, kreatinīna, urīnvielas un elektrolītu līmeņa noteikšana;
• EKG;
• krūškurvja rentgenogrāfija.

Atkarībā no šķidruma līdzsvara un vielmaiņas stāvokļa pacientiem pirms operācijas var veikt hemodialīzi, lai koriģētu hiperkaliēmiju un skābju-bāzes līdzsvara traucējumus. Pēc dialīzes ir svarīgi noteikt pacientu šķidruma stāvokli, galīgo hematokrīta, elektrolītu un bikarbonāta līmeni, kā arī to, vai ir saglabājusies heparīna iedarbība. Kālija un kalcija līmenim plazmā jābūt normālam, lai izslēgtu aritmiju, sirdsdarbības traucējumu un krampju rašanos. Jāizvairās no hipovolēmijas, jo hipotensija palielina akūtas tubulāras nekrozes (ATN) iespējamību transplantātā.

Pacientiem ar smagu urēmiju, pat dialīzes gadījumā, hematokrīta līmenis ir 6–8 g/dl. Protrombīna laiks un daļējais tromboplastīna laiks parasti ir normāli, taču pirms operācijas jākoriģē hipokoagulācija, kas saglabājas pēc dialīzes. Jāatceras, ka urēmija pagarina asiņošanas laiku.

Daudziem pacientiem pirms rekombinanto eritropoetīnu lietošanas bija smaga anēmija, un viņiem bieži bija nepieciešamas perioperatīvas asins pārliešanas. Tagad ārstēšanu ar eritropoetīniem izmanto, lai uzturētu Hb līmeni 9,5 g/dl līmenī, lai uzlabotu slodzes toleranci. Tomēr eritropoetīni var pasliktināt hipertensiju un izraisīt paaugstinātu koagulāciju.

Ja funkcionāli traucējumi rodas pleiras vai perikarda izsvīdumu dēļ, tie var būt jāārstē. Tā kā daudziem pieaugušajiem recipientiem ir diabēts, vienlaicīgas išēmiskas sirds slimības klātbūtni parasti nosaka ar slodzes testu un, ja nepieciešams, koronāro angiogrāfiju.

Nieru transplantācijas kandidātiem parasti ir aizkavēta kuņģa iztukšošanās diabēta, perifēras neiropātijas un preoperatīvas trauksmes dēļ. Pirms operācijas var būt piemērota H2 receptoru antagonistu, pretvemšanas līdzekļu, metoklopramīda vai nātrija citrāta lietošana. Var būt nepieciešama premedikācija ar anksiolītiskiem līdzekļiem, piemēram, midazolāmu vai diazepāmu. Tāpat kā visās neatliekamās palīdzības situācijās, ir svarīgi ātri ievadīt anestēziju un intubēt pacientu.

Anestēzijas pamatmetodes

Pašlaik nieru transplantācijā tiek izmantoti dažādi vispārējās kombinētās anestēzijas veidi, kuru sastāvdaļas var ietvert:

• IA;
• IV anestēzija;
• RAA.

Ar vispārēju kombinētu anestēziju, kā arī uzticamu analgēziju, muskuļu relaksāciju un neirovegetatīvo aizsardzību tiek nodrošināta mehāniskās ventilācijas kontrole, kas kļūst īpaši svarīga ķirurģisku manipulāciju laikā diafragmas tuvumā, tāpēc OA parasti ir izvēles metode.

Nieru transplantācijā veiksmīgi tiek izmantotas RAA metodes - epidurālā un spinālā anestēzija kā vispārējās kombinētās anestēzijas sastāvdaļas. Tomēr neiroloģisku komplikāciju risks, ilgstoši atrodoties katetrā epidurālajā telpā, var palielināties iespējamās hipotensijas un hipokoagulācijas kombinācijas dēļ, īpaši uz sākotnējās pārmērīgas heparinizācijas fona pēc hemodialīzes. RAA var sarežģīt intravaskulārā tilpuma novērtēšanu un situāciju ar tilpuma priekšslodzi. Anestēzijas indukcija: heksobarbitāls IV 3-5 mg/kg, vienreizēja deva vai tiopentāla nātrija sāls IV 3-5 mg/kg, vienreizēja deva.

+

Fentanils IV 3,5–4 mkg/kg, vienreizēja deva

+

Midazolāms IV 5-10 mg, vienreizēja deva miljons

Propofols intravenozi 2 mg/kg, vienreizēja deva

+

Fentanils intravenozi 3,5–4 mkg/kg, vienreizēja deva.

Muskuļu relaksācija:

Atrakurija besilāts IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), vienreizēja deva vai Pipekuronija bromīds IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), vienreizēja deva vai Cisatrakurija besilāts IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), vienreizēja deva. Anestēzijas indukciju var veikt ar propfolu, tiopentālu vai etomidātu, vienlaikus kontrolējot hemocītiskos parametrus. Zāles, kurām ir augsta afinitāte pret olbaltumvielām (piemēram, tiopentāls), jāievada samazinātās devās. Propofolu veiksmīgi lieto TIVA, tā priekšrocība tiek uzskatīta par PONV sindroma mazināšanos.

Ja ir aizdomas par nepilnīgu kuņģa iztukšošanos (īpaši gastroezofageālā refluksa vai perifēras neiropātijas gadījumā), ir indicēta ātra indukcija un intubācija.

Tā kā lielākajai daļai šo pacientu ir hipertensija, benzodiazepīni (midazolāms 5–15 mg) un fentanils 0,2–0,3 mg tiek plaši izmantoti, lai mazinātu stresa reakciju uz laringoskopiju un trahejas intubāciju.

Nedepolarizējošus muskuļu relaksantus (atrakurija besilātu un cisatrakurija besilātu) galvenokārt izmanto intubācijai. To lietošana ir pamatota, jo šo zāļu izdalīšanās nav atkarīga no nieru darbības, un tās tiek iznīcinātas, veicot Hofmana elimināciju. Atrakurija besilāts un cisatrakurija besilāts ir vēlamākie muskuļu relaksanti, jo tie vismazāk ir atkarīgi no nieru metabolisma, lai gan laudanozīns, atrakurija metabolīts, var uzkrāties pacientiem ar nieru mazspēju terminālā stadijā. Laudanozīns palielina halotāna MAK laboratorijas dzīvniekiem, bet neizraisa līdzīgu klīnisku rezultātu cilvēkiem. Reakcija uz vekuronija bromīdu var būt neparedzama nieru slimību gadījumā, un nieru metabolisma funkcijas atjaunošanās laikā pēc transplantācijas ieteicams veikt neiromuskulāru uzraudzību. Vislabāk izvairīties no pipekuronija bromīda un pankuronija bromīda lietošanas, jo to darbība var būt ilgstoša, jo 80% šo zāļu tiek izvadītas caur nierēm.

Nieru transplantācijas laikā depolarizējošie muskuļu relaksanti tiek izmantoti reti. Suksametonija hlorīds intubācijas devā pacientiem ar nieru mazspēju var palielināt kālija līmeni plazmā vidēji par 0,5 mmol/l (maksimāli par 0,7 mmol/l). Ir ziņots par sirdsdarbības apstāšanos un nāvi pacientiem ar iepriekš esošu hiperkaliēmiju, atkārtoti ievadot suksametonija hlorīdu. Normāls kālija līmenis plazmā, kas sasniegts nesenas hemodialīzes rezultātā, nav kontrindikācija suksametonija hlorīda lietošanai. To nedrīkst ievadīt pacientiem, kuru kālija līmenis plazmā pārsniedz 5,5 mmol/l, vai pacientiem ar urēmisku neiropātiju. Šādos apstākļos secīgas ātras indukcijas tehnika tiek modificēta un suksametonija hlorīds netiek lietots.

Anestēzijas uzturēšana:

(vispārēja līdzsvarota anestēzija, kuras pamatā ir izoflurāns) Izoflurāns inhalācijas veidā 0,6–2 MAK I (minimālās plūsmas režīmā)

+

Dislāpekļa oksīds ar skābekli ieelpojot 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanils intravenozi bolus 0,1–0,2 mg, ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā piemērotība +

Midazolāma intravenoza bolusa deva 0,5–1 mg, ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā piemērotība vai (TVVA) I Propofols intravenozi 1,2–3 mg/kg/h

+

Fentanils intravenozi bolusā 0,1–0,2 mg, ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā piemērotība vai

(vispārēja kombinēta anestēzija, kuras pamatā ir ilgstoša epidurālā blokāde)

Lidokaīna 2% šķīdums, epidurāls I 2,5-4 mg/kg/h

+

Bupivakaīna 0,5% šķīdums, epidurāls 1-2 mg/kg/h

+

Fentanila intravenoza bolusa deva 0,1 mg, ievadīšanas biežums tiek noteikts atkarībā no klīniskās piemērotības

+

Midazolāms intravenozi bolus 1 mg, ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā piemērotība.

Muskuļu relaksācija:

Atrakurija besilāts 1–1,5 mg/kg/h vai Cisatrakurija besilāts 0,5–0,75 mg/kg/h. Izoflurāns ir izvēlētā zāle starp inhalācijas anestēzijas līdzekļiem, jo tikai 0,2% no šīs zāles tiek metabolizēta.

Izoflurāns ļoti mazos daudzumos rada neorganiskos fluorīda jonus un reti izraisa sirds aritmijas. Izoflurānam ir arī vismazākā ietekme uz CO un nieru asinsriti, salīdzinot ar citiem inhalācijas anestēzijas līdzekļiem.

Sevoflurāns ir ļoti daudzsološs lietošanai transplantoloģijā, pateicoties tā minimālajai ietekmei uz aknu un nieru darbību. Jaunākie pētījumi liecina, ka to var lietot bez ierobežojumiem zemas un minimālas plūsmas svaigas gāzes plūsmas režīmos.

Enflurānam nav būtisku blakusparādību uz transplantāta funkciju, bet neorganiskā fluorīda jonu līmenis sasniedz 75% no nefrotoksiskā līmeņa, tāpēc enflurāns nav ieteicams.

Halotāns joprojām tiek plaši lietots, taču jāatceras, ka pacientiem ar HRN tā aritmogēnais potenciāls var palielināties.

Dislāpekļa oksīds bieži tiek izslēgts no gāzes anestēzijas maisījuma, lai izvairītos no zarnu izplešanās, īpaši bērniem.

Fentanilu lieto parastās devās, jo tā izdalīšanās notiek galvenokārt metabolisma ceļā aknās.

Morfīns var izraisīt ilgstošu iedarbību, piemēram, sedāciju un elpošanas nomākumu nieru mazspējas gadījumā, jo uzkrājas tā aktīvais metabolīts morfīna-6-glikuronīds.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Adjuvanta terapija

Pieaugušajiem niere tiek implantēta retroperitoneāli augšējā iegurnī, izmantojot paramediālu vēdera lejasdaļas pieeju. Bērniem, kuru ķermeņa masa ir mazāka par 20 kg, parasti tiek izmantota implantācija vēdera dobumā. Pieaugušo transplantāta revaskularizācijā nieru asinsvadi tiek anastomozēti ar iegurņa vēnu un artēriju. Tas var prasīt kopējo iegurņa asinsvadu saspiešanu, kā rezultātā rodas ekstremitāšu išēmija, kas parasti ilgst līdz 60 minūtēm. Kad anastomozes pabeigšana ir pabeigta, asinsrite transplantātā un ekstremitātēs tiek atjaunota.

Pēc asinsvadu skavu noņemšanas nieru konservējošais šķīdums un no ekstremitātes nogulsnētās venozās asinis nonāk vispārējā asinsritē. Šīs izplūstošās asinis ir relatīvi bagātas ar kāliju un skābju metabolītiem, kuriem var būt izteikta sistēmiska hipotensīva iedarbība pat pieaugušajiem. Operācijas pēdējā posmā tiek veikta urīnvada implantācija urīna drenāžai.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Primārās nieru transplantācijas funkcijas stimulēšana

Lai stimulētu nieru perfūziju, asinsspiediens tiek uzturēts virs normas, ko var panākt, samazinot anestēzijas dziļumu vai ievadot kristaloīdus bolus veidā un īslaicīgi infuzējot dopamīnu. Infūzijas terapijas galvenās sastāvdaļas ir kristaloīdi (nātrija hlorīds/kalcija hlorīds, izotoniskais fizioloģiskais šķīdums, K+ nesaturoši sabalansēti sāls šķīdumi) un FFP:

Dopamīns IV 2-4 mcg/kg/min, ievadīšanas ilgumu nosaka klīniskā piemērotība

+

Nātrija hlorīda 0,9% šķīdums, intravenozi 6–8 ml/kg/h, ievadīšanas ilgumu nosaka klīniskā piemērotība

+

Svaigi saldēta plazma intravenozi 4–6 ml/kg/h, ievadīšanas ilgumu nosaka klīniskā piemērotība.

+

Albumīns IV 3 ml/kg, ilgums tiek noteikts atkarībā no klīniskās piemērotības. Parasti pacientiem ar HRN terminālu stadiju operācijas laikā ieteicams samazināt IV šķidruma ievadīšanu, lai novērstu šķidruma pārslodzi un samazinātu nepieciešamību pēc pēcoperācijas dialīzes. Nieru transplantācija ir svarīgs izņēmums no šī noteikuma. Noņemot asinsvadu skavas, laba jaunās transplantētās nieres perfūzija ir būtiska tūlītējai transplantāta funkcijai, kas ir tieši atkarīga no atbilstoša intravaskulārā tilpuma un hipotensijas neesamības. Mērķa CVP jābūt vienādam ar vai lielākam par 10–12 mmHg vai, ja ir plaušu artērijas katetrs, diastoliskajam PAP jābūt lielākam vai vienādam ar 15 mmHg. Zemākas vērtības ir saistītas ar lielāku AKI risku transplantētajā nierē. Tomēr, lai sasniegtu relatīvu hipervolemiju, var būt nepieciešams ievērojami lielāks šķidruma tilpums. Dažos pētījumos tipiski tilpumi ir bijuši 60–100 ml/kg, uzsverot nepieciešamību pēc CVP uzraudzības. Lielākā daļa autoru uzskata, ka IV šķidruma veids ir mazāk svarīgs. Izotonisks 0,9% nātrija hlorīds ir izvēles zāles, jo tas satur lielu daudzumu nātrija (īpaši svarīgi, ja tika lietots mannīts) un nesatur kāliju vai laktātu. FFP un albumīns tiek pārlieti lielos apjomos. Asins pārliešana tiek veikta tikai tad, ja ir indicēts. Intraoperatīvais asins zudums parasti ir mazāks par 500 ml, taču nevar izslēgt pēkšņu masīvu asiņošanu. Dažreiz asinsvadu skavu noņemšana izraisa ievērojamu asins zudumu, kas ātri jāaizvieto, lai uzturētu transplantētās nieres perfūziju.

Lai stimulētu transplantētās nieres tūlītēju darbību un palielinātu urīna veidošanos, ievada diurētiskos līdzekļus. Furosemīdu ievada vienreizējas bolus devas veidā tieši pirms skavu noņemšanas no atjaunotās nieru artērijas un vēnas 2 mg/kg devā un pēc tam atkārtoti 6 mg/kg devā stundas laikā, izmantojot perfuzoru. Jāatzīmē, ka, ja niere tiek veiksmīgi iekļauta asinsritē ar labvēlīgu tās piepildīšanās ar asinīm ainu un ar ātru urīna veidošanās atjaunošanos nierēs, otrā furosemīda deva var tikt ievadīta nepilnīga vai pilnībā atcelta. Tas ir saistīts ar poliūrijas attīstības risku agrīnā pēcoperācijas periodā, kas ir īpaši svarīgi saistītu nieru transplantācijas gadījumā.

Vienlaikus ar otrās furosemīda devas infūziju dopamīns tiek ievadīts "nieru" devā 2 mkg/kg/min, izmantojot perfuzoru. Dopamīnu bieži lieto divu mērķu sasniegšanai. Pastāv teorētisks pamatojums tā lietošanai kā DA2 receptoru agonistam 2-3 mkg/kg/min devā, lai nodrošinātu nieru asins plūsmu. Tomēr nav pierādīts, ka tas uzlabotu transplantāta izdzīvošanu, kas varētu būt saistīts ar ciklosporīna izraisīto vazokonstrikciju. Devās 5-10 mkg/kg/min beta adrenerģiskā iedarbība var palīdzēt uzturēt normotensiju. Lielākās devās dominē dopamīna alfa adrenerģiskā iedarbība, un asins plūsma transplantētajā nierē faktiski var samazināties. Ja hipotensija joprojām pastāv problēma, neskatoties uz atbilstošu tilpuma reanimāciju, priekšroka dodama beta agonistiem, piemēram, dobutamīnam vai dopeksamīnam. Diurēzes stimulēšana:

Furosemīds intravenozi bolus devā 2 mg/kg, pēc tam intravenozi stundas laikā, izmantojot perfuzoru 6 mg/kg

+

Dopamīns intravenozi 2 mkg/kg/min pēc asins plūsmas uzsākšanas caur nierēm, ievadīšanas ilgumu nosaka klīniskā piemērotība.

Nieru transplantācijas procedūra

Donora niere tiek izņemta ar atklātu vai laparoskopisku operāciju un perfuzēta ar atdzesētiem šķīdumiem, kas satur relatīvi augstu slikti penetrējošo vielu (mannīta, heta-cietes) koncentrāciju un elektrolītu koncentrāciju, kas tuvojas intracelulārajam līmenim; niere tiek uzglabāta saldētā šķīdumā. Izmantojot šo sagatavošanas metodi, nieru darbība tiek labi saglabāta, ja niere tiek transplantēta 48 stundu laikā. Ja niere šajā laikā netiek izmantota, nieres dzīvotspēju ex vivo var palielināt līdz 72 stundām, veicot nepārtrauktu pulsējošu hipotermisku perfūziju ar skābekli saturošu, uz plazmu balstītu perfūzijas šķīdumu.

Pirms transplantācijas var būt nepieciešama dialīze, lai nodrošinātu relatīvi normālu vielmaiņas stāvokli, taču dzīvo donoru allotransplantāti izdzīvo labāk nekā recipienti, kuriem pirms transplantācijas nav veikta ilgstoša dialīze. Nefrektomija parasti nav nepieciešama, ja vien dabiskajās nierēs nav infekcijas. Nav zināms, vai transfūzija ir labvēlīga anēmiskiem pacientiem, kuri saņems allotransplantātu; transfūzija var padarīt pacientus sensibilizētus pret alloantigēniem, bet allotransplantāta izdzīvošana var būt labāka transfūzijas saņēmušiem, bet nesensitizētiem recipientiem; tas var būt tāpēc, ka transfūzija izraisa zināmu tolerances formu.

Transplantēto nieri parasti ievieto iegurņa bedrē. Tiek veidotas nieru asinsvadu anastomozes ar iegurņa asinsvadiem, donora urīnvads tiek implantēts urīnpūslī vai arī tiek veidota anastomoze ar recipienta urīnvadu. Vezikoureterāls reflukss tiek novērots 30% recipientu, bet parasti tam nav nopietnu seku.

Imūnsupresīvās terapijas shēmas atšķiras. Parasti ciklosporīnu ievada intravenozi transplantācijas laikā vai tūlīt pēc tās un pēc tam iekšķīgi devās, kas samazina toksicitāti un atgrūšanas risku, kā arī uztur tā līmeni asinīs virs 200 ng/ml. Glikokortikoīdus ievada intravenozi vai iekšķīgi arī transplantācijas dienā; nākamo 12 nedēļu laikā deva tiek samazināta līdz minimumam.

Neskatoties uz imūnsupresantu lietošanu, lielākajai daļai recipientu rodas viens vai vairāki atgrūšanas gadījumi. Lielākā daļa gadījumu, iespējams, ir nelieli, subklīniski un tāpēc nekad netiek atklāti; tomēr tie veicina transplantāta atgrūšanu, bojājumu vai abus. Grūtniecības pazīmes atšķiras atkarībā no veida.

Ja diagnoze klīniski nav skaidra, atgrūšanu var diagnosticēt ar perkutānu adatas biopsiju. Biopsija palīdz atšķirt antivielu mediētu un T šūnu mediētu atgrūšanu un identificēt citus transplantāta atgrūšanas vai traumas cēloņus (piemēram, kalcineirīna inhibitoru toksicitāti, diabētisku vai hipertensisku nefropātiju, 1. tipa poliomas vīrusa infekciju). Precīzāki testi atgrūšanas diagnozes precizēšanai ietver urīna mRNS, kas kodē atgrūšanas mediatorus, mērīšanu un biopsijas paraugu ģenētiskās ekspresijas profilēšanu, izmantojot DNS mikročipus.

Hroniska allotransplantāta nefropātija izraisa transplantāta mazspēju vai bojājumus 3 mēnešu laikā pēc transplantācijas. Lielākā daļa gadījumu rodas iepriekš minēto iemeslu dēļ. Daži eksperti iesaka šo terminu izmantot tikai transplantāta mazspējas vai bojājumu gadījumā, ja biopsija pierāda, ka hroniska intersticiāla fibroze un tubulāra atrofija nav radušās kāda cita iemesla dēļ.

Intensīva imūnsupresīva terapija (piemēram, ar lielām glikokortikoīdu vai antilimfocītu globulīna devām) parasti novērš paātrinātu vai akūtu atgrūšanu. Ja imūnsupresanti ir neefektīvi, deva tiek samazināta pakāpeniski un hemodialīze tiek atsākta, līdz tiek atrasts cits transplantāts. Transplantētās nieres nefrektomija ir nepieciešama, ja pēc imūnsupresantu lietošanas pārtraukšanas rodas hematūrija, transplantāta jutīgums vai drudzis.

Nieru transplantācija bērniem

Atšķirībā no pieaugušajiem, bērnu nieru transplantācijā orgāns tiek ievietots intraabdominālā veidā. Tas ļauj ievietot pieauguša cilvēka nieri, t. i., lielu orgānu, ļoti maza bērna organismā, tādējādi palielinot potenciālo donoru loku. Tomēr atdzesēta transplantāta ievietošana var izraisīt akūtu hipotermiju un aizņemt relatīvi lielu bērna cirkulējošā asins tilpumu. Šo faktoru izraisīta hipotensija rodas brīdī, kad nepieciešama atbilstoša transplantāta perfūzija. Lai novērstu hipotensiju un akūtu nefropātiju kā tās tūlītējas sekas, asinsspiediena uzturēšanai normas robežās tiek izmantoti vazoaktīvi medikamenti. Parasti no dzīviem radniecīgiem donoriem ņemtas nieres parasti funkcionē nekavējoties, savukārt līķu nierēm raksturīga aizkavēta funkcija – urīna veidošanās atsākšanās tikai pēc vairākām stundām. Tas jāņem vērā, veicot infūzijas terapiju. Jebkurā gadījumā pieauguša cilvēka niere sākotnēji radīs pieauguša cilvēka urīna apjomus, kas jāņem vērā, veicot uzturošo infūzijas terapiju.

Pārkāpumu labošana

Īslaicīgi oligūrijas vai anūrijas periodi, kas ir AKI sekas, rodas trešdaļā līķu transplantāciju. Tādēļ infūzijas terapijas apjoms jāaprēķina tā, lai ar pietiekamu relatīvās hipervolēmijas līmeni tiktu novērsts intra- un pēcoperācijas plaušu tūskas risks. Orgānu, kas iegūti no dzīviem radniecīgiem donoriem, išēmiskais laiks ir minimāls, un urīna izdalīšanās parasti tiek novērota nekavējoties (primārā transplantāta funkcija).

Pamošanās bieži vien ir saistīta ar sāpēm un hipertensiju, kas ir īpaši bīstami pacientiem ar cukura diabētu un vienlaicīgu koronāro artēriju slimību. Šādos gadījumos, lai izvairītos no miokarda išēmijas, jālieto spēcīgi pretsāpju līdzekļi (opioīdi, tramadols vai lokāli anestēzijas līdzekļi caur epidurālo katetru) un antihipertenzīvi līdzekļi.

Citas agrīnas pēcoperācijas komplikācijas ir atelektāze, asinsvadu anastomožu asiņošana un tromboze, urīnvada obstrukcija vai noplūde, kā arī kuņģa satura aspirācija. Var rasties hiperakūta atgrūšana, kas izraisa anūriju; galīgai diagnozei nepieciešama nieru biopsija. Šī komplikācija ir kļuvusi diezgan reta, kopš regulāri tiek veikta ABO saderības pārbaude un recipienta seruma saderības pārbaude ar donora limfocītiem.

Imūnsupresija ar "trīskāršu terapiju" (ciklosporīns, azatioprīns, prednizolons) parasti tiek uzsākta pirms dzīva radniecīga donora orgānu transplantācijas vai pēc līķa nieres transplantācijas.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Nieru transplantācija: kontrindikācijas

Galvenās kontrindikācijas nieru transplantācijai ir aktīvs ļaundabīgs audzējs vai infekcija, smaga sirds un asinsvadu slimība, nesen pārciests miokarda infarkts un citu sistēmu slimības terminālā stadijā. Relatīvās kontrindikācijas, kas raksturīgas nieru transplantācijai, ietver stāvokļus, kas transplantētajā nierē var recidēt, piemēram, hemolītiski urēmiskais sindroms, membranoproliferatīvs glomerulonefrīts un vielmaiņas traucējumi, kas izraisa toksiskus nogulsnes nierēs (piemēram, podagra, oksaloze). Tomēr pacienti ar šādām problēmām var saglabāties labā stāvoklī daudzus gadus pēc transplantācijas, un šī iespēja bieži tiek uzskatīta par piemērotu. Diabētiskā nefropātija var arī atkārtoties transplantātā, taču cukura diabēts vairs netiek uzskatīts par transplantācijas kontrindikāciju, un visveiksmīgākās un daudzsološākās ir vienlaicīgas nieru un aizkuņģa dziedzera transplantācijas. Kombinētu aknu un nieru bojājumu klātbūtne ar nieru un aknu mazspējas klīnisku izpausmi arī vairs nav nepārvarams šķērslis. Veiksmīga pieredze ar kombinētām vienlaicīgām aknu un nieru transplantācijām, tostarp no radniecīga donora, pārliecina par šādu operāciju veikšanas plašajām iespējām.

Kāda ir nieru transplantācijas prognoze?

Visvairāk atgrūšanas gadījumu un citu komplikāciju rodas 3–4 mēnešu laikā pēc transplantācijas; lielākā daļa pacientu atgūst normālu veselības stāvokli un aktivitāti, taču viņiem pastāvīgi jālieto imūnsupresantu uzturošās devas.

Pēc 1 gada izdzīvošanas rādītāji pēc dzīvo donoru transplantācijas ir 98% pacientiem un 94% transplantātiem; pēc līķu donoru transplantācijas šie rādītāji ir attiecīgi 94% un 88%. Pēc tam transplantāta zudums gadā ir 3–5% pēc dzīvo donoru nieru transplantācijas un 5–8% pēc līķu donoru nieru transplantācijas.

No pacientiem, kuru transplantāti izdzīvo ilgāk par 1 gadu, 1/3 mirst citu iemeslu dēļ, saglabājot normāli funkcionējošu transplantātu; 1/3 attīstās hroniska allotransplantāta nefropātija ar transplantāta disfunkciju 1 līdz 5 gadu laikā. Vēlīnu slimību sastopamība ir lielāka melnādainajiem pacientiem nekā baltādainajiem pacientiem.

Doplera ultraskaņas mērīšana nieru segmentālajās artērijās maksimālās sistoliskās un minimālās diastoliskās plūsmas noteikšanai 3 mēnešus vai ilgāk pēc tādas procedūras kā nieru transplantācija var palīdzēt novērtēt prognozi, taču "zelta standarts" joprojām ir periodiska seruma kreatinīna noteikšana.

Uzraudzība

Pirms anestēzijas ievadīšanas jāuzsāk regulāra EKG monitorēšana (vēlams ar ST nobīdes monitorēšanu). Jāizmanto arī neiromuskulāra un temperatūras monitorēšana (centrālā un perifērā temperatūra). Hipotermija izraisa vazokonstrikciju, pastiprina asiņošanu un sarežģī šķidruma pārvaldību atkārtotas sasilšanas laikā. Normotermija jāuztur, izmantojot apsildāmus matračus, gaisa sildītājus un intravenozo šķidrumu sildīšanu.

CVP monitorēšana ir obligāta, jo tas ir galvenais pieejamais parametrs intravaskulārā tilpuma novērtēšanā, lai gan centrālās vēnu stenoze ir diezgan izplatīta pacientiem, kuriem tiek veikta dialīze caur centrālajām vēnu līnijām. Pacientiem ar smagām sirds un asinsvadu slimībām var būt nepieciešama monitorēšana ar plaušu artērijas katetru un invazīva asinsspiediena mērīšana. Nepārtraukta sistēmiskā asinsspiediena monitorēšana var nodrošināt, ka jebkura tā dinamika nepaliks nepamanīta. Pēkšņas un ārkārtīgi straujas asinsspiediena izmaiņas, kas raksturīgas pacientiem ar hronisku nieru mazspēju, akūtas reperfūzijas laikā nav pieņemamas, jo hipotensijas pakāpe un ātrums lielā mērā nosaka AIO sastopamību pēcoperācijas periodā. Anesteziologa uzdevums ir savlaicīgi atklāt pirmās hipotensijas pazīmes un savlaicīgi un atbilstoši tās koriģēt.

Pacienta stāvokļa novērtējums pēc operācijas

Operācijas ilgums (3–5 stundas), zāļu lietošana ar pārsvarā ekstrahepatisku metabolismu liecina par agrīnas ekstubācijas iespējamību uz operāciju galda. Tāpēc agrīnā pēcoperācijas periodā galvenā uzmanība jāpievērš sliktas dūšas un vemšanas novēršanai, efektīvai skābekļa piegādei, izmantojot nepārtrauktu skābekļa piegādi caur Hudsona masku, hipotermijas attīstības priekšnoteikumu novēršanai, drebuļu un muskuļu trīces rašanās novēršanai. Šim nolūkam tiek izmantoti apsildāmi matrači, termosegas, pacienta ietīšana segās, folijā utt. Liela nozīme ir atbilstoša temperatūras režīma ievērošanai, jo agrīnas ekstrakorporālas detoksikācijas procedūra, izmantojot plazmaferēzi, kas pēdējā laikā ļoti bieži tiek izmantota nieru transplantācijā, var ievērojami samazināt ķermeņa temperatūru. Aktīvi turpinot infūzijas terapiju, īpaši paradoksālas poliūrijas gadījumā, ļoti svarīga ir pastāvīga volēmijas kontrole, ko veic, pastāvīgi vai periodiski kontrolējot centrālo venozo spiedienu.

Jāatzīmē, ka pacientiem ar transplantētu nieri ir tendence uz agrīnu aktivāciju. Plašs kustību diapazons un spēja staigāt pēcoperācijas perioda pirmās dienas beigās nozīmē, ka personālam ir ārkārtīgi rūpīgi jāuzrauga pacienti.

[ 23 ], [ 24 ]