Žultspūšļa vēzis

Starp visām iekšējo orgānu ļaundabīgajām neoplazmām īpaša grupa ir žultspūšļa vēzis, ārpusdzemdes kanāli un aizkuņģa dziedzeris. To savienība ir saistīts ar lokalizāciju tajā pašā anatomisko apgabalā, vienveidība tie izraisa funkcionālās un strukturālās izmaiņas, kā arī līdzību pathogenetic mehānismus, klīniskajām izpausmēm, komplikācijām un ārstēšanas iespējām.

Vispārējā onkoloģiskās patoloģijas struktūrā žultspūšļa vēzis nav izplatīts un nav lielāks par 4-6%. Šajā sakarā daudzi ārsti, un vēl jo vairāk studenti, nezina tās atklāšanas un ārstēšanas specifiku.

Žultspūšļa vēzis ieņem 5 -6 vietu struktūrā ļaundabīgiem audzējiem, kuņģa un zarnu trakta daļu visās ļaundabīgiem audzējiem nepārsniedz 0,6%.

Biežāk žultspūšļa vēzis rodas sievietēm vecumā virs 40 gadiem, kuriem ir holelitiāze.

Ārkārtas kanālu un liela divpadsmitpirkstu zarnas nipelis ir retas, bet biežāk nekā žultspūšļa vēzis. Tie veido 7-8% no visiem periampulanta zonas ļaundabīgajiem audzējiem un 1% no visiem audzējiem. Žultspūšļa vēzi var būt lokalizēti jebkurā no cauruļvadiem, kas savienoti ar porta hepatitis - Klatskin audzēja (56,3% gadījumos) līdz gala daļu no vispārējās plūsmas (43.7% gadījumos).

[1], [2], [3],

Kas izraisa žultspūšļa vēzi?

Progresējošs ekoloģiskās situācijas pasliktināšanās, racionālas uztura sistēmas trūkums, mājsaimniecību radīto apdraudējumu, tostarp tabakas smēķēšanas un alkohola patēriņa pieaugums, veicina vienmērīgu šīs grupas pacientu skaita palielināšanos.

Kas izraisa žultspūšļa vēzi, vēl nav zināms. Pašlaik ir grūti atšķirt etioloģisko faktoru katrā pacientā, tādēļ, meklējot cilvēkus, kuriem ir palielināts neoplastiskā procesa attīstības risks, tiek ņemti vērā tie apstākļi, kas visbiežāk veicina onkogēna realizāciju. Tie ietver šādus riska parametrus:

• viennozīmīgi spriedumi par pārtikas produktu nozīmi audzēju rašanos, jo īpaši dzīvnieku olbaltumvielu un gaļas izmantošanu, kā arī piesātināto un nepiesātināto taukskābju saturu;
• debatēs par alkohola nozīmi prostatas vēža izcelsmē ir pieņemti kompromisa lēmumi - alkohola atbildība hroniska pankreatīta attīstībai, kas ir atkarīga no audzēja attīstības;
• liela grupa kaitīgu ķīmisku un fizikālu faktoru palielina augšanas risku ar ilgstošu ražošanas un mājsaimniecības kontaktu;
• ģenētiskā predispozīcija - vēža klātbūtne radiniekos;
• parazitāras invāzijas (opisthorchiasis, clonorchosis), čūlainais kolīts.

Zarnu trakta un ārpusdzemdes kanālu vēzim ir šādas slimības:

• galvenais faktors šādas slimības sākumā, piemēram, žultspūšļa vēzis, un zināmā mērā ārkārtas kanālu audzējs ir ilgstoša holelitiāze. Acīmredzot epiteliālā displāzija ir sprādzes mehānisms bieža gļotu trauma un hroniska iekaisuma gadījumā;
• primārais sklerozes holangīts kopā ar kanālu audzējiem aptuveni 14% pacientu;
• adenomatozi polipi, jo īpaši tie, kas ir lielāki par 1 cm diametrā, bieži ir ļaundabīgi;
• hronisks holecistīts ar švītlas paratīfijas infekcijas komplikāciju, var būt pamats šīs slimības attīstībai;
• zināms nozīmīgums ir saistīts ar žults aknu cirozi, iedzimtu fibrozi un aknu polikistozi Klatskina audzēja sākumā.

Visbiežāk sastopamās histoloģiskās formas ir adenokarcinoma un dūriens.

Zarnu trakta vēzis: simptomi

Zarnu trakta vēzis ir simptomi, īpaši agrīnā stadijā, kuriem parasti raksturīgas īpašas pazīmes. Diezgan ilgi, it īpaši, izņemot fona slimību pazīmes, nav citu izpausmju. Aptuveni 10% pacientu saskaras ar paraneoplastisku Tussaud's sindromu - migrējošu tromboflebītu.

Šīs grupas slimības gaitā ir novērotas dažādas devas anikterijas un dzelti periodā. Pirms olšūnu agrīnie simptomi ir pilnīgi nespecifiski. Pacienti var sūdzēties par epigastrisku pietūkumu, smaguma sajūtu pareizajā puslokā, sliktu dūšu, diskomfortu izkārnījumos, vispārēju nespēku, vājumu, svara zudumu. Pirms olu perioda ilgums ir tieši atkarīgs no patoloģiskā fokusa lokalizācijas un žultiņu kanālu tuvuma. Tādējādi, audzēju ārstēšanai ārpus aknām kanāliem, lielu divpadsmitpirkstu zarnas papillas, vadītājs aizkuņģa dziedzera šajā periodā ir daudz īsāks nekā ar lokalizāciju perēkļi organismā un asti aizkuņģa dziedzera.

Vadošais un dažos gadījumos pirmais, bet ne agrāk, ir mehāniskās dzeltonas simptomātiskais komplekss. Tas rodas, pateicoties kopēja kanāla dīgtspējai vai saspiešanai, kā arī žults izplūšanas pret divpadsmitpirkstu zarnu pārkāpumu. Ilterijas laikam raksturīga noturīga un intensīva mehāniskā dzelte, aknu izmēra palielināšanās (Courvoisier simptoms), krāsu izmaiņas izkārnījumos un tumši brūnā urīnā.

Dzelte novērota audzēju ārstēšanai ārpus aknām kanāliem, kas 90-100% gadījumu, audzēji galvas aizkuņģa dziedzera - no 50 līdz 90% no gadījumiem, patoloģija parapapillyarnoy divpadsmitpirkstu zarnas zona - in 50% gadījumu. Tam ir pievienots endogēno intoksikācijas sindroma, aknu nieru mazspēja, inhibējot koagulācijas sistēmas, samazināta imunoloģisko statusu, vielmaiņas traucējumu, iekaisumu un caurules uc

Implantācijas metastāze bileopankreatoduodenālās zarnas neoplazmās bieži netiek novērota un rodas, audzēja šūnu kontakta nodošanai pa vēderplēvi ar karcinomatozes un vēža ascīta attīstību.

Vispārējā audzēja procesa rezultātā lielākā daļa pacientu nokļūst onkologā progresējošās terapijas stadijās un viņiem nav reālu iespēju atgūties.

[4], [5],

Kā atpazīt žultspūšļa vēzi?

Žultspūšļa vēzi ir grūti diagnosticēt. Tas ir saistīts ar faktu, ka diagnostikas poliklīnikas stadijā bieži tiek pieļautas kļūdas un lielākā daļa pacientu saņem onkologu, kad atgūšanas iespējas joprojām ir minimālas.

Diagnostiskās un taktiskās kļūdas pirmshospitalijas stadijā bieži vien ir saistītas ar pirmās kontaktpersonas mazo onkoloģisko izglītību, nepietiekamas zināšanas par šo letālo patoloģiju, diferenciāldiagnozes grūtībām un citiem faktoriem.

Lai diagnosticētu žultspūšļa vēzi, tāpat kā citām ļaundabīgām neoplazmām, ir jābūt sarežģītai un daudzpakāpju ārstēšanai. Jāņem vērā anamnēzes dati, objektīvās pārbaudes rezultāti, regulāras un augsto tehnoloģiju instrumentālās diagnostikas metodes un obligāti jāiegūst patoloģiskā procesa morfoloģiskā pārbaude.

Zarnu trakta vēzim ir šādi diagnostikas posmi:

1. primārā diagnostika;
2. audzēja procesa pārbaude;
3. pieturvietas definīcija;
4. orgānu un sistēmu funkcionālo spēju pazīmes.

Primārā diagnoze

Šajā diagnostikas posmā liela nozīme ir vēstures datiem, kas norāda uz riska faktoru klātbūtni, pirmsvēža slimībām. Ir nepieciešams izpētīt patoloģiskā procesa gaitu dinamiku pirms pacienta uzņemšanas slimnīcā: dzelte un dzelti perioda izpausmes utt.

Laboratorijas metodes

Starp laboratorijas metodēm plaši izmanto audzēju marķieru definīciju: CA-19-9, CEA, CA-50 utt.

Marķieris CA-19-9 nav pilnīgi specifisks, bet tam ir svarīga prognostiska nozīme. Marķieris gandrīz vienmēr ir pozitīvs attiecībā uz audzējiem, kas ir lielāki par 3 cm, un tā līmenis palielinās, jo audzēja procesu ignorē.

Gandrīz pusei pacientu ar žultspūšļa vēzi ir karcinoembryonic CEA antigēns, kas ļauj atšķirt labdabīgos audzējus no ļaundabīgiem audzējiem.

Asins analīze nosaka anēmiju, leikopēniju, paātrinātu ESR, palielinātu lipāzi un amilāzi, sārmainās fosfatāzes, tripsīna inhibitorus.

Instrumentālā diagnostika

Šī diagnostikas metožu grupa ir sadalīta neinvazīvā un invazīvā veidā. Pirmie ietver rentgenstaru un ultraskaņu, datortomogrāfiju un diagnostiku, izmantojot kodolmagnētisko rezonansi. Invazīvās metodes ietver dažāda veida endoskopisko diagnostiku, laparoskopiju un morfoloģisko diagnostiku.

Rentgena diagnostika ietver:

• Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas rentgena. Ar šo parasto metodi var noteikt dažādas orgānu deformācijas sakarā ar to jaunveidojumu saspiešanu vai dīgtspēju un divpadsmitpirkstu zarnas motilitātes pārkāpumu;
• relaksācijas duodenogrāfija ļauj konstatēt zarnu deformāciju, tā pārvietošanos, "pakavs" paplašināšanos;
• Irrigoskopija dažos gadījumos ļauj noteikt spiediena vai dīgtspēju šķērsgriezās resnās zarnas.

Rutīnas smaids smaida veidošanā ļauj noraidīt holelitiāzi un veidot vēnu, kas rodas no dzeltena burbuļa. Pētījumā ir iespējams noteikt dziedzera un tās galvas izmēru palielināšanos, kontūru nešķīstošanos, dziedzera parenhīmas stāvokli un heterogēnu ehostruktūru klātbūtni. Var noteikt kuņģa-hipertensijas simptomus: intrakranas un ārpusģenerālas kanālu paplašināšanās.

Komutētā tomogrāfija ir precīzāka un stabila nekā ultraskaņa, tā atklāj aknu un muskuļu zarnu vēža stāvokli žultspūslī, ļauj pareizi noteikt slimības stadiju. 90% pacientu nosaka netiešu simptomu - kanālu paplašināšanos ar mehānisko dzelti.

Praktiskajās institūcijās kodolmagnētiskās rezonanses un pozitronu emisijas tomogrāfijas (PET) metode joprojām ir grūta, taču tās var atklāt nelielu izmēru žultspūšļa vēzi, lokālu kuģu invāziju un veikt diferenciāldiagnostiku.

Lai diagnosticētu ārpusdzemdes kanālu audzējus, pašlaik tiek izmantotas augsto tehnoloģiju un informatīvās rentgena endoskopiskās un rentgena ķirurģijas metodes:

• retrograde endoskopiskā cholangiopancoscopy un cholangiopankreatography var vizuāli noteikt vēzis žultspūšļa un tās lokalizāciju. Šīs metodes galvenā priekšrocība ir morfoloģiskā pārbaude liela divpadsmitpirkstu zarnas nipelis un ārpusdzemdes kanālu audzējiem;
• zemādas transhepatic cholangiography (CHCHHG) ir ne tikai diagnostikas bet arī terapeitiskā aktivitāte: iestata līmeni un pakāpi oklūziju kanālos un to nosusināšana novērš hipertensiju, mazina iekaisuma tūskas audzējā Striktūras;
• endoskopiskā ultraskaņas skenēšana ļauj precīzi lokāli diagnosticēt audzēju un reģionālo limfmezglu stāvokli.

Zarnu trakta vēzi ir grūti apstiprināt morfoloģiski, un dažos gadījumos tas ir neatrisināms uzdevums pirmsoperācijas posmā.

Ieviešot augsto tehnoloģiju metodes, tagad kļuvis iespējams ražot materiālu morfoloģiskās pētījumus, perkutānas biopsijas aizkuņģa dziedzera audzējiem un limfmezglus kontrolē endoskopiskās un transabdominal ultraskaņu. Retrospektīvā endoskopiskā holangiopankoskopija ļauj veikt ekstraeha kanālu neoplazmas biopsiju.

Šīs metodes vēl nav plaši izmantotas vispārējā medicīnas tīklā un tās izmanto specializētās slimnīcās.

Posma definīcija

Šīs diagnostikas posma uzdevumi, kā arī citu audzēju lokalizācijas uzdevumi ir identificēt patoloģiskā procesa lokālo izplatīšanos un metastāzes klātbūtni tālos orgānos.

Lai atrisinātu pirmo problēmu praksē ir jāizmanto šādiem informatīvajiem un apstrādes metodes, piemēram, vienkāršu un endoskopiskās ultraskaņu, X-ray datortomogrāfiju, kas ļauj iegūt telpisko attēlu, tās attiecības ar apkārtējiem audiem, galveno asinsvadu un nervu stumbriem; tie sniedz informāciju par reģionālo limfmezglu stāvokli un pieļauj mērķtiecīgu punkcijas biopsiju.

Plaušu radiogrāfija, ultraskaņa un plaušu un aknu CT, radioizotopu diagnostika ir ļoti nozīmīga metastāžu attālināto orgānu atzīšanā. Skeleta kaulu skenēšana ar indikāciju klātbūtni ļauj konstatēt intraosteālu metastāžu klātbūtni daudz ātrāk nekā radiogrāfija.

[6], [7], [8], [9], [10]

Organu un sistēmu funkcionālo spēju noteikšana

Saskaņā ar ļaundabīgo audzēju attīstības ietekmi pacienta organismā pastāv dažādi kompensācijas mehānismu pārkāpumi, pamata dzīves sistēmas funkcionālās spējas, imunoloģiskais stāvoklis. Šī posma uzdevums ir identificēt un novērst šos traucējumus, jo īpaši mehānisko dzelti.

Pārbaudes rezultātā tiek noteikta detalizēta diagnoze ar primārā audzēja īpašībām un audzēja procesa izplatību.

[11], [12]

Kādu prognožu dēļ ir vēzis ar žultspūšļiem?

Zarnu trakta vēzis ir ārkārtīgi nelabvēlīgs prognoze, un to galvenokārt izraisa audzēja procesa neievērošana jau pēc pirmā pacienta novirzīšanas uz onkologu.

Ķirurģiskā ārstēšana ir tikai 5-10% no atlikumiem, 50% pacientu ar žultspūšļa vēzi atkārtojas, un 90-95% no pacientiem, kuri saņem pancreatoduodenectomy attīstīt attālas metastāzes pirmajā gadā. Pacienti visbiežāk mirst no strauji augošā intoksikācijas audzējiem, kacheksijas, mehāniskās dzeltonces un citām nopietnām komplikācijām.

Pat kombinētas un sarežģītas ārstēšanas lietojums nedaudz uzlabo ilgtermiņa rezultātus: piecu gadu ilgs izdzīvošanas laiks žultspūšļa vēža gadījumā ir aptuveni 5%, lielākā daļa pacientu mirst 1.0-1,5 gadu laikā pēc operācijas. Pat pēc radikālas operācijas tikai 10% pacientu dzīvo 5 gadus.

Šīs sarežģītās patoloģijas ārstēšanas rezultātu uzlabošana galvenokārt saistīta ar agrīnas diagnostikas metožu izstrādi un sarežģītu augsto tehnoloģiju ārstēšanas sastāvdaļām.