Zemo ekstremitāšu dziļo vēnu tromboze: ārstēšana

Par tromboze apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu ārstēšana ir galvenokārt vērsta uz profilaksi plaušu embolijas, un, otrkārt, - samazināšanā simptomu novēršanu hroniskas vēnu mazspējas un postflebiticheskogo sindroms. Apakšējo un augšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombozes ārstēšana parasti ir vienāda.

Visi pacienti saņēma antikoagulantus, pirmo injicējama heparīnu (nefrakcionētos vai zemas molekulmasas), tad varfarīnu (pirmos 24-48 stundas). Neatbilstoša antikoagulanta terapija pirmajās 24 stundās var palielināt plaušu embolijas risku. Akūta dziļo vēnu tromboze var ārstēt uz ambulatoro pamata, ja nav aizdomas plaušu embolijas, smagu simptomu (šajā gadījumā parādīts parenterālas pretsāpju līdzekļi), citas nianses kavēt drošu pacienta ārstēšanu, kā arī daži specifiski faktori (piemēram, disfunkcija, sociālās ekonomiskais aspekts). Vispārējie pasākumi ietver sāpju mazināšanai, lietojot pretsāpju līdzekļus (izņemot aspirīnu un NPL, sakarā ar to antitrombotiskais īpašībām) un paaugstinātu pozīciju kājām atpūtas periodos (zem paaugstināta kāju ir nepieciešams, lai norobežotu spilvenu vai citu mīkstu virsmu, lai novērstu saspiešanu vēnu). Ierobežojums fiziskās aktivitātes, netiek parādīts, jo nav pierādījumu, ka agri aktivitāte palielina risku pārvietošanu asins receklis un plaušu embolijas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Pretaizsardzības līdzekļi

Zemās molekulmasas heparīni (piemēram, nātrija enoksaparīns, dalteparīna nātrija sāls, reviparīns, tinzaparīns) ir sākotnējā izvēlēta terapija, jo tās var parakstīt ambulatorā stadijā. ZMMH ir tikpat efektīvs kā nefrakcionēto heparīnu (PD), lai mazinātu risku, ka atkārtošanās dziļo vēnu tromboze, asins receklis pavairošanai un nāves dēļ plaušu embolija. Tāpat kā UFH, LMWH pastiprina antithrombīna III aktivitāti (kas inhibē koagulācijas faktora proteāžu), izraisot koagulācijas faktora Xa un (mazākā mērā) inaktivāciju Ha. LMWH arī ir zināmi antitrombīna III starpposma pretiekaisuma līdzekļi, kas veicina trombu veidošanos un simptomu un iekaisuma izzušanu.

LMWH ievada subkutāni standarta devu, atkarībā no ķermeņa svara (piemēram, nātrija, enoksaparīnu 1.5 mg / kg s.c. 1 reizi dienā, vai 1 mg / kg subkutāni ik pēc 2 stundām līdz pat maksimālajai devai 200 mg dienā vai 200 SV dalteparin nātrija / kg subkutāni vienu reizi dienā). Aptaukošanās pacientiem var būt nepieciešamas lielākas devas, un ar kaheksiju ir jāsamazina mazāka deva. Pacientiem ar nieru mazspēju UFH ir efektīvāks. Nav nepieciešams no koagulācijas sistēmas kontroles, jo ZMMH nav būtiski paildzināt Aktivētais parciālais tromboplastīna laiks (APTL), paredzamu atbildi, un nav nozīmīga korelācija starp ZMMH pārdozēšanas un asiņošana. Ārstēšana tiek turpināta, līdz tiek sasniegta pilnīga varfarīna antikoagulanta iedarbība. Tomēr līdzšinējā pieredze liecina, ka ZMMH ir efektīva ilgtermiņa ārstēšanai dziļo vēnu trombozes pacientiem ar augstu risku, tāpēc dažos gadījumos ZMMH var būt dzīvotspējīga alternatīva varfarīnu, gan varfarīnu, iespējams, ir narkotikas izvēli, jo tās zemo cenu un lietošanas ērtumu .

NFH ZMMH var piešķirt nevis hospitalizētiem pacientiem un pacientiem ar nieru mazspēju (kreatinīna klīrenss 10-50 ml / min), jo NFH izdalās caur nierēm. NFH, administrē bolus un infūzijas (skat. 50-3 tabulu., 419 lpp.), Lai panāktu pietiekamu antikoagulējošu, kas definēta kā pieaugumu APTL 1,5-2,5 reizes, salīdzinot ar atsauces vērtībām (vai mazākajām summām, heparīna ar seroloģiskiem 0 , 2-0.4 U / ml, kas noteikts, titrējot protamīna titrēšanas zondi). UFH 3,5-5,000 ED subkutāni ik pēc 8-12 stundām var aizstāt UFH parenterālu ievadīšanu, tādējādi paplašinot pacienta kustīgo aktivitāti. Devu var izvēlēties, pamatojoties uz APTTV, kas noteikts pirms zāļu ievadīšanas. Ārstēšana tiek turpināta, līdz varfarīna ievadīšanai tiek panākta adekvāta hipokoagulācija.

Heparīna terapijas komplikācijas ir asiņošana, trombocitopēnija (reizēm ar LMWH), nātrene, retāk tromboze un anafilakse. Ilgstoša UFH lietošana izraisa hipokaliēmiju, aknu enzīmu aktivitātes palielināšanos un osteoporozi. Dažreiz UFH, ko ievada subkutāni, izraisa ādas nekrozi. Stacionārie un, iespējams, arī ambulatorie pacienti jāpārbauda iespējamai asiņošanai (secīgi asins analīzes un paslēptas asins analīzes izkārnījumos). Asiņošanu pārmērīga heparinizācijas dēļ var pārtraukt ar protamīna sulfātu. Deva ir 1 mg protamīna sulfāta uz miligramu LMWH, ievadot ar 1 mg protamīna sulfāta kursu 20 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma intravenozi lēnām 10-20 min vai ilgāk. Ja jums nepieciešama otra deva, tai vajadzētu būt puse no pirmās devas. Tomēr precīzu devu nenosaka, jo protamīna sulfāts tikai daļēji neitralizē Xa faktora inaktivāciju ar zemu molekulāro heparīnu saturu. Veicot visas infūzijas, ir jāuzrauga pacients, lai attīstītu iespējamo arteriālo hipotensiju un reakcijas, kas līdzīgas anafilaksei.

Varfarīns - izvēles ilgtermiņa antikoagulantu terapijas visiem pacientiem, izņemot grūtniecēm (tas liecina heparīnu), un pacientiem, kuri bija jaunas epizodes vai pieejamo venozās trombembolijas ārstēšanai ar varfarīnu laikā (šiem pacientiem var būt kandidāti formulēšanu cava filtrs) pasliktinās. Varfarīns 5-10 mg var ordinēt vienlaicīgi ar narkotikām heparīnu nekā pacientiem ar C olbaltuma deficītu, kas ir sasniegušas atbilstošu hypocoagulation heparīnu (APTL 1,5-2,5 reizes augstāka nekā atsauces vērtība) pirms ārstēšanas sākuma varfarīnu. Gados vecākiem cilvēkiem un pacientiem ar traucētu aknu funkciju parasti nepieciešama zemāka varfarīna deva. Terapeitiskais mērķis ir sasniegt MHO 2.0-3.0. MHO katru nedēļu tiek kontrolēts pirmajos 1-2 mēnešos pēc ārstēšanas ar varfarīnu, pēc tam reizi mēnesī. Lai uzturētu MHO šajā diapazonā, deva ir palielināta vai samazināta par 0,5-3 mg. Pacientiem, kuri lieto varfarīnu jāziņo iespējamo zāļu mijiedarbību, tostarp mijiedarbību ar bezrecepšu medikamentiem garšaugiem.

Pacienti ar pārejošu faktoru risks dziļo vēnu trombozes (piemēram, imobilizācija vai ķirurģiskas iejaukšanās) var pārtraukt lietojat varfarīnu 3-6 mēnešus. Pacientiem ar noturīgas riska faktoriem (piemēram, hypercoagulability), spontānu dziļo vēnu tromboze bez zināmiem riska faktoriem, lai atkārtotu dziļo vēnu trombozes un pacientiem ar plaušu embolijas vēsturē ir jāņem varfarīnu vismaz 6 mēnešus, un, iespējams, uz mūžu, ja nav komplikāciju terapija. Pacientiem ar zemu risku varfarīnu mazās devās (lai atbalstītu vadītspējas vienība robežās 1,5-2,0), var būt droša un efektīva, vismaz 2-4 gadus, bet šī ārstēšana ir nepieciešama papildu pierādījumus drošību pirms to var plaši ieteikt.

Asiņošana ir visizplatītākā komplikācija. Smagas asiņošanas riska faktori (definēti kā dzīvībai bīstama asiņošana vai zaudējumi> 2 vienības asiņu tilpuma <7 dienas) ir šādas:

• vecums 65 gadi un vairāk;
• iepriekšējās kuņģa - zarnu trakta asiņošanas vai insulta anamnēze;
• nesenā akūta miokarda infarkta;
• vienlaicīga anēmija (Ht <30%), nieru mazspēja (seruma kreatinīna koncentrācija> 132,5 μmol / L (1,5 mg / dL)] vai cukura diabēts.

Antikoagulantu efektu var pilnīgi izlīdzināt ar nātrija meadiona bisulfītu (K vitamīnu). Tās deva ir 1-4 mg dienā, ja MHO 5-9; 5 mg dienā, ja MHO> 9; 10 mg intravenozi (lēni ievadot, lai izvairītos no anafilakses), ja notiek asiņošana. Smagas asiņošanas gadījumā tiek pārlietas asinsreces faktori, svaigi sasaldēta plazma vai protrombīna kompleksa koncentrāts. Pārmērīga hypocoagulation (MN> 3-4) bez asiņošanas var novērst, izlaižot vairākas antikoagulantu, bet biežāka novērošana vadītspējas vienība, un pēc tam piešķirt varfarīnu mazākā devā. Dažreiz varfarīns izraisa ādas nekrozi pacientiem ar proteīna C vai S deficītu.

Citus antikoagulantus, piemēram, tiešo trombīna inhibitoriem (piemēram, hirudīnu ievadot subkutāni, Lepirudina bivalirudīns dezirudin, argatrobāns, ximelagatran) un selektīvu Xa faktora inhibitori (piemēram, fondaparinoks), kuri šajā procesā pētot to izmantošanai, lai ārstētu akūtas DVT . Ximelagatran - perorāla zāļu priekštecis, kas tiek metabolizēts melegetran (tiešais trombīna inhibitors, kas ir grūti izmantot); ximelagatran neprasa pacientu uzraudzību un parādās salīdzināms efektivitāte ar ZMMH un varfarīnu.

Filtra apakšējā vena cava (cava filtrs)

Filtrs sliktāks vena cava (FNPV), var palīdzēt novērst plaušu embolijas, pacientiem ar dziļo vēnu trombozi apakšējo ekstremitāšu un kontrindikācijām saņemšanai antikoagulantus vai atkārtotu dziļo vēnu trombozi (vai embolijas risku), parādījās neskatoties uz atbilstošu antikoagulantu terapijai. FNPV ievietots sliktāks dobās vēnas zem nieru vēnas ar katetrizācijas iekšējās jūga vai gūžas kaula vēnā. FNPV mazinātu risku, akūtu un subakūtu trombotisku komplikāciju, bet ir ilgtermiņa komplikācijas (piem vēnu sānlīnijas var izstrādāt, nodrošina ceļu apejot FNPV embolija). Turklāt FNPV var pārvietot. Tādējādi pacientiem ar atkārtotu dziļo vēnu trombozes vai unmodifiable faktoriem dziļo vēnu trombozes risks, var būt nepieciešama antikoagulantu. FNPV nodrošina zināmu aizsardzību, līdz kontrindikācijas antikoagulantu ārstēšanai samazinās vai pazūd. Neskatoties uz plašo izmantošanu FNPV, efektivitāte novērst plaušu emboliju, nav pētīta un nav pierādīta.

[8], [9],

Trombolītiskie preparāti

Streptokināze, urokināze, alteplāzei un izšķīdina asins trombi, un, iespējams, vēl efektīvāk novērst postflebitichesky sindromu nekā vienu heparīna nātrija sāls, bet asiņošanas risks ir lielāks. Šo narkotiku lietošana ir pētījuma stadijā. Trombolītiskus līdzekļus var ordinēt lielu proksimālo trombīnu klātbūtnē, īpaši plaušu un plaušu vēnās, kā arī ar asinsrites balto vēnu vai zilu gangrēnu. Vietējā administrācija, izmantojot pastāvīgu katetru, ir labāk nekā intravenozais katetrs.

Apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombozes operācija

Ķirurģiskā ārstēšana ir reta. Tomēr trombekgomiya, fasciotomy, vai abi iejaukšanās ir nepieciešama, ja balta vai zila flegmazii izturīgs pret trombolītiska terapija, lai novērstu attīstību gangrēnu ekstremitātes.