Ģeneralizētas lipodistrofijas simptomi

Vispārējās lipodistrofijas sindroma vadošais simptoms ir pilnīga vai daļēja zemādas tauku slāņa izzušana pacientiem.Saskaņā ar šo pazīmi var atšķirt divas vispārējās lipodistrofijas klīniskās formas: pilnīgu un daļēju.

Pilnīgai ģeneralizētās lipodistrofijas formai raksturīga zemādas tauku izzušana no sejas un visām pārējām ķermeņa daļām, bieži vien ar izvirzītu nabu. Daļējā formā zemādas tauki izzūd galvenokārt no rumpja, ekstremitātēm, bet ne no sejas, un dažiem pacientiem pat ir zemādas tauku palielināšanās uz sejas un supraklavikulārajos apgabalos. Tomēr abām ģeneralizētās lipodistrofijas formām ir diezgan specifiski, līdzīgi vielmaiņas traucējumi ar vienādiem gala rezultātiem, mainot ogļhidrātu un lipīdu vielmaiņu. Galvenie no tiem ir insulīna rezistence, hiperinsulinēmija, hiperglikēmija, hiperlipidēmija. Dažos gadījumos attīstās ne tikai glikozes tolerances traucējumi, bet arī cukura diabēts. Slimība var rasties jebkurā vecumā: gan bērniem, gan vecāka gadagājuma cilvēkiem.

Hroniska endogēna hiperinsulinēmija lielā mērā nosaka pacientu raksturīgo izskatu, jo tā noved pie anabolisko procesu pārsvara pār kataboliskajiem. Tas zināmā mērā izskaidro biežu skeleta muskuļu patieso hipertrofiju, mērenu prognātismu, roku un kāju palielināšanos, visceromegāliju, flebomegāliju, visu dermas slāņu sabiezēšanu, hipertrihozi ģeneralizēta lipodistrofijas sindroma gadījumā. Hroniska endogēna hiperinsulinēmija izpaužas ar periodiskām stipra vājuma, svīšanas, trīces, spēcīgas bada sajūtas lēkmēm, kas rodas pēc fiziskas slodzes, ilgstošu pārtraukumu laikā starp ēdienreizēm un dažreiz spontāni. Insulīna rezistence pacientu organismā ar ģeneralizētu lipodistrofijas sindromu gadu gaitā pasliktinās un noved pie pakāpeniskas mērenas ogļhidrātu nepanesības attīstības vidēji 7-12 gadus pēc slimības sākuma. Ņemot to vērā, hipoglikēmijas lēkmes neizzūd, kas norāda, ka pacientiem saglabājas hiperinsulinēmija.

Hroniska endogēna hiperinsulinēmija ģeneralizētas lipodistrofijas sindroma gadījumā veicina pārmērīgu saistaudu proliferāciju parenhimatozajos orgānos, kuņģa-zarnu trakta gļotādā un asinsvadu sieniņās. Tādēļ šī slimība bieži izraisa fibrozas izmaiņas aknās un aizkuņģa dziedzerī, kā arī distrofiskas izmaiņas kuņģī un zarnās ar atbilstošiem simptomiem. Asinsvadu sieniņas saistaudu veidojumu (īpaši lielo) hipertrofija ģeneralizētas lipodistrofijas sindroma gadījumā noved pie to lūmena sašaurināšanās. Tā rezultātā pacientiem rodas agrīna sirds un asinsvadu slimību attīstība un iekšējo orgānu asinsapgādes pasliktināšanās.

Ievērojama hiperlipidēmija, kas raksturīga ģeneralizētam lipodistrofijas sindromam un rodas adipocītu nespējas dēļ nogulsnēt neitrālos taukus, noved pie taukainās aknu deģenerācijas straujas attīstības. Klīniski šo stāvokli raksturo izteikta hepatomegālija, rūgtuma un sausuma sajūta mutē no rītiem, smaguma sajūta un blāvas sāpes labajā hipohondrijā. Apvienojumā ar izmaiņām lielos traukos, kas raksturīgas ģeneralizētam lipodistrofijas sindromam, hiperlipidēmija šīs slimības gadījumā veicina hipertensijas un išēmisku izmaiņu parādīšanos miokardā jaunībā.

Hipotalāma regulācijas traucējumi ģeneralizēta lipodistrofijas sindroma gadījumā izraisa bazālā vielmaiņas ātruma palielināšanos, netraucējot vairogdziedzera darbību, hiperpigmentācijas zonu parādīšanos vietās, kur apģērbs berzējas, un biežu laktoreju. Hipotalāma traucējumi šajā slimībā, kā arī hroniskas hiperinsulinēmijas ietekme uz olnīcu saistaudu veidojumiem, izraisa biežus olnīcu darbības traucējumus ar dažādām hipoluteinisma izpausmēm un 23–25% gadījumu olnīcu hiperandrogēnas disfunkcijas attīstību ar izteiktām virilizācijas parādībām.

Par svarīgu ģeneralizētas lipodistrofijas simptomu var uzskatīt hipermetabolisma stāvokli, pārtikas termoģenēzes pārkāpumu. Mēs pieņemam, ka tas varētu būt viens no svarīgākajiem faktoriem slimības patogenezē. Literatūrā neesam saskārušies ar ziņojumiem par pētījumu rezultātiem šajā virzienā, lai gan ir norādes par hipermetabolismu pacientiem ar ģeneralizētu lipodistrofiju.

Rutīnas pārbaudēs pacientiem ar ģeneralizētu lipodistrofijas sindromu parasti tiek konstatētas šādas izmaiņas. Klīniskajā asins analīzē - patiesa mērena eritrocitoze un hiperhemoglobinēmija. Urīnā - bieži proteinūrija. Bioķīmiskajā asins analīzē uzmanība tiek pievērsta ievērojamam triglicerīdu, neesterificētu taukskābju, kopējā holesterīna un tā esteru satura pieaugumam, zemam ketonvielu saturam pat ar izteiktu ogļhidrātu metabolisma pārkāpumu; sedimentācijas testu paātrinājumam, sārmainās fosfatāzes aktivitātes samazinājumam, transamināžu aktivitātes paaugstinājumam, mērenai hiperbilirubinēmijai, kas raksturīga aknu taukainai deģenerācijai. Gandrīz vienmēr tiek konstatēts paaugstināts kopējā olbaltumvielu saturs asins plazmā. Pārskates kraniogrāfijā bieži tiek konstatēta cietā smadzeņu apvalka kalcifikācija frontālajā un parietālajā rajonā, kā arī aiz turku sēklinieka muguras, sēklinieka kaula sinusa hiperpneimatizācija, dažiem pacientiem radiogrāfiski tiek noteikta liela turku sēklinieka muguras daļa guļoša ovāla formā. Elektroencefalogrāfijā gandrīz visiem pacientiem tiek konstatētas smadzeņu mezodiencephalālo struktūru disfunkcijas pazīmes. EKG parasti atklāj kreisā kambara miokarda hipertrofiju ar vienlaicīgām vielmaiņas vai išēmiskām izmaiņām; bieži novērojamas vadīšanas traucējumu pazīmes Hisa kūlīša kreisajā kājā. Oftalmologa izmeklēšanas laikā spastiska angioretinopātija tiek konstatēta lielākajai daļai pacientu, kuriem nav pastāvīgas hipertensijas.

Ņemot vērā izteiktu bazālo un stimulēto hiperinsulinēmiju, kas piemīt ģeneralizētam lipodistrofijas sindromam, lielākajai daļai pacientu ir normāla vai nedaudz samazināta glikozes tolerance. Tajā pašā laikā ir atklātas traucētas korelācijas attiecības starp ogļhidrātu metabolisma rādītājiem un aizkuņģa dziedzera funkcionālo stāvokli, kā arī starp ogļhidrātu un lipīdu metabolisma rādītājiem. Ģeneralizēta lipodistrofijas sindroma gadījumā ir novērota neliela IRI saistīšanās samazināšanās ar specifiskiem insulīna receptoriem monocītos. Jutības indekss pret eksogēnu insulīnu pacientiem ir nedaudz samazināts un neatšķiras no tā, kas raksturīgs insulīnneatkarīgam cukura diabētam. Tas norāda, ka insulīna rezistences cēlonis ģeneralizēta lipodistrofijas sindroma gadījumā ir ekstrareceptoru izcelsmes.

Nosakot hipofīzes hormonu rezerves pacientiem ar ģeneralizētu lipodistrofijas sindromu, tika atklāts neuzticams prolaktīna bazālā līmeņa pieaugums: maksimālais prolaktīna līmenis, reaģējot uz stimulāciju ar tireoliberīnu, ir ievērojami augstāks nekā parasti.

Nosakot augšanas hormona hipofīzes rezerves pacientiem ar ģeneralizētu lipodistrofijas sindromu, atšķirības salīdzinājumā ar normu netika konstatētas.

Ir pierādīts, ka pacientiem ar ģeneralizētu lipodistrofijas sindromu šādu lipīdu metabolisma rādītāju satura palielināšanās pakāpe asins plazmā, piemēram, brīvais holesterīns, brīvās taukskābes, triglicerīdi un kopējā lipīdu frakcija, ir tieši atkarīga no hiperinsulinēmijas lieluma.

Ir konstatēts, ka ģeneralizētas lipodistrofijas sindroma gadījumā sirds un asinsvadu slimību smagums ir tieši atkarīgs arī no hiperinsulinēmijas lieluma. Kā jau minēts, pacientiem ar ģeneralizētas lipodistrofijas sindromu bieži ir olnīcu disfunkcija, kas vissmagākajos gadījumos izpaužas kā policistisko olnīcu sindroms ar izteiktu hiperandrogenismu. Ģeneralizētas lipodistrofijas sindroma gadījumā ir konstatēta tieša olnīcu hiperandrogenisma pakāpes atkarība no hiperinsulinēmijas lieluma.

Šie dati kopā ar klīniskajiem novērojumiem ļauj secināt, ka hiperinsulinēmija ir viens no vadošajiem faktoriem hormonālo-metabolisko attiecību traucējumos un klīniskā attēla veidošanā ģeneralizētā lipodistrofijas sindromā.

Parasti ir iespējams identificēt 4 slimības gaitas veidus atkarībā no tās sākuma vecuma. Visiem ģeneralizētā lipodistrofijas sindroma gaitas veidiem raksturīgākās bija ģeneralizēta lipodistrofija, agrīnas taukainās aknu deģenerācijas pazīmes un hroniskas endogēnas hiperinsulinēmijas klīniskās pazīmes (periodiska hipoglikēmija un lielu bērnu, kuru svars pārsniedz 4 kg, piedzimšana sievietēm ar ģeneralizētu lipodistrofijas sindromu), kas saglabājās pat pēc samazinātas ogļhidrātu tolerances pievienošanas. I tips ietver pacientus, kuriem ģeneralizēts lipodistrofijas sindroms izpaudās 4-7 gadu vecumā. Lielākajai daļai pacientu šajā grupā ģeneralizētas lipodistrofijas izpausme bija raksturīga pilnīgai lipoatrofijai. Tajā pašā laikā tika novērota ilga asimptomātiska slimības gaita, kad lipodistrofija tika uzskatīta tikai par kosmētisku defektu.

Pacientiem ar I tipa ģeneralizēta lipodistrofijas sindroma gaitu tika novēroti nelieli ginekoloģiskā stāvokļa traucējumi: auglība parasti tika saglabāta. Vēlīnā stadijā (30–35 gadi) pēc pirmo slimības klīnisko pazīmju parādīšanās tika konstatēta mērena glikozes tolerances samazināšanās un izmaiņas sirds un asinsvadu sistēmā – hipertensija un miokarda hipertrofija ar vielmaiņas izmaiņām.

II tipa ģeneralizētais lipodistrofijas sindroms tika novērots pacientiem, kuri saslima pubertātes laikā. Šajā grupā abi zemādas tauku pārdales veidi (pilnīga lipoatrofija un hipermuskulāra lipodistrofija) bija vienlīdz izplatīti un bija pirmās slimības pazīmes. Tika novērota augsta iedzimtu formu biežums. Slimības sākumu pavadīja hiperpigmentācijas parādīšanās vietās, kur apģērbs berzējas. Lielākajai daļai pacientu ar II tipa ģeneralizēto lipodistrofijas sindromu bija agrīni izteikti olnīcu funkciju traucējumi, kas bieži izpaudās kā olnīcu hiperandrogenisma sindroms.

Aprakstītajai pacientu grupai raksturīga strauja ogļhidrātu tolerances traucējumu attīstība, kā arī izteiktas izmaiņas sirds un asinsvadu sistēmā pastāvīgas hipertensijas, klīnisku un EKG miokarda išēmijas pazīmju veidā.

Vispārējās lipodistrofijas sindroma III klīniskā gaita tika novērota sievietēm vecumā no 20 līdz 35 gadiem, un slimības tiešais cēlonis bija grūtniecība vai dzemdības. Šīs grupas pacientiem slimība izpaudās kā hipertensija, atgriezenisks grūtniecības diabēts, sejas skeleta, roku un kāju palielināšanās. Vispārējā lipodistrofija (galvenokārt hipermuskulārās lipodistrofijas tipa), atšķirībā no citiem vispārējās lipodistrofijas sindroma klīniskajiem variantiem, tika pievienota vēlāk (pēc 2–4 gadiem).

Pacientiem ar III tipa ģeneralizētas lipodistrofijas sindromu tika novērotas agrīnas sirds un asinsvadu sistēmas izmaiņas, kas ir līdzīgas II grupas pacientiem novērotajām. 35% III grupas pacientu 6–12 gadus pēc slimības sākuma tika konstatēti mēreni ogļhidrātu metabolisma traucējumi. Turklāt bija raksturīga augsta laktorejas biežums un lieli (normas augšējā robežā) turku sēklinieku izmēri.

Visbeidzot, ģeneralizētā lipodistrofijas sindroma IV tips ietver pacientus ar vēlu (pēc 35 gadiem) slimības sākumu. Šīs grupas pacientiem bija raksturīgi šādi simptomi: ģeneralizētā lipodistrofijas sindroma izpausme abu veidu lipodistrofijas veidā, dažādi ginekoloģiski traucējumi, bet zema olnīcu hiperandrogenisma un laktācijas biežums; ogļhidrātu metabolisma traucējumu un sirds un asinsvadu komplikāciju strauja rašanās un progresēšana. Šajā ģeneralizētā lipodistrofijas sindroma variantā dažas bieži sastopamas slimības izpausmes dažreiz nav.

Iesniegtie dati liecina, ka vislabvēlīgākais prognostiskais tips ir ģeneralizētā lipodistrofijas sindroma I tips, bet vismazāk labvēlīgais – II tips, kura biežums ir 37,7%. Jāatzīmē, ka sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi visos aprakstītajos ģeneralizētā lipodistrofijas sindroma klīniskajos variantos rodas ar vienādu biežumu, kas ļauj tos uzskatīt nevis par komplikāciju, bet gan par ģeneralizētā lipodistrofijas sindroma izpausmi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]