Vilsona-Konovalova slimība - Ārstēšana

Izvēles zāles Vilsona-Konovalova slimības ārstēšanai ir penicilamīns. Tas saistās ar varu un palielina tā izdalīšanos ar urīnu dienā līdz 1000-3000 mcg. Ārstēšana sākas ar penicilamīna hidrohlorīda iekšķīgu lietošanu 1,5 g dienā 4 devās pirms ēdienreizēm. Stāvokļa uzlabošanās attīstās lēni; nepieciešama vismaz 6 mēnešu nepārtraukta zāļu lietošana šādā devā. Ja uzlabojumu nav, devu var palielināt līdz 2 g dienā. 25% pacientu ar centrālās nervu sistēmas bojājumiem stāvoklis sākotnēji var pasliktināties, un tikai pēc tam parādās uzlabošanās pazīmes. Kaizera-Fleišera gredzens samazinās vai izzūd. Runa kļūst skaidrāka, samazinās trīce un rigiditāte. Normalizējas garīgais stāvoklis. Atjaunojas rokraksts, kas ir laba prognostiska pazīme. Uzlabojas aknu darbības bioķīmiskie parametri. Biopsija atklāj cirozes aktivitātes samazināšanos. Uzlabojumi netiek novēroti neatgriezenisku audu bojājumu gadījumā, kas attīstījušies pirms ārstēšanas sākuma, vai ja pacients neievēro ieteicamo ārstēšanas shēmu. Ārstēšanas neefektivitāti var uzskatīt ne agrāk kā pēc 2 gadiem, regulāri lietojot optimālas zāļu devas. Šis ir minimālais periods, kas nepieciešams atbilstošai sākotnējai terapijai.

Šādas terapijas efektivitāti vērtē pēc klīniskās ainas uzlabošanās, brīvā vara līmeņa samazināšanās serumā zem 1,58 μmol/l (10 μg%) (kopējais vara daudzums serumā mīnus ar ceruloplazmīnu saistītā vara daudzums) un vara satura samazināšanās organisma audos, ko vērtē pēc tā ikdienas izdalīšanās samazināšanās ar urīnu līdz 500 μg vai mazāk. Dati par to, vai vara saturs aknās samazinās līdz normālām vērtībām, ir pretrunīgi, bet pat ja tas notiek, tas notiek tikai pēc daudzu gadu ārstēšanas. Precīza vara satura noteikšana ir sarežģīta, jo tas aknās ir nevienmērīgi sadalīts. Ja sākotnējās terapijas rezultāti ir pozitīvi, penicilamīna deva tiek samazināta līdz 0,75-1 g/dienā. Lai spriestu par sasniegtā uzlabojuma ilgtspējību pacientiem ar labu atbildes reakciju uz ārstēšanu, regulāri jānosaka brīvā vara līmenis serumā un vara ikdienas izdalīšanās ar urīnu. Penicilamīna lietošanas pārtraukšana var izraisīt slimības saasināšanos ar zibensveida gaitu.

Vilsona slimības ārstēšana

• Penicilamīna sākotnējā deva ir 1,5 g/dienā
• Klīniskās gaitas, brīvā vara līmeņa serumā un vara līmeņa urīnā uzraudzība
• Uzturošā terapija: samaziniet devu līdz 0,75–1 g/dienā.

Penicilamīna terapijas blakusparādības Vilsona slimības gadījumā rodas aptuveni 20% pacientu. Tās var parādīties pirmajās ārstēšanas nedēļās kā alerģiska reakcija ar drudzi un izsitumiem, leikopēniju, trombocitopēniju un limfadenopātiju. Šīs blakusparādības izzūd pēc penicilamīna lietošanas pārtraukšanas. Pēc alerģiskās reakcijas izzušanas penicilamīnu var atkārtoti ievadīt pakāpeniski palielinot devu kombinācijā ar prednizolonu. Prednizolona lietošana tiek pakāpeniski pārtraukta pēc aptuveni 2 nedēļām. Turklāt penicilamīns var izraisīt arī proteinūriju un vilkēdei līdzīgu sindromu. Var attīstīties serpiginoza perforējoša elastoze un ādas ļenganums (priekšlaicīga ādas novecošanās). Pēdējā komplikācija ir atkarīga no lietotās zāļu devas, tāpēc ilgstoša ārstēšana ar devām, kas pārsniedz 1 g/dienā, nav ieteicama. Ja rodas smagas vai pastāvīgas penicilamīna blakusparādības, to aizstāj ar citu vara helatoru - trientīnu.

Leikocītu un trombocītu skaits pirmajos 2 ārstēšanas mēnešos ar penicilamīnu tiek noteikts 2 reizes nedēļā, pēc tam 1 reizi mēnesī 6 mēnešus; vēlāk pētījumu var veikt retāk. Vienlaikus proteinūrija tiek pētīta saskaņā ar to pašu shēmu. Piridoksīna deficīta klīniskās izpausmes ārstēšanas laikā ar penicilamīnu, lai gan teorētiski iespējamas, ir ārkārtīgi reti. Izrakstot lielas penicilamīna devas, ārstēšanai var pievienot piridoksīnu.

Ja ārstēšana ar penicilamīnu nav iespējama, lieto trientīnu (tetraetilēntetramīna hidrohlorīdu), kas ir mazāk efektīvs vara izvadīšanā ar urīnu nekā penicilamīns, bet nodrošina klīnisku efektu.

Vara uzsūkšanos kuņģa-zarnu traktā kavē cinks, ko ievada acetāta veidā pa 50 mg 3 reizes dienā starp ēdienreizēm. Neskatoties uz uzkrāto pieredzi, tā klīniskā efektivitāte un vērtība ilgstošā ārstēšanā nav pietiekami pētīta. Iespējamas blakusparādības, tostarp kuņģa-zarnu trakta traucējumi, taču šīs blakusparādības nav tik izteiktas kā penicilamīnam. Šīs zāles jālieto tikai tad, ja ilgstoša penicilamīna lietošana nav efektīva vai ja ārstēšanas laikā ar penicilamīnu un trientīnu ir bijušas blakusparādības.

Fizioterapiju var izmantot, lai atjaunotu gaitu, rakstīšanas prasmes un vispārējo motorisko aktivitāti.

Lai gan diēta ar zemu vara saturu nav obligāta, tomēr vajadzētu izvairīties no pārtikas produktiem ar augstu vara saturu (šokolādes, zemesrieksti, sēnes, aknas, vēžveidīgie).

Vilsona-Konovalova slimības ārstēšanas principi

Kad diagnoze ir noteikta, pacientam jāizraksta vara līmeni pazeminošas zāles. Turklāt pacientam jāizvairās no pārtikas produktiem ar augstu vara saturu, piemēram, sarkanās gaļas, aknām, šokolādes, riekstiem, sēnēm un vēžveidīgajiem. Ir svarīgi pārbaudīt vara saturu pacienta primārajā ūdens avotā. Pirmajos ārstēšanas mēnešos pacienti regulāri jāuzrauga, lai atklātu zāļu blakusparādības vai simptomu pasliktināšanos. D-penicilamīnu visbiežāk lieto, lai izvadītu varu no organisma. Ārstēšana bieži tiek uzsākta ar 250 mg devu četras reizes dienā. Tomēr 10–30% gadījumu pacientiem, kuriem rodas neiroloģiskas izpausmes, pirmajos ārstēšanas mēnešos novēro stāvokļa pasliktināšanos. Šī pasliktināšanās var būt saistīta ar sākotnēju seruma vara līmeņa paaugstināšanos vara krājumu mobilizācijas dēļ aknās un perifērajos audos, kas var izraisīt papildu smadzeņu bojājumus. Tāpēc vislabāk ir sākt ārstēšanu ar mazāku D-penicilamīna devu – 250 mg 1–2 reizes dienā, kontrolējot brīvā vara saturu serumā un vara izdalīšanos ar urīnu dienā. Zāles jālieto 30–60 minūtes pirms ēšanas. Vara dienas izdalīšanās ar urīnu jāuztur 125 mcg līmenī. Pēc tam D-penicilamīna deva tiek palielināta līdz 1 g dienā, tiklīdz sāk samazināties brīvā vara līmenis serumā un vara dienas izdalīšanās ar urīnu. Ārstēšanas laikā regulāri jākontrolē vara un ceruloplazmīna saturs serumā, kā arī vara dienas izdalīšanās ar urīnu (lai pārbaudītu pacienta zāļu lietošanas regularitāti). Lai novērtētu ārstēšanas efektivitāti, katru gadu tiek veikta radzenes pārbaude, izmantojot spraugas lampu.

Tā kā D-penicilamīnam raksturīga augsta blakusparādību biežums, pirmā mēneša laikā 2-3 reizes nedēļā jāveic klīniska asins analīze, tostarp retikulocītu skaita, leikocītu skaita, trombocītu skaita noteikšana, un vismaz reizi nedēļā - urīna analīze. D-penicilamīns var izraisīt vilkēdes sindromu, dermatītu, stomatītu, limfadenopātiju, trombocitopēniju, agranulocitozi un citas komplikācijas.

Lai no organisma izvadītu lieko varu, tiek izmantots arī britu antilevizīts, trietilēntetramīns (triēns, trientīns), un, lai ierobežotu vara uzņemšanu organismā, tiek lietoti cinka preparāti. Triēna deva parasti ir 1–1,5 g/dienā. Triēna terapijas laikā uzraudzība tiek veikta tāpat kā lietojot D-penicilamīnu. Šīs zāles var izraisīt nieru darbības traucējumus, kaulu smadzeņu nomākumu, dermatoloģiskas komplikācijas.

Cinka acetātu (150 mg/dienā) īpaši bieži lieto D-penicilamīna vai triēna nepanesības gadījumos. Cinka acetāts ir labi panesams, reti izraisa blakusparādības un ir efektīvs kā uzturoša terapija, bet nav ieteicams sākotnējai ārstēšanai. Tomēr cinka acetāts var izraisīt kuņģa kairinājumu, kas dažkārt liek atteikties no šīm zālēm. Cinka preparātu darbības mehānisms ir saistīts ar metalotioneīna indukciju aknās, kas savukārt veido helātus ar varu tievajās zarnās, kas nāk no pārtikas vai žults, palielina vara izdalīšanos ar fekālijām un līdz ar to samazina tā absorbcijas pakāpi.

Tetratiomolibdātu lieto arī sākotnējai terapijai pacientiem ar smagiem neiroloģiskiem vai garīgiem traucējumiem. Atšķirībā no D-penicilamīna, tas nerada simptomu pastiprināšanās risku. Tetratiomolibdāts bloķē vara uzsūkšanos zarnās (lietojot kopā ar pārtiku) un, iekļūstot asinīs, veido netoksisku kompleksu ar varu, ar kuru tas tiek izvadīts no organisma.

Neskatoties uz optimālu ārstēšanu, daudziem pacientiem joprojām ir neiroloģiski traucējumi, piemēram, dizartrija, distonija, parkinsonisms, horeja vai šo traucējumu kombinācija. Simptomātiska terapija šajos gadījumos ir tāda pati kā primāru ekstrapiramidālu traucējumu gadījumā.

Aknu transplantācija ir indicēta Vilsona slimības fulminantā formā (kas parasti noved pie pacientu nāves), 2-3 mēnešu penicilamīna terapijas neefektivitātes gadījumā jauniem pacientiem ar aknu cirozi ar smagu hepatocelulāru mazspēju vai smagas aknu mazspējas attīstības gadījumā ar hemolīzi pēc spontānas ārstēšanas pārtraukšanas. Izdzīvošana pirmā gada beigās pēc aknu transplantācijas ir 79%. Dažiem, bet ne visiem pacientiem, neiroloģisko traucējumu smagums samazinās. Transplantācija novērš vielmaiņas defektu, kas lokalizēts aknās. Pirms aknu transplantācijas nieru mazspēju var ārstēt ar postdilūciju un nepārtrauktu arteriovenozu hemofiltrāciju, kas kompleksos ar penicilamīnu izvada lielu daudzumu vara.