Kambaru ekstrasistole bērniem

Ekstrasistole ir neplānota, priekšlaicīga sirdsdarbība. Šis ir visizplatītākais sirds aritmijas veids, kas rodas visās vecuma grupās un tiek novērots arī praktiski veseliem cilvēkiem. Bērnībā ekstrasistoles aritmija veido 75% no visām aritmijām.

Visu ekstrasistoļu veidu kopīga iezīme ir to priekšlaicīga rašanās. Savienojuma intervāls (R~R) pirms ekstrasistoles ir īsāks nekā sinusa ritma RR intervāls. Tikai barības vada EKG ieraksts var sniegt precīzu ekstrasistoles lokālu diagnozi.

Ventrikulāra ekstrasistole ir priekšlaicīga ierosme attiecībā pret galveno ritmu, kuras izcelsme ir ventrikulārā miokardā. Ventrikulāra ekstrasistole izjauc sirds ritma pareizību priekšlaicīgu ventrikulāro kontrakciju, postekstrasistolisku paužu un ar to saistītās miokarda ierosmes asinhronitātes dēļ. Ventrikulāra ekstrasistole bieži ir hemodinamiski neefektīva vai to pavada sirds izsviedes samazināšanās. Ventrikulāras ekstrasistoles prognoze ir atkarīga no organiskas sirds patoloģijas klātbūtnes vai neesamības, ekstrasistoles elektrofizioloģiskajām īpašībām (biežuma, priekšlaicīguma pakāpes, lokalizācijas), kā arī no ventrikulāras ekstrasistoles spējas negatīvi ietekmēt asinsriti - ventrikulāras ekstrasistoles hemodinamiskās efektivitātes.

Epidemioloģija

Ventrikulāro ekstrasistoļu biežums ir atkarīgs no to noteikšanas metodes. Ar EKG vienas ventrikulāras ekstrasistoles tiek konstatētas 0,8% jaundzimušo un 2,2% pusaudžu, bet ar Holtera monitoringu - 18% jaundzimušo un 50% pusaudžu bez organiskas sirds slimības.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ventrikulāras ekstrasistoles cēloņi bērniem

Ekstrasistoles cēloņi ir dažādi, bet lielākajā daļā gadījumu tie ir neirogēni ekstrakardiālas izcelsmes traucējumi. Parasimpātiskās sistēmas ietekmē mainās membrānas caurlaidība, intra- un ekstracelulārā kālija un nātrija līmenis, mainās transmembrānu jonu strāvu intensitāte, kā rezultātā rodas uzbudināmības, automātisma, vadītspējas traucējumi ar ekstrasistoles rašanos. Svarīgs preekspozīcijas faktors ekstrasistoles aritmijas attīstībā bieži vien ir ritma migrācija starp sinusa un atrioventrikulārajiem mezgliem - vagotonijas sekas, retāk intoksikācija sirds organiskas patoloģijas gadījumā.

Ekstrasistole var būt dažu vadīšanas sistēmas šūnu automātisma palielināšanās rezultāts ārpus sinusa mezgla.

Diagnostiskie elektrokardiogrāfiskie kritēriji ne vienmēr ir pietiekami, lai atšķirtu mezgla un priekškambaru ekstrasistoles, tāpēc ārstam ir tiesības lietot vispārīgo terminu "supraventrikulāras ekstrasistoles".

Vēl viens ekstrasistoles veids - ventrikulāra - jau sen tiek uzskatīts par visizplatītāko ritma traucējumu veidu bērniem. Taču nesen ir noskaidrots, ka daudzas ekstrasistoles, kas iepriekš tika uzskatītas par ventrikulārām, patiesībā ir supraventrikulāras ar novirzītu QRS kompleksu. Veseliem bērniem biežāk sastopamas vienreizējas, viena fokusa, parasti labā kambara ekstrasistoles. Šīs ekstrasistoles pamatā ir veģetatīvā distonija.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ventrikulāras ekstrasistoles simptomi un diagnoze

Vairumā gadījumu idiopātiska kambaru ekstrasistole ir asimptomātiska. Apmēram 15% vecāku bērnu ar biežu kambaru ekstrasistoli apraksta sirds ritma "pārtraukumus" vai "robus", "izlaistus sitienus". Citi simptomi ir astenoveģetatīvas sūdzības, kas atspoguļo autonomās nervu sistēmas simpātiskās vai parasimpātiskās nodaļas disfunkciju (ātrs nogurums, miega traucējumi, galvassāpes, pēkšņas vājuma lēkmes, reibonis, slikta transporta tolerance, kardialģija). Kambaru ekstrasistoles gadījumā, kas attīstās uz organiskas sirds patoloģijas fona, klīnisko simptomu smagums ir atkarīgs no pamatslimības. Kambaru ekstrasistoles elektrokardiogrāfiskie kritēriji ir priekšlaicīgu kambaru kontrakciju klātbūtne ar deformētu platu QRS kompleksu (vairāk nekā 60 ms bērniem līdz 1 gada vecumam, vairāk nekā 90 ms bērniem no 1 gada līdz 3 gadu vecumam, vairāk nekā 100 ms bērniem 3-10 gadu vecumā, vairāk nekā 120 ms bērniem, kas vecāki par 10 gadiem), kas morfoloģijā krasi atšķiras no galvenā sinusa ritma. P viļņi nav klāt vai ir apgriezti un tiek reģistrēti pēc kambaru kompleksa, ST segments un G vilnis disonē ar ekstrasistolisko QRS kompleksu, un ir iespējami saplūšanas kompleksi. Kambaru kompleksi var būt gandrīz nepaplašināti vai nedaudz paplašināti ar kambaru ekstrasistoli no Hisa zara augstās posteroinferiorās atzarošanās pamatnes vai ar makro-re-entry piedalīšanos gar Hisa zariem.

Vietēja neinvazīva ventrikulāras ekstrasistoles diagnostika, kuras pamatā ir EKG dati, tiek veikta, pamatojoties uz vairākiem algoritmiem. Labā kambara ekstrasistoles raksturo kreisā zara blokādes tipa ventrikulārā kompleksa morfoloģija, kreisā kambara ekstrasistoles - labā zara blokādes tips. Šim noteikumam ir izņēmumi, jo EKG dati lielākā mērā atspoguļo subepikardiālus elektrofizioloģiskos procesus, un ekstrasistoles, kuru izcelsme ir endokardiālās zonās, var mainīt to morfoloģiju. Pārvarot ievērojamu attālumu no endokarda līdz epikardam. Visnelabvēlīgākās ir slodzes (simpātiskās) atkarības, kā arī agrīnas un ļoti agrīnas ventrikulāras ekstrasistoles, kas uzklājas uz T viļņa dilstošā ceļa, tā virsotnes vai augšupejošā ceļa, dažreiz uz iepriekšējā normālā QRS kompleksa ST segmenta gala.

Ņemot vērā to, ka ne katrs ekstrasistoles veids liecina par veģetatīvo distoniju, visiem pacientiem ar ekstrasistolu jāveic EKG miera stāvoklī un slodzes laikā, konsultējoties ar kardiologu. Klīniskajā praksē ekstrasistole parasti tiek atklāta nejauši - izmeklēšanas laikā elpceļu slimības laikā vai drīz pēc tās. Acīmredzot tas ir saistīts ar trofotropo ierīču hiperaktivitāti atveseļošanās sākumposmā, kad dominē vagusa tonuss, uz simpatoadrenālo mehānismu aktivitātes samazināšanās fona. Dažreiz bērni paši aktīvi sūdzas par "sitieniem" krūtīs, novēro sirds ritma traucējumus, taču tas vairāk attiecas uz vecāku vecuma grupu. Kopumā sūdzības, kas saistītas ar ekstrasistolēm vai hemodinamikas traucējumu izpausmēm, nav. Tādas izpausmes kā reibonis, vājums tiek novērotas tikai ekstrasistoles aritmijas gadījumā uz smagas sirds bojājuma fona ar vispārējas hemodinamikas traucējumiem.

Bērniem ar ekstrasistolu veģetatīvās distonijas struktūrā ir tradicionāla rakstura sūdzības - paaugstināts nogurums, aizkaitināmība, reibonis, periodiskas galvassāpes utt. Šo bērnu dzīves vēstures analīze liecina, ka 2/3 bērnu ar ekstrasistolu bija prenatālā un perinatālā perioda patoloģija. Hroniskas infekcijas perēkļu, īpaši hroniska tonsilīta, loma ekstrasistoles attīstībā, kā parādīts pēdējos gados, ir nepārprotami pārspīlēta. Pat tonsillektomija neatbrīvo bērnus no šīs aritmijas, kas apstiprina tikai šāda veida patoloģijas predisponējošo lomu. Fiziskās attīstības ziņā bērni ar ekstrasistolu neatšķiras no saviem vienaudžiem. Tāpēc ekstrasistoles klīniskā novērtēšana jāveic visaptveroši, ņemot vērā sūdzības, anamnēzi, sirds un asinsvadu, centrālās un veģetatīvās nervu sistēmas stāvokli.

Svarīga ekstrasistoles iezīme veģetatīvās distonijas gadījumā ir ekstrasistoles biežuma samazināšanās ortostatiskā stāvoklī, fiziskās slodzes laikā (velosipēda ergometrija), testa laikā ar atropīnu, kas apstiprina aritmijas atkarību no ANS parasimpātiskās dalīšanas stāvokļa (t. s. labilās miera stāvokļa ekstrasistoles). Kardiologi ekstrasistoles iedala retās (līdz 5 minūtē), vidējas frekvences (6–15 minūtē), biežās (vairāk nekā 15 ekstrasistoles kompleksi minūtē). Ierasts ekstrasistoles skaitīt uz 100 QRS kompleksiem; biežas ir tās, kas veido vairāk nekā 10 %. Lietojot ikdienas sirds ritma monitoringu, tiek konstatēta skaidra saistība starp ekstrasistoles biežumu un bērna ķermeņa funkcionālajiem stāvokļiem – ekstrasistoles biežuma samazināšanās maksimālās aktivitātes, rotaļu laikā; biežuma palielināšanās – relatīvas atpūtas periodā, dziļā miega stadijās.

Autonomajā nervu sistēmā, vērtējot pēc tradicionāliem kritērijiem, bērniem ar ekstrasistolēm ir parasimpātiskās daļas pārsvars - vagotonija - jeb distonija ar vagotonisku pazīmju pārsvaru (ādas marmorēšana, pastiprināta svīšana, difūzs, apsārtums, paaugstināts dermografisms utt.). Šiem bērniem bieži ir vestibulopātija, paaugstināta meteosensitivitāte un meteotropisms. Viņiem ir arī citas viscerovegetatīvas izpausmes - nakts enurēze, žultsceļu diskinēzija, gastroduodenīts.

Veģetatīvā reaktivitāte vairumā gadījumu ir paaugstināta - hipersimpatikotikoniska. Bērniem ar veģetatīvo distoniju un ekstrasistolēm parasti ir nepietiekams veģetatīvais atbalsts aktivitātei (2/3 bērnu tiek reģistrēti klinoortotesta hiperdiastoliskie, asimpatikotikoniskie varianti). Velosipēda ergometriskās slodzes veikšana apstiprina sirds un asinsvadu sistēmas reakciju nepietiekamību, kas izpaužas kā pulsa paātrināšanās ar nepietiekamu asinsspiediena paaugstināšanos (veseliem cilvēkiem sistoliskais asinsspiediens palielinās proporcionāli sirdsdarbības ātruma pieaugumam), pacientiem samazinās fiziskā veiktspēja un stresa tolerance. Šie dati apstiprina autonomās nervu sistēmas ergotropo ierīču funkcionālo nepietiekamību, kas izpaužas kā simpātiskās nodaļas maladaptīvas reakcijas.

Bērnu ar ekstrasistolēm centrālās nervu sistēmas izpēte atklāj vieglus atlikušos simptomus atsevišķu mikroorganisku pazīmju veidā. To kombinācija ar hipertensijas-hidrocefālijas sindromu, ko diagnosticē kraniogrammas un ehoencefaloskopijas metodes, norāda uz organiskas smadzeņu mazspējas atlikušo raksturu, kas rodas nelabvēlīgas grūtniecības un dzemdību gaitas rezultātā. Bērnu ar ekstrasistolu smadzeņu nespecifisko sistēmu stāvokļa analīze, kas veikta ar poligrāfijas metodi dažādos funkcionālos stāvokļos, atklāj limbiski-retikulārā kompleksa struktūru disfunkciju, kas izpaužas kā aktivācijas nepietiekamība un deaktivācijas (inhibīcijas) aparātu pārsvars. Smadzeņu izmaiņas ir izteiktākas labā kambara ekstrasistolēs ar novirzītu QRS kompleksu. Lokāla epileptiska aktivitāte elektroencefalogrammā pacientiem ar ekstrasistolu netika novērota.

Psiholoģiskajā aspektā šī pacientu kategorija lielā mērā bija līdzīga bērniem ar arteriālu hipotensiju. Tajā pašā laikā trauksmes un depresijas traucējumi ar ekstrasistolu bija izteikti daudz vieglāk, hipohondriska fiksācija uz savu veselības stāvokli bija mazāka. Jāatzīmē, ka, neskatoties uz emocionālo labilitāti un augstu neirotisma līmeni, bērniem ar ekstrasistolu labi veicās skolā, starppersonu konfliktu skaits bija ievērojami mazāks nekā ar citiem aritmijas veidiem.

Ventrikulārās ekstrasistoles klasifikācija

Kambaru ekstrasistoles atkarībā no to atrašanās vietas tiek iedalītas labā kambara (bērniem visbiežāk no izplūdes trakta) un kreisā kambara ekstrasistolēs. Pēc rašanās biežuma kambaru ekstrasistoles tiek iedalītas šādi: mazāk nekā 30 stundā, 30–100 stundā, 100–600 stundā, vairāk nekā 600 stundā (vai līdz 5 minūtē), 5–10 minūtē, vairāk nekā 10 minūtē; vai līdz 15 000 24 stundās un vairāk nekā 15 000 24 stundās. Kambaru ekstrasistoles ar rašanās biežumu vairāk nekā 5 minūtē (saskaņā ar EKG datiem) vai vairāk nekā 300 stundā (saskaņā ar Holtera monitoringa datiem) tiek uzskatītas par biežām. Kambaru ekstrasistoles ar reģistrācijas biežumu vairāk nekā 15 000 dienā saskaņā ar Holtera monitoringa datiem tiek uzskatītas par kritiskām no sekundāru aritmogēnu izmaiņu miokardā attīstības varbūtības novērtēšanas viedokļa bērniem.

Pēc morfoloģijas izšķir monomorfas ventrikulāras ekstrasistoles (viena ventrikulārā kompleksa morfoloģija) un polimorfas (vairākas ventrikulārā kompleksa morfoloģijas); pēc ekstrasistolu blīvuma - atsevišķas ventrikulāras ekstrasistoles un pārveida (sapārotas); pēc periodiskuma - sporādiskas un regulāras; pēc rašanās laika un priekšlaicīgas dzemdības pakāpes - agrīnas, vēlīnas un interpolētas. Ņemot vērā diennakts ritmu, ventrikulāras ekstrasistoles tiek klasificētas kā dienas, nakts un jauktas.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]