Subhepatiskā (mehāniskā) dzelte

Subhepatiskās (mehāniskās) dzeltes pamatā ir žults aizplūšanas traucējumi caur ekstrahepatiskajiem žultsvadiem to caurlaidības pārkāpuma dēļ. Līdz ar to tiek traucēta saistītā (konjugētā) bilirubīna izdalīšanās caur ekstrahepatiskajiem žultsvadiem un tā regurgitācija (apgrieztā iekļūšana asinīs). Žults regurgitācija sākotnēji notiek intrahepatisko žultsvadu līmenī paaugstināta spiediena dēļ žults kokā un pēc tam hepatocītu līmenī.

Subhepatiskās dzeltes cēloņi:

• aknu un kopējo žultsvadu obstrukcija (akmeņi, audzēji, parazīti, vada gļotādas iekaisums ar sekojošu sklerozi);
• (aknu un kopējo žultsvadu spiediens no ārpuses (aizkuņģa dziedzera galvas audzējs, žultspūslis, palielināti limfmezgli, aizkuņģa dziedzera cistas, sklerozējoša hroniska pankreatīta forma);
• kopējā žultsvada saspiešana ar pēcoperācijas rētām un saaugumiem;
• žultsceļu atrezija (hipoplāzija);
• Lielu intrahepatisku žultsvadu obstrukcija aknu ehinokokozē, primārajā un metastātiskajā aknu vēzī, iedzimtās cistās.

Subhepatiskās (mehāniskās) dzeltes galvenās iezīmes:

• visbiežāk rodas cilvēkiem, kas vecāki par 40 gadiem, kā likums, visbiežāk tā ir audzēja izcelsmes dzelte (40%) un žultsakmeņu slimības rezultātā (30–40%);
• Dzeltes attīstībai seko sāpes. Žultsakmeņa gadījumā sāpes ir akūtas, paroksizmālas, lokalizētas labajā hipohondrijā, izstaro uz kakla labo pusi, plecu, roku, lāpstiņu. Bieži vien šāda veida sāpes tiek novērotas atkārtoti, pēc tam parādās dzelte.

Audzēja ģenēzes dzeltes gadījumā sāpes rodas ilgi pirms dzeltes, galvenokārt lokalizējas epigastrijā, hipohondrijā, var būt mazāk intensīvas un diezgan bieži ir pastāvīgas. 20% pacientu sāpes var nebūt;

• Raksturīga ir dispepsijas traucējumu klātbūtne.

Labdabīgas dzeltes gadījumā dispepsijas traucējumi (slikta dūša, vemšana) ir īslaicīgi, t.i., tie rodas neilgi pirms dzeltes parādīšanās; ļaundabīga audzēja izraisītas dzeltes gadījumā tie pastāv ilgu laiku preikteriskajā periodā.

Apetītes trūkums labdabīgas mehāniskas dzeltes gadījumā parādās īsi pirms dzeltes, savukārt ļaundabīgas dzeltes gadījumā apetītes trūkums ir ilgstošs un parādās ilgi pirms dzeltes;

• svara zudums ir raksturīgāks ļaundabīgai subhepatiskai dzeltei un mazāk raksturīgs labdabīgai dzeltei;
• ķermeņa temperatūra ir paaugstināta; labdabīgā dzeltē žultsvadu infekcijas dēļ, ļaundabīgā dzeltē - paša audzēja procesa dēļ;
• stipra ādas nieze;
• ir izteikta zaļgana nokrāsa;
• ar smagu un ilgstošu holestāzi novēro ievērojamu aknu palielināšanos;
• liesa nav palielināta;
• subhepatiska dzelte, ko izraisa pankreatoduodenālās zonas audzējs, ir saistīta ar žultspūšļa palielināšanos (Kurvuasjē simptoms), retāk šis simptoms rodas arī ar labdabīgu dzelti (akmens ductus choledochus vadā);
• hiperbilirubinēmija ir strauji izteikta tiešā (konjugētā) bilirubīna dēļ;
• urobilīns urīnā nav atrodams;
• sterkobilīna nav izkārnījumos (aholijas izkārnījumos);
• bilirubīns tiek konstatēts urīnā;
• citolīzes sindroms (paaugstināts ALAT, aknu specifisko enzīmu, aldolāzes līmenis asinīs) dzeltes sākumā var nebūt, bet vēlāk var parādīties, bet mazāk izteiktā formā nekā ar aknu dzelti;
• tiek reģistrētas holestāzes laboratoriskās pazīmes: sārmainās fosfatāzes, γ-GTP, holesterīna, žultsskābju, 5-nukleotidāzes, leicīna aminopeptidāzes līmeņa paaugstināšanās asinīs;
• Ultraskaņas izmeklējums atklāj akmeņus žultsvados vai pankreatoduodenālās zonas audzēju. Holestāzes gadījumā atklājas žults hipertensijas ehogrāfiskā sindroma pazīmes: kopējā žultsvada paplašināšanās (vairāk nekā 8 mm) ekstrahepatiskā holestāzē; intrahepatisko žultsvadu paplašināšanās zvaigžņveida "žults ezeru" veidā.

Galvenās ļaundabīgo audzēju klīniskās izpausmes, kas izraisa subhepatisku dzelti

Aizkuņģa dziedzera galvas vēzis

Ar šīs lokalizācijas vēzi dzelte tiek novērota 80–90% gadījumu. Aizkuņģa dziedzera galvas vēža raksturīgās klīniskās pazīmes ir šādas:

• slimība biežāk sastopama vīriešiem, kas vecāki par 40 gadiem;
• Pirms dzeltes sākuma pacientus traucē apetītes samazināšanās, sāpes vēdera augšdaļā (tās pakāpeniski kļūst pastāvīgas), svara zudums un ādas nieze;
• 10% pacientu dzelte parādās bez jebkādiem citiem iepriekšējiem subjektīviem vai objektīviem simptomiem;
• dzelte ir intensīva, tai piemīt visas subhepatiskās dzeltes pazīmes; tiklīdz tā parādās, tā ātri pastiprinās un iegūst zaļgani pelēku vai tumši olīvu krāsu;
• 30–40 % pacientu Courvoisier simptoms ir pozitīvs — tiek palpēts liels un nesāpīgs žultspūslis, ko izraisa kopējā žultsvada pilnīga slēgšana un žults uzkrāšanās urīnpūslī;
• aknu palielināšanās tiek noteikta žults stāzes dēļ; kad audzējs metastazējas aknās, pēdējās kļūst kunkuļainas;
• progresējošos gadījumos audzējs var būt jūtams epigastrālajā reģionā;
• ko raksturo anēmija, leikocitoze, paaugstināta ESR un paaugstināta ķermeņa temperatūra;
• kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas daudzpozīciju rentgena izmeklēšanas laikā tiek atklātas šo orgānu pārvietošanās, ievilkumi un deformācijas, divpadsmitpirkstu zarnas cilpas paplašināšanās, sienas infiltrācija un čūlas;
• duodenogrāfija mākslīgas hipotensijas apstākļos (divpadsmitpirkstu zarnas piepildīšana caur divpadsmitpirkstu zarnas caurulīti pēc 2 ml 0,1% atropīna sulfāta šķīduma intravenozas ievadīšanas) atklāj divpadsmitpirkstu zarnas iekšējās sienas ievilkumu (aizkuņģa dziedzera galvas palielināšanās dēļ), dubultkontūras mediālo sienu;
• Ultraskaņas, datortomogrāfijas un magnētiskās rezonanses attēlveidošanas laikā tiek atklāts audzējs aizkuņģa dziedzera galvas rajonā;
• aizkuņģa dziedzera skenēšana ar radioaktīvo 75S-metionīnu atklāj fokālo defektu izotopa uzkrāšanās procesā galvas rajonā;
• Retrogrāda holangiopankreatogrāfija ir relatīvi precīza aizkuņģa dziedzera vēža diagnostikas metode. Izmantojot elastīgu duodenofibroskopu, caur speciālu katetru kontrastviela tiek ievadīta galvenajā aizkuņģa dziedzera kanālā un tā zaros, pēc tam tiek veikti rentgena uzņēmumi, kuros atklājas vadu "pārrāvumi" (neaizpildīšanās) un audzēja infiltrācijas perēkļi, galvenā aizkuņģa dziedzera kanāla galveno eju destrukcijas.

Vatera ampulas vēzis

Lielās divpadsmitpirkstu zarnas (Vatera) ampulas vēzim raksturīgas šādas pazīmes:

• slimība biežāk sastopama vīriešiem vecumā no 50 līdz 69 gadiem;
• dzeltes parādīšanās notiek pirms pacientu svara zuduma;
• Dzelte attīstās pakāpeniski, bez sāpēm un bez straujas vispārējā stāvokļa pasliktināšanās. Turpinot slimības progresēšanu, sāpes parādās vēdera augšdaļā;
• dzeltei piemīt visas pēchepatiskās (mehāniskās) pazīmes, tomēr sākotnējā periodā tā var būt nepilnīga, un urobilīns tiek noteikts urīnā kopā ar bilirubīnu;
• Dzeltei bieži raksturīga atkārtota (viļņveidīga) gaita, pastiprinātas dzeltes periodiem seko tās samazināšanās periodi. Dzeltes intensitātes samazināšanos izskaidro pietūkuma un iekaisuma samazināšanās audzēja zonā vai tā sairšana;
• aknas palielinās;
• Parādās Kurvuasjē simptoms;
• čūlainu audzēju var sarežģīt zarnu asiņošana;
• Divpadsmitpirkstu zarnas rentgena izmeklēšana atklāj Vatera ampulas audzējam raksturīgas izmaiņas: divpadsmitpirkstu zarnas sienas pildījuma defektu vai pastāvīgu, rupju deformāciju;
• Lielās divpadsmitpirkstu zarnas papillas karcinomu atklāj ar duodenoskopijas palīdzību. Endoskopijas laikā diagnozes precizēšanai tiek veikta gļotādas biopsija.

Diagnozei var izmantot ultraskaņu, datortomogrāfiju un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu.

Žultspūšļa vēzis

Žultspūšļa vēzis izraisa subhepatiskas dzeltes attīstību, kad audzēja process izplatās uz aknām un žultsvadiem (kopējo aknu vadu, kopējo žultsvadu). Parasti žultspūšļa vēzis rodas uz iepriekšēja hroniska kalkulāra vai nekalkulāra holecistīta fona. Lielākajai daļai pacientu slimība agrīnā stadijā ir asimptomātiska. Dažiem pacientiem agrīnas pazīmes var būt sāpes žultspūslī, rūgta atraugas un rūgtuma sajūta mutē. Šos simptomus ir grūti atšķirt no banālām kalkulārā holecistīta izpausmēm. Anoreksija, svara zudums, subhepatiska (obstruktīva) dzelte, sataustāms blīvs audzējs žultspūslī ir progresējoša audzēja procesa pazīmes.

Svarīgu lomu žultspūšļa vēža diagnostikā spēlē ultraskaņa, datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana.

Primārais aknu vēzis

Primāro aknu vēzi raksturo šādi klīniskie un laboratoriski instrumentālie simptomi:

• slimība visbiežāk attīstās vīriešiem, galvenokārt 40-50 gadu vecumā;
• vēža attīstību parasti ievada aknu ciroze;
• pacienti ir noraizējušies par pieaugošu vispārēju vājumu, svara zudumu, apetītes zudumu, pastāvīgām sāpēm labajā hipohondrijā; augsta ķermeņa temperatūra ar drebuļiem;
• attīstās pastāvīga intensīva dzelte; visbiežāk tā ir subhepatiska (mehāniska) rakstura intrahepatisko žultsvadu saspiešanas dēļ, ko pavada ādas nieze;
• hepatomegālija ir skaidri izteikta, aknas ļoti ātri palielinās, to virsma ir kunkuļaina, konsistence ir ļoti blīva ("akmeņainas aknas");
• pastāvīgs ascīts, rezistents pret terapiju, daudziem pacientiem tas attīstās vienlaikus ar dzeltes parādīšanos;
• iespējamas spontānas hipoglikēmijas epizodes, tā bieži atkārtojas atkārtoti, var būt smaga, un var attīstīties hipoglikēmiska koma;
• laboratorijas dati: anēmija (tomēr eritrocitoze ir iespējama arī tāpēc, ka audzējs var ražot eritropoetīnu), leikocitoze, paaugstināts ESR; hiperbilirubinēmija ar dominējošu konjugētā bilirubīna satura palielināšanos asinīs; normo- vai hipoglikēmija; paaugstināts alanīna aminotransferāzes, sārmainās fosfatāzes, žultsskābju saturs asinīs, tipiska alfa-fetoproteīna noteikšana asinīs;
• Ultraskaņas, datortomogrāfijas, magnētiskās rezonanses attēlveidošanas un radioizotopu skenēšanas laikā aknās atklājas fokālie aknu bojājumi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]