Dzelte: diagnoze

Ļoti svarīga žults diagnozē ir rūpīgi savākta vēsture, klīniskā un laboratoriskā pārbaude, bioķīmiskie un klīniskie asins analīzes. Ir nepieciešams izpētīt ekskrementi, kas ietver arī latento asiņu pārbaudi. Izpētot urīnu, jāizvairās no bilirubīna un urobilinogēna satura palielināšanās. Papildu pētīšanas metodes - ultraskaņu, aknu biopsiju un holangiogrāfiju (endoskopiskas vai transkutānas) izmanto atbilstoši indikācijām atkarībā no dzeltona tipa.

Sākuma diagnozes posmi dzelte

• Anamnēze un fiziskā apskate
• Urīna, fekāliju analīze
• Bioķīmiskie seruma parametri
• Bilirubīns, AsAt, FA, GGTP, albumīns
• Imūnglobulīnu kvantitatīvā noteikšana
• Vispārējās klīniskās asiņošanas pazīmes
• Hemoglobīna līmenis, leikocītu skaits, trombocītu skaits
• Asins izliece
• Protrombīna laiks (pirms un pēc K-vitamīna intramuskulāras injekcijas)
• Krūškurvja rentgena

Anamnēze

Precizēt pacienta profesiju; īpaši svarīgi ir noteikt, vai pacienta darbs ir saistīts ar saskarsmi ar žurkām, kurās ir leptospira (Weil's slimība), kā arī ar alkohola lietošanu.

Pacienta valstiskā piederība ir ļoti nozīmīga . Piemēram, ir iespējams, ka cilvēki no Vidusjūras, Āfrikas vai Tālajiem Austrumiem nonāk HBV un HCV.

Pētot ģimenes vēsturi, tuviem radiniekiem jāuzrāda dzelte, hepatīts, anēmija, kā arī splenektomija un holecistektomija. Samazināta ģimenes anamnēze veicina hemolītiskās dzelti, iedzimtu hiperbilirubinēmiju, hepatītu un holelitiāzi.

Uzziniet, vai pastāv saikne ar glaistām pacientēm, jo īpaši dienas aprūpes centros, nometnēs, slimnīcās un skolās, pacientiem ar hemodialīzes nodaļām un narkomāniem. Diagnostikas vērtību var noteikt attiecībā uz injekciju pēdējo 6 mēnešu laikā, piemēram, asins vai plazmas transfūzijas, asins paraugus analīzei, narkotiku lietošanas veida, formas tuberkulīna testā, tetovējumiem un zobu iejaukšanās. Norādes ir nepieciešamas arī vēžveidīgo uzņemšanai, kā arī ceļojumiem uz hepatīta endēmiskiem reģioniem. Uzziniet, vai pacients neņem zāles, kas var izraisīt dzelti.

Klātbūtne dispepsijas, žultiņu kolikas un tauku nepanesības anamnēzē ļauj aizdomām par holledocholitiāzi.

Dzelte pēc operācijām uz žults ceļu ir iespējama ar pamestiem akmeņiem, traumu smadzenēm ar žults ceļu, kā arī ar hepatītu. Dzeltenības cēlonis pēc ļaundabīgo audzēju likvidēšanas var būt aknu metastāzes.

Dzelteni ar alkoholismu parasti saista ar tādām pazīmēm kā anoreksija, nelabums no rīta, caureja un nedaudz ķermeņa temperatūras paaugstināšanās. Ir iespējams palielināt aknu sāpes.

Ļaundabīgais audzējs ir raksturīgs ar vispārēju stāvokļa pasliktināšanos un ķermeņa masas samazināšanos.

Slimības sākšanās raksturs ir ārkārtīgi svarīgs. Sākt ar sliktu dūšu, anoreksiju, nepatiku pret cigaretēm (smēķēšanas), un attīstību dzelte pēc dažām stundām, un tās strauju progresiju iemesls aizdomām par vīrusu hepatīts vai dzelte narkotiku. Holestātiska dzelte attīstās daudz lēnāk, bieži vien kopā ar pastāvīgu niezi. Drudzis ar drebuļiem ir raksturīgs holangītai, kas saistīta ar akmeņiem vai žultiņu kanālu stricture.

Dažas dienas pirms aknu šūnu vai holestātiskās dzeltones attīstības urīns kļūst tumšāks un izkārnījumi kļūst vieglāki. Ar hemolītisku dzelti ķermeņa krāsa nemainās.

Ar aknu šūnu dzelti pacientam ir vispārējs stāvoklis; ar holestātisku dzelti, vienīgā sūdzība var būt nieze vai dzelte, un simptomus izraisa pamata slimība, kas izraisīja obstrukciju.

Dažāda intensitāte mīksta, noturīga dzelte ļauj domāt par hemolīzi. Cirozi dzelte parasti mērena, sākot intensitāte un nav pievienots izmaiņas krāsas izkārnījumi, gan pievienojoties akūtu alkohola hepatīta var būt intensīva dzelte balināšanas izkārnījumi.

Sāpes žults kolikās var ilgt vairākas stundas, reti tās ir intermitējošas. Sāpes mugurā vai epigastrālajā reģionā var būt saistītas ar aizkuņģa dziedzera vēzi.

Pārbaude

Vecums un dzimums. Žultsakmeņi ir biežāk sastopamas pusmūža aptaukošanās sievietēm. Vīrusu hepatīta A izplatība samazinās ar vecumu, bet ar vīrusu hepatītu B un C šis modelis nav novērots. Ar vecumu palielinās žults ceļu šķēršļu iespējamība ar ļaundabīgu audzēju. Ar bērniem saistītā dzelte bērniem attīstās ļoti reti.

Inspekcija. Anēmija var norādīt uz hemolīzi, audzēju vai cirozi. Ar izteiktu ķermeņa masas samazināšanos ir jāuztraucas par audzēju. Ar hemolītisku dzelti āda ir gaiši dzeltena, ar aknu šūnu dzelti - ar oranžu nokrāsu, un ar ilgstošu žultiņu obstrukciju iegūst zaļu krāsu. Aizkuņģa dziedzera vēža pacientiem bieži lēkme. Pacientiem ar alkoholismu var novērot aknu cirozes stigmas. Īpaša uzmanība tiek pievērsta iestādēm, kuras var atrast avotu aknu metastāzēm (krūšu, vairogdziedzera, kuņģa, resnās un taisnās zarnas, plaušas), kā arī par reģionālo limfmezglu statusu.

Garīgais stāvoklis. Neliels informācijas pazeminājums ar minimālām personības izmaiņām liecina par aknu šūnu dzelti. Aknu smakas izpausme un trīcēšana, kas saistīta ar plaukstu klātbūtni, norāda uz aknu komas attīstības iespējamību.

Ādas izmaiņas. Zilums var norādīt uz asinsreces traucējumiem. Trombocitopēnijas cirozi var izpausties purpurā apakšdelmās, padusēs vai uz skropstām. Citiem ādas izmaiņām ar cirozi ir asinsvadu kāposti, palmar eritēma, balti nagi un matu izkrišana sekundāro matiņu zonās.

Ar hronisku holestāzi var identificēt pēdas skrāpējot, pigmentācija, ko izraisa pārmērīga nosēdumiem melanīna pārmaiņu pirkstiem kā stilbiņi, xanthoma uz plakstiņiem (xanthelasma) un ekstensors virsmām krokās plaukstu un hiperkeratozi.

Pigmentācija un čūlas uz sāniem parādās ar dažām iedzimtas hemolītiskās anēmijas formām.

Jāuzmanās uz ādas, kas var būt ļaundabīgs audzējs, mezgliem. Ar daudzu vēnu trombozi aizliedz aizkuņģa dziedzera vēzi. Potīšu tūska var liecināt par cirozi, kā arī par zemākas vena cava aizsprostošanos ar aknu vai aizkuņģa dziedzera audzēju.

Pētīt vēderu. Perikolāro vēnu paplašināšana ir palielināta asins cirkulācija zīlē vēnu sistēmā (parasti cirozes dēļ). Ascīts var attīstīties aknu cirozes vai ļaundabīga audzēja rezultātā. Ar ievērojami palielinātu, necaurlaidīgu aknu, šī organa vēža iespējamība ir augsta. Mazais aknu daudzums norāda uz smagu hepatītu vai cirozi, un tas var izslēgt ekstrahepatisku holestāzi, kurā aknas ir palielinātas un kurām ir gluda virsma. Pacientiem ar alkoholismu, taukainās aknas un ciroze var izraisīt tā vienmērīgu palielināšanos. Aknu mala ir sāpīga ar hepatītu, sastrēguma sirds mazspēju, alkoholismu, bakteriālu holangītu un dažreiz ar audzējiem. Arteriālais troksnis virs aknām norāda uz akūtu alkohola hepatītu vai primāro aknu vēzi.

Ar choledocholithiasis, ir iespējama žultspūšļa sāpes un Murphy simptoms. Palielināms palielināts žultspūšļa, kas reizēm redzams labajā pusē, ietver aizkuņģa dziedzera vēža izslēgšanu.

Vēdera dobumā rūpīgi jāpārbauda, lai izslēgtu primāro audzēju. Rektāla pārbaude ir obligāta.

Urīns un izkārnījumi. Bilirubinurija ir agrīna vīrusu hepatīta un zāļu dzelte pazīme. Urobilinogēna neesamība urīnā ļauj pilnībā uztvert kopējo žults ceļu. Ilgstoša urobilinogēnija, kurā urīnā nav bilirubīna, norāda uz hemolītisku dzelti.

Aholichny krēsls, kas pastāv jau ilgu laiku, apstiprina žults traucējumu diagnozi. Ar pozitīvu paraugu slēptām asinīm izslēdz aknu un aizkuņģa dziedzera ampulas vēnu, aizkuņģa dziedzera, zarnu un portāla hipertensiju.

Bioķīmiskie seruma parametri

Palielināts seruma bilirubīna daudzums apstiprina dzelti, ļauj noskaidrot tā intensitāti un novērot tās dinamiku. Ja sārmainās fosfatāzes aktivitāte ir vairāk nekā 3 reizes lielāka nekā parasti, GGTP aktivitāte tiek palielināta un nav kaulu bojājumu pazīmju, holestāzes varbūtība ir ļoti augsta; Augsta sārmainās fosfatāzes aktivitāte tiek novērota arī bez biložu cirozes.

Albuma un globulīnu līmenis serumā īslaicīgas dzeltonecaurības laikā nedaudz atšķiras. Ar garāku aknu šūnu dzelti alumīnija līmenis samazinās, un globulīns palielinās. Ar holestātisku dzelti (ar elektroforēzi) tiek atklāts ₂ un b-globulīnu līmenis, kā arī hepatocelulārajai dzeltei - g-globulīniem.

Ar hepatītu transamināžu līmenis serumā palielinās vairāk nekā ar holestātisku dzelti. Dažreiz tiek novērots ievērojams transamināžu darbības pārejošs pieaugums, ja ar akmeni aknu iekaisums kavējas.

Asins klīniskā izmeklēšana

Aknu šūnu dzelte ir raksturīga ar relatīvā limfocitoze leikocītu skaita samazināšanos. Ar alkohola un smagu vīrusu hepatītu ir iespējama polimorfonukleāro leikocitozi. Leikocītu skaits palielinās ar akūtu holangītu un audzējiem. Ja ir aizdomas par hemolīzi, skatiet retikulocītu skaitu, pārbaudiet asiņu izkapti, nosakiet eritrocītu osmotisko rezistenci, ielieciet Kumbsa testu un pārbaudiet kaulu smadzenēs.

Ar šajā protrombīna laika tests pieaugums tiek veikts ar vitamīnu K,: tā intramuskulārās injekcijas 10 mg 3 dienas noved pie normalizēšanai protrombīna laiku holestāzi, bet, ja parādās dzelte aknu šūnu būtiskas izmaiņas.

Parastie diagnostikas testi

Pacientu ar dzelte klīnisko pārbaudi var attiecināt uz vienu no šādām grupām: pacienti ar aknu un šūnu dzelti; pacienti, kuri izraisa dzelti, ir ļaundabīgais audzējs; pacienti, kuri nevar izslēgt nejonāro obstrukciju zarnu traktā; pacienti, kuriem ir liela žults ceļu nejaušas šķidruma obstrukcijas iespējamība. Papildu pārbaude ir atkarīga no pacientu grupas, kā arī no medicīnas iestādes piemērotības, diagnostikas procedūras riska pakāpes un izmaksām.

Nelielā skaitā pacientu, kuriem ir ārpusdzemdību orgānu obstrukcija, intrahepatiskā holestāze ir kļūdaini diagnosticēta; daudz biežāk pacientiem ar intrahepatisku audu bojājumiem kļūdaini diagnosticēta ekstrahēna obstrukcija vēdera traktā.

Balstoties uz pirmās 6 stundu laikā pēc hospitalizācijas iegūto vēsturisko, eksaminācijas, klīnisko un bioķīmisko asins analīžu, tika izstrādāti datoru diagnostikas modeļi. Efektivitātes ziņā tās nav zemākas par hepatologa veikto diagnostiku un pārsniedz ģimenes ārsta veikto diagnostiku. Pareizas diagnostikas noteikšanas biežums, pamatojoties uz datora algoritmu, bija 70%, kas sakrīt ar pieredzējuša hepatologa veikto pētījumu rezultātiem, bet pēdējam vajadzēja mazāk informācijas.

Rentgena izmeklēšana

Krūšu kurvja rentgenogramma tiek veikta, lai identificētu audzējus un to metastāzes, kā arī nelīdzenumus labā kupola kontūrā un augstās diafragmas stāvokli, ko izraisa aknu palielināšanās vai mezglu klātbūtne.

Žultsvadu kanālu vizualizācija

Indikācija zarnu trakta vizualizācijas metožu lietošanai ir holestāze. Pirmkārt, aknu un šūnu dzelte tiek diferencēta no obstruktīvās dzeltones, ko izraisa kopējā žults ceļa šķēršļi un kam nepieciešama ķirurģiska ārstēšana. Izvēles metode ir ultraskaņa (ultraskaņa) vai datortomogrāfija (CT), kas var noteikt, vai intrahepatiskās žults caurules ir paplašinātas. Pēc tam, saskaņā ar indikācijām, tiek veikta endoskopiskā retrograde holangiopankreatogrāfija vai perkutāna transhepatiskā holangiogrāfija.

Vīrusu hepatīta marķieri

Seroloģiskā pārbaude ļauj noteikt HAV un HBV, kā arī CMV un EBV marķierus. Anti-HCV var konstatēt tikai 2-4 mēnešus pēc inficēšanās.

Punktu biopsija cepta

Akūtās dzeltones gadījumā aknu biopsijas nepieciešamība ir reti sastopama; tas tiek veikts galvenokārt pacientiem ar neskaidru diagnozi un ar aizdomas par dzelti intrahepatiskā ģenēze. Dzelces klātbūtne palielina biopsijas risku. Visdrošākais ir adatu biopsija Mengini. Smaga dzelte nav kontrindikācija aknu biopsijai.

Kad asins sarecēšanas pārkāpumi parastā perkutānas biopsija ir bīstama šādos gadījumos jāizmanto transyugulyarnoy biopsija vai biopsija ar CT vai ultraskaņu ar svina zīmogu punkcijas kanālu.

Akūta vīrusu hepatīta diagnostika parasti nerada grūtības. Visgrūtākais ir dzelte diagnoze holestāze. Tomēr vairumā gadījumu, pieredzējis histologs var atšķirt attēlu intrahepatiskā holestāze, piemēram, narkotiku vai sakāvi primāro aknu ciroze, izmaiņas, ko izraisa obstrukcijas kopējā žults ceļu. Tomēr pats holestāzes cēlonis var tikt konstatēts tikai ar mazāku noteiktību.

Laparoskopija

Aknu tumši zaļa krāsa un palielināts žultspūslis atbalsta ekstrahepatisku žultiņu obstrukciju. Laparoskopija var arī apzināt audzēju mezglus un veikt biopsiju, vizuāli kontrolējot. Ar hepatītu aknas ir dzeltenzaļš; Cirotiski mainīta akna ir raksturīga izskats. Laparoskopija neļauj diferencēt ekstrahepatisku žults traucējumu, īpaši, ko izraisa lielu žultsceļu vēzis, un zāļu izraisītu intrahepatisku holestāzi.

Pētījuma laikā ir nepieciešams iegūt aknu šāvienu. Ar dzelti, peritoneozoopija ir drošāka nekā punkcijas aknu biopsija, bet, ja nepieciešams, šīs divas metodes var kombinēt.

Tests ar prednizolonu

Kad aknu-šūnu dzelte mērķis 30 mg prednizona dienā 5 dienas pazemina bilirubīna paraugā 40. Tas ir efektīvs diagnosticēšanā iemiesojums holestātiska A hepatīts (diagnoze ir izveidota bez seruma marķieru HBV).

"Balināšanas" efekts ar kortikosteroīdiem neizdodas izskaidrot izmaiņas eritrocītu mūža garumā (kas atspoguļo izmaiņas katabolismam hemoglobīns), vai atbrīvošanu urobilinogēnu izkārnījumos un urīnā, vai bilirubīna urīnā. Iespējams, ka bilirubīna apmaiņa šajā gadījumā notiek dažādā vielmaiņas ceļā.

Laparotomija

Dzelte reti pieprasa ārkārtas operāciju. Ja rodas šaubas par diagnozi, ir ieteicams turpināt pārbaudi, jo diagnostiskā laparotomija ir saistīta ar augstu akūtas aknu vai nieru mazspējas attīstības risku. Operācijas kavēšanās retos gadījumos kaitē pacientam

[1], [2], [3], [4]