Strutojošs perikardīts

Iekaisuma procesiem perikardā - perikarda bursā - var būt dažādi izcelsmes un attīstības mehānismi, atšķiras ārstēšanas pieejas un prognozes. Tomēr strutainam perikardītam ir visnelabvēlīgākā gaita: daudzi šīs slimības gadījumi beidzas ar nāvi. Speciālisti par ārkārtīgi svarīgu sauc savlaicīgu operatīvu diagnostikas pasākumu veikšanu ar turpmāku pārdomātu terapiju.[1]

Epidemioloģija

Strutains perikardīts ir reta slimība, kas rodas mazāk nekā 1% pacientu ar sirdsdarbības traucējumiem. Pēc Rietumeiropas aplēsēm, patoloģiju visbiežāk provocē stafilokoki, streptokoki, pneimokoki. Starp saistītajiem bojājumiem bieži sastopama empiēma un pneimonija.

Pacientiem ar imūndeficītu vai pēc krūšu kurvja ķirurģiskas iejaukšanās vairumā gadījumu tiek izolēti Staphylococcus aureus (30%) un sēnīšu infekcija (20%). Anaerobos patogēnus var izolēt no orofaringeālās zonas.

Infekcijas izraisītāji izplatās hematogēni vai nu caur retrofaringeālo zonu, sirds vārstuļiem vai subdiafragmu.

Neisseria meninghitidis spēj ietekmēt perikardu, ierosinot ar imūnsistēmu saistītu sterilu izsvīdumu vai tiešu infekciju un strutojošu reakciju.

Mikroskopiskais modelis pacientiem ar jatrogēnu un ar HIV saistītu imūnsistēmas nomākumu var būt daudzveidīgāks un eksotiskāks.

Kopumā ar strutojošu perikardītu saprot infekciozu (biežāk mikrobu) eksudatīvu perikarda iekaisumu, kura attīstības laikā perikarda bursā uzkrājas eksudatīvs strutas. Strutains perikardīts vairumā gadījumu ir sekundāra slimība, kas izpaužas kā citu sirds un asinsvadu, elpošanas (pulmonoloģisku), gastroenteroloģisku un traumatisku patoloģiju komplikācija.

Starp citiem perikardīta veidiem strutainais variants rodas aptuveni 8% gadījumu.

Līdz šim ir nedaudz palielinājies kopējais perikardīts skaits un vienlaikus samazinājies strutojošu perikarda iekaisumu skaits.

Slimību raksturo slikta prognoze, ja netiek nodrošināta savlaicīga medicīniskā palīdzība, un diezgan laba prognoze adekvātas savlaicīgas ārstēšanas gadījumā.

Strutojošu perikardītu pavada eksudatīvu strutas uzkrāšanās gan atsevišķā sinusā, gan visā perikarda dobumā. Tajā pašā laikā eksudāta tilpums var būt atšķirīgs - no 100 līdz 1000 ml. Jebkura vecuma un dzimuma pacienti var būt slimi.[2]

Cēloņi Strutojošs perikardīts

Strutojošs perikardīts ir pārsvarā sekundāra slimība, kas attīstās, kad perikarda dobumā nonāk kāds infekcijas izraisītājs - no citiem infekcijas perēkļiem organismā.

Daudzi vidē sastopami mikroorganismi var darboties kā infekcijas izraisītāji. Tās var būt baktērijas, spirohetas, riketsijas, patogēnas sēnītes, vienšūņi un vīrusi. Infekcijas izraisītājiem var būt tieša kaitīga ietekme uz perikardu vai izraisīt negatīvas izmaiņas imūnsistēmā, kas izraisa organisma aizsardzības sistēmas neveiksmi.

Imūnsistēmas funkcionalitāti regulē endokrīnie un nervu mehānismi. Daudzas slodzes un citi patoģenētiski faktori izraisa imunitātes traucējumus, tādējādi vājinot aizsardzību pret infekciju ietekmi. Tāpēc ļoti bieži strutains perikardīts attīstās uz psihoemocionālas pārslodzes, smaga stresa fona.

Ķermeņa antipatogēno aizsardzību pret infekcijas iebrukumiem veic divu veidu imunitāte:

• iedzimto imunitāti nosaka ģenētisks (iedzimts) faktors;
• iegūtā imunitāte veidojas dzīves procesā.

Lielākajai daļai pacientu strutojošs process perikardā notiek plaušu iekaisuma, pleiras empiēmas, mediastinīta, plaušu vai subdiafragmas abscesa, endo un miokardīta fona. Šādā situācijā patogēns iekļūst perikarda bursā no tuvējām anatomiskām struktūrām.

Dažreiz infekcija izplatās no attāliem perēkļiem ar asins vai limfas plūsmu. To var novērot peritonīta vai osteomielīta, rudzu un sepses, difterijas un tonsilīta, periodonta slimību un odontogēnas flegmonas, peritonzilāra vai mīksto audu abscesa gadījumā. Dažos gadījumos mikrobu infekcija pievienojas imunitātes samazināšanās fona vīrusu patoloģiju dēļ (vējbakas, gripa, masalas utt.): attīstās koku strutains perikardīts.[3], [4]

Strutojošu procesu attīstība var būt komplikācija pēc perikarda punkcijas, sirds un krūšu kurvja ķirurģiskām manipulācijām, mehāniskām sirds traumām. Ir zināmi mikrobu iekaisuma gadījumi, ko izraisa aortas aneirisma, ļaundabīgs barības vada audzējs, sēnīšu slimības.[5]

Infekcijas patogēni, kas provocē lielāko daļu strutojošu perikardīta gadījumu:

• koku flora, gramu (-) mikroorganismi (Proteus, Pseudomonads, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (pacientiem ar meningītu);
• sēnīšu flora un vienšūņi (daudz retāk nekā baktērijas).

Strutaina perikardīta izraisītāji ir īpaši reti:

• mikrobu patogēni (legionellas, aktinobacilli, hemophilus influenzae, histoplazmozes un tularēmijas izraisītāji);
• blastomikozes, amebiāzes, aspergilozes, nokardiozes, kokcidiozes, kandidozes, toksoplazmozes nemikrobiālie patogēni.

Riska faktori

Strutojošs perikardīts ir reta slimība, ar kuru pārsvarā slimo cilvēki, kuri iepriekš cietuši no perikarda patoloģijām, vai kuriem ir novājināta imunitāte – piemēram, pēc ķīmijterapijas kursiem.

Papildu riska faktori var ietvert:

• koronāro iejaukšanās anamnēzē;
• hemodialīze;
• smags imūnās aizsardzības nomākums;
• hronisks alkoholisms, narkomānija, smags stress;
• pašārstēšanās ar antibiotikām;
• krūškurvja traumas, plaušu slimības.

Iepriekš, pirms antibiotiku terapijas ieviešanas medicīnā, strutains perikardīts bieži sarežģīja tādas slimības kā pneimonija, endokardīts, meningīts un citas infekciozi-iekaisuma patoloģijas, tostarp osteomielīts, dermatīts un vidusauss iekaisums.

Ir svarīgi apzināties, ka faktori paši par sevi neizraisa strutojošu perikardītu, bet gan ievērojami veicina to. Ir svarīgi apzināties šos faktorus, jo daudzi no tiem izraisa nelabvēlīgu ietekmi, kas apdraud gan pacienta veselību, gan dzīvību.

Perikardīta smagums, simptomi un gala iznākums ir atkarīgs no konkrētās personas vispārējā veselības stāvokļa, imūnās aizsardzības stāvokļa un fizioloģijas īpatnībām. Cilvēki, kuri piekopj veselīgu dzīvesveidu, ēd pareizi, ievēro higiēnas normas, daudz retāk saskaras ar tādu problēmu kā strutains perikardīts.

Nav noslēpums, ka bieža stresa, alkohola un narkotiku lietošana, nepareizs uzturs un hronisku slimību klātbūtne maksimāli vājina cilvēka imunitāti, neļauj organismam pietiekami pretoties infekcijas ievazāšanai. Alkohols un narkotikas izjauc normālu nervu sistēmas darbību, samazina tās darbību, bloķē pamata dzīvības procesu plūsmu. Tā rezultātā tiek bojāti iekšējie orgāni, palielinās intoksikācija, organisms zaudē spēju sevi aizstāvēt.

Vēl viens izplatīts aspekts ir nekontrolēta, nepamatota un nepareiza antibiotiku lietošana, izraisot patogēno mikroorganismu "pieradināšanu" un labvēlīgās floras iznīcināšanu. Pašārstēšanās ar antibakteriāliem līdzekļiem rezultātā imūnsistēma zaudē spēju patstāvīgi un efektīvi cīnīties ar infekcijas invāziju, un vairākas reizes palielinās strutojošu procesu attīstības risks organismā.

Lai novērstu patoloģijas rašanos, ir rūpīgi jāievēro personīgās un vispārējās higiēnas noteikumi un normas, jāatsakās no sliktiem ieradumiem, jāizvairās no stresa situācijām un ievainojumiem, savlaicīgi jāārstē jebkādi infekcijas un iekaisuma procesi organismā, nedrīkst pašārstēties.

Biežākie riska faktori, kuriem jāpievērš uzmanība:

• augsts holesterīna un triglicerīdu līmenis asinīs;
• augsts asinsspiediens;
• smēķēšana;
• zema fiziskā aktivitāte;
• liekais svars;
• cukura diabēts.

Papildu risks vienmēr ir cilvēkiem ar koronāro sirds slimību, īpaši uz smēķēšanas, aterosklerozes, hipertensijas, hipodinamikas, aptaukošanās, strauji vai pastāvīgi novājinātas imunitātes fona.[6]

Pathogenesis

Strutaina perikardīta attīstību izraisa infekcijas izraisītāja iekļūšana perikarda telpā. Infekcija aktivizē strutaina eksudāta veidošanās procesus - izsvīdumu perikarda bursā. Patoloģija biežāk ir sekundāra - tas ir, tā attīstās citu infekcijas procesu dēļ organismā. Primārā slimība ir ļoti reta.

Speciālisti norāda uz piecu galveno strutainā perikardīta patoģenētisko mehānismu klātbūtni:

1. Infekcijas patogēni izplatās no tuvējiem apgabaliem, piemēram, lokalizēti krūtīs.
2. Infekcija izplatās hematogēni – ar asinsriti nokļūst perikardā.
3. Infekcija iefiltrējas no sirds muskuļa – piemēram, miokardīts var izraisīt strutojoša perikardīta attīstību.
4. Ķirurģiskas iejaukšanās sirdī un asinsvados, iekļūst traumas (brūces) veicina infekcijas izraisītāju iekļūšanu tieši perikardā vai tuvējās struktūrās.
5. Infekcija no diafragmas pāriet uz subdiafragmu un perikardu.

Pneimokoku flora parasti izplatās no elpošanas orgāniem, bet Staphylococcus aureus biežāk migrē pa hematogēnu ceļu.

Strutaina perikardīta patomorfoloģija ietver fibrīnas, serozas un strutainas-iekaisuma stadijas. Mērens izsvīdums neietekmē perikarda lokšņu sūkšanas spēju, tāpēc šajā posmā tiek atzīmēts tikai mezotēlija apsārtums, tūska un lobīšanās, kā arī fibrīna nogulsnēšanās starp perikarda loksnēm. Starp epikardu un perikardu fibrīna pavedienu klātbūtne rada tā sauktās "matainās" sirds efektu.

Intensīvus efūzijas procesus perikarda bursā vispirms pavada eksudāta uzkrāšanās, kurā ir fibrīnas šķiedras, atslāņojies mezotēlijs un asins šūnas. Infekcijai nokļūstot perikarda bursā, eksudāts kļūst strutojošs: sastāvā parādās patogēni, vienšūņi, sēnīšu infekcija u.c.

Strutu veidošanās un turpmāku rētu veidošanās stadijā var rasties rētu pārkaļķošanās un pārkaulošanās, kas būtiski pasliktina sirds darbību. Rētu veidošanās procesi var izplatīties ne tikai uz epikarda un perikarda slāņiem, bet arī aptvert endokardu. Sirds kontrakciju spēks un amplitūda cieš, un galveno slodzi uzņemas starpkambaru starpsiena: attīstās konstriktīvs perikardīts.[7]

Simptomi Strutojošs perikardīts

Strutojošs perikardīts sākas akūti, ar drudzi un drebuļiem, elpas trūkumu. Pirms slimības bieži notiek tonsilīts, plaušu iekaisums, kā arī destruktīvas izmaiņas plaušās, sepse un tā tālāk. Bieži vien ir sirds sāpes, dzirdami perikarda trokšņi. Diezgan ātri attīstās komplikācijas (svarīgi tās nepalaist garām): strutains mediastinīts, pleiras empiēma. Komplikāciju pievienošanās dramatiski palielina nāves iespējamību pat ar antibiotiku terapiju. Pacienta nāves cēlonis bieži kļūst:

• sirds tamponāde;
• konstriktīvas izmaiņas;
• ķermeņa intoksikācija.

Ja pamatslimība (pamatcēlonis) ir ārstēta ar antibiotikām, strutains perikardīts var sākties neskaidri, izdzēsti, padarot to daudz grūtāk atklāt.

Galvenā perikardīta pazīme kopumā ir stipras intratorakālas sāpes un klepus. Attēls nav specifisks, tāpēc ir jāpievērš uzmanība citiem iespējamiem simptomiem - piemēram, pacientam kļūst nedaudz vieglāk, ja viņš noliec rumpi uz priekšu. Turklāt var būt:

• elpas trūkums, arī miera stāvoklī;
• diskomforta sajūta kreisajā ekstremitātē, plecā, lāpstiņā, kaklā;
• Paaugstināts sāpju sindroms ar dziļu ieelpošanu vai izelpu.

Attīstoties strutainam iekaisuma procesam, paaugstinās drudzis. Svarīgi: drudzis uz cita, vienlaikus infekcijas procesa fona var novērst uzmanību un maskēt strutojošu perikardītu. Tāpēc diagnozei jāpieiet pēc iespējas rūpīgāk.

Galvenās klīniskās izpausmes tiek uzskatītas par šādām:

• paaugstināts drudzis;
• apgrūtināta elpošana;
• intratorakālas sāpes ar iespējamu "atsitienu" uz stumbra kreiso pusi (galvenokārt uz kreiso augšējo ekstremitāti vai lāpstiņu);
• pulsa paradoksālisms;
• palielinātas aknas;
• paaugstināts centrālais venozais spiediens;
• palielinot šķidruma uzkrāšanos vēdera dobumā;
• auskultācija: perikarda berzes trokšņi.

Liels skaits pacientu ziņo par drudzi un febrilu stāvokli, un daudziem ir apgrūtināta elpošana. Sāpes krūtīs ir aptuveni katram otrajam pacientam, un paradoksāls pulss un paaugstināts centrālais venozais spiediens tiek konstatēts trīs līdz četriem no desmit pacientiem.

Klīnisko simptomu var papildināt ar vienlaicīgu infekcijas patoloģiju attēlu, jo īpaši:

• pneimonija (īpaši pneimokoku pneimonija);
• vidējais vidusauss iekaisums;
• dermatoloģiskas infekcijas;
• meningīts (galvenokārt meningokoku izraisīts);
• osteomielīts (stafilokoku infekcija);
• subdiafragmas abscesi.

Pirmās pazīmes

Strutainajam perikardītam visbiežāk ir akūta, smaga gaita, ko pavada izteikta intoksikācija, smags drudzis, tuvojošās sirds tamponādes pazīmes akūtā vai subakūtā formā.

Strutains patoloģijas variants bieži rodas sirds traumas rezultātā, perikarda bursā uzkrājoties eksudatīvām strutas. Šādā situācijā pacients var izdzīvot, tikai pateicoties savlaicīgai diagnostikai un ķirurģiskai iejaukšanās. Jo straujāk attīstās strutains iekaisums, jo sliktāka ir pacienta prognoze.

Akūtā patoloģijas forma sākas ar temperatūras paaugstināšanos un sāpīgu sāpju parādīšanos sirds augšdaļas vai krūšu kaula apakšējā trešdaļā. Dažreiz šādas sāpes ir asas, kas atgādina miokarda infarktu vai pleirītu. Iespējama kreisās ekstremitātes, pleca vai kakla, kā arī epigastrijas apstarošana.

Dažiem pacientiem sāpes nav ļoti izteiktas, bet izpaužas kā stiprs diskomforts, smaguma sajūta un spiediens krūtīs. Elpošana kļūst ļoti apgrūtināta ejot vai stāvot. Neliels elpas trūkuma atvieglojums rodas, ja pacients apsēžas un nedaudz noliecas uz priekšu.

Strutas nospiežot augšējo elpceļu sistēmu, rodas sauss klepus diafragmas nerva kairinājuma dēļ. Dažiem pacientiem rodas reflekss vemšana.

Palielinoties strutainā eksudāta apjomam, kas uzkrājas perikarda bursā, attīstās sirds tamponāde. Komplikāciju pavada nepareiza kreisā kambara asins piegāde un līdz ar to lielā asinsrites apļa nepietiekamība. Problēma izpaužas ar tūskas attīstību, kakla vēnu pietūkumu, šķidruma uzkrāšanos vēdera dobumā, aknu palielināšanos.

Tajā pašā laikā vai īsi pirms tam temperatūra sāk paaugstināties. Sākumā tas ir subfebrīls - apmēram 37,5°C, tad parādās drudzis. Pulss ir paradoksāls (samazinās ieelpojot), asinsspiediens pazeminās.

Pazīmes, kas raksturīgas lielākajai daļai pacientu ar strutojošu perikardītu:

• Drudžains drudzis ar briesmīgiem drebuļiem;
• smags vājums, pēkšņs enerģijas zudums;
• spēcīga svīšana;
• apetītes zudums.

Ar sirdsdarbības traucējumiem parādās ekstremitāšu zilēšana, elpas trūkums, sirdsklauves, smaguma sajūta un sāpes sirdī. Attēls bieži atgādina stenokardijas lēkmi.

Blakus esošo struktūru saspiešanu papildina dzemdes kakla vēnu asinsvadu pietūkums, klepus, rīšanas traucējumi.

Izmeklējumā konstatē uz visām pusēm paplašinātu sirds neasuma laukumu, II starpribu telpā asinsvadu saišķa palielināšanos, sirds konfigurācijas izmaiņas.

Auskulācijas laikā sirds toņi ir apslāpēti, ir iespējams "galopa" ritms un aritmijas, tiek atzīmēta bronhofonija un bronhu elpošanas toņi.

Sitamie instrumenti atklāj neasu skaņu, kas samazinās, ja pacients noliecas uz priekšu.

Ja netiek nodrošināta savlaicīga aprūpe, strutains perikardīts tiek pārveidots par fibrotisku vai adhezīvu variantu, kam nepieciešama perikardektomija.[8]

Posmi

Mūsdienu medicīnas klasifikācijā perikardīts progresē šādos posmos:

• fibrotiskā stadija (eksudāts uzkrājas salīdzinoši nelielā daudzumā, starp perikarda loksnēm ir pamanāma fibrīna nogulsnēšanās, saglabājas perikarda sūkšanas spēja);
• serozā stadija (eksudāts uzkrājas intensīvāk, satur mezoteliālos elementus, asins šūnas un fibrīna pārslas);
• strutojošā stadija (eksudātā ir infekcijas izraisītāji, var būt pārkaļķošanās procesi, rētas, kas ierobežo sirds saraušanās funkciju).

Iekaisuma process sākas no viscerālās daļas netālu no orgāna pamatnes. Neliels eksudāta daudzums uzsūcas asinsrites sistēmā, sākas fibrīna nogulsnēšanās uz perikarda loksnēm. Pakāpeniski iekaisuma reakcija aptver visu perikardu, šķidruma uzsūkšanās mugurā ir apgrūtināta. Eksudāts sāk uzkrāties. Pievienojas infekcija, ko pavada drudzis un ķermeņa intoksikācijas pazīmes.[9]

Veidlapas

• Izplūstošs, šķidrs, eksudatīvs perikardīta veids.

Iekaisuma procesa laikā perikarda dobumā notiek eksudatīvu sekrēciju uzkrāšanās. Ja par normu uzskata no 15 līdz 50 ml šī šķidruma, tad ar patoloģiju šis tilpums palielinās līdz 0,5 litriem un vairāk. Rezultātā - šķidrums izdara spiedienu uz sirds struktūrām, pasliktinās tās darbība, ir apgrūtināta elpošana, sāpes aiz krūšu kaula, paātrinās sirdsdarbība, pazeminās asinsspiediens. Nāves iespējamība palielinās.

• Akūts perikardīts.

Akūts patoloģijas variants rodas infekcijas procesa dēļ, tai skaitā sepse, reimatisms, tuberkuloze. Iekaisuma reakcija izplatās uz ārējām un iekšējām perikarda loksnēm. Sākumā slimība norit "sausā" veidā, pēc tam pārvēršas eksudatīvā perikardītā.

• Hroniska forma.

Ja nav savlaicīgas akūtas perikarda patoloģijas ārstēšanas, process tiek pārveidots par hronisku: perikarda loksnes sabiezē un pēc tam pielīp, salīp. Ir temperatūras paaugstināšanās, pacienti sūdzas par smagām intratorakālām sāpēm.

• Konstriktīva forma.

Konstriktīvs variants darbojas kā eksudatīvā perikardīta akūtas formas komplikācija. Patoloģija bieži rodas pacientiem ar nieru vai hematoloģiskām slimībām, tuberkulozi, reimatismu vai pēc iepriekšējām traumām. Problēma slēpjas sirds bursas lokšņu saķerē (salīmēšanā), kas negatīvi ietekmē dzīvībai svarīgā orgāna darbību. Perikards sabiezē, tajā uzkrājas kalcija sāļi, sākas pārkaļķošanās procesi: veidojas specifiska "čaulas sirds".

• Traumatiska forma.

Krūškurvja ievainojumi sirds rajonā (strupi, caururbjoši, šāvieni utt.) var izraisīt traumatiskas iekaisuma formas attīstību. Simptomi ir klasiski: sāpes sirdī, elpas trūkums.

• Strutaina forma.

Bieži vien strutains perikardīts darbojas kā komplikācija pēc sirds operācijas vai pēctraumatiskā iekaisuma, taču lielākajā daļā gadījumu "vaininieks" ir infekcija - jo īpaši, īpaši plaši izplatītais staphylococcus aureus. Patoloģiju pavada eksudatīvu strutas uzkrāšanās perikarda bursā. Pacientam parādās intoksikācijas pazīmes, parādās drudzis un aizdusa, diezgan stipras sirds sāpes.

• Nespecifiska forma.

Sausa tipa patoloģisks process attīstās alerģiskas vai infekciozas reakcijas rezultātā un notiek pārmaiņus recidīvu un remisiju veidā. Recidīvu laikā pacientam ir paaugstināta temperatūra, sirds sāpes un perikarda berzes trokšņi.

• Fibrīna forma.

Fibrinozā jeb sausā patoloģijas forma ir vairāk raksturīga bērnībai un bieži attīstās pacientiem, kuri cieš no reimatisma. Slimības būtība ir pilnīga eksudāta izzušana no sirds bursas, kas ievērojami sarežģī tā darbu. Problēmu pavada stipras durošas un smeldzošas sāpes, apgrūtināta elpošana.

Pēc eksudatīvās izsvīduma rakstura perikarda iekaisums var būt serozs, fibrīns, strutains un jaukts - piemēram, strutains-fibrīns vai serozs-strutains.

Strutojošs-fibrotisks perikardīts izpaužas kā eksudāta kondensācija, veidojoties strutainām kabatām.

Savukārt serozais strutains perikardīts ir pārejošs stāvoklis, kurā serozais eksudāts pamazām pārvēršas strutojošā šķidrumā, un dzidrais izsvīdums kļūst duļķaināks: attīstās strutains iekaisums.[10]

Komplikācijas un sekas

Ar savlaicīgu iejaukšanos strutojošu perikardītu var veiksmīgi ārstēt. Ja ārstēšana netiek kavēta, strutains iekaisums pāriet bez komplikācijām un negatīvi neietekmē organisma funkcionalitāti un dzīves kvalitāti.

Neatgriezeniskas izmaiņas orgānā un dažādas komplikācijas rodas, ja pacients vēršas pēc medicīniskās palīdzības novēloti, kā arī hronisku koronāro un citu patoloģiju klātbūtnē.

Ko var izraisīt strutains perikardīts:

• uz sirds tamponādi (perikarda bursa piepildās ar strutas, sirds tiek saspiesta līdz pilnīgai tās darbības apstāšanai);
• citu slāņu - endokarda, miokarda iekaisumiem;
• fibrotiska perikarda sabiezēšana un sekojoši koronārās funkcijas traucējumi;
• sirds mazspēja, ko pavada intensīva asinsrites mazspēja, kas ietekmē visus orgānus un sistēmas;
• septiskām komplikācijām.

Sirds tamponāde attīstās, jo perikarda telpā uzkrājas liels daudzums strutas un palielinās spiediens bursā. Tā rezultātā rodas sirds saspiešana un asinsrites kolapss samazinātas sirds izsviedes un sistēmiskas vēnu stāzes dēļ. Tamponāde attīstās ātri vai pakāpeniski atkarībā no eksudāta uzkrāšanās ātruma. Komplikācijas klīniskā aina atšķiras no apgrūtinātas elpošanas un perifērās tūskas parādīšanās līdz asinsrites kolapsa attīstībai. Agrīnās pazīmes ir sirdsklauves, smagas elpošanas problēmas, tūska, paaugstināts venozais spiediens un izspiedušās kakla vēnas, kā arī paplašinātas sirds relatīvā neasuma robežas. Asinsspiediens var pazemināties līdz kolaptoīdam stāvoklim.

Pakāpeniski sākoties tamponādei, pievērsiet uzmanību labā kambara deficīta, aknu palielināšanās, ascīta un pleiras izsvīduma simptomiem, kā arī pulsa paradoksālismam (ieelpojot, izteikta sistoliskā asinsspiediena pazemināšanās - vairāk nekā 10 mm Hg).[11]

Diagnostika Strutojošs perikardīts

Standarta diagnoze ietver izmeklēšanu, pacienta interviju, klausīšanos un perkusijas. Starp laboratorijas metodēm vadošās ir šādas:

• vispārēja asins analīze, lai noteiktu balto asins šūnu līmeni un sedimentāciju;
• C-reaktīvā proteīna rādītājs;
• troponīna un kreatīnkināzes (sirds specifisko proteīnu un enzīmu) novērtēšana.

Asins analīzes liecina par palielinātu eritrocītu sedimentācijas ātrumu un leikocitozi, leikocītu formula ir nobīdīta pa kreisi, palielinās α-globulīna, fibrinogēna un haptoglobīna līmenis plazmā.

Instrumentālo diagnostiku parasti attēlo šādas procedūras:

• elektrokardiogrāfija;
• ehokardiogrāfija;
• pārskatīt krūšu orgānu rentgenogrāfiju;
• dažreiz CT vai MRI skenēšana.

Radiogrāfija atklāj šādas novirzes:

• sirds kontūru paplašināšanās;
• akūta kardiopulmonāla leņķa pārveidošana par neasu;
• sirds jostasvietas zudums;
• straujš sirds kontūru pulsācijas amplitūdas samazinājums (līdz pilnīgam zudumam uz lielo asinsvadu pulsācijas saglabāšanās fona).

Elektrokardiogramma parāda QRS kompleksa un T-zoba spriegumu samazināšanos.

Visinformatīvākā ir ehokardiogrāfija. Pētījums palīdz novērtēt eksudāta raksturu un apjomu, atklāt kalcija nogulsnes.

Intraperikarda šķidruma raksturs ir strutojošs, olbaltumvielas ir lielos daudzumos, leikocītu līmenis izsvīdumā pārsniedz 10000/ml (pārsvarā to pārstāv makrofāgi un granulocīti). Adenozīna deamināzes līmenis nav paaugstināts.

Eksudatīvās izplatības lieluma un apjoma noteikšanai izmanto datortomogrāfiju un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu.

Apstiprināta strutojoša perikardīta gadījumā veic perikardiocentēzi.

Ja ir aizdomas par strutojošu iekaisumu perikarda tuberkulozo izcelsmi, tieši tiek izmeklēts perikarda eksudāts. Mycobacterium tuberculosis var noteikt ar uztriepēm, kultūru, histoloģiju.[12]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnoze tiek veikta ar dažāda veida iekaisuma perikarda procesiem, kā arī ar neiekaisīgas etioloģijas patoloģijām (hidroperikards, hemoperikards, hiloperikards). Diferencēšana tiek veikta ar izslēgšanu, pamatojoties uz vispārējo diagnostikas pasākumu rezultātiem.

Uzmanība tiek pievērsta citas kardiomegālijas iespējamībai:

• Kardiomiopātijas ;
• izolēts miokardīts;
• noteiktiem iedzimtiem sirds defektiem;
• Superior cava cava sindroms videnes audzēju procesos;
• kreisās puses pleiras izsvīdums (izsvīduma tilpums mainās elpojot, tiek konstatēts aizmugurē no kreisā kambara un tajā pašā laikā nav tā priekšā, neuzkrājas aizmugurē no kreisā ātrija);
• Kardiopātija aknu cirozes dēļ .

Diferenciāldiagnoze tiek veikta, ņemot vērā simptomātiskās pazīmes, iesaistot laboratoriskās diagnostikas procedūras un attēlveidošanas pētījumus.

Tamponādes sākšanai nepieciešama papildu diagnostika.

Ja perikarda bursā uzkrājas neiekaisīgs eksudāts, var būt eksudatīvs perikardīts. Tas jāņem vērā, veicot diagnozi un izrakstot ārstēšanu. Tādējādi tiek uzraudzīta šādu stāvokļu attīstības iespējamība:

• Hidroperikards - liela apjoma fibrīnu nesaturoša perikarda eksudāta (tā sauktā transudāta) uzkrāšanās sirds bursā. Problēma var rasties ar smagu labā kambara mazspēju, un to pavada perifēra tūska, ascīts un pleiras eksudācija. Nav sāpes krūtīs, perikarda berzes troksnis vai EKG izmaiņas, kas raksturīgas perikardītam.
• Hemoperikards - asiņu uzkrāšanās perikarda telpā, piemēram, ievainojuma vai traumas gadījumā, pēc sirds operācijas. Traucējumiem nepieciešama steidzama perikardiocentēze.
• Chylopericardium - rodas, kad perikarda telpa tiek apvienota ar krūšu kurvja limfātisko kanālu. Tas var rasties traumas, iedzimta defekta dēļ vai kā videnes limfangiomas, hamartomas utt. Komplikācija.

Profilakse

Strutaina perikardīta profilakse sastāv no vispārēja rakstura pasākumu kopuma, jo īpaši profilakses pasākumi nav izstrādāti.

Pirmkārt, ir savlaicīgi jāārstē jebkuri infekciozi-iekaisuma procesi organismā, negaidot problēmas saasināšanos un infekcijas izraisītāju izplatīšanos visā organismā.

Ieteicams mēreni vingrot, vadīt aktīvu dzīvesveidu, ilgi pastaigāties svaigā gaisā, peldēt un braukt ar velosipēdu, doties pārgājienos. Apsveicama ir gandrīz jebkura fiziska aktivitāte, kas cilvēkam sagādā prieku un mazina nervu spriedzi.

Ir lietderīgi pieradināt sevi pie rūdīšanas procedūrām: lielisks atjaunojošs efekts dod kontrastdušu vai apūdeņošanu, staigāšanu basām kājām pa zāli, ūdeni vai sniegu, mitru berzēšanu un ietīšanu.

Nevajadzētu aizmirst par atbilstošu atpūtu. Veselam cilvēkam pietiekams miega ilgums ir vismaz 8 stundas (optimāli 9 stundas) dienā. Dažiem īpaši aktīviem cilvēkiem nevajadzētu atstāt novārtā iespēju atpūsties dienas laikā.

Uzturam ir liela nozīme daudzu slimību, tostarp perikardīta, veidošanā. Jau sen zināms, ka regulāra trekna, sāļa, pikanta ēdiena lietošana negatīvi ietekmē sirds un asinsvadu sistēmu: cilvēkam veidojas aptaukošanās, pasliktinās asinsvadu elastība, pasliktinās asinsrite, rodas problēmas ar asinsspiedienu. Turklāt liels sāls daudzums uzturā negatīvi ietekmē nieru darbību, kā rezultātā rodas tūska, un sirds piedzīvo nevajadzīgu slodzi. Tāpat nav vēlama regulāra stipras tējas un kafijas, alkoholisko dzērienu lietošana.

Konkrēti profilakses pasākumi infekciozi-iekaisuma procesu un imūnsupresijas klātbūtnē ir jāapspriež ar ārstējošo ārstu – kardiologu, internistu, infektologu, reimatologu, imunologu. Ignorēt preventīvos pasākumus nedrīkst ignorēt, jo jebkura problēma ir vieglāk novēršama. Nekādā gadījumā nevajadzētu lietot antibiotikas "profilakses nolūkos". Jebkura antibiotiku terapijas izrakstīšana jāveic medicīnas speciālistam, pamatojoties uz esošajām indikācijām.

Prognoze

Strutainajam perikardītam nepieciešama steidzama medicīniska iejaukšanās un pastāvīga pacienta uzraudzība. Bez savlaicīgas adekvātas ārstēšanas ir letāls iznākums. Ja patoloģija tiek laikus atpazīta un veiktas visas nepieciešamās ārstnieciskās manipulācijas, tad 85% pacientu atveseļojas, neattīstoties nelabvēlīgām ilgtermiņa sekām. Intravenoza antibiotiku terapija jāsāk empīriski pat pirms diagnostiskās bakterioloģiskās informācijas iegūšanas. Vēl viens īpaši svarīgs solis papildus antibiotiku terapijai ir drenāžas izmantošana. Eksudatīvā strutas izplūst un bieži uzkrājas ātri. Lai novērstu eksudāta aizplūšanu, tiek izmantota intraperikarda trombolīze: šo zāļu terapiju lieto, līdz tiek pieņemts galīgais lēmums par ķirurģisku iejaukšanos. Dažos gadījumos ir piemērota subklāviskā perikardiostoma un dobuma perikarda skalošana. Šīs procedūras ļauj pilnīgāk izvadīt strutas.

Kompetentas ārstēšanas trūkums ir letāla iznākuma garantija pacientam ar strutojošu slimības formu: pacienta nāve notiek pieaugošas intoksikācijas un sirds tamponādes attīstības rezultātā. Ar adekvātu un savlaicīgu narkotiku ārstēšanu labvēlīga iznākuma iespējamība ievērojami palielinās. Kompleksā terapija, ko veic kvalificēti speciālisti specializētā kardioloģijas nodaļā vai klīnikā, palīdz samazināt mirstību līdz 10-15%.

Pārnēsāts un pat veiksmīgi ārstēts strutains perikardīts ir norāde turpmākai reģistrācijai pie kardioloģijas vai sirds ķirurģijas speciālista.