Stapedektomija: operācija otosklerozes gadījumā, atveseļošanās

Stapedektomija ir ķirurģiska procedūra vidusauss stīpā, kuras mērķis ir atjaunot skaņas vadītspēju, ja tā ir bloķēta otosklerozes dēļ. Procedūras laikā tiek noņemts bloks stīpāles pamatnē un atjaunota vibrāciju pārnešana uz iekšējās auss šķidrumu, izmantojot protēzi. Mērķis ir samazināt vadītspējīgu dzirdes zudumu, uzlabot runas saprotamību un samazināt nepieciešamību pēc dzirdes aparāta. [1]

Otoskleroze ir labirinta kaula kapsulas fokāla patoloģiska pārveidošanās, kas visbiežāk noved pie steika fiksācijas un tipiska vadītspējas dzirdes zuduma; dažiem pacientiem laika gaitā attīstās sensorineirāla komponente. Slimība ievērojamai daļai pacientu skar abas ausis, taču bojājuma pakāpe var atšķirties, tāpēc operācija parasti sākas ar vājāko ausi. [2]

Pastāv divas galvenās pieejas: klasiskā stapedektomija un stapedotomija. Stapedotomija ietver nelielas atveres izveidi steika pamatnē un plānas protēzes ievietošanu; šī metode pēdējās desmitgadēs ir kļuvusi par iecienītu metodi, pateicoties tās pastāvīgajiem dzirdes rezultātiem un zemākai saslimstībai, taču termins "stapedektomija" tiek plaši lietots kā vispārējs termins visam steika operāciju spektram.[3]

Operācija ir funkcionāla iejaukšanās: tā neārstē otosklerozes pamatcēloni, bet gan novērš tās galvenās sekas — blokādi skavas līmenī. Pareizi atlasot pacientus, lielākā daļa sasniedz klīniski nozīmīgu dzirdes uzlabojumu pirmajos mēnešos pēc operācijas. [4]

Kad ir norādīta operācija un kādas ir alternatīvas?

Primārā indikācija ir klīniski nozīmīgs vadītspējīgs dzirdes zudums, ko izraisa stapes fiksācija ar neskartu kohleāro funkciju. Apstiprināšanai nepieciešama audiometrija, timpanometrija un otomikroskopija; apšaubāmos gadījumos tiek nozīmēta deniņu kaulu datortomogrāfija. Ja neirosensorā komponente ir izteikta, paredzamais operācijas ieguvums ir mazāks, un piemērotāki ir dzirdes aparāti. [5]

Dzirdes aparāti joprojām ir dzīvotspējīga alternatīva: tie uzlabo dzirdi bez ķirurģiskas iejaukšanās riskiem un tos var izmantot kā pagaidu vai pastāvīgu stratēģiju. Izvēle starp aparātiem un ķirurģisku iejaukšanos ir kopīgs lēmums, kurā ņemta vērā riska tolerance, dzīvesveids, profesionālās prasības un izmeklēšanas rezultāti. [6]

Divpusējos gadījumos vispirms operē vājāko ausi; lēmums par otru pusi tiek pieņemts pēc tam, kad pirmās puses rezultāts ir stabilizējies, parasti pēc vairākiem mēnešiem. Atsevišķās situācijās, īpaši progresējošos gadījumos un ar sliktu runas saprotamību, tiek apsvērta kohleārā implantācija. [7]

Ir svarīgi atcerēties, ka pat bez ķirurģiskas iejaukšanās otoskleroze var lēnām progresēt gadu gaitā. Tas nenozīmē, ka iejaukšanās ir steidzama visiem pacientiem, taču tas uzsver regulāras dzirdes uzraudzības un savlaicīgas iespēju apspriešanas vērtību. [8]

1. tabula. Kam šī operācija galvenokārt ir piemērota?

Situācija	Kāpēc šis ir arguments par labu operācijai?
Vadīts dzirdes zudums ar saglabātu kohleāro funkciju	Augsta dzirdes uzvaras varbūtība
Pastāvīga nepieciešamība pēc liela ieguvuma	Šī darbība var samazināt atkarību no ierīces.
Profesionālās prasības skaņas lokalizācijai	Binaurālās uztveres atgriešanās divpusējā procesā
Iegūt nepanesību skaņas kropļojumu dēļ	Ķirurģija noņem mehānisko bloku, nevis pastiprina skaņu.
Pacientu ieteikumu un atsauksmju kopsavilkums. [9]

Kā tiek apstiprināta diagnoze un novērtēta gatavība operācijai?

Diagnostikas standarts ietver otomikroskopiju, tīrtoņa un runas audiometriju, kā arī timpanometriju; audiogrammā parasti atklājas plaisa starp kaulu un gaisa vadītspēju, t. i., palielināts gaisa-kaula intervāls. Lai precizētu anatomiju, izslēgtu alternatīvas patoloģijas un plānotu tehniku, tiek izmantota deniņu kaulu datortomogrāfija. [10]

Pirms operācijas tiek apspriestas reālistiskas cerības: iespējama uzlabota gaisa vadītspēja un gaisa un kaula spraugas samazināšanās, taču absolūti “normāla” dzirde netiek garantēta. Detalizēti tiek apspriesti arī riski, tostarp reti sastopams, bet potenciāli neatgriezenisks dzirdes zudums operētajā ausī. [11]

Divpusējā procedūrā ir svarīgi noteikt prioritātes: vispirms tiek ārstēta sliktāk dzirdošā auss. Šī pieeja samazina iespējamo kaitējumu retu nelabvēlīgu iznākumu gadījumā un ļauj gūt labākas cerības pirms iespējamas otrās operācijas. [12]

Sagatavošanās procedūras dienai īslaicīgai vispārējai anestēzijai ir standarta: tiek noskaidrotas kontrindikācijas, novērtēta tolerance un izslēgtas aktīvas ausu infekcijas un pēkšņas dzirdes izmaiņas iepriekšējā dienā. Vairumā centru operācija tiek veikta kā dienas stacionāra procedūra. [13]

2. tabula. Diagnostikas ietvars pirms operācijas

Skatuve	Ko tas dod?	Kāpēc tas ir nepieciešams?
Otomikroskopija	Bungādiņas un dzirdes kauliņu novērtēšana	Citu vadītspējīga dzirdes zuduma cēloņu izslēgšana
Audiometrija	Dzirdes sliekšņu un ceļu spraugu mērīšana	Operācijas mērķa kvantitatīva noteikšana
Timpanometrija	Vidusauss spiediena un kustīguma novērtēšana	Izsvīduma un olvadu disfunkcijas izslēgšana
Datortomogrāfija	Otosklerozes perēkļu un anatomijas attēls	Plānošanas taktika un anomāliju novēršana
Pacientu ierakstu un uzziņu grāmatu kolekcija. [14]

Intervences metodes: stapedotomija un stapedektomija

Mūsdienās biežāk tiek izvēlēta stapedektomija: steika pamatnē tiek izveidota neliela atvere un ievietota atbilstoša diametra virzuļa formas protēze. Tas samazina traumu, atvieglo ovālā loga aizvēršanu un ir saistīts ar ilgstošu gaisa un kaula spraugas samazināšanos. Jaunākās atsauksmes apstiprina salīdzināmus vai labākus rezultātus salīdzinājumā ar klasisko stapedektomiju, īpaši augstās frekvencēs. [15]

Galvenie parametri, kas ietekmē dzirdes rezultātus, ir steksa pamatnes atveres izmērs un protēzes diametrs. Saskaņā ar nesen veiktu pārskatu, ievērojamai daļai pacientu tiek panākts gaisa vadītspējas uzlabojums par 20–30 dB un atstarpes samazinājums līdz 10 dB vai mazāk, lai gan precīzie procentuālie rādītāji dažādās sērijās atšķiras un ir atkarīgi no tehnikas. [16]

Operāciju var veikt, izmantojot operācijas mikroskopu vai endoskopu. Endoskops nodrošina plašu redzeslauku ar minimālu kaulu rezekciju, kas dažos gadījumos vienkāršo piekļuvi un samazina traumu. Optikas izvēli nosaka komandas pieredze un anatomija. [17]

Mikrourbja vai lāzera lietošana ir instrumentālu nianšu, nevis principiāli atšķirīgu procedūru jautājums. Pētījumi liecina par līdzīgiem dzirdes rezultātiem, ja tiek ievēroti drošības pasākumi; noteicošie faktori joprojām ir precizitāte, ovālā loga blīvēšana un pareiza protēzes izvēle. [18]

3. tabula. Stapedotomija un stapedektomija: kas ir fundamentāli svarīgi

Kritērijs	Stapedotomija	Stapedektomija
Atvēruma tilpums skavas pamatnē	Mazs plankuma logs	Platāks logs ar daļu no pamatnes noņemtu
Tipisks dzirdes efekts	Ilgtspējīga plaisas korekcija	Salīdzināma korekcija ar lielāku audu traumu
Riski	Potenciāli mazāk traumu	Ilgtermiņā pastāv lielāks risks, ka plaisa atkal atvērsies.
Prakse	Bieži vien izvēlētā metode	To lieto atbilstoši indikācijām un vairākās skolās.
Mūsdienu apskatu un kopsavilkumu rezultāti. [19]

Kā tiek veikta operācija un kas nosaka tās kvalitāti

Piekļuve tiek nodrošināta caur auss kanālu. Tiek pārgriezta bungādiņas lēverīte, mobilizēts inkuss un kājiņas rokturītis, pie steika pamatnes izveidots logs, ievietota protēze un piestiprināta pie inkusa garā izauguma. Visbeidzot, lēverīte tiek ievietota atpakaļ, ovālais logs tiek aizzīmogots un auss kanālā ievietots mīksts blīvējums. Procedūra parasti ilgst aptuveni 1 stundu. [20]

Galvenie kvalitātes elementi ietver precīzu protēzes garuma mērīšanu un izvēli, saudzīgu chorda tympani apstrādi, stabilu ovālā loga noslēgšanu un rūpīgu hemostāzi. Šīs detaļas ir tieši saistītas ar reiboņa, garšas traucējumu un plīsuma atkārtošanās risku nākotnē. [21]

Vairumā centru operācija tiek veikta dienas stacionārā. Pacients dodas mājās tajā pašā dienā vai nākamajā dienā, ja vien viņa stāvoklis ir stabils un nav ievērojama reiboņa vai slikta dūša. Pārsējs un iepakojums tiek noņemti atkārtotas vizītes laikā pēc 1–3 nedēļām. [22]

Nonākot operāciju zālē, ķirurgs pārbauda protēzes kustīgumu un perilimfas noplūžu neesamību. Agrīna audiometrija tiek veikta pēc sadzīšanas, un galīgais novērtējums tiek veikts pēc 1–3 mēnešiem, kad dzirde ir stabilizējusies. [23]

4. tabula. Kvalitātes kontrole galvenajos posmos

Skatuve	Ko viņi pārbauda?	Par ko
Logu veidošanās	Izmērs un gludas malas	Mazāka traumatizācija un uzlabota blīvēšana
Protēzes izvēle	Garums un diametrs atbilst anatomijai	Optimāla vibrāciju pārraide
Ovālā loga blīvēšana	Auduma klāšanas uzticamība	Reiboņa un noplūžu novēršana
Noslēguma pārbaude	Sistēmas brīva mobilitāte	Samezglojumu un nobīdes agrīna atklāšana
Ķirurģiskās vadlīnijas un dienas ķirurģijas maršruts. [24]

Efektivitāte un ilgtermiņa rezultāti

Mūsdienu sērijās pacientu daļa, kuriem gaisa un kaula spraugas samazinājums ir 10 dB vai mazāks, bieži pārsniedz 50–60 %, un kopumā apmierinoši rezultāti, samazinot spraugu līdz 20 dB vai mazāk, tiek sasniegti lielākajā daļā gadījumu. Vidējais gaisa vadītspējas uzlabojums ir aptuveni 20–30 dB. Precīzi skaitļi ir atkarīgi no tehnikas, protēzes diametra un sākotnējās spraugas. [25]

Pacientu bukleti un atsauksmes liecina par kopumā vairāk nekā 80 % pieredzējušu ķirurgu “labu iznākumu”. Tas nozīmē, ka gaisa vadītspējas sliekšņi praktiski tiek tuvināti līmenim, ko nosaka kohleārais stāvoklis, lai gan absolūta normalitāte nav garantēta. [26]

Ir iespējama ilgtermiņa dzirdes dinamika, kas saistīta ar otosklerozes dabisko gaitu un ar vecumu saistītām izmaiņām. Turklāt ilgtermiņa pētījumos ir atzīmēta operācijas funkcionālā efekta stabilitāte un vadītspējas pieauguma saglabāšanās vairāku gadu garumā, lai gan nelielai daļai pacientu atšķirība var atkal palielināties. [27]

Pēc neveiksmīgas primārās operācijas atkārtota operācija var ievērojami samazināt gaisa un kaula spraugu un uzlabot dzirdi, lai gan rezultāti ir nedaudz pieticīgāki nekā ar primāro iejaukšanos. Neveiksmes cēloņi ir dažādi: protēzes nobīde, garuma neatbilstība, otosklerozes perēkļu reģenerācija, granulācija un izmaiņas inkusā. [28]

5. tabula. Kā interpretēt audiogrammu pēc operācijas

Indikators	Kas tiek uzskatīts par labu rezultātu?	Komentārs
Gaisa vadītspēja	Uzlabojums par 20–30 dB	Vidējais atsauksmju vērtējums
Gaisa kaula plīsums	Samazināšana līdz 10 dB vai mazāk	Mērķa indikators sērijām ar modernām tehnoloģijām
Runas saprotamība	Uzlabots klusā un vidējā līmenī	Atkarīgs no gliemeža stāvokļa
Dinamika gadā	Nelielas normas svārstības	Ņem vērā dzirdes dabisko novecošanos
Apkopots no lielākajām sērijām un apskatiem. [29]

Riski un komplikācijas: godīga saruna pirms piekrišanas

Pirmajās dienās ir sagaidāms īslaicīgs reibonis un nestabilitāte. Dažreiz simptomi saglabājas ilgāk, bet pastāvīgs reibonis ir reti sastopams. Tas ir saistīts ar traucējumiem ovālajā logā un vibrāciju pārnešanu uz iekšējo ausi. [30]

Garšas traucējumi skartajā mēles pusē tiek izskaidroti ar bungādiņa chorda tympani sasprindzinājumu vai transekciju. Jaunākie dati liecina, ka sūdzības par garšas sajūtām rodas aptuveni 40 % pacientu agrīnā stadijā, 20 % pēc vairākiem mēnešiem un saglabājas 9 % pacientu pēc gada; saskaņā ar pacientu ziņojumiem pastāvīgi garšas traucējumi tiek novēroti aptuveni 10 % pacientu [31].

Sensorineirāls dzirdes zudums pēc operācijas ir iespējams, bet reti sastopams. Sistemātiskās pārskatās ziņots par zemu būtiska, pastāvīga dzirdes zuduma sastopamību, un pilnīga dzirdes zuduma risks operētajā ausī, pamatojoties uz pieredzējušu ķirurgu pacientu ierakstiem, tiek lēsts aptuveni vienā no 100. Tāpēc vispirms tiek operēta sliktāk dzirdošā auss. [32]

Retas komplikācijas ir sejas nerva paralīze, bungplēvītes perforācija, ilgstošs troksnis ausīs, problēmas ar ovāla loga noslēgšanu un nepieciešamība pēc agrīnas korekcijas. Lielākā daļa no tām ir ārkārtīgi reti sastopamas un tās var novērst, ievērojot rūpīgu tehniku un atbilstošu pēcoperācijas aprūpi [33].

6. tabula. Komplikācijas un to paredzamais biežums

Komplikācija	Kā tas izpaužas?	Biežuma novērtējums, pamatojoties uz mūsdienu datiem
Pagaidu reibonis	Slikta dūša, vājums pirmajās dienās	Bieži vien, parasti īslaicīgi
Garšas traucējumi	Rūgtums, "metāls", pusmēles nejutīgums	Līdz 40% agri, aptuveni 10% paliek līdz gadam
Pastāvīgs sensorineirāls dzirdes zudums	Sliekšņu pasliktināšanās pēc dziedināšanas	Maza procentuālā daļa, procentu vienības
Pilnīgs dzirdes zudums operētajā ausī	Kurla auss	Aptuveni 1% pieredzējušām komandām
Sejas nerva paralīze	Sejas asimetrija	Ārkārtīgi reti
Bukletu un apskatu kopsavilkums. [34]

Atveseļošanās: Kas jādara nedēļu pēc nedēļas

Operācijas dienā pacients tiek novērots līdz pilnīgai stabilizācijai un parasti dodas mājās. Pirmās nedēļas ieteicams atpūsties, aizsargāt ausis no ūdens, lietot mīkstu auss kanāla blīvējumu, kā arī ierobežot pēkšņu noliekšanos un smagumu celšanu. Nelielas, našķojošas sāpes un ausu aizlikums ir normāli, līdz blīvējums tiek noņemts. [35]

Pēc 1–3 nedēļām tiek veikta sākotnējā novērošana apskatei, tamponādes izņemšanai un dzīšanas novērtēšanai. Pēc stabilizācijas — parasti pēc 1–3 mēnešiem — tiek plānota pamata audiometrija. Lidojumi un niršanas tiek veikti piesardzīgi un tikai pēc ķirurga apstiprinājuma. [36]

Ja pēkšņi rodas stiprs reibonis, straujš dzirdes zudums, stipras sāpes vai strutaini izdalījumi no auss, tas ir iemesls nekavējoties meklēt neplānotu pārbaudi. Šādi scenāriji ir reti, taču tiem nepieciešama tūlītēja korekcija. [37]

Lielākā daļa pacientu atgriežas ikdienas aktivitātēs 1–2 nedēļu laikā un pakāpeniski atgriežas pilnas slodzes darbā atkarībā no tā, kā viņi jūtas. Praktiskos dzirdes rezultātus pirmajās dienās novērtē ar audiometriju, nevis subjektīvām sajūtām. [38]

7. tabula. Atveseļošanās pa posmiem

Periods	Paredzamās sajūtas	Režīms
0–3 dienas	Nogurums, viegla slikta dūša, sastrēgums	Atpūtieties, pasargājiet ausi no ūdens, nepārpūlieties
1–3 nedēļas	Pakāpeniska labsajūtas uzlabošana	Ārsta apskate, tamponādes izņemšana
1–3 mēneši	Dzirdes stabilizācija	Kontroles audiometrija
Tālāk	Otrās puses liecības plāns	Kopīgs lēmums ar ķirurgu
Dienas ķirurģijas maršrutu un pacientu informācijas lapu kopsavilkums. [39]

Privātas klīniskās situācijas

Endoskopiskās metodes var būt noderīgas šauru auss kanālu un anatomisku variāciju gadījumos, ļaujot labāk vizualizēt darba lauku un samazinot noņemtā kaula daudzumu. Saskaņā ar virkni pētījumu, dzirdes uzlabojums ir salīdzināms ar mikroskopisko metožu sniegto, ja tiek ievēroti drošības principi. [40]

Steka pamatnes atveres parametri un protēzes diametrs ietekmē dzirdes rezultātus; pētījumi liecina, ka pareizs izmērs palīdz sasniegt gaisa vadītspējas sliekšņus, kas ir tuvāki vēlamajām vērtībām. Šie lēmumi ir ķirurga atbildība, un tie ir pielāgoti konkrētajai anatomijai. [41]

Ja sensorineirālās saprotamības rezultāts vienā ausī ir nelabvēlīgs, bet otrā joprojām ir iespējams labs vadītspējas efekts, vispirms tiek apstrādāta zona ar vislielāko paredzamo ieguvumu. Ļoti progresējošos gadījumos ar zemu runas saprotamību tiek apsvērta kohleārā implantācija, jo tā nodrošina stabilāku runas izpratnes pieaugumu. [42]

Atkārtotas operācijas pēc neveiksmes var nodrošināt klīniski nozīmīgu uzlabojumu, taču ideālas plīsuma samazināšanas iespējamība ir mazāka nekā primārās operācijas gadījumā. Pirms atkārtotas operācijas ir svarīgi dokumentēt neveiksmes cēloni: protēzes dislokāciju, incus nekrozi, granulāciju vai fokālo reģenerāciju. [43]

8. tabula. Kad jāapsver neķirurģiski un alternatīvi risinājumi

Situācija	Vēlamā taktika	Pamatojums
Viegls dzirdes zudums bez sūdzībām	Novērojums	Nav nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās
Jaukts dzirdes zudums ar zemu dzirdes saprotamību	Dzirdes aparāts vai implantācija	Runas izpratnes prognoze ir augstāka.
Plīsuma atkārtošanās pēc primārās operācijas	Atkārtojoša operācija atbilstoši indikācijām	Klīniski nozīmīga uzlabojuma iespēja
Divvirzienu process	Pirmā operācija vājākajai ausij	Reto risku pārvaldība
Klīnisko sēriju un pārskatu kopsavilkums. [44]

Bieži uzdotie jautājumi

Cik ilgi saglabājas rezultāts?
Ilgtermiņa novērojumi liecina par pastāvīgu funkcionālu efektu, taču dažiem pacientiem atšķirība laika gaitā var palielināties slimības dabiskās progresēšanas dēļ. Regulāra audiometrija ļauj savlaicīgi atklāt izmaiņas. [45]

Vai tā ir taisnība, ka stapedotomija ir labāka nekā stapedektomija?
Stapedotomija pašlaik ir vēlamā metode, pateicoties tās zemākai invazīvitātei un salīdzināmiem vai labākiem dzirdes rezultātiem dažās sērijās, taču ķirurga pieredze un pareiza tehnika joprojām ir izšķiroša. [46]

Kāda ir dzirdes zuduma iespējamība?
Saskaņā ar pacientu ziņojumiem un atsauksmēm, ievērojama, pastāvīga dzirdes zuduma iespējamība ir zema, un pilnīga dzirdes zuduma risks operētajā ausī pieredzējušu ārstu rokās tiek lēsts aptuveni vienā gadījumā no simta. Tāpēc vispirms tiek operēta sliktāk dzirdošā auss. [47]

Vai ir iespējams operēt arī otru ausi?
Jā, parasti pēc tam, kad pirmās puses rezultāti ir stabilizējušies. Laiks tiek noteikts individuāli novērošanas laikā. [48]