Smadzeņu un muguras smadzeņu abscesi: ārstēšana un prognoze

Smadzeņu un muguras smadzeņu abscesu ārstēšana

Smadzeņu abscesu ārstēšana var būt konservatīva un ķirurģiska. Ārstēšanas metode galvenokārt ir atkarīga no abscesa attīstības stadijas, tās lieluma un lokalizācijas.

Encefalīta fokusa veidošanās stadijā (anamnēzes ilgums ir līdz 2 nedēļām), kā arī maziem (<3 cm diametrā) abscesiem, ir norādīta konservatīva ārstēšana. Parastā taktika ir empīriska antibiotiku terapija. Daži ķirurgi dod priekšroku stereotaksiskām biopsijām, lai galīgā pārbaudītu patogēnu diagnostiku un izolāciju.

Absolūtie indikācijas operācijas ticēt abscesi, izraisot paaugstinātu intrakraniālo spiedienu un smadzeņu dislokāciju, un atrodas netālu no kambaru sistēmas (pārtraukums strutas uz kambara sistēmā bieži kļūst letālas). Ar traumējošiem abscesiem, kas atrodas netālu no svešķermeņa, ķirurģiska iejaukšanās arī kļūst par izvēlētu metodi, jo šādu iekaisuma procesu nevar izārstēt konservatīvi. Operācijas indikācijas ir arī sēnīšu abscesi, lai gan šajā situācijā prognoze ir ārkārtīgi nelabvēlīga neatkarīgi no ārstēšanas metodes.

Ar abscesiem, kas atrodas svarīgās un dziļās struktūrās (smadzenes, redzes pakalni, subkortikālie kodi), tieša ķirurģiska iejaukšanās ir kontrindicēta. Šādos gadījumos izvēlētajai metodei var būt stereotaksiska metode - abscesa punkcija un tās iztukšošana ar vienu vai atkārtotu (ar katetru, kas uzstādīta vairākas dienas), noskalojot dobumu un ieviešot antibakteriālos līdzekļus.

Smagas somatiskās slimības netiek uzskatītas par absolūtu kontrindikāciju ķirurģiskas iejaukšanās, jo stereotaksisko operāciju var veikt ar vietēju anestēziju.

Pacienti ārkārtīgi nopietna stāvoklī (galējā koma), jebkura ķirurģiska iejaukšanās ir kontrindicēta.

Smadzeņu un muguras smadzeņu abscesu zāļu ārstēšanas principi

Empīriski (pirms sējas rezultāta vai kad nav iespējams identificēt patogēnu) antibiotiku terapijai ir jāattiecas uz maksimāli iespējamo patogēnu spektru. Tādēļ tiek izmantots šāds algoritms.

• Pacienti bez dzemdes kakla traumas vai neiroķirurģiskas iejaukšanās vienlaicīgi parakstot šādus medikamentus:
  • vankomicīns (pieaugušajiem - 1 g 2 reizes dienā dienā, bērniem - 15 mg / kg 3 reizes dienā);
  • cefalosporīna III paaudzes (piemēram, cefotaksīms);
  • metronidazols (pieaugušajiem - 30 mg / kg dienā 2-4 injekcijām, bērniem - 10 mg / kg 3 reizes dienā).
• Pacientiem ar posttraumatisko abscesu metronidazols tiek aizstāts ar rifampicīnu devā 9 mg uz 1 kg ķermeņa svara 1 reizi dienā iekšā.
• Pacientiem ar imūndeficīta (izņemot HIV), visticamākais izraisītājvielas smadzeņu abscess ir Cryptococcus neoformans, mazāk Aspergillus spp. vai Candida spp. Šajā sakarā, tie tiek piešķirts amfotericīnu B devā 0.5-1.0 mg / kg dienā intravenozi vai liposomālo amfotericīnu B - 3 mg / kg dienā intravenozi ar pakāpeniski palielinot devu līdz 15 mg / kg dienā. Šis abscess izzušana atbilstoši Neuroimaging paņēmieni ievada flukonazolu 400 mg / dienā perorāli un 10 nedēļas, un pēc tam pārvieto uz pacienta nemainīgu uzturošo devu 200 mg / dienā.
• Pacientiem ar HIV visnaktīvākais smadzeņu abscesa izraisītājs ir Toxoplasma gondii, tādēļ šādu pacientu empīriskajā ārstēšanā tiek lietots sulfadiazīns ar pirimetamīnu.

Ja iegūta patogēna kultūra, apstrāde tiek mainīta, ņemot vērā antibiotikogrammu. Ar sterilu sēšanu turpina empīrisko antibiotiku terapiju.

Intensīvās antibiotikas terapijas ilgums ir vismaz 6 nedēļas, pēc tam ir ieteicams izrakstīt perorālos antibakteriālos līdzekļus vēl 6 nedēļas.

Par glikokortikoīdus izmantošana noved pie samazināt smaguma un ātrākai regresijas šķiedrainu kapsula abscess, kas arī ar atbilstošu antibakteriālo terapiju, bet pretējā gadījumā var izraisīt no iekaisuma procesa izplatīšanās ārpus primārā bojājums. Tādēļ glikokortikoīdu iecelšana ir pamatota tikai ar palielinātu smadzeņu tūsku un dislokāciju, citos gadījumos jautājums ir jāapspriež.

Smadzeņu un muguras smadzeņu abscesu operācija

Lielākā daļa smadzeņu intracerebrālo abscesu galvenā ārstēšanas metode patlaban ir vienkārša vai apgādes un izplūdes drenāža. Metodes būtība ir uzstādīt katetru abscesa dobumā, caur kuru vāli evakuē un ievada antibakteriālas zāles. Ja iespējams, otrā katetru ar mazāku diametru dažas dienas uzstāda dobumā, caur to veic mazgāšanas šķīduma infūziju (parasti tiek lietots 0,9% nātrija hlorīda šķīdums, antibakteriālo līdzekļu pievienošanas efektivitāte nav pierādīta). Abscesa drenāža nozīmē obligātu antibiotiku terapiju (pirmā empīriskā, tad - ņemot vērā izdalītā patogēna jutību pret antibiotikām).

Alternatīva metode ir stereotaksiska abscesa satura aspirācija bez drenāžas uzstādīšanas. Šīs metodes priekšrocība ir mazāks sekundāro infekciju risks un medicīniska personāla kvalifikācijas paaugstināšanas prasības (pieplūdes un izplūdes sistēmas darbības uzraudzībai nepieciešamas īpašas zināšanas un rūpīga uzmanība). Tomēr, lietojot šo metodi, aptuveni 70% gadījumu nepieciešams atkārtota aspirācija.

Ar vairākiem abscesiem galvenā uzmanība tiek pievērsta drenāžai, kas ir nozīmīgākā klīniskajā attēlā, vai komplikāciju visbīstamākajā veidā (smadzeņu dislokācija, pusu iekļūšana sirds kambaros uc).

Ja tiek izmantoti subdurālie abscesi vai empīma drenāža, piegādes un ekstrakcijas sistēma netiek izmantota.

Kopējās abscesa izņemšanas operācijas kopā ar kapsulām, neatverot abscesi, pašlaik netiek izmantotas augsto traumatisko apstākļu dēļ. Izņēmumi ir sēnīšu un nokardioznye (ko izraisa Nocardia asteroides, mazāk Nocardia brasiliensis), abscesi, kas veidojas ar imūndeficītu slimniekiem. Šādu situāciju radikāla abscesu likvidēšana nedaudz uzlabo izdzīvošanu.

Epidurālā abscesa operācija ir tāda pati kā osteomielīta ārstēšanā.

Prognoze

Smadzeņu abscesu prognoze atkarīga no daudziem faktoriem. Ļoti svarīga ir spēja noteikt patogēnu un tā jutību pret antibakteriāliem līdzekļiem, kas ļauj virzīt patogēno terapiju. Svarīga loma slimības iznākumā ir organisma reaktivitāte, abscesu skaits, terapeitisko pasākumu savlaicīgums un adekvātums.

Smadzeņu abscesu letālā sastopamība ir aptuveni 10%, invaliditāte ir aptuveni 50%. Gandrīz trešā daļa izdzīvojušo pacientu attīstās epilepsijas sindroms.

Subdurālā empīēma ir prognostiski mazāk labvēlīga nekā smadzeņu abscesi, jo trūkst gūto persēdu robežu, kas norāda uz augstu patogēno virulenci vai pacienta ārkārtīgi zemu pretestību. Subdurālās empīmes letāle ir aptuveni 50%. In sēnīšu empīma imūndeficīta pacientiem tā tuvojas 100%.

Epidurālās abscesi un empīēma parasti ir labvēlīga prognoze. Infekcija gandrīz nekad neieplūst caur neskartu cieto medulli, un osteomielīta koncentrācija var novērst epidurālo empīēmu.

[1], [2], [3], [4], [5]