Simptomi barības vada svešķermeņu gadījumā

Klīniskie simptomi ir ļoti dažādi – no asimptomātiskas nēsāšanas līdz smagai formai, atkarībā no svešķermeņa veida, fiksācijas līmeņa un atrašanās laika barības vadā, kā arī no attīstīto komplikāciju rakstura. Visizteiktākās slimības izraisa svešķermeņi kakla barības vadā. Tie ietver piespiedu galvas noliekšanu uz priekšu un uz leju; atteikšanos ēst; asas sāpes rīšanas laikā jūga iecirtuma rajonā; pastiprinātu siekalošanos; siekalu aizture piriformajos deguna blakusdobumos (Džeksona simptoms); putojošu gļotu uzkrāšanos rīklē un grūtības norīt cietu barību; atkārtotu vemšanu, kas nesniedz atvieglojumu; lēnu, klusu runu; sāpes palpējot suprasternālajā rajonā un izspiežot kakla mīkstos audus; asiņu piejaukumu siekalām un vemšanai ar smailiem svešķermeņiem. Lielus svešķermeņus barības vada pirmās fizioloģiskās stenozes gadījumā pavada elpošanas distresa simptomi, un ilgstoša svešķermeņa atrašanās kakla barības vadā maziem bērniem noved pie bronhopulmonālas patoloģijas attīstības.

Svešķermeņa iesprūšanas barības vadā pazīmes ir atkarīgas no tā formas un izmēra, kā arī no iesprūšanas līmeņa. Gludas virsmas, bet ievērojama izmēra svešķermeņi neizraisa stipras akūtas sāpes, bet tos pavada krūšu kurvja izplešanās sajūta un trulas sāpes. Smaili svešķermeņi, kas iesprūduši barības vada sienā, to savainojot, izraisa akūtas, nepanesamas sāpes, kas pastiprinās, kustoties tajā kakla vai ķermeņa daļā, kurā notika iesprūšana.

Visi svešķermeņu simptomi barības vadā tiek iedalīti tūlītējos, agrīnos un vēlīnos. Pirmie rodas primārās reakcijas rezultātā uz svešķermeņu ievadīšanu vai iesprūšanu un to mehānisko iedarbību uz barības vada sieniņu, otrie parādās pēc primārās reakcijas un progresē sekojošā akūtā klīniskā perioda laikā; trešie tiek atklāti, kad rodas komplikācijas (perforācija, infekcija). Sāpīgas sajūtas un citas to izraisītas pazīmes tiek definētas kā sāpju sindroms barības vada svešķermeņos, kas attīstās līdz ar visa svešķermeņu klīniskā attēla attīstību barības vadā.

Kā minēts iepriekš, tūlītēji simptomi izpaužas kā sāpju sajūta, kas rodas svešķermeņu norīšanas laikā, kas strauji pastiprinās un kam pievienojas siekalošanās. Šīs sāpes atkarībā no to rakstura un intensitātes var liecināt par svešķermeņu iesprūšanu, gļotādas bojājumiem, barības vada sienas perforāciju vai plīsumu. Dažreiz rodas arī afonija, ko izraisa atbalss (reflekss).

Agrīnie simptomi

Agrīnajiem simptomiem raksturīga kvalitatīvu sāpju sindroma pazīmju izveidošanās. Tādējādi sāpju intensitāte var norādīt uz svešķermeņu iekļūšanas līmeni šajā periodā: barības vada augšējie slāņi ir jutīgāki, apakšējie - mazāk jutīgi pret sāpīgiem stimuliem, tāpēc visizteiktākais sāpju sindroms rodas, ja svešķermeņi ir iesprūduši barības vada augšējos slāņos. Sāpes var būt pastāvīgas vai mainīgas. Pastāvīgas sāpes norāda uz svešķermeņu iekļūšanu barības vada sienā ar tā bojājumu vai pat perforāciju. Mainīgas sāpes vairumā gadījumu norāda tikai uz svešķermeņu iesprūšanu barības vada lūmenā un pastiprinās tikai ar kustībām kakla un krūšu skriemeļos. Sāpju sajūtas var būt lokalizētas (kaklā, aiz krūšu kaula vai starplāpstiņu telpā), difūzas, izstarojošas. Bērniem, tāpat kā pieaugušajiem, sāpes var nebūt, īpaši ar gludsienu apaļiem svešķermeņiem. Ja svešķermeņi tiek ievadīti trahejas bifurkācijas zonā, sāpes lokalizējas retrosternāli krūškurvja dziļumā vai prevertebrāli II-IV krūšu skriemeļu līmenī. Svešķermeņu ievadīšana barības vada apakšējās daļās izraisa spiediena sajūtu dziļi krūtīs un sāpes sirdī un epigastrālajā rajonā. Dažreiz sāpes izstaro uz muguru, muguras lejasdaļu un krustu rajonu. Diezgan bieži pacienta sūdzības par sāpēm dažādās vietās izraisa tikai svešķermeņu atstātās pēdas uz barības vada sienas (visbiežāk tās ir nobrāzumi vai pat dziļākas traumas), kamēr pats svešķermenis ir ieslīdējis kuņģī.

Līdz ar sāpēm rodas disfāgija, kas ir īpaši izteikta, ēdot cietu pārtiku, un var būt mērena vai vispār nebūt, uzņemot šķidru pārtiku vai ūdeni. Disfāgijas neesamība neizslēdz svešķermeņu klātbūtni. Disfāgiju svešķermeņu klātbūtnē gandrīz vienmēr pavada vemšana vai atvemšana. Agrīno simptomu periodā, īpaši, ja nav iespējams dzert, cietušajiem rodas stipras slāpes, viņi sāk zaudēt svaru ne tikai nespējas papildināt organisma ūdens resursus, bet arī gremošanas nepietiekamības dēļ.

Ja barības vada augšdaļā atrodas svešķermenis, tā tilpums var virzīt balseni uz priekšu, kā rezultātā rīkles apakšējā daļa izskatās platāka (Denmayera simptoms). Spiediens uz balseni no priekšpuses ar šo svešķermeņu lokalizāciju izraisa sāpju parādīšanos vai palielināšanos (Schlitleras simptoms). Siekalu un gļotu uzkrāšanās piriformās bedrēs (Džeksona simptoms) norāda uz pilnīgu vai daļēju barības vada obstrukciju, kas novērojama ne tikai svešķermeņu klātbūtnē tajā, bet arī audzēju vai apdegumu gadījumā.

Elpošanas mazspēja rodas, ja svešķermenis iesprūst barības vada ieejā vai balsenes līmenī. Šīs mazspējas var izraisīt svešķermeņu mehāniska vai refleksīva darbība, kas noved pie balsenes saspiešanas un tās spazmas. Dažreiz šīs elpošanas mazspējas ir tik smagas, ka jāveic neatliekama traheotomija. Elpošanas mazspēju var izraisīt arī trahejas saspiešana, ja svešķermenis ir iesprūdis pirms bifurkācijas vietas. Ja aizdusa rodas, ja svešķermenis ir iesprūdis zem bifurkācijas vietas, to izraisa traheju apņemošo audu vai viena no galvenajiem bronhiem iekaisuma tūska. Īpaši smagas elpošanas mazspējas formas rodas ar iekaisuma tūsku balsenes ieejas rajonā, šajā procesā iesaistot aritenoīdos skrimšļus un ariepiglotiskos krokas. Balsenes un trahejas saspiešanu var pavadīt trokšņaina (šņācoša, svilpojoša, stridoriska) elpošana, nekontrolējams klepus. Tā kā aizdusa ir atkarīga arī no galvas stāvokļa, kad svešķermeņi ir iesprūduši balsenes līmenī, pacients to novieto piespiedu stāvoklī, visbiežāk tas ir noliekums uz priekšu un nedaudz uz sāniem. Kad svešķermeņi ir iesprūduši krūšu mugurkaulā, pacients ieņem piespiedu stāvokli, noliecot ķermeni uz priekšu, kurā sāpes nedaudz mazinās barības vada spriedzes samazināšanās dēļ.

Agrīnā simptomu perioda beigās var parādīties Kiliana aprakstītā pazīmju triāde (Kiliana triāde):

1. straujš sāpju pieaugums un to izplatīšanās zem līmeņa, kādā tas tika konstatēts svešķermeņu ķīļošanās brīdī;
2. infiltrācija kakla mīkstajos audos un gredzenveida skrimšļa rajonā;
3. strauja temperatūras paaugstināšanās ar drebuļiem.

Šī triāde norāda uz iekaisuma procesa izplatīšanos uz audiem, kas ieskauj barības vadu. Sekundārie simptomi var parādīties tūlīt pēc primārajiem, bet dažreiz tie parādās pēc noteikta "viegla" perioda, kas var ilgt vairāk nekā vienu dienu. Šajā periodā disfāgija var būt minimāla un izpausties tikai tad, ja ēd cietu pārtiku, vai arī vispār nebūt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vēli simptomi

Vēlie simptomi seko agrīno simptomu periodam un vispirms izpaužas kā lokāla, pēc tam difūza barības vada un periesofageālo audu iekaisuma pazīmes. Barības vada perforācijas gadījumā šī iekaisuma pazīmes parasti parādās vienlaikus ar agrīnajiem simptomiem.

Barības vada perforācijas var būt primāras vai sekundāras. Pirmās rodas daudz retāk nekā perforācijas, ko izraisa neveiksmīgas manipulācijas svešķermeņu izņemšanas laikā vai to akla iestūmšana kuņģī. Pēdējās rodas spiediena čūlas veidošanās un barības vada sienas čūlas rezultātā, kam seko submukozs abscess, muskuļu slāņa kušana un svešķermeņa asās daļas iekļūšana periesofageālā telpā.

Dzemdes kakla vai krūšu kurvja mediastinīta attīstība izraisa strauju pacienta vispārējā stāvokļa pasliktināšanos, drebuļu parādīšanos un paaugstinātu ķermeņa temperatūru; disfāgija kļūst pilnīga, sāpes - spontānas un nepanesamas; tiek konstatētas sepses pazīmes.

Perforācijas pazīmes raksturo dažas specifiskas iezīmes atkarībā no barības vada bojājuma līmeņa.

Perforācijas kakla barības vada līmenī svaigos gadījumos sākotnēji raksturojas ar labdabīgu gaitu. Tomēr tās agrīni sarežģī abscess paraezofageālo audu rajonā, kas izplatās uz āru vai barības vada telpā. Pirmajā gadījumā šis process izpaužas kā pietūkuma parādīšanās miega artērijas trīsstūra rajonā, izlīdzinot kakla reljefu šajā zonā. Kustības kaklā kļūst ļoti jutīgas un sāpīgas. Balsene pāriet uz veselo pusi. Patognomonisks barības vada perforācijas simptoms kakla rajonā ir zemādas emfizēma uz kakla perforācijas pusē, kas rodas, norijot gaisu (tukša rīšana) un izplatās uz seju un krūškurvja priekšējo virsmu. Atmosfēras gaisam var pievienoties anaerobo mikroorganismu radītās gāzes.

Otrajā gadījumā barības vada sienas perforācija izraisa strauju kakla flegmonas attīstību, kas brīvi izplatās uz leju līdz aizmugurējam mediastīnam. Strutas no retroezofageālās telpas var arī nolaisties pa asinsvadu-nervu saišķi suprasternālajā telpā un priekšējā mediastīnā. No klīniskajiem simptomiem, procesam ievērojami izplatoties, ļoti agri rodas elpošanas distress. Strutainie procesi telpās starp barības vadu, traheju un prevertebrālo fasciju visbiežāk rodas no retrofaringālajiem limfmezgliem, kur infekcija nokļūst ar inficētiem barības vada augšējās daļas svešķermeņiem. Šie procesi izraisa smagu klīnisko ainu galvenokārt elpošanas distresa un rīšanas dēļ.

Bez savlaicīgas ķirurģiskas iejaukšanās, kas lielākajā daļā gadījumu, ņemot vērā masīvu antibiotiku terapiju, nosaka labvēlīgu iznākumu, strutainais-iekaisuma process strauji attīstās, izplatoties uz mediastīnu, kurā strutas ieplūšana izraisa īslaicīgu pacienta stāvokļa uzlabošanos (ķermeņa temperatūras pazemināšanos, sāpju intensitātes samazināšanos, kakla pietūkuma izzušanu). Šī viltus "atveseļošanās" ir nopietna gaidāmā mediastinīta pazīme, kuras prognoze ir ārkārtīgi nopietna.

Perforācijām krūšu kurvja barības vada līmenī sākotnēji raksturīga ļaundabīga klīniskā gaita, ko raksturo akūta strutaina mediastinīta simptomu agrīna attīstība. Ja infekcija attīstās tūlīt pēc barības vada perforācijas, tad mediastinīts, attīstoties sepsim, iegūst difūza flegmona raksturu. Prognoze šajā iekaisuma procesa attīstības stadijā ir, ja ne bezcerīga, tad ļoti nopietna. Laikā starp primāro perforācijas pazīmju periodu un difūzu mediastinītu var būt īslaicīgs ierobežota mediastinīta periods, kurā ķirurģiska iejaukšanās var glābt pacienta dzīvību.

Perforācijas vēdera barības vada līmenī izpaužas kā "akūtas" vēdera pazīmes ar peritonīta attīstību. Šāda veida komplikācijām nepieciešama arī steidzama ķirurģiska iejaukšanās.

Kad svešķermenis ir fiksēts barības vada krūšu kurvja daļā, simptomi ir mazāk izteikti. Raksturīgas ir sāpes krūšu kaulā, kas pastiprinās, mēģinot norīt, un izstaro uz starplāpstiņu zonu un roku; vemšana kļūst retāka; siekalošanās ir mazāk izteikta, jo pastāv iespēja tai uzkrāties barības vada augšējā trešdaļā.

Svešķermeņi barības vada diafragmas daļā izraisa jostas sāpes epigastrālajā rajonā. Retāk sastopama siekalošanās. Mēģinot norīt cietu barību, rodas vemšana. Ar daļēju barības vada lūmena aizsprostojumu šķidra barība var nonākt kuņģī.

Klīniskie simptomi ir visizteiktākie pirmajā dienā pēc svešķermeņa norīšanas. Otrajā dienā sāpes mazinās barības vada refleksās spazmas samazināšanās rezultātā. Pacienti cenšas izvairīties no rupjas pārtikas, radot maldīgu labsajūtas iespaidu. Pēc 2 dienām stāvoklis strauji pasliktinās ezofagīta un periesofageālu komplikāciju attīstības dēļ.

Zīdaiņiem un maziem bērniem klīniskie simptomi ir netipiski. Sākotnējie simptomi ātri pāriet, un radušās stenozes parādības tiek uzskatītas par akūtas elpceļu slimības izpausmēm. Svešķermeņi jaundzimušajiem izraisa bērnam trauksmi un vemšanu barošanas laikā, siekalošanos, elpošanas mazspēju, agrīnu aspirācijas pneimonijas attīstību un iekaisuma izmaiņas barības vada sienā un periesofageālajos audos ar hipertermiju, toksikozi, ekssikozi, parenterālu dispepsiju.

Komplikācijas

Komplikācijas attīstās 10–17 % gadījumu, kad barības vadā nonāk svešķermenis, īpaši bieži bērnībā. Jo jaunāks bērns, jo lielāka komplikāciju iespējamība, jo agrāk tās parādās un jo smagākas tās ir.

Ezofagīts tiek diagnosticēts dažu stundu laikā pēc svešķermeņa norīšanas, tas var būt katarāls, strutains, erozīvi fibrinozs (šo formu pavada sāpes, pagriežot galvu un palpējot kaklu, slikta dūša, vemšana ar asinīm, galvas piespiedu pozīcija, temperatūras reakcija). Aiz krūšu kaula ir nepatīkamas sajūtas, mērenas sāpes rīšanas laikā, neliela siekalošanās. Endoskopijas laikā svešķermeņa lokalizācijas vietā tiek konstatēta erodēta virsma ar netīri pelēkas nekrozes apgabaliem un pārmērīgu granulāciju augšanu. Fluoroskopijas laikā barības vada lūmenā gļotādas bojājuma līmenī tiek noteikts "gaisa burbuļa simptoms" un "gaisa bultas simptoms".

Periezofagīta attīstību pavada vispārējā stāvokļa pasliktināšanās, pastiprinātas sāpes aiz krūšu kaula, paaugstināta ķermeņa temperatūra, mīksto audu tūskas un zemādas kakla emfizēmas parādīšanās, ievērojams kakla muskuļu tonusa pieaugums, galvas piespiedu pozīcija, submandibulārs, retrofaringāls un kakla limfadenīts. Elpošanas ceļu stenozes traucējumu attīstība ir iespējama balsenes ārējā gredzena un subglotiskā dobuma reaktīvās tūskas, pneimonijas dēļ. Rentgena izmeklējumos atklājas pieaugoša retrotraheālās telpas paplašināšanās ar gaisa burbuļiem paraezofageālajos audos, fizioloģiskās lordozes iztaisnošana un balsenes un trahejas gaisa kolonnas nobīde uz priekšu - Stuss mīksto audu simptoms; kakla barības vada iztaisnošana stipru sāpju dēļ - G. M. Zemcova simptoms.

Periezofageālo audu abscesa gadījumā perieezofageālajos audos ir redzams horizontāls šķidruma līmenis un vairāki gaisa burbuļi.

Mediastinīts bieži attīstās ar penetrējošiem un lieliem trāpītiem svešķermeņiem barības vada sienas perforācijas un spiediena čūlu attīstības dēļ. Pastiprinās strutainas intoksikācijas simptomi, stāvoklis strauji pasliktinās, tiek novērota hipertermija. Sāpes pastiprinās un atkāpjas lejupejoša mediastinīta rezultātā. Raksturīga ir piespiedu ķermeņa pozīcija (pussēdus vai guļus uz sāniem) ar kājām pievilktām pie vēdera. Elpošana ir apgrūtināta, vaid. Āda kļūst ļoti bāla, sāpes pastiprinās, runājot un dziļi elpojot. Mediastinīts vissmagāk izpaužas ar krūšu kurvja barības vada apakšējās trešdaļas perforāciju.

Citas svešķermeņu komplikācijas barības vadā ir flegmonozs periezofagīts ar nekrozi, barības vada sienas gangrēna, pleirīts, pneimotorakss, plaušu abscess, sepse, fibrinozi-strutojošs perikardīts, peritraheāls abscess ar strutas plīsumu blakus esošajos audos, apakšējā balsenes nerva, IX-XII galvaskausa nervu bojājumi un erozīvas asiņošanas risks no lieliem traukiem un mediastīna.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]