Sequestrektomija

Sekvestrektomija ir nekrektomijas veids, kuras būtība ir sekvestra - atmirušo audu gabala (piemēram, nekrotizēta kaula segmenta osteomielīta gadījumā) noņemšana. Sequestrektomija tiek veikta pēc tam, kad sekvestra ir pilnībā atdalījusies no normāliem audiem un ir izveidojusies sekvestra kapsula.[1]

Visbiežāk sekvestrektomija nav atsevišķa iejaukšanās, bet gan plašākas operācijas sastāvdaļa primārā patoloģiskā procesa likvidēšanai (piemēram, hroniska osteomielīta gadījumā).

Norādes uz procedūru

Vairumā gadījumu sekvestrektomiju veic hronisku strutojošu-nekrotisku kaulu bojājumu gadījumā, piemēram, hroniska osteomielīta gadījumā, kad tiek konstatētas fistuliskas ejas, sekvestrācijas, viltus locītavas un dobumi. Operācija tiek norādīta, ja ir bieži recidīvi, skartajā zonā rodas ļaundabīgi audzēji vai attīstās citi patoloģiski procesi hroniskas infekcijas fokusa klātbūtnes dēļ.[2]

Sequestrektomija var būt indicēta jebkurā osteomielīta stadijā (gan akūtā, gan hroniskā), ja notiek neatgriezeniska kaulu iznīcināšana.

Citas iespējamās indikācijas sekvestrektomijas operācijai ir:

• Čūlainie procesi, kas attīstās uz novārtā atstātas osteomielīta stadijas fona;
• fistulu, pustulu veidošanās iekšējo infekcijas procesu rezultātā ar akūtu gaitu;
• Ļaundabīgi audzēji, kas izplatās kaulu audos un izraisa kaulu iznīcināšanu;
• iekšējo orgānu disfunkcija, kas ir saistīta ar ilgstošu intoksikāciju osteomielīta dēļ.

Sagatavošana

Sequestrektomija, tāpat kā jebkura cita iejaukšanās, prasa īpašus sagatavošanās pasākumus. Tiek veikta provizoriskā diagnostika, kas var ietvert:

• zobārsta, otolaringologa, sejas žokļu vai torakālās ķirurga, vertebrologa, ortopēda konsultācijas (atkarībā no patoloģiskā fokusa atrašanās vietas);
• Skartās vietas rentgena izmeklēšana 2-3 projekcijās, un, ja trūkst informācijas - magnētiskās rezonanses vai datortomogrāfijas pieslēgums;
• fistulogrāfiju ar kontrastvielas ievadīšanu fistulā.

Ja sekvestrektomijas laikā ir jāizmanto vispārējā anestēzija, tad papildu ievadīšana:

• konsultācija ar terapeitu, anesteziologu;
• elektrokardiogrāfija;
• vispārējās klīniskās asins un urīna analīzes;
• asins ķīmija, koagulogramma;
• testi, lai identificētu infekcijas izraisītāju.

Saskaņā ar individuālām indikācijām var izmantot arī citas diagnostikas procedūras.

Pirmsoperācijas sagatavošana sekvestrektomijai var ietvert terapeitiskus pasākumus:

• Iekaisuma procesa kavēšana patoloģiskā fokusa zonā (antiseptiska skalošana, fistulisko eju un dobumu ārstēšana ar proteolītiskiem enzīmiem);
• ādas sanitārija paredzētā ķirurģiskā lauka zonā;
• organisma imūnbioloģiskās aktivitātes nostiprināšana;
• dzīvībai svarīgo sistēmu darbības normalizēšana.

Radikāla ķirurģija ir galvenais priekšnoteikums sekvestrāciju ārstēšanai. Tas var ietvert gan sekvestrektomiju, gan fistulas izgriešanu, kaula trepanāciju ar osteomielīta sekvestrālās kastes atvēršanu, atmirušo granulāciju un strutojošu sieniņu dobuma izņemšanu uz veseliem audiem, atkārtotu dobuma sanāciju ar antiseptiķiem.[3]

Tehnika Sekvestrektomijas

Starp iespējamām ķirurģiskām iejaukšanās metodēm hroniska osteomielīta gadījumā visizplatītākās ir:

• kaulu rezekcija;
• osteoperforācija;
• sekvestrektomija.

Savukārt osteomielīta sekvestrektomija ir sadalīta šādos variantos:

• sekvestrektomija ar osteoperforāciju;
• Sequestrektomija ar asins recekļa transplantāciju (proksimālā vai distālā);
• sekvestrektomija ar kaulu potēšanu.

Kaulu dobuma transplantācija iespējama ar autogēnu, heterogēnu, viendabīgu audu vai aloplastisku materiālu.

Tiek veikta dobuma kaula pildīšana:

• ar implantējamiem pildījumiem (sūklis, poraini materiāli);
• asins recekļi ar antibiotikām (iespējama lietošana uz maziem dobumiem);
• muskuļu atloks, sasmalcināti muskuļi, skrimšļi, kauls vai kaulu skaidas.

Pacientiem ar posttraumatisku hronisku osteomielītu, ko sarežģī pseidartroze, sekvestrektomiju papildina viltus locītavas rezekcija ar turpmāku kaula pārvietošanu.[4]

Operācija parasti tiek veikta uz ilgstošas ​​terapijas fona, kas ietver strutojošu iekaisumu novēršanu un traucētu motora funkciju atjaunošanu. Sequestrektomija tiek veikta saskaņā ar šādiem principiem:

• nodrošināt strutojošā satura izvadīšanu;
• Audu izgriešana, kas ļauj kvalitatīvi noņemt sekvestrus, to nesabojājot;
• fistulu traktu izgriešana;
• jaunizveidoto normālu kaulaudu saglabāšana, lai nodrošinātu kaulu reģenerācijas procesus.

Sequestrektomija tiek veikta, izmantojot vispārējo vai vietējo anestēziju. Griezumu var veikt vai nu caur fistulas kanālu, vai citā ērtā vietā veselo audu zonā. Lai noskaidrotu sekvestra un strutojošu-iekaisuma perēkļu lokalizāciju, tiek izmantota radiogrāfijas un fistulogrāfijas laikā iegūtā informācija.

Ķirurgs preparē ādu, zemādas taukaudus, fascijas, muskuļus, pēc tam atsedz periosta zonu un kopā ar to izgriež virspusējos perēkļus. Ja ir dziļi iesēdušies perēkļi, ārsts veic periosta preparēšanu un pīlingu.

Pēc visu atmirušo audu noņemšanas ķirurgs sašuj brūci, uzstādot katetru mazgāšanai un drenāžai ar antiseptiķiem un antibakteriāliem līdzekļiem. Brūce ir pārsienama, ja nepieciešams, imobilizācija ar pārsēju, kas izgatavots no ģipša vai plastmasas. Pēc kāda laika, ja norādīts, var veikt kaulu potēšanu.

Žokļa osteomielīta sekvestrektomija bieži tiek veikta kopā ar radikālu iejaukšanos augšžokļa sinusā. Ja tiek ietekmēts ķermenis un apakšžokļa zars, tiek veikta ekstraorāla sekvestrektomija:

• mēs sāksim ar vadīšanas anestēziju;
• apakšžokļa malas tiek nogrieztas no ārpuses (iegriezums apmēram 2 cm zem apakšžokļa malas un vēl viens griezums paralēli tai);
• izmantojot īpašu karoti, lai noņemtu skartos kaulu audus;
• Lielu sekvestrāciju gadījumā tās tiek atdalītas un izņemtas pakāpeniski, pa sadaļai;
• izveidoto dobumu noslēdz ar biomateriālu, kas aktivizē jaunu kaulaudu veidošanos;
• sašuj audus slāņos;
• apstrādāts ar antiseptiķiem.

Dažos gadījumos pirms šūšanas ievieto katetru, lai nomazgātu un iztukšotu brūci. Ja nepieciešama žokļa imobilizācija, tiek uzlikts pārsējs.

Apakšžokļa sekvestrektomiju var veikt arī ar intraorālu piekļuvi:

• Pēc anestēzijas ķirurgs pacientam mutē noņem no žokļa trapecveida gļotādas-adcostal atloku;
• sekvestrus izkasa ar speciālu karoti;
• noņemiet granulas;
• izveidotais dobums ir piepildīts ar biomateriālu, kas aktivizē kaulaudu veidošanos un kam piemīt antiseptiskas un antibakteriālas īpašības;
• audi ir sašūti.

Aizkuņģa dziedzera sekvestrektomiju veic ar augšējās viduslīnijas laparotomiju, retāk izmanto kreiso slīpo vai šķērsenisko griezumu. Vēdera dobuma un omentuma atvēršanas laikā aizkuņģa dziedzera projekcijas zonā tiek konstatētas nekrozes zonas, kuras viegli atdala no blakus esošajiem iekaisīgi izmainītajiem audiem, izmantojot sterilu zondi-tamponu vai pirkstu. Asiņošanas iespējamība ir minimāla, izņemot gadījumus, kad sekvestrs ir saistīts ar liesas traukiem.[5]

Patoloģiskā procesa vēlīnās stadijās var konstatēt blīvu šķiedru kapsulu: tiek izgriezta tās priekšējā siena un iegūti dažāda lieluma sekvesteri. Kapsulas dobumu mazgā ar antiseptisku šķīdumu un iztukšo visas pieejamās kabatas un nodalījumus, izmantojot termoplastisko cauruli un drenāžas un porolona sistēmu. Pirmo 24 stundu laikā pēc sekvestrektomijas tiek veikta aktīva aspirācija, kam seko dialīze. Optimālā drenāžas izeja ir jostas rajonā.

Mugurkaula sekvestrektomija ietver tikai sekvestra (diska trūces) noņemšanu, kas ir mazāk traumatiska; tomēr 50% pacientu šajā vietā var būt recidīvs. Operācija parasti tiek veikta posmos:

• vispirms tiek noņemts pats sekvestrs;
• pēc tam tiek noņemtas iznīcinātā starpskriemeļu diska paliekas;
• viņi veic rekonstrukciju (plastisko ķirurģiju).

Ideāls variants ir veikt sekojošu protēzi, lai aizstātu iznīcināto disku ar jaunu implantu, kas izgatavots no mūsdienīgiem materiāliem. Tomēr dažos gadījumos ir nepieciešams veikt spondilozi - blakus esošo skriemeļu saplūšanu monolītā segmentā.

Plaušu sekvestrektomija visbiežāk ietver daivas (parasti apakšējās daivas) noņemšanu, kas satur patoloģisku sekvestrācijas vietu. Tiek veikta standarta endotraheālā ventilācija vai vienas plaušu ventilācija atkarībā no pacienta vecuma un svara. Pacienta pozīcija atrodas mugurā ar paaugstinātu pusi intervences pusē. Operācijas apjoms ir atkarīgs no defekta anatomiskām variācijām.[6]

Sequestrektomija bērniem

Hronisks destruktīvs osteomielīts bērnībā prasa kompleksu ārstēšanu. Tiek noteikti konservatīvi pasākumi (desensibilizējoša, tonizējoša terapija, antibiotiku terapija, imūnterapija, vitamīni un fizikālā terapija). Ķirurģiska iejaukšanās - sekvestrektomija - nepieciešama šādos gadījumos:

• lielu, brīvi izvietotu sekvestrāciju klātbūtne, bez tieksmes uz pašrezorbciju;
• pastāvīgo zobu dzīvotnespējīgu rudimentu noteikšana;
• palielināts iekšējo orgānu amiloidozes attīstības risks.

Sequestrektomija bērnībā tiek veikta ne ātrāk kā 8-12 nedēļas no patoloģiskā procesa sākuma. Svarīgi: pacientiem ar hronisku poliomielītu ir jānoņem:

• visi "galvenā cēloņa" zobi;
• Pastāvīgi zobi ar daudzām saknēm, kas ir daļa no sekvestra;
• Daudzsakņu zobi, kas lokalizēti skartajā zonā.

Dažkārt tiek saglabāti pastāvīgie zobi ar vienu sakni ar dzīvotspējīgu mīkstumu: dažos gadījumos tiem nepieciešama trepanācija un pildīšana.

Sequestrektomijas nepieciešamība bērniem lielā mērā ir atkarīga no patoloģiskā procesa ilguma. Sākotnējā stadijā problēmu var novērst ar savlaicīgu antibiotiku terapiju, pretiekaisuma un fizioterapeitiskām procedūrām, skarto zobu izņemšanu. Agrīnās stadijās imunizācija, fizioterapija, fermentu terapija ir efektīva.

Ilgstošam procesam nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, kas ietver lieko kaulu izaugumu, skarto zobu rudimentu noņemšanu, kaulu modelēšanu u.c.

Estētiskās deformācijas un funkcionālie traucējumi (piemēram, mutes atvēršanas problēmas) ir papildu indikācijas operācijai. Estētisku traucējumu gadījumā kaulu modelēšana tiek veikta pēc 13-14 gadu vecuma vai pēc kaulu augšanas pabeigšanas.

Kontrindikācijas procedūrai

Galvenās kontrindikācijas sekvestrektomijai tiek uzskatītas par:

• dekompensēti stāvokļi, smagas patoloģijas, kas kavē drošu darbību (t.sk. Miokarda infarkts, akūti smadzeņu asinsrites traucējumi u.c.);
• hroniskas slimības, kas var atkārtoties operācijas laikā vai izraisīt komplikācijas;
• imūndeficīta stāvokļi aktīvajā stadijā, straujš imunitātes kritums.

Relatīvās kontrindikācijas sekvestrektomijai var ietvert:

• bronhiālā astma, nepietiekama elpošanas funkcija;
• sirds ritma traucējumi, hipertensija, varikozas vēnas;
• akūts hepatīts, aknu ciroze;
• izteikta anēmija, asinsreces traucējumi, leikēmija;
• cukura diabēts;
• augsta aptaukošanās pakāpe.

Sekas pēc procedūras

Iespējamās sekas galvenokārt ir saistītas ar hronisku osteomielītu organismā:

• rētas, muskuļu kontraktūras;
• izliekums, ekstremitāšu saīsināšana;
• osteomielītu bojājumu izplatīšanās uz garo cauruļveida kaulu epifīzes metafīzes posmiem, līdz tuvākajām locītavām ar reaktīva iekaisuma procesa attīstību un locītavu kaulu segmentu iznīcināšanu;
• ankiloze, locītavas virsmas iznīcināšana;
• strutojošu-nekrotisku procesu attīstība, patoloģiski kaulu lūzumi.

Osteomielīts ir daļa no slimību grupas, kas ir bīstamas ne tikai recidīva periodā: tās var izraisīt nevēlamu seku attīstību pat pēc ārstēšanas.

Iespējamās komplikācijas pēc sekvestrektomijas procedūras:

• pēcoperācijas brūču strutošana;
• asiņošana;
• šuvju diverģence.

Strutojoši-iekaisuma procesi sekvestrektomijas operācijas zonā var būt saistīti ar nepilnīgu nekrotizēto audu izņemšanu, ar aseptikas noteikumu pārkāpšanu šūšanas laikā, ar nepareizu pēcoperācijas perioda vadīšanu (nejauši šuvju bojājumi, fizisks stress, nepareiza brūču kopšana utt..), ar citu ķermeņa problēmu klātbūtni (aptaukošanās, cukura diabēts).

Ja žoklis netiek savlaicīgi atdalīts, infekcija var izplatīties uz sejas un kakla. Šādos gadījumos var attīstīties meningīts, orbītas bojājumi un infekcijas ģeneralizācija ar sepsi.

Aprūpe pēc procedūras

Rehabilitācijas pasākumu galvenais mērķis pēc sekvestrektomijas ir paātrināt dzīšanu un novērst komplikāciju attīstību (tai skaitā kontraktūras, iekaisuma procesus, muskuļu atrofiju). Rehabilitācijai jānotiek ārstējošā ārsta uzraudzībā.

Tūlīt pēc iejaukšanās sākas agrīns atveseļošanās periods. Visbiežāk tas ilgst trīs dienas (līdz pēcoperācijas drenāžas noņemšanai).

Šajā periodā var lietot šādas zāles:

• pretsāpju līdzekļi;
• antibakteriālie līdzekļi;
• vispārēji tonizējoši medikamenti.

Ja norādīts, var ieteikt kompresijas apakšveļu, elastīgos pārsējus, šinas vai ortozes. Pirmajā laika periodā ir svarīgi kontrolēt motorisko aktivitāti un, ja tā ir ekstremitāte, turēt to paceltā stāvoklī. Spriedze uz skartajiem kauliem un locītavām ir jāsamazina.

Agrīnā atveseļošanās periodā ir obligāti noteikti vienkārši vingrinājumu komplekti, kurus pacients veic guļus vai daļēji sēdus stāvoklī. Vingrinājumus izvēlas ārsts. Ja slodzes laikā ir stipras sāpes, apsārtums vai pietūkums, ir nepieciešams pārtraukt LFK un konsultēties ar ārstu.

Agrīna dzīšanas stadija dažreiz ilgst 5-7 dienas. 2-3 dienas pēc sekvestrektomijas operācijas sākat pievienot slodzi speciālista uzraudzībā. Ja nepieciešams, tiek nozīmētas speciālas drenāžas masāžas sesijas.

Svarīgi: pēc sekvestrektomijas brūce rūpīgi jākopj, jāglabā sausa un sterila. Ja pacients veic ūdens procedūras, viņam jālieto aizsarglīdzekļi, lai novērstu mitruma iekļūšanu brūcē.

Šuves visbiežāk tiek izņemtas 7.-8.dienā pēc sekvestrektomijas. Plāksteri tiek noņemti ceturtajā dienā.

Īpaša uzmanība tiek pievērsta arī uzturam. Pacientam ieteicams bagātināt uzturu ar proteīna produktiem, Omaga-3 taukskābēm un sēru. Ēdienkartē jāiekļauj jūras veltes (zivis, jūraszāles), medus, olas, piena un skābpiena produkti, žāvēti augļi, aukstums un želeja. Šāds uzturs uzlabos muskulatūras stāvokli, paātrinās atveseļošanos kopumā.

Atsauksmes

Sequestrektomija ir diezgan radikāla ārstēšanas iespēja. Tas ir efektīvs, ja ir nepieciešams noņemt osteomielītu dobumus, sekvestrācijas un granulācijas. Atsauksmes par operāciju lielākoties ir pozitīvas, it īpaši, ja iejaukšanās tika veikta biežu slimības recidīvu, stipru sāpju, intoksikācijas, skarto locītavu disfunkcijas gadījumā.

Lai uzlabotu prognozi pēc izrakstīšanas no slimnīcas, jāievēro vienkārši noteikumi:

• izvairīties no kontrastējošām ūdens procedūrām un pēkšņām temperatūras izmaiņām;
• uzturēt sausu ādu pēcoperācijas brūces zonā;
• Ja rodas tūska, pumpiņas šuves rajonā, izdalījumi, drudzis, svarīgi nekavējoties vērsties pie ārsta.

Dažos gadījumos radikāla sekvestrektomija nav iespējama (piemēram, patoloģiskā procesa lokalizācijas dēļ), tāpēc atlikušie infekcijas mikrofoci var provocēt sekvestrācijas atkārtotu attīstību. Šādā situācijā tiek veikta intensīva antibiotiku terapija, nepieciešamības gadījumā tiek veikta otrā operācija.

Izmantotā literatūra

Timofejeva AA rokasgrāmata par sejas žokļu ķirurģiju un ķirurģisko zobārstniecību, 2002.

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Miņina. SEJAS MAKSILOKIRURĢIJAS PAMATI. Strutaino-iekaisuma slimības. Sēj. 2011. gada 2. gads