Sekvestrektomija

Sekvestrektomija ir nekrektomijas veids, kuras būtība ir sekvestra - mirušu audu gabala (piemēram, nekrotizēta kaula segmenta osteomielīta gadījumā) - noņemšana. Sekvestrektomiju veic pēc tam, kad sekvestrs ir pilnībā atdalījies no normāliem audiem un ir izveidojusies sekvestra kapsula. [ 1 ]

Visbiežāk sekvestrektomija nav patstāvīga iejaukšanās, bet gan plašākas operācijas sastāvdaļa, lai likvidētu primāro patoloģisko procesu (piemēram, hroniska osteomielīta gadījumā).

Norādes uz procedūru

Vairumā gadījumu sekvestrektomiju veic hronisku strutainu-nekrotisku kaulu bojājumu gadījumā, piemēram, hroniska osteomielīta gadījumā, kad tiek atzīmēta fistulu eju, sekvestrāciju, viltus locītavu un dobumu veidošanās. Ķirurģiska iejaukšanās ir indicēta, ja ir biežas recidīvas, skartā zona kļūst ļaundabīga vai attīstās citi patoloģiski procesi hroniska infekcijas perēkļa klātbūtnes dēļ. [ 2 ]

Sekvestrektomija var būt indicēta jebkurā osteomielīta stadijā (gan akūtā, gan hroniskā), ja rodas neatgriezeniska kaulu destruktūra.

Citas iespējamās sekvestrektomijas operācijas indikācijas ir:

• Čūlaini procesi, kas attīstās uz novārtā atstātas osteomielīta stadijas fona;
• Fistulu, pustulu veidošanās iekšēju infekcijas procesu rezultātā ar akūtu gaitu;
• Ļaundabīgi audzēji, kas izplatās kaulu audos un noved pie kaulu iznīcināšanas;
• Iekšējo orgānu disfunkcija, kas rodas ilgstošas intoksikācijas dēļ osteomielīta dēļ.

Sagatavošana

Sekvestrektomijai, tāpat kā jebkurai citai iejaukšanās, nepieciešami īpaši sagatavošanās pasākumi. Tiek veikta sākotnējā diagnostika, kas var ietvert:

• Konsultācijas ar zobārstu, otolaringologu, žokļu, sejas vai krūšu kurvja ķirurgu, vertebrologu, ortopēdu (atkarībā no patoloģiskā fokusa atrašanās vietas);
• Skartās zonas rentgena izmeklēšana 2-3 projekcijās, un, ja trūkst informācijas - magnētiskās rezonanses vai datortomogrāfijas pieslēgšana;
• Fistulogrāfija ar kontrastvielas ievadīšanu fistulā.

Ja sekvestrektomijas laikā jāizmanto vispārējā anestēzija, tad papildus jāievada:

• Konsultācija ar terapeitu, anesteziologu;
• Elektrokardiogrāfija;
• Vispārējas klīniskās asins un urīna analīzes;
• Asins ķīmija, koagulogramma;
• Testi, lai identificētu infekcijas izraisītāju.

Atkarībā no individuālajām indikācijām var izmantot arī citas diagnostikas metodes.

Preoperatīva sagatavošanās sekvestrektomijai var ietvert terapeitiskus pasākumus:

• Iekaisuma procesa nomākšana patoloģiskā fokusa zonā (antiseptiska skalošana, fistulu eju un dobumu apstrāde ar proteolītiskiem enzīmiem);
• Ādas sanitārija ierosinātā ķirurģiskā lauka zonā;
• Organisma imunobioloģiskās aktivitātes pastiprināšana;
• Dzīvības sistēmu darbības normalizēšana.

Radikāla ķirurģija ir galvenais sekvestrācijas ārstēšanas priekšnoteikums. Tā var ietvert gan sekvestrektomiju, gan fistulas ekscīziju, kaula trepanāciju ar osteomielīta sekvestrālās kastes atvēršanu, atmirušo granulāciju un strutaino sieniņu atdalīšanu no dobuma līdz veseliem audiem, atkārtotu dobuma sanāciju ar antiseptiskiem līdzekļiem. [ 3 ]

Tehnika sekvestrektomijas

Starp iespējamām ķirurģiskām iejaukšanās metodēm hroniska osteomielīta gadījumā visbiežāk sastopamās ir:

• Kaulu rezekcija;
• Osteoperforācija;
• Sekvestrektomija.

Osteomielīta sekvestrektomija savukārt tiek sadalīta šādos variantos:

• Sekvestrektomija ar osteoperforāciju;
• Sekvestrektomija ar asins recekļa transplantāciju (proksimālā vai distālā);
• Sekvestrektomija ar kaulu transplantāciju.

Kaula dobuma transplantācija ir iespējama ar autogēnu, heterogēnu, homogēnu audu vai aloplastisku materiālu.

Tiek veikta dobuma kaula plombēšana:

• Ar implantējamām pildvielām (sūklis, poraini materiāli);
• Asins recekļi, lietojot antibiotikas (lietošana iespējama uz maziem dobumiem);
• Muskuļu atloks, sasmalcināti muskuļi, skrimšļi, kauls vai kaulu šķembas.

Pacientiem ar posttraumatisku hronisku osteomielītu, ko sarežģī pseidoartroze, sekvestrektomiju papildina viltus locītavas rezekcija ar turpmāku kaula pārvietošanu. [ 4 ]

Operācija parasti tiek veikta ilgstošas terapijas fonā, kas ietver strutaina iekaisuma likvidēšanu un traucētas motoriskās funkcijas atjaunošanu. Sekvestrektomija tiek veikta saskaņā ar šādiem principiem:

• Lai nodrošinātu strutaina satura izvadīšanu;
• Audu izgriešana, kas ļauj kvalitatīvi noņemt sekvestru, to nebojājot;
• Fistulas traktu izgriešana;
• Jaunizveidotu normālu kaulu audu saglabāšana, lai nodrošinātu kaulu reģenerācijas procesus.

Sekvestrektomiju veic, izmantojot vispārējo vai lokālo anestēziju. Iegriezumu var veikt vai nu caur fistulas kanālu, vai citā ērtā vietā veselo audu zonā. Lai precizētu sekvestra un strutaini-iekaisuma perēkļu lokalizāciju, tiek izmantota informācija, kas iegūta radiogrāfijas un fistulogrāfijas laikā.

Ķirurgs preparē ādu, zemādas taukaudus, fasciju, muskuļus, pēc tam atseg periosta zonu un kopā ar to izgriež virspusējos perēkļus. Ja ir dziļi esoši perēkļi, ārsts veic periosta preparēšanu un lobīšanu.

Pēc visu atmirušo audu noņemšanas ķirurgs sašuj brūci, ievietojot katetru mazgāšanai un drenāžai ar antiseptiskiem un antibakteriāliem līdzekļiem. Brūce tiek pārsieta, ja nepieciešams, imobilizēta ar ģipša vai plastmasas pārsēju. Pēc kāda laika, ja norādīts, var veikt kaulu transplantāciju.

Žokļa osteomielīta sekvestrektomija bieži tiek veikta kopā ar radikālu iejaukšanos augšžokļa sinusā. Ja tiek skarts ķermenis un apakšžokļa zars, tiek veikta ekstraorāla sekvestrektomija:

• Sāksim ar vadītspējas anestēziju;
• Žokļa malas tiek pārgrieztas no ārpuses (griezums apmēram 2 cm zem žokļa malas un vēl viens griezums paralēli tai);
• Izmantojot īpašu karoti, lai noņemtu skartos kaulu audus;
• Lielu sekvestrāciju gadījumā tās tiek atdalītas un noņemtas pakāpeniski, posmu pa posmam;
• Izveidotā dobuma aizvēršana notiek ar biomateriālu, kas aktivizē jaunu kaulu audu veidošanos;
• Šujiet audus slāņos;
• Apstrādāts ar antiseptiskiem līdzekļiem.

Dažos gadījumos pirms šūšanas tiek ievietots katetrs brūces mazgāšanai un drenāžai. Ja nepieciešama žokļa imobilizācija, tiek uzlikts pārsējs.

Mandibulāru sekvestrektomiju var veikt arī ar intraorālu piekļuvi:

• Pēc anestēzijas ķirurgs no pacienta mutes žokļa noņem trapecveida gļotādas-adkostāla atloku;
• Sekvestru izkasa ar speciālu karoti;
• Noņemiet granulācijas;
• Izveidotā dobuma pildījums ir biomateriāls, kas aktivizē kaulu audu veidošanos un kam piemīt antiseptiskas un antibakteriālas īpašības;
• Audi ir sašūti.

Aizkuņģa dziedzera sekvestrektomiju veic ar augšējās viduslīnijas laparotomiju, retāk izmanto kreiso slīpo vai šķērsgriezumu. Atverot vēdera dobumu un taukplēves daļu aizkuņģa dziedzera projekcijas zonā, tiek konstatētas nekrozes zonas, kuras viegli atdala no blakus esošajiem iekaisuma skartajiem audiem, izmantojot sterilu zondi-tamponu vai pirkstu. Asiņošanas varbūtība ir minimāla, izņemot gadījumus, kad sekvestre ir savienota ar liesas asinsvadiem. [ 5 ]

Vēlīnā patoloģiskā procesa stadijā var konstatēt blīvu fibrozu kapsulu: tās priekšējā siena tiek pārgriezta un tiek izņemti dažāda lieluma sekvestrēni. Kapsulas dobumu mazgā ar antiseptisku šķīdumu un, izmantojot termoplastisku caurulīti un drenāžas un porolona sistēmu, iztukšo visas pieejamās kabatas un nodalījumus. Pirmajās 24 stundās pēc sekvestrektomijas tiek veikta aktīva aspirācija, kam seko dialīze. Optimālā drenāžas izeja ir jostasvietas rajonā.

Mugurkaula sekvestrektomija ietver tikai sekvestra (trūces diska) izņemšanu, kas ir mazāk traumatiska; tomēr 50% pacientu šajā vietā var rasties recidīvs. Operācija parasti tiek veikta posmos:

• Vispirms tiek noņemts pats sekvestrs;
• Tad tiek noņemtas iznīcinātā starpskriemeļu diska paliekas;
• Viņi veic rekonstrukciju (plastisko ķirurģiju).

Ideāls variants ir veikt sekojošu protēzi, lai aizstātu iznīcināto disku ar jaunu implantu, kas izgatavots no mūsdienīgiem materiāliem.Tomēr dažos gadījumos ir nepieciešams veikt spondilozi - blakus esošo skriemeļu saplūšanu monolītā segmentā.

Plaušu sekvestrektomija visbiežāk ietver daivas (parasti apakšējās daivas), kurā atrodas patoloģiskā sekvestrācijas vieta, izņemšanu. Atkarībā no pacienta vecuma un svara tiek veikta standarta endotraheāla ventilācija vai vienas plaušu ventilācija. Pacienta pozīcija ir uz muguras ar paceltu pusi intervences pusē. Operācijas apjoms ir atkarīgs no defekta anatomiskās variācijas. [ 6 ]

Sekvestrektomija bērniem

Hronisks destruktīvs osteomielīts bērnībā prasa kompleksu ārstēšanu. Tiek nozīmēti konservatīvi pasākumi (desensibilizācija, tonizējoša terapija, antibiotiku terapija, imunoterapija, vitamīni un fizikālā terapija). Šādos gadījumos nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās - sekvestrektomija:

• Lielu, brīvi izvietotu sekvestrāciju klātbūtne bez tendences uz pašrezorbciju;
• Pastāvīgo zobu dzīvotnespējīgu rudimentu noteikšana;
• Paaugstināts iekšējo orgānu amiloidozes attīstības risks.

Sekvestrektomija bērnībā tiek veikta ne agrāk kā 8–12 nedēļas pēc patoloģiskā procesa sākuma. Svarīgi: pacientiem ar hronisku poliomielītu jāizņem:

• Visi "pamatcēloņa" zobi;
• Pastāvīgi daudzsakņu zobi, kas ir daļa no sekvestra;
• Daudzsakņu zobi, kas lokalizēti skartajā zonā.

Dažreiz tiek saglabāti pastāvīgi vienas saknes zobi ar dzīvotspējīgu mīkstumu: dažos gadījumos tiem nepieciešama trepanācija un plombēšana.

Sekvestrektomijas nepieciešamība bērniem lielā mērā ir atkarīga no patoloģiskā procesa ilguma. Sākotnējā stadijā problēmu var novērst ar savlaicīgu antibiotiku terapiju, pretiekaisuma un fizioterapeitiskām procedūrām, skarto zobu izņemšanu. Agrīnās stadijās efektīva ir imunizācija, fizioterapija, enzīmu terapija.

Ilgstošam procesam nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, kas ietver lieko kaulu izaugumu, skarto zobu rudimentu noņemšanu, kaulu modelēšanu utt.

Estētiskas deformācijas un funkcionāli traucējumi (piemēram, problēmas ar mutes atvēršanu) ir papildu indikācijas ķirurģiskai iejaukšanās. Estētisku traucējumu gadījumā kaulu modelēšana tiek veikta pēc 13–14 gadu vecuma vai pēc kaulu augšanas pabeigšanas.

Kontrindikācijas procedūrai

Galvenās sekvestrektomijas kontrindikācijas tiek uzskatītas par:

• Dekompensēti stāvokļi, smagas patoloģijas, kas neļauj droši darboties (tostarp miokarda infarkts, akūts smadzeņu asinsrites traucējums utt.);
• Hroniskas slimības, kas var atkārtoties operācijas laikā vai izraisīt komplikācijas;
• Imūndeficīta stāvokļi aktīvajā stadijā, strauja imunitātes pazemināšanās.

Relatīvās kontrindikācijas sekvestrektomijai var būt:

• Bronhiālā astma, nepietiekama elpošanas funkcija;
• Sirds ritma traucējumi, hipertensija, varikozas vēnas;
• Akūts hepatīts, aknu ciroze;
• Izteikta anēmija, asins recēšanas traucējumi, leikēmija;
• Diabēts;
• Augsta aptaukošanās pakāpe.

Sekas pēc procedūras

Iespējamās sekas galvenokārt ir saistītas ar hronisku osteomielīta procesu organismā:

• Rētas, muskuļu kontraktūras;
• Izliekums, ekstremitāšu saīsināšana;
• Osteomielītu bojājumu izplatīšanās garo cauruļveida kaulu epifizālajās metafizālajās daļās, līdz tuvākajām locītavām, attīstot reaktīvu iekaisuma procesu un iznīcinot locītavu kaulu segmentus;
• Ankiloze, locītavu virsmas bojājums;
• Strutainu-nekrotisku procesu attīstība, patoloģiski kaulu lūzumi.

Osteomielīts pieder pie slimību grupas, kas ir bīstamas ne tikai recidīva periodā: tās var izraisīt negatīvu blakusparādību attīstību pat pēc ārstēšanas.

Iespējamās komplikācijas pēc sekvestrektomijas procedūras:

• Pēcoperācijas brūču strutošana;
• Asiņošana;
• Šuvju diverģence.

Strutaini-iekaisuma procesi sekvestrektomijas operācijas zonā var būt saistīti ar nepilnīgu nekrotizētu audu izņemšanu, ar aseptikas noteikumu pārkāpšanu šūšanas laikā, ar nepareizu pēcoperācijas perioda vadību (nejauša šuvju bojāšana, fiziska slodze, nepareiza brūču aprūpe utt.), ar citu problēmu klātbūtni organismā (aptaukošanās, cukura diabēts).

Ja žokļa operācija netiek veikta laikus, infekcija var izplatīties uz seju un kaklu. Šādos gadījumos var attīstīties meningīts, orbītas bojājumi un infekcijas ģeneralizēšanās ar sepsi.

Aprūpe pēc procedūras

Rehabilitācijas pasākumu galvenais mērķis pēc sekvestrektomijas ir paātrināt dzīšanu un novērst komplikāciju attīstību (tostarp kontraktūras, iekaisuma procesus, muskuļu atrofiju). Rehabilitācijai jānotiek ārstējošā ārsta uzraudzībā.

Tūlīt pēc iejaukšanās sākas agrīna atveseļošanās periods. Tas visbiežāk ilgst trīs dienas (līdz pēcoperācijas drenāžas noņemšanai).

Šajā periodā var lietot šādas zāles:

• Pretsāpju līdzekļi;
• Antibakteriāli līdzekļi;
• Vispārējas tonizējošas zāles.

Ja nepieciešams, var ieteikt kompresijas apakšveļu, elastīgās saites, šinas vai ortozes. Pirmajā periodā ir svarīgi kontrolēt motorisko aktivitāti un, ja tā ir ekstremitāte, to turēt paceltā stāvoklī. Jāsamazina slodze uz skartajiem kauliem un locītavām līdz minimumam.

Agrīnā atveseļošanās periodā obligāti tiek noteikti vienkārši vingrinājumu komplekti, kurus pacients veic guļus vai daļēji sēdus stāvoklī. Vingrinājumus izvēlas ārsts. Ja vingrošanas laikā ir stipras sāpes, apsārtums vai pietūkums, ir nepieciešams pārtraukt LFK un konsultēties ar ārstu.

Agrīnā dzīšanas stadija dažreiz ilgst 5–7 dienas. 2–3 dienas pēc sekvestrektomijas operācijas speciālista uzraudzībā sākat pievienot slodzes. Ja nepieciešams, tiek nozīmētas īpašas drenāžas masāžas sesijas.

Svarīgi: Pēc sekvestrektomijas brūce rūpīgi jākopj, tā jāuztur sausa un sterila. Ja pacients veic ūdens procedūras, viņam vai viņai jālieto aizsarglīdzekļi, lai novērstu mitruma iekļūšanu brūcē.

Šuves visbiežāk tiek noņemtas 7.–8. dienā pēc sekvestrektomijas. Ģipši tiek noņemti ceturtajā dienā.

Īpaša uzmanība tiek pievērsta arī uzturam. Pacientam ieteicams bagātināt uzturu ar olbaltumvielu produktiem, Omega-3 taukskābēm un sēru. Ēdienkartē jāiekļauj jūras veltes (zivis, jūraszāles), medus, olas, piena un skābpiena produkti, žāvēti augļi, aukstums un želeja. Šāda uztura uzlabos muskulatūras stāvokli, paātrinās atveseļošanos kopumā.

Atsauksmes

Sekvestrektomija ir diezgan radikāla ārstēšanas iespēja. Tā ir efektīva, ja ir nepieciešams noņemt osteomielīta dobumus, sekvestrācijas un granulācijas. Atsauksmes par operāciju pārsvarā ir pozitīvas, īpaši, ja iejaukšanās tika veikta biežu slimības recidīvu, stipras sāpes, intoksikācijas, skarto locītavu disfunkcijas gadījumā.

Lai uzlabotu prognozi pēc izrakstīšanas no slimnīcas, jāievēro vienkārši noteikumi:

• Izvairieties no kontrastējošām ūdens procedūrām un pēkšņām temperatūras izmaiņām;
• Uzturēt sausu ādu pēcoperācijas brūces zonā;
• Pietūkuma, pumpiņu šuves zonā, izdalījumu, drudža gadījumā ir svarīgi nekavējoties konsultēties ar ārstu.

Dažos gadījumos radikāla sekvestrektomija nav iespējama (piemēram, patoloģiskā procesa atrašanās vietas dēļ), tāpēc atlikušie infekciozie mikrofoci var provocēt sekvestrektomijas atkārtotu attīstību. Šādā situācijā tiek veikta intensīva antibiotiku terapija, un, ja nepieciešams, tiek veikta otrā operācija.

Izmantotā literatūra

Timofejeva AA rokasgrāmata par žokļu ķirurģiju un ķirurģisko zobārstniecību, 2002. gads

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. ŽOKĻA UN SEJAS ĶIRURĢIJAS PAMATI. Strutainas-iekaisuma slimības. 2. sējums, 2011. gads