Septisko šoku ārstēšana

Intensīva terapija septiskā šoka tiek veikta kopā resuscitator un dzemdību speciālists, ja nepieciešams, iesaistot nefrologi, urologs un hematologs-koagulāciju.

Medicīnisko darbību veikšana prasa pastāvīgu (labāku novērošanu) novērošanu. Tas ir nepieciešams, lai veiktu piespiedu kontroli ķermeņa temperatūrā, stāvokli tā, ka ādas, elpošanas ātruma un pulsa rādītāju un CVP un hematokrīts, EKG, stundas diurēzi, skābju-sārmu un elektrolītu plazmas kompozīcijas proteinogramma, sārņu saturu no slāpekli un asins bilirubīnu, koagulācijas. Vēlams noteikt BCC un sirds izejas vērtību: ārstēšanu veic kompleksā veidā. Tā mērķis ir, lai apkarotu šoku un infekcijas, profilakse un ārstēšana komplikāciju septiskā šoka: akūta nieru un elpošanas mazspējas, un asiņošana kā rezultātā no asins koagulācijas sistēmas pārkāpšanu.

Šoku apkarošanas pasākumiem jākoncentrējas uz audu asinsrites atjaunošanu, korekcijām vielmaiņas traucējumiem un atbilstošas gāzes apmaiņas saglabāšanai.

Pirmie divi uzdevumi tiek atrisināti, veicot infūzijas terapiju, kas jāsāk pēc iespējas ātrāk un ilgstoši. Šādiem mērķiem pastāvīgu katetru ievieto lielā vēnā (parasti subklāviņā).

Tā kā gripas šoks drīzāk sākas, rodas hipovolemija, kas rodas no neatbilstības starp asinsvadu tilpumu un BCC apjomu. Tad pirmkārt, cīņa pret šoku ir BCC papildināšana.

Kā infūzijas mediju sākumposmā ārstēšanas ieteicams lietot dekstrāna atvasinājumiem (in 400-800 ml reopoliglyukina un / vai poliglyukina) un polivinilpirolidona (gemodez daudzumā no 400 ml). Šīs zāles atjauno un uzlabo asins reoloģiskās īpašības, tādējādi veicinot viskozitātes samazināšanos, novēršot stāzi un vienveidīgu elementu agregāciju, uzlabojot mikrocirkulāciju. Turklāt šie asins aizstājēji ievērojami palielina BCC, pateicoties intersticiālajam šķidrumam. Svarīga šo infūzijas līdzekļu priekšrocība ir to spēja adsorbēt toksīnus un noņemt tās no organisma.

Viņi atrod savu vietu želatīna septisko šoka šķīdumu infūzijas terapijā, īpaši šķelto želatīnu, ko var ievadīt līdz 1000 ml. Šo zāļu pacienti labi panes, tos var sajaukt ar donora asinīm jebkurā proporcijā, neizraisot sarkano asins šūnu agregāciju, ātri izdalās ar nierēm, veicinot detoksikāciju.

Ja tiek veikta infūzijas terapija pacientiem ar šoku, ir jāievēro vidējas plazmas aizstājēju devas, jo pārdozēšanas gadījumā var rasties šo mediju nevēlamās blakusparādības. Lielie molekulārie dekstrāni spēj bloķēt retikuloendoteliālo sistēmu ar mazu molekulmasu, izraisot osmotisku nieru darbību. Želatinols var veicināt histamīna izdalīšanos un izraisīt agregatīvo ietekmi uz asins elementiem.

Lai palielinātu koloidālo osmotisko spiedienu šķidruma transportēšanai no intersticiāla vietas uz asinsritu, izmanto olbaltumvielu preparātus: 400 ml 5-10% albumīna šķīduma, 500 ml proteīna. Šīs zāles iznīcina hipoproteinēmiju, kas vienmēr atrodas septiskajā šokā, kā arī izraisa izteiktu detoksikācijas efektu. Ir lietderīgi pārtvaicēt sausu un dabīgu plazmu, kas labi notur osmotisko spiedienu un tādējādi veicina cieto svaru atgūšanu.

Hemotransfūzijas nav galvenais līdzeklis hipovolemijas novēršanai septiskajā šokā. Asins pārliešana, eritrocīti vēlams ir nepieciešams, ja hematokrīta indekss ir mazāks par 30. Parasti neliels daudzums asiņu vai sarkano asins šūnu ievada ne vēlāk kā 3 dienu uzglabāšanas (300-500 ml). Hemotransfūzijas veic paralēli reoģiski aktīvu plazmas aizstājēju vai kristalozes šķīdumu infūzijai hemodilēšanas režīmā. Labākais efekts tiek sasniegts, izmantojot "siltu" heparinizētu asiņu. Ja septiskais šoks tiek kombinēts ar asiņošanu, asins pārliešanai jāatbilst asins zuduma pakāpei.

Infūzijas terapijas sastāvā ir 10% vai 20% glikozes šķīdums 300-500 ml daudzumā ar atbilstošām insulīna devām. Koncentrētu glikozes šķīdumu priekšrocība ir tāda, ka tiem, vienlaicīgi papildinot organisma enerģijas izmaksas, vienlaikus piemīt osmodiurītisks īpašums, kas nav maznozīmīgs septisko šoku ārstēšanā.

Šķidrās infūzijas ātrums un daudzums ir atkarīgs no pacienta atbildes reakcijas uz ievadīto terapiju. Impulsu, asinsspiediena, CVP, minūšu diurēze jānovērtē pēc katra 500 ml šķidruma infūzijas. Kopējais šķidruma daudzums pirmajā dienā parasti ir 3000-4500 ml, bet tas var sasniegt 6000 ml. Infūzijas masas daudzums jāsalīdzina ar diurēzi, šķidruma zudumu caur ādu un plaušām (700 ml - 400 ml katrā ķermeņa temperatūras paaugstināšanās pakāpē), vemšana utt.

Par galvenajiem klīniskajiem kritērijiem, kas norāda, hipovolēmiju novēršanu un atjaunošanas BCC normalizē ādas krāsa, optimāla numuri CVP (5,0-100 mm ūdens. V.), Diurēze pietiekams (vairāk nekā 30 ml / stundā bez piemērojot diurētiskiem līdzekļiem, 60-100 mL / h - izraisot diurēzi). Ar atbilstošām spējām ir vēlams noteikt BCC un sirds izvades lielumu. Arteriālais spiediens septiskajā šokā var palikt ilgu laiku relatīvi zemos skaitļos - 90 mm Hg. Ja nav nekādu iespaidu par mikrocirkulācijas uzlabošanos (ādas krāsa, pietiekama stundas diurēze), tas nav jāpielāgo visiem pacientiem.

Ņemot vērā tilpuma nomaiņu un uzlabošanu reoloģijas asins izlabošanai hemodinamiskās un audu asins plūsma ir nepieciešams, lai obligāti piemērotu sirds un vazoaktīvu narkotikām atveseļošanos. Sirds glikozīdiem tiek ievadītas intravenozi ar 20 ml 40% glikozes šķīdumu parastajās devās: 0,5-1 ml no 0,05% šķīdumu strophanthin, vai 0,5-1 ml 0,06% šķīdums Korglikon vai 1-2 ml 0, 02% Celanide (izolanīds) šķīdums, 1-2 ml 0,025% digoksīna šķīduma. Advantageously, pēc novēršanu hipovolēmija izmantošanas curantyl 0.5% šķīdums, kas ir saistīts ar iespējamu samazināšanos sistēmiskā asinsspiediena jāievada lēnām daudzumā no 2-4 ml. Curantil paplašina koronārus asinsvadus, paaugstina miokarda panesamību hipoksijai un turklāt inhibē trombocītu agregāciju.

Veiksmīgi lietojiet mazas dopamīna devas (dopamīnu). Šī narkotikas paaugstina asinsspiedienu, palielina sirdsdarbības kontrakcijas un palielina sirdsdarbību. Turklāt, zemas devas dopamīna (1-5 ug / (kg • min) samazināt nieru asinsvadu pretestību, palielina asins plūsmu nierēs un glomerulārās filtrācijas, kas palielina efektivitāti narkotiku in septiskā šoka. 5 ml 0,5% šķīdumu dopamīna atšķaidīts 125 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma vai 5% glikozes šķīduma un injicē ļoti lēni 2-10 pilieni minūtē.

Pēc CKC apjoma papildināšanas ar turpinātu vasomotora sabrukumu jūs varat lietot (piesardzīgi!) Angioteninamīda lēnas samazināšanās. Parasti zāļu infūzija sākas ar ātrumu 3-5 μg / min, ja nepieciešams palielina devu līdz 10-20 μg / min. Kad tiek sasniegts vēlamais efekts (asinsspiediena palielināšanās līdz 90-100 mm Hg), ievadīto devu var samazināt. Lai sagatavotu koncentrāciju 1 ng / ml 1 flakons (1 mg) no narkotiku izšķīdina 1000 ml izotoniska nātrija hlorīda vai 5% glikozes šķīdumu, un koncentrācija ir 2 mg / ml - 500 ml šķīdinātāja.

Septiskās šoku terapijā plaušu asinsvadu paplašināšanai plaši izmanto vazodilatatorus, tādus kā eupilīns, papaverīns, ne-shpy vai complamb. Šīs zāles tiek izrakstītas pēc BCC papildināšanas ar obligātu kontroli pār asinsspiediena rādītājiem. Medikamentu deva ir parasti: 5-10 ml 2,4% eupilīna šķīduma, 2 ml 2% papaverīna šķīduma. 2-4 ml 2% no-shpa šķīduma. Ļoti aktīvi paplašina arteriolus un venules par atbilstību. Tajā pašā laikā, kad perifēro pretestība samazinās, sirds minūtes apjoms palielinās. 15% šķīduma zāļu 2 ml daudzumā tiek ievadīts intravenozi ļoti lēni.

Beta blokatori propranololu veids vai oksiprenolona uzlabot asinsriti plaušu, vēdera orgānu, optimizēt koronāro asinsriti, veicina slēgšanu arteriālas šuntu. Šīs zāļu īpašības ir lietotas, lai ārstētu pacientus ar septisku šoku. Tomēr negatīva ārējā un hronotropiskā ietekme uz sirdi ierobežo to piemērošanas jomu.

Joprojām tiek apspriests jautājums par kortikosteroīdu lietošanu septiskās šoks. Literatūras dati un mūsu pašu klīniskā pieredze liecina par labu šīm zālēm. Kortikosteroīdi ne tikai palīdzēs uzlabot hemodinamiku, bet ir arī pozitīva ietekme uz daudziem patogēnie saitēm septisko šoku. Glikokortikoīdi, kas palielina sirds darbību, optimizē sirdsdarbību; kam ir mērena vazodilatinoša īpašība, uzlabo mikrocirkulāciju; samazinot audu tromboplastīns piegādi un novēršot trombocītu agregāciju palielinājums, samazināt smagumu DIC sindromu. Bez tam, šīs zāles vājināt iedarbību endotoksīnu stimulēs aktivitāti, kas iesaistītas oksidācijas procesos fermentu, palielināts šūnu tolerances izraisīšanai pret skābekļa trūkuma, palīdz stabilizēt membrānas, novērst attīstību šoka plaušās, piemīt prethistamīna īpašības.

Kortikosteroīdu anti-šoku ietekme izpaužas kā zāļu vidējā un lielā deva. Uzreiz tiek ievadīts 250-500 mg hidrokortizona; vai 60-120 mg prednizolona vai 8-16 mg deksametazona. Pēc 2-4 stundām preparātu atkārto.

Pacienta vispārējais stāvoklis, ādas krāsa un temperatūra, asinsspiediens un stundas diurēze kalpo kā kritērijs kortikosteroīdu iekļaušanas efektivitātes noteikšanai terapeitisku pasākumu kopumā.

Diena ievada 1000-3000 mg hidrokortizona vai līdzvērtīgas summām deksametazonu un prednizolons. Šādas devas tiek piemēroti 1-2 dienas, tā nav jābaidās nelabvēlīga ietekme eksogēnu kortikosteroīdu virsnieru funkcija imūnās aktivitātes un īpašībām organisma. Par būtisku ietekmi uz glikokortikoīdu devu (1000 mg hidrokortizona vai atbilstošu summu prednizonu) trūkums norāda tālu nākt neatgriezeniskas izmaiņas svarīgos orgānos, un ir vājš prognostisks zīme. Šādos gadījumos steroīdu terapija nav jāturpina.

Ņemot vērā izmaiņas histamīna sistēmas histaminase septiskā šoka jāizlieto antihistamīna līdzekļi: 1-2 ml of 1% solution of difenhidramīna, 2.1 ml of a 2.5% šķīduma Pipolphenum, 1-2 ml of 2% šķīdums vai 2 mL suprastina Tavegilum .

Līdz ar hemodinamikas normalizāciju, septisko šoku infūzijas terapijai kā mērķis ir koriģēt skābju bāzes un elektrolītu homeostazi.

Ar septisko šoku vielmaiņas acidoze attīstās diezgan strauji , ko vispirms var kompensēt elpošanas alkaloze. Acidozes korekcijai infūzijas terapijā ir jāiekļauj 500 ml laktazola, 500 ml gredzena laktāta vai 150-200 ml 4-5% nātrija bikarbonāta šķīduma. Precīzu šķīduma daudzumu nosaka atkarībā no pamatnes deficīta (-BE).

Lai uzlabotu reducēšanās procesus parāda izmantošanu glikozes šķīduma ar pietiekamu daudzumu insulīna un vitamīnu: 1-2 ml of a 6% šķīduma B2 vitamīna, 1,2 ml 5% šķīduma B6 vitamīna, 400-500 mikrogrami B12 vitamīna, 100-200 mg kokarboksilāzes veidā, 5-10 ml 5% askorbīnskābes šķīduma. Jāatceras, ka B tipa vitamīnus nevar sajaukt vienā šļircē. Lai uzlabotu aknu funkcijas, izņemot vitamīnus un coenzymes, vēlams, holīna hlorīds tiek izmantots daudzumā no 200 ml 1% šķīdumā, 10-20 mL Essentiale, 2 ml Syrepar hepatotropic vai citus līdzekļus.

Septiskais trieciens ātri noved pie elektrolītu līdzsvara. Jau tās attīstības sākumposmā plazmā ir samazinājies K, Na, Ca, Mg jonu saturs. Pirmajā ārstēšanas dienā ir nepieciešams novērst šo jonu deficītu, izmantojot intravenozu pilienu infūziju. Šim nolūkam var izmantot daudzumā 10-20 Pananginum ml vai 4% kālija hlorīda šķīdumu daudzumā 10-20 ml, un 4% kālija hlorīda šķīdums daudzumā no 50 ml ar 400-500 ml izotoniskā glikozes šķīduma, nedrīkst aizmirst administrēšanas 10 ml 10% kalcija hlorīda šķīduma vai 100 ml 1% šīs pašas zāles šķīduma. Ziņots sekmīgu izmantošanu enerģija polyionic šķīduma kuram ir šāds sastāvs: 1 l of 25% glikozes šķīdumu tika pievienots 3 g kālija hlorīda, 0,8 g kalcija hlorīda un 0,4 g magnija hlorīda. Noteikti ieviešiet adekvātas insulīna devas. Nepieciešamība pēc elektrolītu šķīdumu tālākas ievadīšanas ir jāapstiprina ar laboratorijas datiem, tāpēc īpaša uzmanība jāpievērš akūtas nieru mazspējas pazīmēm.

Paralēli hemodinamisko traucējumu atjaunošanai un vielmaiņas traucējumu korekcijai ir ļoti svarīgi nodrošināt pietiekamu skābekļa līmeni. Skābekļa ievadīšana jāsāk ar pirmās apstrādes minūtes, izmantojot visas pieejamās metodes līdz mākslīgajai ventilācijai (IVL). Absolūtās indikācijas ventilācijai ir P ₀₂ kritums zem 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) ar 100% skābekļa ieelpošanu caur masku.

Līdztekus anti-šoka pasākumiem, cīņa pret infekciju ir neatņemama septītā stresa intensīvās terapijas sastāvdaļa .

Ja septīta cēloņsakarība ir zināma, tad vērsta, piemēram, pret pseudomonas (pretsēnderģiska) terapija. Tomēr lielākajā daļā gadījumu, pateicoties nepietiekamam bakterioloģiskajam pētījumam, tiek veikta empīriska sepses ārstēšana, kas bieži vien ir veiksmīga, jo tiek lietots zāles ar visplašāko iespējamo darbības spektru. Tādējādi sākotnējā empīriskā antibakteriālā terapija pacientiem ar sepsei bija efektīva 91% gadījumu un bija pagarināta pēc asins bakterioloģiskās izpētes rezultātiem.

Ārstēšanu veic ar maksimālo vienreizējo un dienas devu, tā ilgums ir 6-8 dienas. Ārstēšanu turpina, līdz ķermeņa temperatūra normalizējas vismaz 3-4 dienas. Dažos gadījumos ir nepieciešams aizstāt antibiotiku un turpināt terapijas kursu.

Vēlreiz gribu uzsvērt, ka konservatīvā ārstēšana ir efektīva tikai tad, ja ķirurģiskas rehabilitāciju strutojošu centra saglabāšana un īpaši pieaugumu intoksikācijas klīnisko pazīmju, un citu izpausmes infekcijas uz fona atbilstošu antibakteriālo terapiju, var norādīt bez radikālas operācijas vai izskatu lielu piemicheskih bojājumu, kas liek viņiem atklāšana un sanitārija.

Savā klīniskajā praksē sepses ārstēšanai sekmīgi lietoja šādus medikamentus vai to kombinācijas:

• monoterapijā beta-laktāma grupas antibiotikas, ar beta-laktamāzes inhibitoriem - TEC / KK - tikarcilīnu / klavulānskābes (Timentin) 3.1, vienā devā, dienas deva ir no 18,6 g;
• III paaudzes cefalosporīniem kombinācijā ar nitroimidazola savienojumu, piemēram, cefotaksīma (Claforan) + Clione (metronidazolu) vai ceftazidīms (Fortum) + Clione (metronidazolu); cefotaksīms (klaforāns) vienā devā 2 g, dienas deva 6 g, kursa deva 48 g;
  • aminoglikozidы, tsefalosporinы (III paaudzes) ampitsillin + sulybaktam, amoksicilīna + klavulanovaya Chisloth, piperatsillin + tazobaktāms tikartsillin + klavulonovaya Chisloth.
  • ceftazidīms (fortum) vienā devā 2 grami, dienas deva 6 grami, kursa deva 48 g;
  • klonu (metronidazolu) ar vienreizēju 0,5 g devu, 1,5 g dienas devu, kursa devu 4,5 g;
• Linkozamīnu un aminoglikozīdu kombinācijas, piemēram, linkomicīns + gentamicīns (netromicīns) vai klindamicīns + gentamicīns (netromicīns);
  • vienu devu 0,9 g, 2,7 g dienas devu; klindamicīns vienā devā 0,9 g, dienas deva ir 2,7 g; gentamicīna dienas deva 0, 24 g; netromicīns dienas deva 0,4 g, kursa deva 2,0 g intravenozi;
• monoterapija ar meropenēmiem, piemēram: meronems vienā devā 1 g, dienas deva 3 g; Hēnas vienā devā 1 g, dienas deva 3 g.

Īpaši smagos gadījumos kopā ar antibiotikām ieteicams lietot antiseptiskos līdzekļus: dioksinīnu līdz 1,2 g dienā. 120 ml 1% šķīduma intravenozi vai furagina līdz 0,3-0,5 g / dienā.

Infuzijas terapija sepsei ir vērsta uz cirkulējošās asins tilpuma uzturēšanu, adekvātu audu perfūziju, homeostāzes traucējumu korekciju un enerģijas vajadzību apmierināšanu.

Saistībā ar katabolisko procesu izplatību pacientiem ar sepsi, organisma enerģijas nepieciešamība parenterāli barojot ir 200-300 g glikozes dienā. Ar insulīnu un vismaz 1,5 g / kg olbaltumvielas.

Viņi atjaunoja no crystalloid infūzijas (glikozes šķīdumu ar insulīna glyukasteril, yonosteril), koloīdiem (galvenokārt risinājumi oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 un 10% Haes-SR), šķīdumi svaigi saldētas plazmas un albumīnu. Uzlējumu daudzums ir individuāls, un tas atkarīgs no CVP būtības un diurēzes lieluma. Vidēji tiek ievadīti 2-2,5 litri infūzijas masas.

Antibiotiku terapija septisko šoku, ir avārijas, laiks identificēt floru un noteikšanu, jutību pret antibiotikām nav, tāpēc tiek uzsākta ārstēšana ar ieviešanu plaša spektra antibiotikām. Devas parasti ievērojami pārsniedz vidējo. Benzilpenicilīnu nātrija sāls tiek ievadīts 40000 000-60 000 000 vienībām dienā intravenozi 2-3 stundas benzilpenicilīna kālija sāls intravenozi injicējamu tikai ar laboratoriski apstiprinātas hipokaliēmiju. Jāpatur prātā, ka viens miljons SV benzilpenicilīna kālija sāls satur kāliju 65,7 mg, t. E. 25 miljonus SV antibiotika var nodrošināt minimālo ikdienas prasību kālija.

Plaši tiek izmantoti semisintētiskie penicilīni. Meticilīna nātrija sāls tiek ievadīts 1-2 g ik pēc 4 stundām intramuskulāri vai intravenozi. Intravenozai pilienu veidā katru grams produkta atšķaida ar 100 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīdumu. Maksimālā dienas deva - 12 g oksacilīnu nātrija sāls un dikloksatsilliia izmantot 1 g ik pēc 4 h intramuskulāri vai intravenozi (pilienveida intravenozai preparāts tiek atšķaidīts ar 100 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīdumu), maksimālā dienas deva - 6 g Ampicilīns Sodium Salt (pentreksil ) tiek izmantots 1,5-2 g ik pēc 4 stundām intravenozi vai intramuskulāri ar 20 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma; . Maksimālo dienas devu - 12 g Carbenicillin dinātrija sāls (Piopi) ievada 2 g pēc 4 stundām, intramuskulāri vai intravenozi 40 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma; dienas deva - 12 g.

Izvēloties narkotiku, jāatceras, ka ampicilīnam un karbenicilīnam ir visplašākais darbības spektrs. Meticilīns, dikloksacilīns un oksacilīns ir izturīgi pret penicilināzi, tādēļ tiem ir izteikta ietekme uz penicilināzes ražošanas mikroorganismiem. Karbenicilīnam piemīt baktericīda iedarbība uz Pseudomonas aeruginosa, rezistenta pret citām penicilīna sērijas antibiotikām.

Veiksmīgi tiek izmantoti grupas cefalosporīnu preparāti. Cefaloridīns (cefrīns), cefazolīns (cefazols), cefaleksīns tiek noteikts 1 g ik pēc 4 stundām vai 2 g ik pēc 6 stundām intramuskulāri vai intravenozi; maksimālā deva ir 8 g.

Plašs antibakteriālās iedarbības spektrs pieder aminoglikozīdu grupas antibiotikām. Maksimālā dienas deva: kanamicīna sulfāts - 2 g (injicēts 0,5 g ik pēc 6 stundām); gentamicīna sulfāts 240 mg (zāles lieto pa 80 mg ik pēc 8 stundām); tajās pašās devās lieto tobramicīna sulfātu; Amikacīns (semisintektīvs kanamicīna sulfāts) - 2 g (injicē 0,5 g ik pēc 6 stundām). Aminoglikozīdus parasti ievada intramuskulāri, bet 2-3 dienu laikā pēc nopietna sepses var ievadīt intravenozu pilienu pilienu. Vienu zāļu devu atšķaida ar 200 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma vai 5% glikozes šķīduma; ievadīšanas ātrums ir 60-80 pilieni minūtē.

Nav zaudējuši savu nozīmi, kas ir antibakteriālai terapijai septiskā šoka hloramfenikola nātrija sukcināta (hloramfenikols), kas var tikt izmantots intravenozi vai intramuskulāri 1 g 6-8 stundu laikā; maksimālā dienas deva ir 4 g. Papildus šīm apstiprinātām zālēm ir iespējams izmantot jaunākās paaudzes plaša spektra antibiotikas.

Zāļu devas lielā mērā nosaka nieres izdalīšanās funkcija. Pie normālas un tik tik augsta diurēzes tiek izmantoti maksimālie antibiotiku daudzumi.

Lai pastiprinātu antibakteriālo efektu un paplašinātu antibiotiku spektru, var kombinēt viena ar otru. Atlasot narkotiku kombinācija jāņem vērā raksturu to mijiedarbība (vienaldzīgo, piedevu vai antagonistisks sikergidny), iespējamu summēšanu to blakusparādībām un intravenozas iespējas vismaz vienu no tiem. Visbiežāk antibiotiku kombinācijas ir: ampicilīnu, oksacilīnu ar dabisko un daļēji sintētisko penicilīniem, aminoglikozīdiem, cefalosporīniem, aminoglikozīdiem, hloramfenikolu un gentamicīnu un linkomicīnu.

Ņemot vērā anaerobās infekcijas izplatību, metronidaīna preparāti jāiekļauj antibakteriālo līdzekļu kompleksā (100 ml 0,5% šķīduma 2-3 reizes dienā).

Kā zināms, cīņa pret infekciju ietver infekcijas uzmanības novēršanu. Ķirurģiskā praksē jautājums par septiķu koncentrācijas agrīnu un pilnīgu izņemšanu ir neapšaubāms. Ginekoloģijas praksē nav viegli atrisināt jautājumu par infekcijas avota likvidēšanu, ja šis avots ir dzemde. Tāpēc daudziem ļoti autoritatīviem autoriem septisko abortu izraisītā šoka gadījumā ieteicams rūpīgi iztukšot dzemdes instrumentālo izvadīšanu vienlaicīgi ar masīvu prettrakstisku un antibakteriālu terapiju. Citi autori uzskata, ka manipulācijas dzemdes dobumā negatīvi ietekmē septisko šoku un pasliktina progresu. Mūsu pieredze apliecina šādu iejaukšanās risku. Protams, tas aizrauj viedokli, ka nepārtraukta mikroorganismu vai to toksīnu piegāde pacienta asinsritē ir daudz bīstamāka nekā vienpakāpju izrāviens dzemdes instrumentālās iztukšošanas procesā. Tomēr klīniskajā praksē parādīts: ar septisku šoku, kas īpaši attīstījās kopienas iegūtā aborta fojē, infekcija reti sastopama tikai ārpus augļa olšūnas. Daudz biežāk šajā procesā tiek iesaistītas myomas, dzemdes vēnas vai infekcija, kas pārsniedz dzemdi. Šādos gadījumos augļa olšūnas instrumentāla noņemšana nenodrošina vēlamo efektu.

Ginekoloģiskās prakses pieredze rāda, ka pieeja, lai novērstu infekcijas koncentrāciju septiskajā šokā, būtu stingri individuāla. Gadījumā, ja inficēts iepriekšējs spontāns aborts, ja nav iekaisuma procesa pazīmju myometrijā un ārpus dzemdes, dzemdes dobuma iztukšošana ir pieļaujama, rūpīgi nokasot; CREATING APPROXIMATION OF DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC SURFACE Vēlas bezdarbības sākumā inficētas augļa olšūnas izvadīšana tiek veikta, veicot rodoštiltivējošo terapiju ar intravenozu oksitocīna vai prostaglandīnu intravenozu ievadīšanu; Novēlota atkāpšanās tiek noņemta, izmantojot instrumentālos līdzekļus.

Visnaktīvākais veids, kā apkarot infekcijas apvidus, ir dzemdes noņemšana. Šī darbība tiek pielietots, kad neveiksmes šoks intensīvā terapija veikta 4-6 stundas. Galvenā atšķirība septiskā šoka no cita veida šoks ir ātrums attīstības dziļas un neatgriezeniskas pārmaiņas dzīvībai svarīgos orgānos, tādēļ laika faktors, ārstējot šādu pacientu ir ļoti svarīga. Novilcināšana radikālu noņemšanu septisko uzmanību, kas saistīti gan pārvarēt barjeru morālo neizbēgamību noņemšanas dzemdes jaunām sievietēm, un uz nepieciešamību ķirurģiskas iejaukšanās pacientiem, kuri ir kritiskā stāvoklī, var izmaksāt pacientu dzīvības. Izvēles operācija ir dzemdes izgriešana ar olvadu atdalīšanu, parametra drenāžu un vēdera dobumu. Dažos gadījumos, pacientiem, kuri ir kritiskā stāvoklī, ja nav makroskopiskajiem izteiktām pārmaiņām dzemdes audu, supravaginal histerektomijas ir pieņemams izgatavošana. Šajos gadījumos obligāti jānosaka arī olvadu izvadīšana un vēderdobuma kanalizācija.

Par septiskā šoka attīstība uz fona ierobežota vai difūzu peritonītu, protams, nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, izņemšanu no infekcijas vietas (dzemdes piedēkļu) ar plašu drenāžas vēdera dobumā.

Imūnās sistēmas traucējumu korekcija pacientiem ar sepse

Imūnterapija sepsi ir ļoti sarežģīts, un var efektīvi veikt tikai īpaši ar atbilstošiem imunoloģiskajām pētījumiem, vēlams kvalificēti imunologs sadalījumā var būt kāda no imunitātes vai daudzas no tās saites.

Attiecībā uz šūnu faktoru deficīta (T sistēmā) lietderīgas leykovzvesi (3-4 devām no 300 ml), cilvēka leikocītu interferonu ievadīšanai devā 10 000-20 000 ME. Ja humorālās imunitātes faktori ir nepietiekami (B sistēma), specifiskās hiperimuneārās plazmas izmantošana ir efektīva 5-7 ml / kg līdz 10 devām vienā kursā. Kombinētā imūndeficīta ārstēšanai ieteicams lietot leikēmiju, tūsku preparātus - T-akacīnu, tiamalīnu. Kad kopā deficītu subpopulations of T un B limfocītu vai pieaugumu plazmā cirkulējošā imūnkompleksu, saskaņā ar autoru, ir piemērots hemosorbtion, nodrošinot imūnmodulējošu iedarbību.

Ja patogēns ir zināms, ir lietderīgi izmantot atbilstošos īpašos imunizētos serumus (antistafilokoku, pretsēnīšu līdzekļus).

Literatūrā nesen ir ziņojumi par patoģenētisko ārstēšanas metožu efektivitāti, kas, protams, ir ļoti iepriecinošs fakts. Šī izmantošana poliklonālo imūnglobulīnu (Pentaglobin) pie augstas koncentrācijas endotoksīnu asins plazmā pacientiem ar gram-negatīvo septisko-toksisks slimībām.

Daudzi pētījumi ir ziņots veiksmīga izmantošana monoklonālās antivielas, kas raksturīgi endotoksīnu un citokīnu, kas spēj saistīties TNF, IL-1 un IFN-gamma ārstēšanai sepses un tā komplikācijām.

Simptomātiska terapija tiek lietota visiem pacientiem ar sepse. Tā ir individuāla, un ietver šādu pakalpojumu izmantošanu pretsāpju līdzekļiem, antihistamīna, spazmolītiķus, nomierinošie, vitamīni, koenzīmi, vielas, kas uzlabo procesus audu vaskularizāciju un remontu, sirds un norādes, hepatotropic, Neirotropiska narkotikām.

Removal of hemocoagulation traucējumu sasniegto tikšanās ar proteāzes inhibitoriem asinis: gordoksa devā 000 SV 300 000-500, kontrikala 800 000-1 500 000 vai ED Trasylol devu 125 000-200 000 SV dienā.

No heparīna iecelšana ir ieteicams tikai kontrolē koagulācijas vai klātbūtne hroniskas agregatogrammy DIC un palielinot apkopošanas īpašības asinīs. Vidējā heparīna deva ir 10 tūkstoši vienību dienā (2,5 tūkstoši vienību x 4 reizes zemādas).

Pašlaik efektīvāka piešķiršana no ilgstošas zemas molekulmasas heparīnu analogus - fraxiparin 0,4 ml 1 reizi dienā vai Clexane 20 mg (0,2 ml) vienu reizi dienā, ievada subkutāni priekšpuses vai mugurējo reģionā vēdera priekšējā sienā līmenī jostas Ar narkotiku ievadīšanu jāatbilst vairākiem nosacījumiem: ar adatas injekciju jāatrodas vertikāli un jāpārnes pa visu biezumu ādā, jāsavilk reizes; Injekcijas vietu nevar noslīpēt. Pacientiem ar aptaukošanos, kuri sver vairāk nekā 100 kg, heparīna un tā analogu devas tiek dubultotas.

Visiem pacientiem parādījās disaggregantu (antiagregātu) lietošana. Infūzijas terapijas sastāvā ietilpst reopoliglikīns, arī kurantils (trentals). Pēdējais ir iekļauts infūzijas barotnē vidēji 100-200 mg / dienā, un, ja nepieciešams (nespēja piemērot tiešus antikoagulantus), devu var palielināt līdz 500 mg dienā. Pakāpeniski ieviešot narkotiku.

Par svaigi saldētas plazmas izmantošana arī palīdz novērst recēšanas traucējumi, kur svaigi saldētas plazmas ir universāls narkotiku novērš gan hipo un hypercoagulation un parāda visus pacientus ar sepsi.

[1], [2]

Ekstrakorporālas detoksikācijas metodes

Indikācijas ekstrakorāles detoksikācijas metožu lietošanai pacientiem ar sepsi ir:

• akūtas aknu un nieru mazspējas progresēšana;
• toksiskas izpausmes no centrālās nervu sistēmas puses (intoksikācijas delīrijs, koma);
• konservatīvās terapijas neefektivitāte.

Ekstrakorporālas detoksikācijas metodes tiek izmantotas pacientiem ar smagu daudzu orgānu mazspēju. Devu noteikšanas metodes izvēle ir atkarīga no tiem uzdevumiem, kas jārisina, parasti, sākot no pacienta stāvokļa nopietnības (smagas vai ļoti nopietnas), un pats galvenais, no šīs slimnīcas tehniskajām iespējām. Ja ir pieejama metode asiņu ultravioletā starojuma (UFO) ārstēšanai un tā plaši jāizmanto, lai ārstētu asiņainus pacientus gandrīz visās slimnīcās, tad ārstēšanai ar citām metodēm ir nepieciešams izmantot atbilstošas daudzprofilu slimnīcu nodaļas.

Tādējādi sepse ir nopietnākā gūžas procesa komplikācija, kuras ārstēšana ir grūta un ne vienmēr efektīva. Tādēļ ir ārkārtīgi svarīgi laikus veikt visus šīs briesmīgās komplikācijas profilakses pasākumus, galvenais no tiem ir gūžas koncentrācijas noteikšana un sanitārija.

Kā minēts iepriekš, ir intervālā ārstnieciskās iejaukšanās par septiskā šoka jāietver līdzekļi, novērst attīstību akūta nieru mazspēja vai veicina tā novēršanai. Novēršana akūta nieru mazspēja ir ātra un atbilstoša tilpuma aizvietošana ar iekļaušanu infūzijas nesēju rheologically aktīvās šķidrumi un līdzekļus (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trental), kam seko intravenozas injekcijas 10 ml 2,4% šķīdumu aminofilīns, 3.2 ml of 2% šķīdums bet muguriņas un 40 mg Lasix.

Ar akūtas nieru mazspējas attīstību pirmo palīdzību sniedz ginekologs kopā ar reanimatologu. Turpmākās ārstēšanas kursu noregulē nefrologs, vai pacients tiek nodots attiecīgajā nodaļā. Akūtas nieru mazspējas sākas ar tilpuma nomaiņu, par kuru tiek izmantoti risinājumi, uzlabojot mikrocirkulāciju: reopoligljukin, polyglukin, gemodez. Tad nozīmēt līdzekļus, lai novērstu asinsvadu spazmas: ik pēc 4 stundām 2,4 ml tiek ievadītas 5-10% šķīdums aminofilīnu un 2-4 ml 2% šķīduma shpy. Tas ir iespējams izmantot glikozes-novokaīns maisījumu (250 ml 20% glikozes šķīdumu, 250 ml 0.25% novokaīns šķīduma un 12 vienības insulīna). Paralēli vasoaktīvām vielām tiek izmantoti diurētiķi. Saluretikami Lasix ievadīts 80-120 mg ik pēc 3-4 stundām Osmodiuretik Fast -. Mannīts - ievada 15% šķīdumu 200 ml. Ja pozitīva rīcība infueionnuyu diurētisko terapija tiek turpināta pēc urīna daudzumu, ja nav ietekmi ieviešanas mannīta šķidruma infūzijas ātrumu ir palēnināt un izvairītos no starpšūnu tūska parenhimatozo orgānu, atkārtoti osmodiuretiki neattiecas. Pastāvīga anūrija ar tilpuma aizvietošanu nosaka nepieciešamo ierobežojumu infūzijas šķidrumu 700- 1000 ml / dienā.

In septiskā šoka, akūta nieru mazspēja step oligoanuria kas raksturīgs ar to straujo attīstību azotēmiju un hiperkaliēmijas, tomēr infūzijas terapija ir nepieciešams, lai iekļautu ne mazāk par 500 ml 20% glikozes šķīdumu ar insulīnu. Glikoze inhibē proteīna katabolismu, kā arī palīdz samazināt hiperkalēmiju. Kā kālija antidots tiek izmantots 10% kalcija glikonāta vai hlorīda šķīdums un 4-5% nātrija hidrogēnkarbonāta šķīdums. Lai uzlabotu izdalīšanos slāpekļa atkritumu, kā arī ar darbībām normalizējot funkciju nierēm, mums nevajadzētu aizmirst tādus vienkāršus procesus kā kuņģa skalošanu nātrija hidrogēnkarbonāts ar sekojošu almagel un sifona klizma ar nātrija hidrogēnkarbonāta šķīdumu.

Konservatīvu akūtas nieru mazspējas ārstēšanu var piemērot tikai ar azotemiju un disleksiju lēni pieaugot. Kopējas indikācijas pacienta pārvešanai hemodialīzē mākslīgās nieres departamentā ir: paaugstināts kālija līmenis serumā līdz 7 mmol / l un vairāk. Urea līmenis - līdz 49,8 mmol / l un vairāk, kreatinīna - 1,7 mmol / l vai vairāk, pH, kas mazāks par 7.28, - BE - 12 mmol / l, hyperhydration ar plaušu un smadzeņu tūska parādībām.

Akūtas elpošanas mazspējas profilaksei un ārstēšanai ir nepieciešami šādi pasākumi:

• stingra ūdens bilances korekcija, kas ir. No vienas puses, savlaicīgi atjaunot BCC un, no otras puses, novērst vai likvidēt hiphidrāciju;
• nepieciešamā līmeņa onkotika asinsspiediena uzturēšana proteīna preparātu ievadīšanas dēļ;
• kortikosteroīdu terapijas savlaicīga lietošana;
• obligāta sirds terapija un vazodilatatoru izmantošana;
• atbilstoša skābekļa koncentrācija, ar paaugstinātu hipoksiju - savlaicīga pāreja uz mehānisko ventilāciju.

Tādējādi visi galvenie pasākumi, kuru mērķis ir izskaust septisko šoku, palīdz novērst akūtas elpošanas mazspējas parādīšanos.

ICE asinis sindroms ir svarīga saite patoģenēzē septiskā šoka, lai novērstu asiņošanu saistīta ar to, ieskaitot dzemdes, faktiski, ir savlaicīgi un adekvāta ārstēšana no šoka, kura mērķis ir optimizēt audu perfūzijas. Iekļaušana pastāvīgās terapijas kompleksā ar heparīnu kā specifisku antikoagulantu nav neapstrīdama. Neskatoties uz visiem pozitīvajiem īpašībām heparīnu, ieskaitot tās spēju palielināt izturību pret audu hipoksija un darbības baktēriju toksīniem, izmantojot antikoagulanta būtu tīri individuāli. Parasti ārstēšanu veic koagulogrammas kontrolētais hematologs, ņemot vērā ICD stadiju un pacienta individuālo jutīgumu pret heparīnu.

Antitrombotiskie un heparīna antikoagulējošā iedarbība ir saistīta ar saturu antitrombīna III, kas septiskā šoka līmenis samazinās, tāpēc heparīna ir apvienota ar pārlejot svaigas asinis par summu 200-300 ml.

Ārstēšana beigu posmā septiskā šoka ar Advent hemorāģisko sindromu, ieskaitot dzemdes asiņošana, arī prasa differentsirovannogo.podhoda. Jo sepse pacienta ķermeņa pat pēc rehabilitācijas centrā inficēšanās piedzīvo smagu dubultu bojājumus hemostāzi: plašu intravaskulāra koagulācija ar traucēta mikrocirkulāciju orgānu un vēlāk izsīkšanu hemostāzi ar nekontrolētas asiņošanas mehānismiem.

Atkarībā no koagulācijas parametru veikta aizvietošanas terapiju ( "silts" donors asinis, plazma ir liofilizēta, sausu, native un svaigi saldēta plazma, fibrinogēns) un / vai ievadīt antifibrinolytic līdzekļus (contrycal, gordoks).

Par efektivitāti sarežģītu ārstēšanu septisko šoku kritēriji, lai uzlabotu pacientu informētību, izzušanu cianozes, sasilšana un pinkness uz ādas, samazināšanu aizdusa un tahikardiju, normalizāciju centrālo venozo un arteriālo spiedienu, palielinot likmi urinēšana, izvadīšanas trombocitopēnija. Atkarībā no smaguma pakāpes septiskā šoka saistītās īpašības mikrofloru un reaģētspēju mikroorganisma no sākuma laiku un pietiekamību terapijas normalizēšanai minētajiem rādītājiem notiek dažu stundu vai dažu dienu laikā. Tomēr izņemšana pacientam no šoka stāvoklī nedrīkst būt signāls, lai beigās intensīvās terapijas nodaļā strutaina-septiķi slimība, kas bija iemesls šoks. Mērķtiecīga antibakteriāla, detoksikāciju un hemostimulating terapiju, papildināšanu energoresursiem un uzlabot savu aizsardzību, CBS un elektrolītu homeostāzes normalizēšanai jāturpina līdz pilnīgai infekcijas likvidēšanai.

Pēc tam, kad izdalījumi no slimnīcas pacients 5 gadus prasa medicīnisku novērošanu savlaicīgai atklāšanai un ārstēšanai iespējamajiem ilgtermiņa sekām cieš septisko šoku: hroniskas nieru mazspējas, Sheehan sindroms, diencephalic sindroms ar Kušinga slimības, diabēts, sindroms Waterhouse-Friderichsen tipa.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]