Rinogēnie smadzeņu abscesi: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Visbiežākie rinogēno smadzeņu abscesu cēloņi ir frontālais sinusīts un etmoidīts, retāk augšžokļa sinusa un sfenoidālā sinusa iekaisums, savukārt parasti rodas frontālās daivas abscesi, kas galvenokārt ir saistīts ar tās tuvumu deguna blakusdobumiem. Priekšējās galvaskausa bedres abscesi, tāpat kā temporālās un pakauša daivas otogēnie abscesi, tiek iedalīti EDA, SDA un intramedulāros abscesos.

Hroniska frontālā sinusīta gadījumā infekcija visbiežāk izplatās nepārtraukti (per continuitatem), caur frontālā sinusa aizmugurējās sienas patoloģiskiem defektiem vai caur augšējo sienu, kas robežojas ar orbītu. Pēdējā gadījumā var rasties dubulta komplikācija - orbītas flegmona un viena no iepriekšminētajām rinogēnajām intrakraniālajām komplikācijām. Asaru kanālu iesaistīšanās iekaisuma procesā var izraisīt arī trešo komplikāciju apvienojumā ar pirmajām divām - strutainu dakriocistītu.

Hroniska etmoidīta gadījumā infekcija izplatās caur iznīcināto kribriformu plāksni, veidojoties epidurālam abscesam virs tās. Iekaisuma hipererģiskais raksturs noved pie fistulas veidošanās, kas frontālā sinusīta gadījumā lokalizējas frontālā sinusa aizmugurējās sienas rajonā, etmoidīta gadījumā - virs kribriformas plāksnes, sfenoidīta gadījumā - sfenoidālā kaula platformas rajonā. Fistulas rajonā veidojas dura mater erozīvs defekts ar SDA veidošanos un tā iespējamu izplatīšanos smadzeņu audu dziļumā.

Akūta sinusīta gadījumā infekcija visbiežāk izplatās hematogēni. Šajā gadījumā abscess var rasties frontālās daivas vielā, nebojājot cieto smadzeņu apvalku. Ja infekcija izplatās galvaskausā kontakta ceļā, vispirms attīstās EDA, tad nekroze un cietā smadzeņu apvalka defekts, un pēc tam vai nu ģeneralizēts bazilārs meningīts, vai ierobežots encefalīts ar abscesa veidošanos. Abscesa lokalizācija frontālajā daivā būtiski nav atkarīga no LI bojājuma puses un var rasties gan skartā sinusa pusē, gan pretējā pusē. V. T. Palčuns un līdzautori (1977) šo frontālās daivas abscesu lokalizācijas iezīmi skaidro ar infekcijas hematogēno izplatību un dažos gadījumos ar LI asimetrisko atrašanās vietu, kurā viena no tām var vienlaikus robežoties ar abām smadzeņu frontālajām daivām. Turklāt, kā atzīmē iepriekš minētie autori, sekundāras rinogēnas intrakraniālas komplikācijas var rasties arī ar dažādu lokalizāciju galvaskausa kaulu osteomielītu. Šajā gadījumā smadzeņu abscesi var rasties attālumā un visbiežāk parietāli-temporālajās un pat pakauša daivās. Tas izskaidrojams ar to, ka vispirms rodas augšējā gareniskā sinusa flebīts, no kura infekcija izplatās hematogēni. Šādā veidā infekcija var izplatīties arī tieši no osteomielīta perēkļa.

Smadzeņu abscesu patoģenēze un patoloģiskā anatomija. Smadzeņu abscess ir vientuļa strutu uzkrāšanās smadzeņu audos, ko no apkārtējiem audiem atdala demarkācijas barjera. Abscesa sākotnējā stadija ir ierobežots strutains encefalīts. Ar zemu mikroorganismu virulenci, augstu organisma imūno un nespecifisko rezistenci un efektīvu antibiotiku terapiju encefalīta attīstība apstājas, un lizētos smadzeņu audus aizstāj rēta. Pretējā gadījumā progresē strutaina smadzeņu audu kušana, un baltajā vielā veidojas ar strutām piepildīta dobums, kura izmērs mainās. Vistu olas lieluma abscess var veidoties 5-6 dienu laikā, bet biežāk neķirurģiskas ārstēšanas ietekmē tā attīstība palēninās, kā rezultātā ap abscesu no glijas un saistaudiem veidojas kapsula, kas to atdala no apkārtējiem smadzeņu audiem. Vairāk vai mazāk spēcīgas kapsulas veidošanās aizņem 4-6 nedēļas. Tas pabeidz abscesa galīgo morfoloģisko veidošanos. Kapsula bloķē tālāku infekcijas izplatīšanos, tā veido sava veida autonomu iekaisuma sistēmu, kurai ir maza ietekme uz apkārtējiem audiem un ķermeni kopumā. Tādēļ smadzeņu abscesa vispārējie un lokālie simptomi pakāpeniski samazinās līdz gandrīz iedomātam pilnīgas atveseļošanās attēlam. Neliels abscess var pārveidoties par rētaudiem, un pēc tam notiek patiesa atveseļošanās, tomēr, ja rētas procesā ir iesaistītas smadzeņu plēves, var attīstīties epileptiformas lēkmes.

Galvaskausa traumas, superinfekcijas (gripas, tonzilīta, pneimonijas u. c.) un citu nelabvēlīgu faktoru ietekmē abscesa dobumā snaudošā infekcija var aktivizēties, un kapsulā notiek strutaina kušana un difūza infekcijas izplatīšanās, veidojoties jauniem smadzeņu strutainas kušanas perēkļiem.

Streptokoku infekcijas gadījumā parasti veidojas labi attīstīta kapsula; tās biezums var sasniegt 4 mm. Kolibacilārus abscesus un anaerobu izraisītus abscesus ieskauj slikti attīstīta kapsula, kas viegli lizējas vai pārplīst abscesa ķirurģiskas noņemšanas laikā. Dažos gadījumos ar šo infekciju kapsula vispār neveidojas, un tad strutainais iekaisums iegūst flegmonas ārējās pazīmes, strutainajam procesam strauji izplatoties apkārtējos audos, bieži vien ar smadzeņu kambaru sieniņu perforāciju. Šis pārpalikums noved pie ātras nāves.

Rinogēno smadzeņu abscesu simptomus un klīnisko gaitu nosaka to lokalizācija, iekaisuma procesa aktivitāte (mikrobiotas virulence un forma), makroorganisma stāvoklis un ārstēšanas pasākumu efektivitāte. Tie, tāpat kā otogēnie smadzeņu abscesi, ir iedalīti trīs veidos: vispārējie infekciozie, vispārējie smadzeņu un fokālie.

Vispārēji infekcijas simptomi: paaugstināta ķermeņa temperatūra 37,5–38,5 °C robežās, mērena leikocitoze ar formulas nobīdi pa kreisi, paaugstināts ESR (40–60 mm/h), vājums, bezmiegs ar miegainību, slikta pašsajūta, samazināta apetīte, strauja darbspēju samazināšanās un ātrs garīgs nogurums, bradikardija līdz 40 sitieniem minūtē.

Vispārīgi smadzeņu simptomi: galvassāpes, kas pastiprinās pret rītu, fiziskas slodzes, klepošanas, šķaudīšanas, sasprindzinājuma un galvas kratīšanas laikā. Pastiprinātas galvassāpes bieži pavada pēkšņa vemšana, kas ir simptoms, kas raksturīgs paaugstinātam intrakraniālajam spiedienam un intracerebrālajam (ventrikulārajam) spiedienam. Izmaiņas fundusā rodas 50–60% gadījumu, biežāk nekā ar temporālās daivas otogēnu abscesu, ar redzes nerva diska neirīta pazīmēm, kas dominē pār sastrēgumu. Hroniskus jebkuras lokalizācijas smadzeņu abscesus bieži pavada epilepsijas lēkmes. Ar virspusēju lokalizāciju un kapsulas neesamību novēro meningeālus simptomus. Cerebrospinālā šķidruma spiediens ir paaugstināts, dažreiz ievērojami, kas izraisa pastiprinātas galvassāpes, pēkšņu vemšanu, reiboni, fotopsijas un citas izpausmes. Kad smadzeņu abscess ir lokalizēts tuvu smadzeņu garozai vai ventrikulām, cerebrospinālajā šķidrumā novēro mērenu citozi ar neitrofilu pārsvaru un nelielu olbaltumvielu satura pieaugumu (0,5–1,2 g/l).

Pēc kapsulas izveidošanās, īpaši, ja abscess ir dziļš, cerebrospinālais šķidrums iegūst normālu vai gandrīz normālu izskatu (viltus atveseļošanās pazīme). Tomēr pēkšņa neitrofilu skaita palielināšanās un strauja olbaltumvielu satura palielināšanās uz pacienta stāvokļa akūtas pasliktināšanās un izteiktu meningeālu simptomu fona liecina par abscesa izrāvienu subdurālā telpā vai smadzeņu kambaros. Dziļos frontālās daivas abscesos strutas izrāviens visbiežāk notiek sānu kambara priekšējos ragos un to centrālajā daļā.

Fokālie simptomi ir dažādi un atkarīgi no skarto smadzeņu struktūru funkcionālās specializācijas. Visbiežāk frontālās daivas abscesi lokalizējas augšējās vai vidējās frontālās giras baltajā vielā, t.i., smadzeņu daļā, kas atrodas blakus frontālās sinusa aizmugurējai sienai. Tomēr abscess var izplatīties arī atpakaļ uz iekšējo kapsulu, kurā iziet galvaskausa nervu otro neironu piramīdveida trakti un aksoni, kas būtībā nosaka fokālos simptomus ar noteiktu piramīdveida sistēmas un galvaskausa nervu funkciju zudumu.

Frontālas smadzeņu abscesa lokalizācijas gadījumā, kas rodas kā akūta vai hroniska strutaina frontāla sinusīta komplikācija, parasti uzmanību piesaista tādi simptomi kā augšējā plakstiņa tūska un konjunktīvas hiperēmija skartajā pusē, eksoftalms ar acs ābola nobīdi uz leju un uz āru, diplopija. No vispārējiem smadzeņu simptomiem tiek atzīmētas šim indivīdam netipiskas uzvedības reakcijas (eiforija, uzvedības traucējumi, kakolālija utt.). Fokālie simptomi ir sejas muskuļu krampji pretējā pusē no abscesa lokalizācijas, parēze un zīlīšu traucējumi. Progresējošos gadījumos krampji var skart ekstremitātes vai kļūt vispārināti. Vēlāk konvulsīvo sindromu nomaina sejas nerva un ekstremitāšu nervu centrālā un pēc tam ļengana paralīze.

Dziļo aizmugurējo (dziļo) deguna blakusdobumu (etmoidālā labirinta un sfenoidālā sinusa vidējo un aizmugurējo šūnu) strutainu slimību komplikācijās, kā arī dažādu lokalizāciju smadzeņu abscesos bieži dominē oftalmoloģiskas komplikācijas, kā arī smadzeņu venozās sistēmas rinogēni bojājumi, kuriem veltītas atsevišķas šīs nodaļas sadaļas. Šeit mēs aplūkosim dažus smadzeņu abscesa jautājumus.

Smadzeņu abscesa ilgums svārstās no vairākām dienām (fulminantu formu gadījumā) līdz daudziem mēnešiem un pat gadiem. Hronisku formu gadījumā neliels, labi iekapsulēts abscess var būt asimptomātisks un to var atklāt vai nu ikdienas smadzeņu rentgena (DT, MRI) izmeklēšanas laikā, vai nejauši autopsijas laikā. Īpaši virulentu mikroorganismu ietekmē, ar samazinātu imunitāti vai lēnu aizsargkapsulas veidošanās procesu, abscess ātri palielinās un dažu dienu laikā var izraisīt nāvi. Pēkšņa samaņas zudums, miega un pēc tam komas stāvokļa iestāšanās parasti norāda uz strutu izlaušanos smadzeņu kambaros. Vislabvēlīgāko gaitu piedzīvo labi iekapsulēti abscesi smadzeņu puslodēs, kurus var ķirurģiski noņemt, nepārplēšot kapsulu, un kuriem ir tikai īslaicīgi viegli paasinājumi starpinfekciju, galvas traumu ietekmē un dažreiz bez acīmredzamiem cēloņiem. Bieži vien pacienti nepievērš uzmanību šādiem uzliesmojumiem un skaidro galvassāpes, vājumu, sliktu dūšu, kas radusies provocējoša cēloņa vai kādu citu iemeslu, piemēram, arteriālas hipertensijas, rezultātā.

Smadzeņu abscesu diagnostika bieži vien ir ļoti sarežģīta pat ar rūpīgu rentgena izmeklēšanu. Mūsdienu apstākļos precīzu diagnozi var noteikt tikai ar datortomogrāfiju vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu. Par smadzeņu abscesa klātbūtni jādomā, ja parādās kvalitatīvi jauna cefalģija, kas atšķiras no tipiskām (ierastām) sāpēm cilvēkiem, kuri cieš ne tikai no hroniskām strutainām deguna blakusdobumu un auss slimībām, bet arī no strutainiem procesiem kādā attālā ķermeņa daļā (bronhektātiska slimība, plaušu gangrēna, septisks endokardīts utt.).

Smadzeņu abscess atšķiras no dažādu etioloģiju infekciozā encefalīta, audzējiem, smadzeņu aneirismām un cisticerkām, lēni pieaugošiem lokalizēta rakstura asinsvadu traucējumiem, TBI sekām ar hematomu un cistu veidošanos utt.

Smadzeņu abscesa prognoze ir neskaidra un to nosaka daudzi faktori: agrīna vai vēla diagnoze, bojājuma lokalizācija (vissatraucošākā prognoze ir smadzeņu stumbra un paraventrikulāriem abscesiem), organisma vispārējais stāvoklis un tā imunoloģiskais statuss, mikrobiotas virulence utt. Kopumā prognozi var definēt kā optimistiski piesardzīgu un labvēlīgu virspusējiem labi iekapsulētiem abscesiem. Metastātisku smadzeņu abscesu gadījumā, kas bieži vien ir vairāki, prognoze parasti ir nelabvēlīga. Pacienti parasti mirst no strutaina difūza meningīta, kas sarežģī abscesu, vai no strutu izlaušanās smadzeņu kambaros no strutaina ventrikulīta. Pirms sulfanilamīda un pirms antibiotiku lietošanas mirstība no smadzeņu abscesiem pēc operācijas sasniedza 50%. Pašlaik šis skaitlis, pēc dažādu autoru domām, līdz 20. gadsimta beigām bija 7-10%.

Ārstēšana noteikti ir ķirurģiska, un to veic atbilstoši dzīvībai svarīgām indikācijām, pat gadījumos, kad strutains meningīts ir sarežģījis smadzeņu abscesu un pacients atrodas miegainā vai komā.

[ 1 ], [ 2 ]