Radzenes transplantācija (keratoplastika)

Keratoplastika (radzenes transplantācija) ir galvenā daļa radzenes operācijās. Raugeņu transplantācijai ir atšķirīgs mērķa iestatījums. Operācijas galvenais mērķis ir optiska, tas ir, zaudētās redzes atjaunošana. Tomēr pastāv situācijas, kad vienlaikus nevar sasniegt optisko mērķi, piemēram, ar smagiem apdegumiem, dziļām čūlām, kas ilgu laiku neārstē keratītu. Paredzams, ka šādiem pacientiem ir pārredzama transplantācija, ir apšaubāma. Šajos gadījumos keratoplastiku var veikt terapeitiskā nolūkā, tas ir, izdalot nekrotisko audu un saglabājot acu kā orgānu. Otrajā posmā optiskā keratoplastika tiek veikta uz mierīgas radzenes, kad nav infekcijas, pārmērīga vaskularizācija un skrimsli neaizsargās radzenes iznīcinošie audi. Šie divu veidu radzenes transplantācijas, kas atšķiras mērķa iestatījumos, ievērojami neatšķiras pēc faktiskās ķirurģiskās metodes. Tāpēc klīniskajā praksē gadījumos, kad pēc terapeitiskās keratoplastikas transplantācija ir pārejoša, nav nekas neparasts, un pacientam vienlaicīgi ir gan terapeitiska, gan optiskais rezultāts.

Melioratīvā radzenes transplantācija (keratoplastika) ir transplantācija, kas tiek veikta, lai uzlabotu augsni kā sagatavošanās posmu vēlākai optiskajai keratoplastikai. Ar tektonisku mērķi operācija tiek veikta fistulām un citiem radzenes defektiem. Var uzskatīt, ka melioratīvās un tektoniskās darbības ir radzenes transplantācijas šķirnes.

Ragēnas kosmētiskā transplantācija (keratoplastika) tiek veikta pie aklajām acīm, kad nav iespējams atjaunot redzi, bet pacients sajaucas ar radzenes spilgtas baltas vietas. Šajā gadījumā rīkle tiek izņemta ar atbilstoša diametra trefīnu un defektu aizstāj ar caurspīdīgu radzeni. Ja perifērijā ir balti laukumi, kas nav uztverti trepanācijas zonā, tetovēšanas metodi tie maskē ar skropstu tušu vai kvēpu.

Reakcijas radzenes transplantācija (keratoplastika) tiek veikta veselām acīm, lai mainītu acs optiku, ja pacients nevēlas valkāt brilles un kontaktlēcas. Darbības mērķis ir mainīt visa caurspīdīgās radzenes formu vai tikai tās virsmas profilu.

Pamatojoties uz būtiskām atšķirībām operācijas tehnikā, tiek izolēta radzenes daudzveidīga un ar transplantācija.

Slāņveida radzenes transplantācija (keratoplastika) tiek veikta gadījumos, kad necaurredzamība neietekmē radzenes dziļo slāni. Operācija tiek veikta zem vietējas anestēzijas. Rupjas radzenes virspusējā daļa ir nogriezta, ņemot vērā duļķainības dziļumu un to virsmas robežas. Iegūtais defekts tiek aizstāts ar tāda paša biezuma un formas caurspīdīgu radzeni. Transplants ir nostiprināts ar mezglu šuvēm vai ar vienu nepārtrauktu šuvju. Centralizēti apaļie potzari tiek izmantoti optisko stratificēto keratoplastiku. Dažādu veidu medicīniskās slāņa pārklājuma transplantācijas var radīt gan radzenes centrā, gan perifērijā tās iznīcināšanas zonā. Pārejai var būt apaļa un cita forma.

Kā donora materiāls, galvenokārt cilvēka lūpu acs radzene ir izmantota. Terapeitiskai slāņainas radzenes transplantāta piemērota materiāla konservu dažādos veidos (saldēšanas, žāvēšanas, uzglabāšanas formalīna, medus, dažādi balms, seruma gamma globulīnu un D t.). Ja transplantācija ir muļķīgi iegravēta, var veikt otru operāciju.

Rauges radzenes radzenes (keratoplastikas) pilnīga transplantācija visbiežāk tiek veikta ar optisku mērķi, lai gan tā var būt gan ārstnieciska, gan kosmētiska. Operācijas būtība ir pacienta dubļainās radzenes centrālās daļas izgriešana un defekta nomaiņa ar pārredzamu transplantātu no donora acs. Saņēmēja un donora radzenes izgriešana notiek ar apaļu cauruļveida nazi-trefīnu. Ķirurģiskā komplektā ir trefīni ar dažāda diametra griezuma vainagu no 2 līdz 11 mm.

Vēsturiskā aspektā labus rezultātus, izmantojot keratoplastiku, vispirms iegūst, izmantojot zema diametra potzarus (2-4 mm). Šo operāciju sauca par daļēju, izmantojot keratoplastiku, un tā bija saistīta ar Kirāras (1905), Elšhnijas (1908) un VP Filatova (1912) nosaukumiem.

Radzenes transplantāta liela diametra (5 mm) tiek saukts par starpsummas iekļūst keratoplastika. Caurspīdīgs transplantācijas šūnu transplantācija liels pirmo reizi izdevies NA Puchkovskaya (1950-1954) - students Filatov. Bija iespējams Masa veiksmīga nomaiņa liela Radzenes diska tikai pēc tam, kad mikroķirurģiskā paņēmienu darbību un smalkāko atraumātisku šuvi. Jauns virziens acu operācijas - rekonstrukcija priekšējos un aizmugurējo segmentos, pamatojoties uz brīvu ķirurģiskas pieeju, ar plašu atklāšanas trepanation radzenes. Šajos gadījumos, keratoplastika ražot kopā ar citu iejaukšanos, piemēram, no saaugumi sadalīšanu un atjaunotu priekšējās kameras, varavīksnenes un pārvietotu plastmasas skolēns kataraktas operācijas, ieviešanu mākslīgo lēcu, vitrektomijas, lēcas un lyuksirovannogo noņemot svešķermeņi uc

Veicot pūtītes keratoplastiku, ir nepieciešams labs pacienta anestēzijas preparāts un ārkārtīgi rūpīgas manipulācijas ar ķirurgu. Neliels muskuļu celms un pat nevienmērīga pacienta elpošana var izraisīt objektīva zudumu pret brūci un citām komplikācijām, tāpēc bērniem un satrauktiem pieaugušajiem operācija tiek veikta ar vispārēju anestēziju.

Transgurālās radzenes transplantācija (keratoplastika), kurā transplantētās radzenes diametrs ir vienāds ar saņēmēja radzenes diametru, sauc par kopējo. Ar optisko mērķi šo darbību praktiski neizmanto.

Keratoplastikas bioloģisko rezultātu vērtē pēc transplantēta transplantāta stāvokļa: caurspīdīgs, caurspīdīgs un duļķains. Operācijas funkcionālais iznākums ir atkarīgs ne tikai no pārstādīšanas pārredzamības pakāpes, bet arī no redzes nervu aparāta drošības. Bieži vien caurspīdīgas transplantācijas gadījumā redzes asums ir zems, jo notiek pēcoperācijas astigmatisms. Šajā sakarā ir svarīgi izpildīt astigmatisma novēršanas pasākumus operācijas laikā.

Vislabākos rezultātus var iegūt, veicot darbības klusās acīs, kurās nav lielu kuģu skaita. Zemākie funkcionālie parametri pēc operācijas tiek novēroti visu veidu apdegumos, ilgstoši dziedējošās čūlas un plaši vaskularizētās leikomas.

Radzenes transplantācija (keratoplastika) ir daļa no lielas vispārējas bioloģiskas orgānu un audu transplantācijas problēmas. Jāatzīmē, ka radzene ir izņēmums citu transplantācijas audu starpā. Viņai nav asinsvadus, un ir atdalīta no asinsvadu trakta intraokulārā šķidruma acis, kas izskaidro relatīvo izolāciju imūnās radzenes sekmīgi veikt keratoplastikai bez stingras sakritība donoru un saņēmēju.

Prasības attiecībā uz donoru materiālu caur keratoplastiku ir ievērojami lielākas nekā slāņveida keratoplastikas. Tas ir tāpēc, ka caur potzarus ir visi radzenes slāņi. Starp tiem ir slānis, kas ir ļoti jutīgs pret mainīgiem dzīves apstākļiem. Tas - iekšējais slānis no vienas rindas aizmugures radzenes epitēlija šūnas, kam ir īpaša, glial izcelsmi. Šīs šūnas vienmēr mirst, pirmkārt, tās nevar pilnvērtīgi atjaunoties. Pēc operācijas, visas struktūras pakāpeniski aizvieto ar donora radzenes audu saņēmēja radzenes nekā aizmugurējo epitēlija šūnas, kas dzīvo tālāk, nodrošinot tikai dzīvi potzaru, iekļūstot keratoplastikai tāpēc dažreiz sauc mākslu transplantācijas aizmugures rindā slānis epitēlija šūnas. Tas izskaidro augstas kvalitātes prasības donoru materiālu iekļūst keratoplastikai un maksimālu piesardzību attiecībā uz aizmugures virsmas radzenes visos manipulācijas operācijas laikā. Par iekļūst keratoplastikai izmantojot cadaveric radzene tiek saglabāta ne ilgāk par 1 dienu pēc donora nāves bez saglabāšanu. Ragas ir arī transplantētas, saglabātas īpašos plašsaziņas līdzekļos, tostarp zemā un ļoti zemā temperatūrā.

Lielajās pilsētās tiek organizēti speciālie acu banku pakalpojumi, kuros notiek donoru materiāla uzglabāšanas savākšana, saglabāšana un kontrole saskaņā ar spēkā esošo tiesību aktu prasībām. Rauges konservēšanas metodes tiek pastāvīgi uzlabotas. Donoru saturs obligāti tiek pārbaudīts AIDS, hepatīta un citu infekciju klātbūtnē; veic donora acs biomikroskopiju, lai izvairītos no patoloģiskām izmaiņām radzenē, lai atklātu ķirurģiskas iejaukšanās sekas priekšējā acs daļā.

Radzenes (keratoplastikas) transplantācija un noraidīšanas reakcija

Ir zināms, ka galvenā loma sasniegtu panākumus pārstādīt aplogennyh orgānus un audus (ieskaitot radzenes) spēlē to saderību ar orgānu un audu saņēmēja gēnu HLA II klases (īpaši DR) un antigēni HLA-B I klases, kā arī obligāto imūnsupresiju. Kad pabeigta saderību DR un B gēnu un turēšanas darbību pēc atbilstošas imūnsupresīvā terapijā (optimāli ir atzītas ciklosporīnu A) ir liela varbūtība donors iemājošanai caurspīdīgu radzenes. Tomēr pat ar šādu optimālu pieeju nav pilnīgas panākumu garantijas; turklāt tas ne vienmēr ir iespējams (arī ekonomisku iemeslu dēļ). Tomēr daudzi klīniskie gadījumi ir zināms, kur bez īpašas atlases donora un saņēmēja bez atbilstošas imūnsupresīvu terapiju, izmantojot transplantātu sūkli pilnīgi caurspīdīga. Tas notiek galvenokārt gadījumos, kad keratoplastika ražoti avaskulāras kataraktu, kas izlido no limbus (viens no "imūnsistēmas" acu zonā), ja visas tās tehniskās ekspluatācijas apstākļiem. Ir arī citas situācijas, kad imunoloģiskā konflikta varbūtība pēc operācijas ir ļoti augsta. Vispirms tas attiecas uz post-apdegums nags, dziļi un ilgtermiņa sadzīšana čūlu radzenes, bagātīgi apasiņotus nags, kas veidojas uz fona diabēta un ar to saistīto infekciju. Šajā sakarā īpaša nozīme ir transplantāta atgrūšanas un pēcoperācijas pārraudzības (pastāvīga uzraudzība) imunoloģiskās prognozēšanas pirmsoperācijas metodēm.

Starp pacientiem, kuriem novēro keratoplastiku, jo īpaši tiem, kuriem ir imunitātes traucējumi, ir bieži. Tātad, piemēram, tikai 15-20% pacientu ar pēcdzemušo vēderu konstatē normālos imunoloģiskos parametrus. Pazīmes sekundārā imūndeficīta izstādei ir vairāk nekā 80% pacientu: puse no tiem - pārsvarā sistēmiska novirzes ar 10-15% - selektīvs vietējās maiņās, aptuveni 20% - kombinēts traucējumu vietējo un sistēmisko imunitāti. Ir konstatēts, ka konkrēta ietekme uz attīstību sekundāro imūndeficītu ir ne tikai smagumu un ciešanas apdegums raksturs, bet operācija veikta agrāk. Starp pacientiem, kuri iepriekš bija veikta keratoplastikai vai jebkuru citu darbību uz kurināti acīm normoreaktivnye persona atrada aptuveni 2 reizes mazāk, un kombinēto traucējumu imunitātes šiem pacientiem konstatēti 2 reizes biežāk nekā iepriekš darbojās pacientiem.

Ragēnas transplantācija var izraisīt imunitātes traucējumu pasliktināšanos, kas novērota pirms operācijas. Imūnpatoloģisks izpausmes ir visizteiktākā pēc iekļūst keratoplastika (relatīvais ūdenslīnijai), reoperation (par to pašu vai kolēģiem acs), ja nav atbilstošas imūnsupresīvu terapiju, un imūnterapiju.

Lai prognozētu rezultātus rekonstruktīvajā un optisko keratoplastikai ir ļoti svarīga, lai kontrolētu izmaiņas attiecība imūnregulējoša apakšgrupas T-šūnām. Pakāpeniska pieaugums asins CD4 ⁺ limfocītu (palīga) un CD8 līmeņa samazināšanai ⁺ -cells (supresijas) ar CD4 / CD8 indeksa vērtības pieaugums veicina sistēmisku audu specifisku autoimunitātes. Parauga (pirms vai pēc operācijas) palielināšanās autoimūnas reakcijas, kas vērstas pret radzeni, parasti ir saistītas ar nelabvēlīgu iznākumu. Atzīta tests ir prognostisks "bremzēšana" leikocītu migrāciju saskarē ar radzenes antigēnu in vitro (in RTML) norāda uz specifiskās šūnu imūnās atbildes reakcijas palielinājumu (imunoloģiskā galvenais faktors transplantācijas). Its atklāti pie dažādām frekvencēm (4 līdz 50%) atkarībā no iepriekšējām imunitātes traucējumiem, tips keratoplastikai dabas pirms un pēc operācijas konservatīvā ārstēšana. Maksimālā koncentrācija parasti tiek novērota 1-3 nedēļas pēc operācijas. Bioloģiskās transplantācijas reakcijas risks šādos gadījumos ir ievērojami palielināts.

Antikoronāro antivielu (RIGA) pārbaude nav ļoti informatīva, kas acīmredzot ir saistīta ar specifisku imūnkompleksu veidošanos.

Pamatojoties uz citokīnu pētījumu, ir iespējama keratoplastikas rezultātu imunoloģiskā prognoze. Detection (pirms vai pēc operācijas) in pārplēšamajai šķidruma un / vai asins seruma IL-1b (kas ir atbildīga par attīstības antigēnu specifisko šūnu atbildot), kas saistīti ar draudiem par transplantāta slimības. Plīsums šķidrumu citokīnu konstatēti tikai pirmajās 7-14 dienas pēc operācijas, un ne visi pacienti (aptuveni 1/3) - Savā serumā var atklāt daudz ilgāk (1-2 mēneši), un biežāk (līdz 50% gadījumu pēc slānis, līdz 100% - pēc keratoplastikas), jo īpaši ar nepietiekamu imūnsupresīvu terapiju. Poor prognostiskā zīme atklāšana ir arī saplēst šķidrumu vai citu seruma citokīnu - audzēju nekrozes faktora-a (IL-1 sinerģistu, kas izraisa iekaisuma, citotoksiska reakcijas). Šie fakti ir jāņem vērā, uzraugot to ārstēšanas efektivitāti un noteiktu ilgumu piemērošanas imūnsupresīvo medikamentu, kas nomāc ražošanu iekaisumu izraisošo citokīnu.

Kaut arī imūndeficīta pacientiem ar iekļūst brūces un apdegumus acīm var izraisīt pārprodukciju prostaglandīnu sekrēcijas IL-2 (viens no galvenajiem induktoru imūnās atbildes) un atkarībā no tā IFN-y, uzdevums no IL-2 (Preparation Roncoleukin) vai stimulanti savus produktus radzenes transplantācija ir kontrindicēta, jo tie var izraisīt aktivizēšanu citotoksisku limfocītu, kā rezultātā tiek palielināts risks transplantātu.

Izteiktā ietekme uz keratoplastikas iznākumu izpaužas kā pacienta interferona statuss. Koncentrāciju IFN-a serumu palielināšana (līdz 150 pg / ml vai vairāk), ko novēro katrā no piektais post-apdegums pacientiem ar kataraktu un 1,5-2 reizes vairāk pēc transplantācijas sadedzināts radzenes (2 mēnešu laikā), ir saistīta ar nelabvēlīgu rezultātu keratoplastikai . Šie novērojumi saskan ar datiem par negatīvo patogēnās pārprodukcijas nozīmes interferonu un kontrindikācijas līdz ar interferonu lietošanu (īpaši rekombinantās un ₂ -interferon-reoferon) transplantācijas citu orgānu un audu laikā. Imūnpatoloģisks efektus, ko rada spēju Interferonu visu veidu, lai uzlabotu ekspresiju molekulu HLA I klases (IFN-a, IFN-P, IFN-y) un II klases (IFN-gamma), lai stimulētu ražošanu IL-1, un tādēļ, IL-2, tādējādi veicinot lielāko citotoksisko limfocītu aktivāciju, autoimūnas reakcijas un transplantāta bioloģiskās reakcijas attīstību, kam seko tā duļķainība.

Nespēja vidēji izstrādi interferonu (īpaši IFN-a, IFN-b), m. E. Pie koncentrācijas, kas nepieciešami aizsardzībai pret latento, hroniska vīrusu infekcijām (bieži saasina apstākļi imūnsupresīvo terapiju), kā arī pārprodukcijas interferona radot negatīvu ietekme uz keratoplastikas rezultātiem. Kā piemēru var minēt uzraudzība inficēti ar hepatīta B vīrusu, attiecībā uz kurām kļūmes IFN-a īpaši raksturīgs pacientiem. Šajā grupā radzenes transplantāta atgrūšanas reakcija bija 4 reizes biežāka nekā neinficētiem pacientiem. Šie novērojumi liecina, ka pacientiem ar defektu piemērotu interferonogenesis tās vieglas stimulācijas (lai aktivizētu antivīrusu aizsardzības līmenī visa organisma) bez nevēlama pastiprinājuma imūnpatoloģisks reakcijas. Šāda attieksme var veikt kopā ar imūnsupresīvu terapiju, un simptomātiskiem līdzekļiem, izmantojot mīkstos imūnomodulatoru sistēmiskai (bet ne vietējie!) No to piemērošanas.