Radzenes transplantācija (keratoplastika)

Keratoplastika (radzenes transplantācija) ir galvenā sadaļa radzenes ķirurģijā. Radzenes transplantācijai ir dažādi mērķi. Operācijas galvenais mērķis ir optisks, t. i., zaudētās redzes atjaunošana. Tomēr pastāv situācijas, kad optisko mērķi nevar sasniegt nekavējoties, piemēram, smagu apdegumu, dziļu čūlu, ilgstoša nedzīstoša keratīta gadījumā. Transplantāta caurspīdīgas iesakņošanās prognoze šādiem pacientiem ir apšaubāma. Šādos gadījumos keratoplastiku var veikt terapeitiskos nolūkos, t. i., nekrotisko audu izgriešanai un acs kā orgāna saglabāšanai. Otrajā posmā optisko keratoplastiku veic mierīgai radzenei, ja nav infekcijas, bagātīgas vaskularizācijas un transplantātu neieskaus satrūdoši radzenes audi. Šie divi radzenes transplantācijas veidi, kas atšķiras pēc saviem mērķiem, maz atšķiras viens no otra faktiskās ķirurģiskās tehnikas ziņā. Tāpēc klīniskajā praksē bieži ir gadījumi, kad pēc terapeitiskās keratoplastikas transplantāts caurspīdīgi iesakņojas, un pacients vienlaikus piedzīvo gan terapeitisku, gan optisku rezultātu.

Melioratīvā radzenes transplantācija (keratoplastika) ir transplantācija, ko veic, lai uzlabotu augsni kā sagatavošanās posmu turpmākai optiskai keratoplastikai. Tektoniskos nolūkos operācija tiek veikta fistulu un citu radzenes defektu gadījumā. Var uzskatīt, ka melioratīvās un tektoniskās operācijas ir terapeitiskās radzenes transplantācijas veidi.

Kosmētiskā radzenes transplantācija (keratoplastika) tiek veikta neredzīgām acīm, ja redzi nav iespējams atjaunot, bet pacientu mulsina spilgti balts plankums uz radzenes. Šajā gadījumā kataraktu izgriež ar atbilstoša diametra trefīnu, un iegūto defektu aizstāj ar caurspīdīgu radzeni. Ja perifērijā ir baltas zonas, kas nav uztvertas trefīna zonā, tās tiek maskētas ar tinti vai kvēpiem, izmantojot tetovēšanas metodi.

Refrakcijas radzenes transplantācija (keratoplastika) tiek veikta veselām acīm, lai mainītu acs optiku, ja pacients nevēlas valkāt brilles vai kontaktlēcas. Operāciju mērķis ir mainīt visas caurspīdīgās radzenes formu vai tikai tās virsmas profilu.

Pamatojoties uz fundamentālām atšķirībām ķirurģiskajā tehnikā, izšķir slāni pa slānim un penetrējošo radzenes transplantāciju.

Slāņveida radzenes transplantācija (keratoplastika) tiek veikta gadījumos, kad necaurredzamība neietekmē radzenes dziļākos slāņus. Operācija tiek veikta lokālā anestēzijā. Apduļķotās radzenes virspusējā daļa tiek nogriezta, ņemot vērā necaurredzamības dziļumu un to virspusējās robežas. Iegūtais defekts tiek aizstāts ar caurspīdīgu radzeni ar tādu pašu biezumu un formu. Transplantātu nostiprina ar pārtrauktām šuvēm vai vienu nepārtrauktu šuvi. Optiskajā slāņveida keratoplastikā tiek izmantoti centrāli novietoti apaļi transplantāti. Dažāda veida terapeitiskās slāņveida transplantācijas var veikt gan radzenes centrā, gan perifērijā skartajā zonā. Transplantāts var būt apaļš vai citas formas.

Kā donormateriāls galvenokārt tiek izmantota cilvēka līķa acs radzene. Terapeitiskai radzenes transplantācijai pa slānim ir piemērots materiāls, kas konservēts dažādos veidos (saldēšana, žāvēšana, uzglabāšana formalīnā, medū, dažādos balzamos, asins serumā, gamma globulīnā utt.). Ja transplantāts labi neiesakņojas, var veikt atkārtotu operāciju.

Radzenes penetrējošā transplantācija (keratoplastika) visbiežāk tiek veikta optiskos nolūkos, lai gan tā var būt gan terapeitiska, gan kosmētiska. Operācijas būtība ir pacienta apduļķotās radzenes centrālās daļas penetrējoša izgriešana un defekta aizstāšana ar caurspīdīgu transplantātu no donora acs. Recipienta un donora radzene tiek izgriezta ar apaļu cauruļveida trefīna nazi. Ķirurģiskajā komplektā ietilpst trefīni ar griešanas kroni dažādos diametros no 2 līdz 11 mm.

Vēsturiskajā aspektā labi penetrējošās keratoplastikas rezultāti vispirms tika iegūti, izmantojot maza diametra transplantātus (2-4 mm).Šo operāciju sauca par daļēju penetrējošo keratoplastiku un saistīja ar Zirm (1905), Elschnig (1908) un V. P. Filatov (1912) vārdiem.

Liela diametra radzenes (vairāk nekā 5 mm) transplantāciju sauc par subtotālu penetrējošu keratoplastiku. Liela transplantāta caurspīdīgu iesakņošanos pirmo reizi paveica N. A. Pučkovska (1950–1954), V. P. Filatova studente. Masveida veiksmīga lielu radzenes disku nomaiņa kļuva iespējama tikai pēc mikroķirurģiskās ķirurģijas metožu un smalkākā atraumatiskā šuvju materiāla parādīšanās. Acu ķirurģijā parādījās jauns virziens – acs priekšējā un aizmugurējā segmenta rekonstrukcija, kuras pamatā ir brīva ķirurģiska pieeja, ko atver ar plašu radzenes trepanāciju. Šādos gadījumos keratoplastika tiek veikta kombinācijā ar citām intervencēm, piemēram, saaugumu preparēšanu un acs priekšējās kameras atjaunošanu, varavīksnenes plastiku un zīlītes pārvietošanu, kataraktas noņemšanu, mākslīgās lēcas ievietošanu, vitrektomiju, dislokētas lēcas un svešķermeņu izņemšanu utt.

Veicot penetrējošu subtotālu keratoplastiku, nepieciešama laba pacienta anestēzijas sagatavošana un ārkārtīgi rūpīga ķirurga manipulācija. Neliels muskuļu sasprindzinājums un pat nevienmērīga pacienta elpošana var izraisīt lēcas izkrišanu brūcē un citas komplikācijas, tāpēc bērniem un nemierīgiem pieaugušajiem operācija tiek veikta vispārējā anestēzijā.

Penetrējoša radzenes transplantācija (keratoplastika), kurā transplantētās radzenes diametrs ir vienāds ar recipienta radzenes diametru, tiek saukta par pilnīgu. Šī operācija praktiski netiek izmantota optiskiem nolūkiem.

Keratoplastikas bioloģisko rezultātu novērtē pēc transplantētā transplantāta stāvokļa: caurspīdīgs, puscaurspīdīgs un duļķains. Operācijas funkcionālais iznākums ir atkarīgs ne tikai no transplantāta caurspīdīguma pakāpes, bet arī no acs redzes nerva aparāta saglabāšanās. Bieži vien ar caurspīdīgu transplantātu redzes asums ir zems pēcoperācijas astigmatisma rašanās dēļ. Šajā sakarā liela nozīme ir intraoperatīva astigmatisma profilakses pasākumu ievērošanai.

Vislabākos rezultātus var sasniegt, veicot operācijas mierīgām acīm, kurām nav daudz asinsvadu. Zemākie funkcionālie rādītāji pēc operācijas tiek novēroti ar visu veidu apdegumiem, ilgstošām nedzīstošām čūlām un bagātīgi vaskularizētām leikomām.

Radzenes transplantācija (keratoplastika) ir daļa no lielas vispārējas bioloģiskas problēmas, kas saistīta ar orgānu un audu transplantāciju. Jāatzīmē, ka radzene ir izņēmums starp citiem transplantācijai pakļautajiem audiem. Tai nav asinsvadu, un to no acs asinsvadu trakta atdala acs iekšējais šķidrums, kas izskaidro radzenes relatīvo imūno izolāciju, kas ļauj veiksmīgi veikt keratoplastiku bez stingras donora un recipienta atlases.

Prasības attiecībā uz donora materiālu penetrējošā keratoplastikā ir ievērojami augstākas nekā slāni pa slānim veicamajā keratoplastikā. Tas izskaidrojams ar to, ka penetrējošais transplantāts satur visus radzenes slāņus. Starp tiem ir slānis, kas ir ļoti jutīgs pret mainīgajiem dzīves apstākļiem. Tas ir iekšējais vienas rindas radzenes epitēlija šūnu slānis, kam ir īpaša, gliāla, izcelsme. Šīs šūnas vienmēr iet bojā pirmās, tās nespēj pilnībā atjaunoties. Pēc operācijas visas donora radzenes struktūras pakāpeniski tiek aizstātas ar recipienta radzenes audiem, izņemot aizmugurējā epitēlija šūnas, kas turpina dzīvot, nodrošinot visa transplantāta dzīvību, tāpēc penetrējošo keratoplastiku dažreiz sauc par aizmugurējā epitēlija šūnu vienas rindas slāņa transplantācijas mākslu. Tas izskaidro augstās prasības attiecībā uz donora materiāla kvalitāti penetrējošajā keratoplastikā un maksimālu piesardzību attiecībā uz radzenes aizmugurējo virsmu visu manipulāciju laikā operācijas laikā. Penetrējošajai keratoplastikai tiek izmantota līķa radzene, kas tiek saglabāta ne ilgāk kā 1 dienu pēc donora nāves bez saglabāšanas. Tiek pārstādītas arī radzenes, kas saglabātas īpašā vidē, tostarp izmantojot zemu un īpaši zemu temperatūru.

Lielajās pilsētās ir organizēti īpaši acu banku pakalpojumi, kas vāc, saglabā un kontrolē donoru materiālu uzglabāšanu saskaņā ar spēkā esošo tiesību aktu prasībām. Radzenes saglabāšanas metodes tiek pastāvīgi uzlabotas. Donoru materiāls obligāti tiek pārbaudīts attiecībā uz AIDS, hepatītu un citām infekcijām; tiek veikta donora acs biomikroskopija, lai izslēgtu patoloģiskas izmaiņas radzenē un identificētu ķirurģisku iejaukšanos sekas acs priekšējā daļā.

Radzenes transplantācija (keratoplastika) un atgrūšanas reakcija

Ir zināms, ka izšķiroša loma apoloģisku orgānu un audu (tostarp radzenes) transplantācijas panākumos ir to saderībai ar recipienta orgāniem un audiem HLA II klases gēnu (īpaši DR) un HLA-B I klases antigēnu ziņā, kā arī obligātai imūnsupresijai. Ar pilnīgu DR un B gēnu saderību un atbilstošu imūnsupresīvu terapiju pēc operācijas (ciklosporīns A tiek atzīts par optimālu medikamentu) donora radzenes caurspīdīgas iesakņošanās varbūtība ir augsta. Tomēr pat ar šādu optimālu pieeju nav pilnīgas veiksmes garantijas; turklāt tas nebūt ne vienmēr ir iespējams (arī ekonomisku iemeslu dēļ). Tajā pašā laikā ir zināmi daudzi klīniskie gadījumi, kad bez īpašas donora un recipienta atlases un bez atbilstošas imūnsupresīvas terapijas penetrējoša transplantāta iesakņošanās notiek pilnīgi caurspīdīgi. Tas notiek galvenokārt gadījumos, kad keratoplastika tiek veikta avaskulārām leikomām, atkāpjoties no limbus (vienas no acs "imūnkompetentajām" zonām), ja ir izpildīti visi operācijas tehniskie nosacījumi. Pastāv arī citas situācijas, kad imunoloģiska konflikta varbūtība pēc operācijas ir ļoti augsta. Pirmkārt, tas attiecas uz pēcapdegumu leikomām, dziļām un ilgstošām nedzīstošām radzenes čūlām, bagātīgi vaskularizētām leikomām, kas veidojas uz diabēta un vienlaicīgu infekciju fona. Šajā sakarā īpaši svarīgas ir transplantāta atgrūšanas riska preoperatīvās imunoloģiskās prognozēšanas metodes un pēcoperācijas uzraudzība (pastāvīga uzraudzība).

Starp pacientiem, kuriem tiek veikta keratoplastika, īpaši bieži sastopami cilvēki ar traucētu imunitāti. Piemēram, tikai 15–20 % pacientu ar leikomām pēc apdegumiem ir normāli imunoloģiskie rādītāji. Sekundārā imūndeficīta pazīmes ir konstatētas vairāk nekā 80 % pacientu: pusei no viņiem galvenokārt ir sistēmiskas novirzes, 10–15 % ir selektīvas lokālas nobīdes, bet aptuveni 20 % ir kombinēti lokālās un sistēmiskās imunitātes traucējumi. Ir konstatēts, ka sekundārā imūndeficīta attīstību ietekmē ne tikai apdeguma smagums un raksturs, bet arī iepriekšējās operācijas. Pacientu vidū, kuriem iepriekš veikta keratoplastika vai jebkura cita operācija uz apdegušām acīm, normāli aktīvi cilvēki tiek konstatēti aptuveni 2 reizes retāk, un kombinēti imūnsistēmas traucējumi šādiem pacientiem tiek konstatēti 2 reizes biežāk nekā iepriekš neoperētiem pacientiem.

Radzenes transplantācija var izraisīt pirms operācijas novēroto imūnsistēmas traucējumu saasināšanos. Imunopatoloģiskās izpausmes ir visizteiktākās pēc penetrējošas keratoplastikas (salīdzinājumā ar slāni pa slānim), atkārtotām ķirurģiskām iejaukšanās reizēm (tajā pašā vai otrā acī), ja nav atbilstošas imūnsupresīvas un imūnkorektīvās terapijas.

Lai prognozētu optiskās un rekonstruktīvās keratoplastikas rezultātus, ir ļoti svarīgi uzraudzīt imunoregulējošo T šūnu subpopulāciju attiecības izmaiņas. Progresējoša CD4 ^{+ limfocītu (palīgu) satura palielināšanās asinīs un CD8+} šūnu (supresoru) līmeņa samazināšanās, palielinoties CD4/CD8 indeksam, veicina sistēmiskas audu specifiskas autoimunizācijas attīstību. Autoimūno reakciju, kas vērstas pret radzeni, smaguma palielināšanās (pirms vai pēc operācijas) parasti ir saistīta ar nelabvēlīgu iznākumu. Atzīts prognostisks tests ir leikocītu migrācijas "kavēšana", saskaroties ar radzenes antigēniem in vitro (RTML), kas norāda uz specifiskās šūnu imūnās atbildes palielināšanos (galvenais imunoloģiskais faktors transplantoloģijā). Tā tiek konstatēta ar dažādu biežumu (no 4 līdz 50% gadījumu) atkarībā no iepriekšējiem imūnsistēmas traucējumiem, keratoplastikas veida un pirms un pēcoperācijas konservatīvās ārstēšanas rakstura. Maksimums parasti tiek novērots 1. līdz 3. nedēļā pēc operācijas. Šādos gadījumos transplantāta bioloģiskās reakcijas risks ievērojami palielinās.

Antivielu pret radzeni testēšana (RIGA) nav informatīva, kas acīmredzot ir saistīts ar specifisku imūnkompleksu veidošanos.

Pamatojoties uz citokīnu pētījumiem, ir iespējama keratoplastikas iznākumu imunoloģiska prognozēšana. IL-1b (kas atbild par antigēnspecifiskas šūnu atbildes reakcijas attīstību) noteikšana (pirms vai pēc operācijas) asaru šķidrumā un/vai asins serumā ir saistīta ar transplantācijas slimības risku. Šis citokīns asaru šķidrumā tiek noteikts tikai pirmajās 7–14 dienās pēc operācijas un ne visiem pacientiem (aptuveni 1/3). Serumā to var noteikt daudz ilgāk (1–2 mēnešu laikā) un biežāk (līdz 50% gadījumu pēc lamelāras, līdz 100% pēc penetrējošas keratoplastikas), īpaši ar nepietiekamu imūnsupresīvu terapiju. Cita citokīna, TNF-α (IL-1 sinerģista, kas spēj izraisīt iekaisuma, citotoksiskas reakcijas), noteikšana asaru šķidrumā vai serumā ir arī prognostiski nelabvēlīga pazīme. Šie fakti jāņem vērā, uzraugot ārstēšanas efektivitāti un nosakot imūnsupresantu, kas nomāc proinflamatorisku citokīnu veidošanos, lietošanas ilgumu.

Neskatoties uz to, ka imūndeficīta stāvokli pacientiem ar penetrējošām brūcēm un acu apdegumiem var izraisīt prostaglandīnu hiperprodukcija, kas nomāc IL-2 (viena no galvenajiem imūnās atbildes induktoriem) un no tā atkarīgā IFN-γ sekrēciju, IL-2 (zāles Roncoleukin) vai tā ražošanas stimulatoru ievadīšana radzenes transplantācijas laikā ir kontrindicēta, jo tie var izraisīt citotoksisko limfocītu aktivāciju, kā rezultātā palielinās transplantācijas bojājumu risks.

Pacienta interferona statusam ir izteikta ietekme uz keratoplastikas iznākumu. Seruma IFN-α koncentrācijas palielināšanās (līdz 150 pg/ml un vairāk), kas novērota katram piektajam pacientam ar leikomām pēc apdegumiem un 1,5-2 reizes biežāk pēc apdegušas radzenes transplantācijas (2 mēnešu laikā), ir saistīta ar nelabvēlīgiem keratoplastikas iznākumiem. Šie novērojumi saskan ar datiem par interferona hiperprodukcijas nelabvēlīgo patogenētisko nozīmi un kontrindikācijām interferona terapijas (īpaši rekombinantā α2- _interferona -reoferona) lietošanai citu orgānu un audu transplantācijā. Imunopatoloģiskais efekts ir saistīts ar visu veidu interferonu spēju pastiprināt HLA I klases (IFN-α, IFN-β, IFN-γ) un II klases (IFN-γ) molekulu ekspresiju, stimulēt IL-1 un līdz ar to IL-2 veidošanos, tādējādi veicinot citotoksisko limfocītu aktivāciju, autoimūnas reakcijas un transplantāta bioloģiskās reakcijas attīstību ar sekojošu duļķainību.

Nespēja mēreni producēt interferonus (īpaši IFN-α, IFN-β), t.i., koncentrācijās, kas nepieciešamas aizsardzībai pret latentām, hroniskām vīrusu infekcijām (ko bieži pastiprina imūnsupresīvā terapija), kā arī interferonu hiperprodukcija negatīvi ietekmē keratoplastikas rezultātus. Piemērs ir pacientu, kas inficēti ar B hepatīta vīrusu, novērojumi, kuriem īpaši raksturīgs IFN-α deficīts. Šajā grupā radzenes transplantāta atgrūšanas reakcija bija 4 reizes biežāka nekā neinficētiem pacientiem. Šie novērojumi liecina, ka pacientiem ar interferona veidošanās defektu ieteicams to mēreni stimulēt (lai aktivizētu pretvīrusu aizsardzību visa organisma līmenī), neradot nevēlamu imunopatoloģisko reakciju pastiprināšanos. Šādu ārstēšanu var veikt kombinācijā ar imūnsupresīvu un simptomātisku terapiju, izmantojot mīkstus imunokorektorus ar to sistēmisku (bet ne lokālu!) lietošanu.