Apakšējo ekstremitāšu postflebīta sindroms

Sindroms ir simptomu komplekss, kas rodas noteiktos apstākļos uz esošo veselības patoloģiju fona. Tādējādi uz varikozu vēnu un flebotrombozes fona var attīstīties simptomu komplekss, ko sauc par "posttromboflebītisku sindromu" (PTFS). PTFS iezīme ir tā, ka tam raksturīgie smagie simptomi attīstās kādu laiku pēc akūtas trombozes epizodes, un ar tiem ir vēl grūtāk cīnīties nekā ar pamatslimību.

[ 1 ], [ 2 ]

Cēloņi posttrombotiskais sindroms

Apsverot dažādu patoloģiju cēloņus, mēs parasti sastopamies ar situāciju, kad vienlaikus ir vairāki faktori, kas var izraisīt konkrētu slimību.Pēctromboflebītiskā sindroma gadījumā ļoti nepatīkamu simptomu cēlonis ir viens - trombs apakšējo ekstremitāšu traukos un tā izraisītie hemodinamiskie traucējumi.

Mēs jau zinām, ka jebkurš šķērslis asins plūsmai samazina tās intensitāti, kā rezultātā cieš orgāni, kuru asinsapgādi nodrošināja slimais trauks. Runājot par apakšējām ekstremitātēm, divas slimības tiek uzskatītas par vienu no biežākajiem asinsrites traucējumu cēloņiem tajās:

• flebotromboze, kurā trombu veidošanās sākas dziļajās galvenajās vēnās, kas stiepjas starp muskuļu audiem,
• tromboflebīts, kas vairumā gadījumu ir varikozu vēnu komplikācija, kad virspusējās vēnās, kas atrodas zemādas tauku tuvumā, veidojas asins recekļi.

Posttromboflebīta sindroms ir simptomu komplekss, kas raksturīgs dziļo vēnu trombozei (flebotrombozei), kas, saskaņā ar statistiku, tiek diagnosticēts 10–20% pasaules iedzīvotāju. Un aptuveni 2–5% cilvēku vairākus gadus pēc akūtas asinsvadu trombozes lēkmes atzīmē izteiktus PTFS simptomus, kas parādās hroniskas vēnu mazspējas attīstības fonā.

Neskatoties uz to, ka PTSF galvenokārt tiek diagnosticēta pacientiem ar flebotrombozi, par posttromboflebītiskā sindroma attīstības riska faktoriem var uzskatīt jebkuras vēnu slimības, kas rada trombu veidošanās un vēnu nosprostošanās risku (varikozas vēnas, tromboflebīts). Šajā gadījumā flebotromboze ir iepriekš minēto slimību komplikācija. No otras puses, pašai PTSF raksturīga sekundāra vēnu paplašināšanās un mīksto audu trofikas traucējumi, kas rodas tā rezultātā.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenesis

Tātad, PTSF simptomu cēlonis ir asins receklis (trombs), kas veidojas asinsvada lūmenā, var migrēt pa to, palielināties izmēros un galu galā izraisīt akūtu asinsrites traucējumu apakšējās ekstremitātēs. Posttromboflebītiskā sindroma patoģenēze balstās uz tromba uzvedību vēnā.

Iegūtajam asins receklim ir divi pašrealizācijas ceļi:

• tromba līze vai izšķīšana (jo ātrāk un ātrāk tas notiek, jo mazāk negatīvu seku tas radīs),
• neizšķīduša tromba struktūras izmaiņas ar blīvu saistaudu veidošanos, kas, augot, bloķē asinsvada lūmenu, traucējot asinsriti tajā (asinsvadu nosprostojums).

Rezultāts būs atkarīgs no tā, kurš process dominē: tromba līze vai aizstāšana ar saistaudiem.

Vairumā gadījumu trombu līze fermentu un zāļu ietekmē notiek īsā laikā, un dziļo vēnu lūmenis tiek atjaunots. Tas neizslēdz atkārtotu trombu veidošanos, taču PTFS simptomi arī netiek novēroti.

Gadās, ka trombs netiek pilnībā uzsūkts, bet tikai daļēji, kas kļūst par šķērsli asins plūsmai, bet ne tik nopietnu, lai izraisītu neatgriezeniskus audu trofikas traucējumus. Lai gan laika gaitā nevar izslēgt, ka tie joprojām radīsies, jo, ja neizņemsiet iekaisumu asinsvadu audos, ir grūti izvairīties no to struktūru iznīcināšanas, kas ir atbildīgas par asiņu kustību caur vēnām.

Ja trombs kāda iemesla dēļ ilgstoši nešķīst, bloķējot asins plūsmu un izraisot hemodinamiskus traucējumus, cieš gan pats asinsvads, gan orgāni, kurus tas baro. Parasti tromba līze sākas pāris mēnešus pēc tā veidošanās. Tā notiek uz venozo sieniņu iekaisuma procesa fona, un jo ilgāk iekaisums ilgst, jo lielāks ir šķiedru audu veidošanās risks.

Šajā gadījumā notiek saistaudu aizaugšana, tuvumā esošo galveno vēnu vārstuļu iznīcināšana, kas ir izkliedēti pa traukiem un darbojas pēc sūkņa principa, virzot asinis uz sirdi, un nopietni, neatgriezeniski asinsrites traucējumi tajos.

Lieta ir tāda, ka iekaisuma process atstāj savu ietekmi uz apakšējo ekstremitāšu vēnu sieniņu un vārstuļu stāvokli. Vārstuļi pakāpeniski, vairāku mēnešu vai gadu laikā, tiek iznīcināti paralēli tromba izmaiņām. Vārstuļu iznīcināšana noved pie asinsspiediena paaugstināšanās traukos, tie pārplūst, un iekaisuma procesa novājinātās sklerotiskās venozās sieniņas nespēj izturēt šādu spiedienu un stiepšanos. Dziļo vēnu traukos rodas asins stagnācija.

Parasti asins plūsma apakšējās ekstremitātēs tiek virzīta no apakšas uz augšu, un dziļajos asinsvados asinis ieplūst no virspusējiem, nevis otrādi. Kad dziļo vēnu vārstuļu aparāts ir bojāts un šie asinsvadi pārplūst, procesā tiek iesaistītas arī perforējošās vēnas, kuras var uzskatīt par pārejām starp virspusējiem un dziļajiem vēnu asinsvadiem. Perforējošās vēnas vairs nespēj saturēt asinsspiedienu dziļajās vēnās un ļaut tam plūst pretējā virzienā.

Galveno vēnu mazspēja un nespēja efektīvi sūknēt asinis noved pie asiņu izliešanas mazos traukos, kas nav paredzēti tik spēcīgam spiedienam, un arī tiek pārstiepti. Šo parādību sauc par varikozām vēnām, kas šajā gadījumā ir sekundāras PTFS.

Patoloģiskajā procesā ir iesaistītas visas apakšējo ekstremitāšu vēnas, kas izraisa nopietnus hemodinamiskus traucējumus, un līdz ar tām arī apkārtējo audu dzīvības procesi. Galu galā tās kopā ar asins plūsmu saņem barības vielas un skābekli, bet, ja asinis stagnē, tās netiek bagātinātas ar lietderīgām vielām un skābekli. Vispirms sāk ciest mīkstie audi, kuros ir traucēta vielmaiņa.

Smaga venozā nepietiekamība izraisa kāju pietūkumu un ilgstošu nedzīstošu trofisku čūlu veidošanos uz apakšējo ekstremitāšu ādas. Kāju pietūkumu izraisa paaugstināts spiediens asinsvados, kā rezultātā asiņu šķidrā daļa daļēji izplūst apkārtējos audos. Tas noved pie asinsvados atlikušā asins tilpuma samazināšanās, un pats pietūkums neļauj barības vielām izplūst un iekļūt no asinīm mīksto audu dziļākajos slāņos. Tas noved pie čūlu veidošanās uz ādas, bet smagos gadījumos - gangrēnas izmaiņām dziļākajās struktūrās.

Asinsspiediens apakšējo ekstremitāšu traukos sasniedz maksimumu, kad cilvēks stāv. Nav pārsteidzoši, ka pat īslaicīgi stāvot, pacientiem ar PTFS rodas spēcīgs kāju pietūkums un sāpīga smaguma sajūta tajās.

Tā kā notiekošā vaininieks tiek uzskatīts par trombu, būtu lietderīgi pieminēt faktorus, kas var izraisīt tā veidošanos. Starp biežākajiem asins recekļu veidošanās cēloņiem asinsvados var izcelt:

• slimības, kas izraisa paaugstinātu asins viskozitāti, tostarp smagas sirds un plaušu patoloģijas,
• ķirurģiskas operācijas, kuru laikā tiek bojāti asinsvadi,
• ilgstoša imobilizācija, kas izraisa asins stagnāciju un iekaisuma procesus traukos,
• patogēnu vai ķīmisku vielu, tostarp zāļu, radīti bojājumi asinsvadu iekšējām sienām,
• dažādas ekstremitāšu traumas.

Liekais svars, diabēts, iegurņa vēzis, hormonālie medikamenti (kortikosteroīdi, kontracepcijas līdzekļi), grūtniecība un dzemdības negatīvi ietekmē apakšējo ekstremitāšu vēnu stāvokli. Šie faktori paši par sevi neizraisa posttromboflebītisku sindromu, bet tie var izraisīt vēnu slimības un trombozi, kas dažkārt kļūst par PTFS komplikāciju.

[ 10 ], [ 11 ]

Simptomi posttrombotiskais sindroms

Daži autori PTFS sauc par slimību, jo šim sindromam raksturīgie simptomi ir venozās nepietiekamības izpausme, kas noved pie nopietnām veselības problēmām. Ne velti posttromboflebītisko sindromu sauc par grūti ārstējamu patoloģiju, jo tam raksturīga hroniska gaita ar simptomu progresēšanu.

Pirmās PTFS pazīmes var uzskatīt par šādām izpausmēm, kurām vērts pievērst uzmanību, negaidot raksturīgāku simptomu parādīšanos:

• caurspīdīga kapilāru, zirnekļa vēnu vai nelielu sabiezējumu tīkla parādīšanās uz kāju ādas tuberkulozes veidā, kas veidojas gar vēnām (saskaņā ar dažādiem avotiem, virspusējo vēnu sekundārās varikozas vēnas novēro 25–60% pacientu ar posttromboflebītisku sindromu),
• smaga, ilgstoša, pastāvīga apakšējo ekstremitāšu audu pietūkums, kas nav saistīts ar nieru slimību (šis simptoms ir raksturīgs visiem pacientiem, lai gan tā smaguma pakāpe var atšķirties),
• nogurušu kāju un smaguma sajūta tajās pat ar nelielu slodzi (piemēram, cilvēkam bija jāstāv rindā 10–15 minūtes),
• kāju krampju epizodes, kas nav saistītas ar atrašanos aukstā ūdenī (visbiežāk tās rodas naktī, traucējot pacientu miegu),
• apakšējo ekstremitāšu audu jutības traucējumi,
• kāju trīcēšanas sajūtas rašanās ilgstošas stāvēšanas vai staigāšanas rezultātā.

Nedaudz vēlāk parādās sāpes un kāju izstiepšanās sajūta, ar kuru var tikt galā tikai paceļot ekstremitāti virs horizonta, tādējādi nodrošinot asiņu aizplūšanu. Pacienti cenšas apgulties vai vismaz apsēsties un piešķirt sāpošajai ekstremitātei horizontālu stāvokli, samazinot asinsspiedienu traukos. Šajā gadījumā viņi izjūt ievērojamu atvieglojumu.

Jāatzīmē, ka pirmo PTFS simptomu parādīšanās neliecina par slimības sākumu. Venozā nepietiekamība ir progresējoša patoloģija, kas sākas tromba līzes brīdī, bet tās pirmās pazīmes var novērot tikai pēc vairākiem mēnešiem, un visbiežāk pēc 5-6 gadiem. Tādējādi pirmajā gadā pēc akūtas asinsvadu trombozes lēkmes PTFS simptomu parādīšanos atzīmē tikai 10-12% pacientu. Šis skaitlis nepārtraukti pieaug, tuvojoties sešu gadu robežai.

Galvenais posttromboflebītiskā sindroma simptoms ir izteikts apakšstilba pietūkums. Kāpēc cieš apakšstilbs? Asins plūsma vēnās notiek no apakšas uz augšu, un neatkarīgi no tā, kur trombs aizsprosto asinsvadu, zem tromba esošajā zonā būs novērojama sastrēguma veidošanās. Tā ir apakšstilba, gastrocnemius muskuļa un potītes zona.

Paaugstināta asinsspiediena rezultātā muskuļos uzkrājas šķidrums, kam vienkārši nav kur iet, kamēr neatjaunojas skartā asinsvada lūmens. Situāciju sarežģī limfas plūsmas traucējumi, kas raksturīgi venozai nepietiekamībai. Sakarā ar nepieciešamību izvadīt lielus šķidruma daudzumus, notiek limfvadu kompensējoša paplašināšanās, kas negatīvi ietekmē to tonusu, pasliktina vārstuļu darbību un izraisa limfātiskās sistēmas mazspēju.

Tūskas sindroms PTFS gadījumā ir plaši izplatīts un pastāvīgs. Pēc vairākiem mēnešiem apakšstilba un potītes tūskaino mīksto audu vietā veidojas blīvi, neelastīgi šķiedraini audi, kas saspiež nervu šķiedras un asinsvadus, tādējādi sarežģījot situāciju, izraisot kāju jutīguma traucējumus un sāpes.

Visbiežāk pietūkums rodas apakšstilbā: apakšstilbā un potītē, bet dažos gadījumos, ja trombs ir augstu (ir skartas iegurņa vai augšstilba vēnas), pietūkumu var novērot arī augšstilba apakšdaļā un celī. Laika gaitā pietūkuma smagums var nedaudz mazināties, bet tas pilnībā neizzūd.

Tūska posttromboflebītiskā sindroma gadījumā ir manāmi līdzīga tādam pašam simptomam kāju varikozu vēnu gadījumā. Tūskas smagums ir spēcīgāks vakarā, kas rada zināmas grūtības uzvilkt apavus un aiztaisīt zābaku rāvējslēdzējus. Labā kāja parasti cieš mazāk nekā kreisā.

Dienas laikā mīksto audu pietūkuma dēļ vakarā uz ādas var redzēt svītras un iespiedumus no zeķu un ciešu apavu elastīgās lentes saspiešanas.

No rīta skartās kājas pietūkums ir mazāks, taču pat pēc naktsmiera nogurušo kāju un smaguma sajūta tajās nepāriet. Pacientu var mocīt vieglas vai intensīvas, smeldzošas sāpes ekstremitātē, kas nedaudz mazinās, kustoties. Rodas vēlme izstiept kāju pēdā, taču var rasties krampji. Krampji var parādīties arī tad, ja skartā ekstremitāte ir pārgurusi, kad pacientam ilgstoši jāstāv vai jāstaigā.

Ar PTFS saistītās sāpes nav akūtas, kas tomēr nepadara tās mazāk mokošas. Tās ir blāvas sāpes, ko pavada izplešanās sajūta asinsvadu pārplūšanas un mīksto audu pietūkuma dēļ. Tikai paceļot kāju virs horizonta, var sajust atvieglojumu, taču tas ir tikai īslaicīgs sāpju problēmas risinājums.

Bet sāpju klātbūtne, atšķirībā no tūskas sindroma, PTFS gadījumā nav obligāta. Daži pacienti sāpes izjūt tikai tad, ja nospiež uz sāpošās kājas audiem teļa muskuļu zonā vai zoles iekšējās malas rajonā.

Turpinot venozās nepietiekamības progresēšanu, potīšu un apakšstilbu iekšpusē sāk parādīties ilgstošas nedzīstošas brūces - trofiskās čūlas. Šis simptoms novērojams katram simtajam pacientam ar posttromboflebītisku sindromu. Taču šādas brūces nerodas pēkšņi. Ir dažas pazīmes, kas rodas pirms čūlas procesa:

• Hiperpigmentācijas zonu parādīšanās apakšstilba un potītes rajonā, aptverot kāju sava veida gredzenā. Āda var iegūt spilgti rozā vai sarkanīgu nokrāsu, ko izskaidro sarkano asins šūnu iekļūšana no skartajām vēnām zemādas slānī.
• Pēc tam āda šajā zonā maina krāsu, kļūstot tumšāka ar brūnu nokrāsu.
• Mainās arī mīksto audu taustes īpašības. Āda un muskuļi kļūst blīvāki, uz ķermeņa var parādīties dermatīta un mitrojošu ekzēmas bojājumu zonas, var rasties ādas nieze.
• Ja jūs iedziļināties, jūs varat redzēt iekaisuma perēkļu klātbūtni gan apakšējo ekstremitāšu virspusējos, gan dziļajos audos.
• Hronisku asinsrites traucējumu dēļ mīkstie audi atrofējas un mainās krāsa uz bālganu.
• PTFS pēdējā posmā muskuļu audu un zemādas audu deģeneratīvu izmaiņu lokalizācijas vietā veidojas specifiskas brūces, no kurām pastāvīgi izdalās eksudāts.

Ir vērts atzīmēt, ka posttromboflebīta sindroms dažādiem cilvēkiem var progresēt atšķirīgi. Dažiem pacientiem simptomi parādās ātri un pilnībā, bet citi var pat neaizdomāties par šo slimību.

Veidlapas

Posttromboflebīta sindroms var rasties dažādās formās. Visbiežāk sastopami ir patoloģijas tūskas un tūskas-varikozas varianti. Pirmajā gadījumā galvenais simptoms ir smags ekstremitāšu pietūkums, otrajā - varikozu vēnu izpausmes, kam raksturīga audu pietūkums, kas pastiprinās vakarā, asinsvadu tīklojumu parādīšanās uz ķermeņa un blīvējumi gar dziļajām vēnām.

Saskaņā ar pasaulslaveno klasifikāciju, ko pagājušā gadsimta sešdesmito gadu vidū izstrādāja zinātnieki G. H. Prats un M. I. Kuzins, pastāv 4 posttromboflebīta sindroma veidi - patoloģija, kas ir akūtas vēnu trombozes attālas sekas:

• Tūska-sāpes. Tās galvenās izpausmes ir kāju pietūkums, smaguma sajūta, vēdera uzpūšanās un sāpes kājās, īpaši, ja cilvēkam ilgstoši jāstāv vai jāstaigā, krampji apakšējās ekstremitātēs.
• Varikozas vēnas. Tūskas sindroms šajā gadījumā ir mazāk izteikts, bet sekundāro varikozu vēnu simptomi ir acīmredzami.
• Jaukts. To raksturo iepriekšējo slimības formu simptomu kombinācija.
• Čūlainais. Visretāk sastopamais PTFS veids, kam raksturīga trofisko čūlu parādīšanās uz kājām.

Kā jau minējām, PTSS ir progresējoša slimība, kas savā attīstībā iziet cauri 3 galvenajiem posmiem:

• 1. stadija – smago kāju sindroms, kad dominē tādi simptomi kā skartās ekstremitātes pietūkums dienas beigās, sāpes tajā, tūskas sajūta un nogurums pie mazākās slodzes.
• 2. stadija – deģeneratīvas izmaiņas audos, ko izraisa trofiski traucējumi: plaši izplatīts pastāvīgas tūskas sindroms, audu sablīvēšanās, ādas krāsas maiņa, ekzēmas un iekaisuma perēkļu parādīšanās.
• 3. posms – trofisko čūlu veidošanās.

Pastāv vēl viena klasifikācija, kas datēta ar 1972. gadu un kuras autors ir padomju ķirurgs V. S. Saveļevs. Saskaņā ar to posttromboflebīta sindroms tiek iedalīts šādos veidos un formās:

• Pēc skartās zonas lokalizācijas:

• femoropopliteāla jeb apakšējā forma (pietūkums galvenokārt lokalizējas apakšstilba un potītes rajonā),
• gūžas-ciskas kaula vai vidējā forma (tūska var skart augšstilba distālo daļu, ceļa zonu, apakšstilbu)
• augšējā forma (tiek skarta apakšējā vena cava, var pietūkt visa ekstremitāte).

• Pēc skartās zonas lieluma:

• izplatīta forma,
• lokalizēta forma.

• Pēc formas (simptomiem):

• tūskaina
• tūskaina varikozā paplašināšanās.

V. S. Saveljevs identificē šādus posttrombofobiskā sindroma posmus:

• kompensācijas posms,
• dekompensācijas stadija bez trofisku traucējumu parādīšanās,
• dekompensācijas stadija ar audu trofikas traucējumiem un čūlu parādīšanos.

Saskaņā ar krievu zinātnieku L. I. Klionera un V. I. Rusina 1980. gadā izstrādāto klasifikāciju, posttromboflebītiskais sindroms ir sadalīts:

• pēc skartās vēnas lokalizācijas:

• apakšējā dobā vēna (tās stumbrs un segmenti),
• gūžas vēna,
• gūžas-ciskas kaula asinsvadi,
• venozo asinsvadu augšstilba segmenti.

• atkarībā no asinsvadu caurlaidības stāvokļa:

• vēnu iznīcināšana vai pilnīga obstrukcija,
• rekanalizācija (daļēja vai pilnīga venozo asinsvadu caurlaidības atjaunošana).

• pēc asinsrites traucējumu pakāpes:

• kompensēta veidlapa
• subkompensēta forma
• PTFS dekompensēta forma.

Tā kā PTFS ir hroniskas vēnu mazspējas klīniska izpausme, ārsti bieži izmanto starptautisko CVI klasifikāciju saskaņā ar CEAP sistēmu, kas izstrādāta 1994. gadā. Saskaņā ar to var apsvērt šādas vēnu mazspējas pakāpes:

1. to raksturo pilnīga slimības simptomu neesamība, kas konstatēta fiziskās apskates vai palpācijas laikā,
2. zirnekļa vēnu (telangiektāzijas) un caurspīdīgu asinsvadu, kuru diametrs ir līdz 3 mm, parādīšanās tumšu svītru vai sieta veidā,
3. varikozas vēnas (tumšu, diezgan mīkstu mezglu un izspiedušu vēnu parādīšanās),
4. tūska (ūdens un elektrolītu noplūde no bojātiem asinsvadiem apkārtējos audos),
5. ādas simptomu parādīšanās, kas atbilst vēnu patoloģijām:

• ādas krāsas maiņa uz brūnu un melnu, ko izraisa sarkano asinsķermenīšu noplūde un iznīcināšana, atbrīvojot hemoglobīnu, kas izraisa ādas tumšo krāsu,
• mīksto audu sablīvēšanās, ko izraisa skābekļa bads un leikocītu aktivācija (lipodermatoskleroze),
• iekaisuma perēkļu parādīšanās ar ekzēmas izsitumiem un erozīvu procesu, ko izraisa asinsrites palēnināšanās un iekaisuma mediatoru aktivācija.

1. trofiskas čūlas parādīšanās uz esošo ādas simptomu fona, kas vēlāk sadzīst,
2. smagi audu trofikas traucējumi, kas izraisīja ilgstošu nedzīstošu trofisko čūlu parādīšanos.

Šajā sistēmā ir arī skala, saskaņā ar kuru pacients var saņemt invaliditāti:

• 0 – nav slimības simptomu,
• 1 – esošie simptomi ļauj pacientam saglabāt darbspēju bez īpašiem atbalsta pasākumiem,
• 2 – slimības izpausmes neliedz personai strādāt pilnu slodzi, ja ir pieejami atbalsta pasākumi,
• 3 – atbalsta pasākumi un notiekošā terapija neļauj pacientam pilnvērtīgi strādāt, viņš tiek atzīts par rīcībnespējīgu.

[ 12 ], [ 13 ]

Komplikācijas un sekas

Posttromboflebīts sindroms ir progresējoša hroniska patoloģija, kas vairumā gadījumu tiek uzskatīta par esošo iekaisuma-deģeneratīva rakstura vēnu slimību komplikāciju. Jāsaka, ka PTFS nav tik bīstama komplikācija kā tromba atdalīšanās un migrācija apakšējo ekstremitāšu vēnu akūtas trombozes gadījumā. Sindromam ir diezgan smaga gaita un nepatīkama klīniskā aina, bet pats par sevi tas neizraisa pacienta nāvi, lai gan ievērojami sarežģī viņa dzīvi.

Pilnībā atbrīvoties no PTFS nav iespējams. Efektīva terapija un dzīvesveida korekcija tikai ierobežos trofisko traucējumu progresēšanu. Ilgstoša tūska izraisa limfas plūsmas traucējumus un limfedēmas veidošanos, kas ir smags kāju audu pietūkums, ko izraisa stagnācija limfātiskajā sistēmā. Šajā gadījumā ekstremitāte ievērojami palielinās, kļūst blīva, tās kustīgums ir traucēts, kas galu galā var izraisīt invaliditāti.

Limfedēmas veidošanās ir saistīta arī ar trofiskiem traucējumiem mīkstajos audos. Mīksto audu atrofija noved pie to tonusa samazināšanās, ekstremitāšu jutīguma pārkāpuma un līdz ar to motoriskās aktivitātes ierobežošanas, kas izraisa daļēju vai pilnīgu darbspēju zudumu.

Laika gaitā uz ķermeņa var parādīties čūlas, kas izdalās un nevēlas dziedēt, jo audu reģenerācijas spēja tagad ir ievērojami samazināta. Un jebkuru atvērtu brūci var uzskatīt par riska faktoru infekcijas procesa attīstībai. Infekcijas, putekļu, netīrumu iekļūšana brūcē ir saistīta ar asins saindēšanos vai strutaina-nekrotiska procesa (gangrēnas) attīstību. Cilvēks var vienkārši zaudēt ekstremitāti, ja no tā ir atkarīga viņa dzīvība.

Jebkurā gadījumā PTSF progresēšana neatkarīgi no sindroma formas galu galā noved pie invaliditātes. Cik ātri tas notiek, ir atkarīgs no pasākumiem, kas veikti, lai palēninātu slimības attīstību. Ir ļoti svarīgi saprast, ka venozā nepietiekamība nav tikai kosmētisks defekts ekstremitātes pietūkuma un uz tās esošo vēnu pietūkuma veidā. Tā ir nopietna problēma, kas ietekmē pacienta dzīves kvalitāti un profesionālās spējas, kas ir svarīgi darbspējīgā vecuma cilvēkiem. Un, lai gan process ir neatgriezenisks, vienmēr pastāv iespēja to apturēt un aizkavēt invaliditātes iestāšanos.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika posttrombotiskais sindroms

Posttromboflebītiskais sindroms ir simptomu komplekss, kas atbilst dažādām venozās nepietiekamības attīstības stadijām, kas var attīstīties dažādu iemeslu dēļ. Flebologam ir ļoti svarīgi noteikt šos iemeslus un ar nozīmētas ārstēšanas palīdzību censties mazināt simptomu smagumu, kas tik negatīvi ietekmē pacientu dzīvi.

Slimības klīniskā aina, t. i., simptomi, kas atklājas fiziskās apskates, palpācijas un pacienta nopratināšanas laikā, palīdz noteikt provizorisku diagnozi. Tomēr daudzos gadījumos pacienti ne par ko nesūdzas un neatceras akūtas apakšējo ekstremitāšu asinsvadu trombozes epizodi. Ja runa ir par lielo asinsvadu nosprostojumu, tad var parādīties stipras sāpes, smagums un kāju izplešanās sajūta, audu tūska, paaugstināta ķermeņa temperatūra, drebuļi. Taču mazo vēnu tromboze var nekādi neizpausties, tāpēc cilvēks var pat neatcerēties šādu notikumu, kam ir tik nepatīkamas sekas.

Šajā gadījumā nozīmētie testi (vispārēja asins analīze un koagulogramma) var tikai fiksēt iekaisuma faktu un paaugstinātu asins recēšanu, kas ir predisponējošs faktors asins recekļu veidošanās procesam. Pamatojoties uz to, ārsts var pieņemt vienu no patoloģijām: tromboflebītu, varikozas vēnas, asinsvadu trombozi vai to komplikāciju - posttromboflebītisku slimību.

Ja pacients iepriekš ir meklējis palīdzību asinsvadu slimību dēļ, ārstam ir vieglāk pieņemt PTFS attīstību. Taču pirmajā vizītē nav tik viegli saprast nepatīkamo simptomu cēloņus, kas ir līdzīgi iepriekš aprakstītajās patoloģijās. Un šeit talkā nāk instrumentālā diagnostika, kas palīdz novērtēt asinsvadu caurlaidību, atklāt varikozu vēnu perēkļus un izdarīt secinājumus par slēptu trofisko audu bojājumu klātbūtni.

Iepriekš vēnu patoloģijas tika diagnosticētas, izmantojot testus. Tas varētu būt Delbe-Perthes "gājiena tests", kurā pacienta kāja tika sasieta ar žņaugsni augšstilba apvidū un lūgta 3-5 minūtes soļot. Zemādas asinsvadu sabrukums un pietūkums tika izmantoti, lai spriestu par dziļo vēnu caurlaidību. Tomēr šis tests deva daudz kļūdainu rezultātu, tāpēc tā atbilstība tika apšaubīta.

Prata tests Nr. 1 tiek izmantots arī dziļo asinsvadu stāvokļa novērtēšanai. Lai to veiktu, pacientam tiek mērīts apakšstilba apkārtmērs tā centrā. Pēc tam kāja guļus stāvoklī tiek cieši pārsieta ar elastīgu saiti, lai radītu zemādas asinsvadu saspiešanu. Pēc tam, kad pacients pieceļas un 10 minūtes aktīvi kustas, viņam tiek lūgts pastāstīt par savām sajūtām un vizuāli novērtēt apakšstilba apjomu. Ātrs nogurums un sāpes ikru muskuļu rajonā, kā arī apakšstilba apkārtmēra palielināšanās, ko mēra ar mērierīci, norāda uz dziļo vēnu patoloģiju.

Perforējošo vēnu vārstuļu darbību un stāvokli varētu novērtēt, veicot Prata testu Nr. 2, izmantojot gumijas saiti un žņaugsni, trīs žņaugsnu Šeinisa testu un Talmana izstrādāto šī testa modificēto versiju. Trojanova un Gakenbruha testi tiek izmantoti, lai novērtētu virspusējo vēnu stāvokli.

Šie pētījumi sniedz ārstam pietiekamu informāciju, ja nav iespējams veikt instrumentālus pētījumus. Tiesa, mūsdienās lielākā daļa medicīnas iestāžu ir aprīkotas ar nepieciešamo aprīkojumu, un tas nav tikai ultraskaņas (US) aprīkojums. Jāsaka, ka instrumentālo pētījumu metožu informācijas saturs un rezultātu precizitāte ir daudz augstāka nekā uzskaitītajiem diagnostikas testiem.

Mūsdienās precīzu vēnu slimību diagnostiku veic ar ultraskaņas dupleksās skenēšanas (USDS) palīdzību. Ar šo metodi var diagnosticēt gan tromba klātbūtni dziļajās vēnās, gan asinsvadu lūmena sašaurināšanos trombotisku masu uzkrāšanās dēļ tur vai saistaudu proliferācijas dēļ tromba līzes laikā. Datora monitorā redzamā informācija ļauj ārstam novērtēt patoloģijas smagumu, t. i., cik lielā mērā trombotiskās masas bloķē asins plūsmu.

Ne mazāk aktuāla posttromboflebītiskā sindroma gadījumā ir tāda apakšējo asinsvadu vēnu slimību diagnostikas metode kā doplerogrāfija (UZGD). Šis pētījums ļauj novērtēt asins plūsmas vienmērīgumu, noteikt tās pārkāpuma cēloni, novērtēt venozo vārstuļu dzīvotspēju un asinsvadu gultnes kompensējošās spējas. Parasti ārstam jāredz gludas vēnu sienas bez svešķermeņiem traukos, un vārstiem ritmiski jāsvārstās elpošanas ritmā.

Krāsu Doplera kartēšana ir kļuvusi īpaši populāra PTFS, ar kuras palīdzību tiek atklātas zonas ar neesošu asins plūsmu vēnu aizsprostojuma dēļ ar trombotiskām masām. Trombu lokalizācijas vietā var atklāt vairākus apvedceļa asins plūsmas ceļus (kolaterāļus). Šāda asins plūsma zem aizsprostojuma zonas nereaģē uz elpošanas kustībām. Virs aizsprostotās vēnas ierīce nesaņem atstarotu signālu.

Funkcionāli dinamiskā flebogrāfija (viena no asinsvadu stāvokļa novērtēšanas metodēm) ar kontrastu PTFS tiek veikta daudz retāk. Ar tās palīdzību var atklāt venozo asinsvadu kontūru nelīdzenumus, mainīt asins plūsmu no dziļajām vēnām uz virspusējām caur paplašinātām perforējošām vēnām un noteikt kolaterāļu klātbūtni. Veicot noteiktus vingrinājumus, var pamanīt kontrasta izvadīšanas palēnināšanos no venozajiem asinsvadiem un kontrasta neesamību venozās nosprostošanās zonā.

Arī tādas diagnostikas metodes kā datora un magnētiskās rezonanses venogrāfija ļauj noteikt asinsvadu nosprostojumu. Tomēr tās nesniedz informāciju par venozās sistēmas dinamisko stāvokli.

Papildu diagnostikas metode vēnu patoloģijām ir flebomanometrija, kas ļauj izmērīt intravenozo spiedienu. Ar radionuklīdu flebogrāfiju tiek noteikts asins plūsmas raksturs un virziens ne tikai apakšējās ekstremitātēs, bet arī visā venozajā sistēmā.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostika posttromboflebītiska sindroma gadījumā ļauj atšķirt PTFS no slimībām ar līdzīgu simptomu kompleksu. Ir ļoti svarīgi saprast, ar ko ārsts nodarbojas: ar varikozām vēnām, ko izraisa iedzimtība vai pacienta dzīvesveids, vai sekundārām varikozām vēnām, kas raksturīgas posttrombotiskai slimībai. PTFS attīstās vēnu trombozes rezultātā, kas var būt norādīta anamnēzē. Vai arī par to liecinās tādi momenti kā varikozu vēnu "izkliedētais" raksturs, kas raksturīgs lielākajai daļai pacientu, augsta trofisko traucējumu smaguma pakāpe, diskomforts kājās, valkājot elastīgās zeķes, zeķubikses, augstās zeķes, uzliekot elastīgo saiti - gadījumos, kad ir virspusējo vēnu saspiešana.

Akūta vēnu tromboze, kuras simptomi ir līdzīgi PTFS, raksturojas ar intensīvām spiedošām sāpēm kājās, kas pacientu noved stuporā. Turklāt slimības akūtais periods ilgst ne vairāk kā 2 nedēļas, pēc tam simptomi izzūd, neizraisot trofisku izmaiņu parādīšanos. Un pēc vairākiem mēnešiem un gadiem cilvēkam atkal var rasties nepatīkamas sajūtas kājās, kas var liecināt par posttromboflebītiska sindroma attīstību.

Ar iedzimtām antriofenozām fistulām var novērot arī apakšējo ekstremitāšu apjoma palielināšanos. Bet šajā gadījumā kājas var arī palielināties garumā, uz tām novērojamas vairākas varikozu vēnu izpausmes, pārmērīga apmatojuma augšana un bezformīgi tumši plankumi, kas izkaisīti dažādās secībās.

Pacienti ar sirds un nieru mazspēju var sūdzēties arī par izteiktu kāju pietūkumu. Tomēr šajā gadījumā mēs runājam tikai par pietūkumu, un nav sāpīgu sajūtu, kā arī trofisku izmaiņu. Turklāt PTFS gadījumā visbiežāk cieš viena kāja, kur izveidojās trombs, savukārt sirds vai nieru mazspējas gadījumā pietūkums tiek novērots uzreiz uz abām ekstremitātēm.

Vēl viens asinsvadu patoloģiju pāris, kam ir tādi paši simptomi kā PTFS, ir obliterējošais endarterīts un apakšējo ekstremitāšu asinsvadu ateroskleroze. Tomēr šajā gadījumā mēs runājam par bojājumiem nevis venozajos traukos, bet gan lielos un mazos perifēro artēriju traukos, ko var pamanīt instrumentālās diagnostikas laikā.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Profilakse

Kā redzam, PTFS ārstēšana ir nepateicīgs uzdevums. Iespējams, daudzi asinsvadu ķirurgu pacienti piekritīs apgalvojumam, ka slimību ir vieglāk novērst, nekā tagad cīnīties ar tās sekām. Taču posttromboflebītiskā sindroma profilakse ir akūtas vēnu trombozes epizožu novēršana, kas patiesībā vairāk atbilst veselīga dzīvesveida prasībām.

Galvenie noteikumi asinsvadu trombozes un tās komplikāciju profilaksei ir šādi:

• Atturēšanās no sliktiem ieradumiem, vai tā būtu alkohola lietošana, smēķēšana vai ēšanas traucējumi. Alkoholismam un smēķēšanai ir toksiska ietekme uz organismu, kas neizbēgami ietekmē asins kvalitāti un asinsvadu stāvokli. Savukārt pārēšanās izraisa lieko svaru un palielinātu slodzi uz apakšējām ekstremitātēm un visām to struktūrām (asinsvadiem, kauliem, skrimšļiem, muskuļiem utt.).
• Priekšroka sabalansētam uzturam. Cilvēka uzturā jāiekļauj liels skaits produktu ar augstu vitamīnu, minerālvielu, aminoskābju, bioflavonoīdu saturu - visas tās vielas, kas piedalās dzīvo šūnu veidošanā un to dzīvības procesos. Taču ēdienu skaits, kas bagāts ar taukiem un ogļhidrātiem, jāierobežo, īpaši, ja cilvēkam jau ir liekais svars vai diabēts.
• Pavasarī un ziemā, kad mūsu organisms nesaņem pietiekami daudz barības vielu no pārtikas, mums jāpalīdz tam uzturēt savas funkcijas, lietojot aptiekā nopērkamus vitamīnu un minerālvielu kompleksus.
• Ir svarīgi pievērst uzmanību dzeršanas režīmam. Nepietiekama šķidruma uzņemšana bieži izraisa paaugstinātu asins viskozitāti. Ārsti iesaka izdzert vismaz 2 litrus ūdens dienā, ieskaitot šķidrumu, kas atrodas dzērienos, pirmajos ēdienos un sulās.

Kuņģa-zarnu trakta problēmu gadījumā, kam seko caureja un vemšana, nepieciešams veikt dehidratācijas terapiju, kas novērsīs asins sabiezēšanu un asins recekļu veidošanos.

• Hipodinamija ir labākais draugs jebkurai stagnējošai parādībai, tostarp venozai nepietiekamībai. Mazkustīgs dzīvesveids un mazkustīgs darbs noved pie šūnu metabolisma palēnināšanās. Līdz ar to rodas liekais svars, vielmaiņas traucējumi, asinsvadu vājināšanās utt.

Papildus ikdienas fizisko vingrinājumu kopumam savā dzīvē jāiekļauj pastaigas svaigā gaisā, riteņbraukšana, peldēšana un joga.

Strādājot pie datora vai veicot jebkuru citu sēdošu darbu, obligāti jāievēro pārtraukumi, kuru laikā ieteicams ar papēžiem piesist pie grīdas, staigāt uz pirkstgaliem, vārtīties no papēža līdz pirkstgaliem, pacelt ceļus utt.

• Ja Jums ir asins recēšanas traucējumi, ir svarīgi lietot antikoagulantus, kā noteicis ārsts, un ārstēt sākotnējas vēnu slimības, negaidot, kad tās sāks izpausties ar visādām komplikācijām.

Nav jēgas uzskatīt posttromboflebītisko sindromu par patstāvīgu slimību, jo tas nerodas pats par sevi, bet gan ir akūtas asinsvadu trombozes sekas. Taču tromboze ir nekas vairāk kā cilvēka neveselīga dzīvesveida sekas. Patoloģija, kuras rašanos vairumā gadījumu varēja novērst. Taču dzīvē mēs visbiežāk pievēršam uzmanību savai veselībai tikai tad, kad parādās slimības simptomi un profilakse kļūst nebūtiska, dodot ceļu ārstēšanas procedūrām.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Prognoze

Neskatoties uz daudzajām esošajām konservatīvās un ķirurģiskās posttromboflebītiskā sindroma ārstēšanas metodēm, dažādu netradicionālu terapijas metožu izmantošanu šai patoloģijai, slimības prognoze joprojām ir nelabvēlīga. Pat efektīvas ķirurģiskas ārstēšanas metodes dod labus rezultātus tikai tad, ja pacients ir jauns un slimība nav progresējusi. Ar venozās vārstules aparāta iznīcināšanu ir maz cerību uz pozitīvu rezultātu, jo vārstuļu protezēšana joprojām ir attīstības stadijā.

PTFS ir progresējoša vēnu slimība, un vienīgais, ko mūsdienās var panākt, ir ilgstoša remisija, kas ir iespējama, ja var palēnināt venozo asinsvadu un to vārstuļu iznīcināšanas procesu. Šajā gadījumā stabila remisija ir sasniedzama tikai tad, ja pacients konsekventi un regulāri ievēro visus ārsta norādījumus un ieteikumus.

Pat ja nepatīkamie posttromboflebītiskā sindroma simptomi ir izzuduši un pacients ir jutis ievērojamu atvieglojumu, vēl ir pāragri pārtraukt ārstēšanu. Galu galā joprojām pastāv atkārtotas asinsvadu trombozes risks, un, lai novērstu slimības recidīvu, pacientiem noteiktu laiku būs jālieto antikoagulanti, kas palīdz atšķaidīt asinis un novērš trombocītu agregāciju.

Antikoagulācijas terapijas ilgums var atšķirties atkarībā no slimības stadijas un cēloņiem, kas to izraisa. Cik ilgi pacientam būs jālieto iepriekš minētās zāles un cik bieži ārstēšanas kurss būs jāatkārto, nosaka ārstējošais ārsts, pie kura pacients būs reģistrēts visu mūžu. Parasti ārstēšanas kurss ilgst vismaz sešus mēnešus, un atkārtotas trombozes gadījumā antikoagulanti tiek nozīmēti uz mūžu. Ja nekas netiks darīts, slimība progresēs, un drīz vien cilvēks vienkārši kļūs invalīds.

Sliktākā prognoze ir pacientiem ar trofiskām čūlām, jo ilgstošas nedzīstošas brūces piesaista bakteriālu infekciju, izraisot strutainus procesus un audu nekrozi. Dažos gadījumos attīstās gangrēna, un kāja ir jāamputē. Un pat ja līdz tam nenotiek, hroniskais iekaisuma process organismā pats pielāgojas cilvēka veselībai un labsajūtai, izraisot imūnsistēmas traucējumus un alerģiju attīstību.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]