Pirofosfātu artropātija

Pirofosfāta artropātija jeb kalcija pirofosfāta dihidrāta kristālu nogulsnēšanās slimība ir slimība, ko izraisa kalcija pirofosfāta dihidrāta kristālu veidošanās un nogulsnēšanās saistaudos.

ICD-10 kods

• M11. Citas kristālu artropātijas.
• M11.2 Cita veida hondrokalcinoze.
• M11.8 Citas precizētas kristālu artropātijas.

Epidemioloģija

Pirofosfāta artropātija galvenokārt rodas gados vecākiem cilvēkiem (vecākiem par 55 gadiem), un tā sastopama gandrīz vienādi vīriešiem un sievietēm. Saskaņā ar rentgena datiem kalcija pirofosfāta kristālu nogulsnēšanās biežums palielinās līdz ar vecumu, sasniedzot 15% 65–74 gadus vecu cilvēku vidū, 36% 75–84 gadus vecu cilvēku vidū un 50% cilvēku vecumā virs 84 gadiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kas izraisa pirofosfāta artropātiju?

Lai gan nav pierādītas informācijas par kalcija pirofosfāta dihidrāta kristālu nogulsnēšanās cēloni, pastāv ar šo slimību saistīti faktori. Pirmkārt, tie ir vecums (slimība galvenokārt rodas gados vecākiem cilvēkiem) un ģenētiskā predispozīcija (hindrokalcinozes gadījumu apkopojums ģimenēs ar autosomāli dominējošu pazīmi). Locītavu traumas anamnēzē ir kalcija pirofosfāta dihidrāta kristālu nogulsnēšanās riska faktors.

Hemohromatoze ir vienīgā vielmaiņas un endokrīnā slimība, kas ir nepārprotami saistīta ar kalcija pirofosfāta dihidrāta kristālu nogulsnēšanās slimību. Ir pierādīts, ka dzelzs uzkrāšanās pacientiem ar transfūzijas hemosiderozi un hemofīlo artrītu noved pie šo kristālu nogulsnēšanās.

Citi iespējamie kalcija pirofosfāta dihidrāta kristālu nogulsnēšanās cēloņi ir vielmaiņas un endokrīnās sistēmas traucējumi. Hiperparatireoze, hipomagniēmija un hipofosfatāzija ir saistītas ar hondrokalcinozi un pseidopodagru. Gitelmana sindroms, iedzimta nieru kanāliņu slimība, kam raksturīga hipokaliēmija un hipomagniēmija, arī ir saistīta ar hondrokalcinozi un pseidopodagru. Kalcija pirofosfāta dihidrāta kristālu nogulsnēšanās var rasties hipotireozes un ģimenes hipokalciūriskas hiperkaliēmijas gadījumā. Pēc hialuronāta intraartikulārām injekcijām ir ziņots par akūtas pseidopodagras gadījumiem. Šīs parādības mehānisms nav zināms, taču tiek uzskatīts, ka hialuronātā esošie fosfāti var samazināt kalcija koncentrāciju locītavā, izraisot kristālu nogulsnēšanos.

Kā attīstās pirofosfāta artropātija?

Kalcija pirofosfāta dihidrāta kristālu veidošanās notiek skrimšļos, kas atrodas netālu no hondrocītu virsmas.

Viens no iespējamiem kalcija pirofosfāta dihidrāta kristālu veidošanās un nogulsnēšanās mehānismiem tiek uzskatīts par nukleozīdu trifosfāta pirofosfāta hidrolāzes enzīmu aktivitātes palielināšanos. Šie enzīmi ir saistīti ar hondrocītu šūnu membrānas ārējo virsmu un ir atbildīgi par pirofosfātu ražošanas katalizēšanu, hidrolizējot nukleozīdu trifosfātus, īpaši adenozīna trifosfātu. Pētījumi ir apstiprinājuši, ka locītavu skrimšļa kolagenāzes šķelšanas rezultātā iegūtās pūslīši selektīvi piesātina ar aktīviem nukleozīdu trifosfāta pirofosfohidrolāzes enzīmiem un veicina kalcija un pirofosfātu saturošu minerālvielu veidošanos, kas atgādina kalcija pirofosfāta dihidrāta kristālus. Starp izoenzīmiem ar ektonukleozīdu trifosfāta pirofosfohidrolāzes aktivitāti šūnu membrānas plazmas proteīns PC-1 ir saistīts ar palielinātu hondrocītu apoptozi un matricas kalcifikāciju.

Kā izpaužas pirofosfāta artropātija?

25% pacientu pirofosfāta artropātija izpaužas kā pseidopodagra - akūts monoartrīts, kas ilgst no vairākām dienām līdz 2 nedēļām. Pseidopodagras artrīta lēkmes intensitāte var atšķirties, bet klīniskā aina atgādina akūtu podagras artrīta lēkmi. Var tikt skartas jebkuras locītavas, bet visbiežāk tiek skartas pirmās metatarsofalangeālās un ceļa locītavas (50% gadījumu). Pseidopodagras artrīta lēkmes rodas gan spontāni, gan pēc hronisku slimību saasināšanās un ķirurģiskas iejaukšanās.

Aptuveni 5% pacientu slimība sākotnēji var līdzināties reimatoīdajam artrītam. Šādiem pacientiem slimība izpaužas ar simetrisku, bieži hronisku, gausu daudzu locītavu artrītu, ko pavada rīta stīvums, nespēks un locītavu kontraktūras. Izmeklēšanas laikā tiek konstatēta sinoviālā membrānas sabiezēšana, paaugstināts ESR un dažiem pacientiem RF zemā titrā.

Pseidosteoartroze ir slimības forma, kas tiek atklāta pusei pacientu ar kalcija pirofosfāta dihidrāta kristālu nogulsnēšanos. Pseidosteoartroze skar ceļa, gūžas, potītes locītavas, roku starpfalangu locītavas, plecu un elkoņu locītavas, bieži simetriski, ar iespējamām dažādas intensitātes akūtu artrīta lēkmju epizodēm. Locītavu deformācijas un fleksijas kontraktūras nav raksturīgas. Tomēr kalcija pirofosfāta dihidrāta kristālu nogulsnēšanās patellofemorālajā locītavā noved pie ceļa locītavu valgus deformācijas.

Pseido-podagras lēkmes biežāk rodas vīriešiem, savukārt pseido-osteoartroze ir raksturīgāka sievietēm.

Kalcija pirofosfāta dihidrāta kristālu nogulsnes aksiālajā mugurkaulā dažreiz var izraisīt akūtas kakla sāpes, ko pavada muskuļu stīvums, drudzis, kas atgādina meningītu, un jostas daļā var izraisīt akūtu radikulopātiju.

Daudziem pacientiem kalcija pirofosfāta dihidrāta kristālu nogulsnēšanās notiek bez klīniskām locītavu bojājumu pazīmēm.

Klasifikācija

Nav vispārpieņemtas klasifikācijas. Tomēr pastāv trīs pirofosfāta artropātijas klīniskie varianti, tostarp:

• pseido-osteoartroze;
• pseidopodagra;
• pseidoreimatoīdais artrīts.

Pirofosfāta artropātijas gaitu pavada tāda radioloģiska parādība kā hondrokalcinoze.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pirofosfāta artropātijas diagnoze

Visbiežāk skartās locītavas ir pleca, plaukstas, metakarpofalangeālās un ceļa locītavas, un ir iesaistīts jebkurš locītavu skaits.

Pseidopodagras variantā locītavu bojājumi ir akūti vai hroniski. Akūts artrīts var rasties vienā vai (retāk) vairākās locītavās, visbiežāk ceļa, plaukstas, pleca un potītes locītavās. Lēkmes ilgums ir no viena līdz vairākiem mēnešiem. Hroniskas pseidopodagras gaitā parasti novēro asimetriski pleca, radiālo, metakarpofalangeālo vai ceļa locītavu bojājumi, slimību bieži pavada rīta stīvums, kas ilgst vairāk nekā 30 minūtes.

Pseidoosteoartrozes gadījumā papildus osteoartrozei raksturīgajām locītavām tiek skartas arī citas locītavas (plaukstas locītava, metakarpofalangeālā). Sākums parasti ir pakāpenisks; iekaisuma komponents ir izteiktāks nekā normālas osteoartrozes gadījumā.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fiziskā apskate

Akūtā pseidopodagras formā skartajā locītavā (parasti plecā, plaukstas locītavā un celī) tiek konstatētas sāpes, pietūkums un lokālas temperatūras paaugstināšanās. Hroniskas pseidopodagras gaitā tiek novērotas sāpes un pietūkums, kā arī locītavu deformācijas, bieži vien asimetriskas. Pseidosteoartrozes iekaisuma smagums ir nedaudz lielāks nekā osteoartrozes gadījumā. Var rasties sāpes un pietūkums Heberdena un Bušāra mezglu rajonā. Kopumā pirofosfāta artropātija ir aizdomas par osteoartrītu pacientam, kuram ir izteiktas iekaisuma parādības vai ar locītavas sindroma lokalizāciju, kas nav raksturīga osteoartrītam.

Kalcija pirofosfāta dihidrāta kristālu nogulsnēšanās slimības diagnostikas kritēriji.

• 1. Raksturīgu kalcija pirofosfāta dihidrāta kristālu noteikšana audos vai sinoviālajā šķidrumā, ko atklāj ar polarizācijas mikroskopiju vai rentgenstaru difrakciju.
• 2.A. Monoklīnisku vai triklīnisku kristālu, kuriem nav vai ir vāja pozitīva dubultlaušana, noteikšana, izmantojot polarizācijas mikroskopiju ar kompensatoru.
• 2B. Tipiskas hondrokalcinozes klātbūtne rentgenogrammās.
• 3A. Akūts artrīts, īpaši ceļgalu vai citu lielu locītavu.
• 3B. Hronisks artrīts, īpaši, ja tiek skartas ceļa, gūžas, plaukstas, metakarpālās, elkoņa, pleca vai metakarpofalangeālās locītavas, kura gaitu pavada akūtas lēkmes.

Pirofosfāta artropātijas diagnoze tiek uzskatīta par ticamu, ja tiek atklāts pirmais kritērijs vai 2A un 2B kritēriju kombinācija. Gadījumos, kad tiek atklāts tikai 2A vai tikai 2B kritērijs, pirofosfāta artropātijas diagnoze ir iespējama. 3A vai 3B kritērija klātbūtne, t.i., tikai slimības raksturīgās klīniskās izpausmes, ļauj uzskatīt pirofosfāta artropātijas diagnozi par iespējamu.

Pirofosfāta artropātijas laboratoriskā diagnostika

Jebkuras pirofosfāta artropātijas formas raksturīga laboratoriska pazīme ir šo kristālu noteikšana sinoviālajā šķidrumā. Parasti šos romboīdas formas kristālus, kuriem ir pozitīva divkārša laušana, sinoviālajā šķidrumā nosaka, izmantojot polarizējošo mikroskopiju ar kompensatoru. Kristāli izskatās zili, ja tie ir paralēli kompensatora staram, un dzelteni, ja tie ir perpendikulāri tam.

Šādās slimības formās kā pseidopodagra un pseidoreimatoīdais artrīts sinoviālajam šķidrumam ir zema viskozitāte, tas ir duļķains un satur polimorfonukleāros leikocītus no 5000 līdz 25 000. Pseidoosteoartrozes gadījumā sinoviālais šķidrums, gluži pretēji, ir caurspīdīgs, viskozs, ar leikocītu līmeni mazāku par 100 šūnām.

Asins analīzes pirofosfāta artropātijas diagnostikā nespēlē galveno lomu. Pirofosfāta artropātijas iekaisuma procesu var pavadīt perifēra asiņu leikocitoze ar nobīdi pa kreisi, ESR un CRP līmeņa paaugstināšanās.

Pirofosfāta artropātijas instrumentālā diagnostika

Locītavu rentgenogrāfija. Ceļa locītavu, iegurņa un roku, tostarp plaukstas locītavas, rentgenogrammas ir visinformatīvākās, lai atklātu izmaiņas, kas saistītas ar kalcija pirofosfāta kristālu nogulsnēšanos.

• Specifiskas pazīmes. Slimības raksturīgākā radiogrāfiskā izpausme ir hialīnā locītavu skrimšļa kalcifikācija, kas rentgenogrammā izskatās kā šaura lineāra ēna, kas atkārto kaulu locītavu sekciju kontūru un atgādina "pērlītveida" pavedienu. Izolētas patellofemorālās locītavas spraugas sašaurināšanās vai deģeneratīvu izmaiņu atklāšana roku metakarpofalangeālajās locītavās bieži norāda arī uz pirofosfāta artropātiju.
• Nespecifiskas pazīmes. Deģeneratīvas izmaiņas: spraugu sašaurināšanās, osteoskleroze ar subhondrālu cistu veidošanos - ir nespecifiskas, jo tās var rasties gan pirofosfāta artropātijā, ko izraisa hemohromatoze, gan izolētā pirofosfāta artropātijā un Vilsona-Konovalova slimībā.

Papildu pētījumi

Ņemot vērā kalcija pirofosfāta artropātijas saistību ar vairākiem vielmaiņas traucējumiem (hemohromatozi, hipotireozi, hiperparatireozi, podagru, hipofosfatāziju, hipomagniēmiju, ģimenes hipokalciūrisku hiperkalciēmiju, akromegāliju, ohronozi), pacientiem ar nesen diagnosticētiem kalcija pirofosfāta kristāliem jānosaka kalcija, fosfora, magnija, dzelzs, sārmainās fosfatāzes, feritīna, vairogdziedzera hormonu un ceruloplazmīna līmenis serumā.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diferenciālā diagnostika

Pirofosfāta artropātija atšķiras no šādām slimībām:

• podagra;
• osteoartrīts;
• reimatoīdais artrīts;
• septisks artrīts.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Lai apstiprinātu diagnozi, nepieciešama reimatologa konsultācija.

Diagnozes formulējuma piemērs

Pirofosfāta artropātija, pseido-osteoartrozes forma.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kāda ir pirofosfāta artropātijas prognoze?

Kopumā pirofosfāta artropātijai ir relatīvi labvēlīga prognoze. Novērojot 104 pacientus piecu gadu laikā, tika konstatēts, ka 41% no viņiem stāvoklis uzlabojās, 33% stāvoklis palika nemainīgs, un tikai pacientiem bija negatīva dinamika, kas 11% gadījumu prasīja ķirurģisku iejaukšanos.