Īsta policitēmija: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Patiesa policitēmija (primārā policitēmija) ir idiopātiska hroniska mieloproliferatīva slimība, kam raksturīga sarkano asinsķermenīšu skaita palielināšanās (eritrocitoze), hematokrīta un asins viskozitātes palielināšanās, kas var izraisīt trombozes attīstību. Ar šo slimību var attīstīties hepatosplenomegālija. Lai noteiktu diagnozi, ir jānosaka sarkano asinsķermenīšu skaits un jāizslēdz citi eritrocitozes cēloņi. Ārstēšana sastāv no periodiskas asins izlaišanas, dažos gadījumos tiek lietoti mielosupresīvi medikamenti.

Epidemioloģija

Īstā policiēmija (PV) ir visizplatītākā mieloproliferatīvā slimība; tās sastopamība ir 5 gadījumi uz 1 000 000 cilvēku, un vīrieši ir skarti biežāk (attiecība aptuveni 1,4:1). Pacientu vidējais vecums diagnozes noteikšanas laikā ir 60 gadi (diapazons: 15–90 gadi, reti bērniem); 5 % pacientu slimības sākumā ir jaunāki par 40 gadiem.

[ 1 ], [ 2 ]

Cēloņi patiesā policitēmija

Tips	Iemesls
Primārā	Īstā policitēmija
Sekundārā	Samazināta audu apgāde ar skābekli: plaušu slimības, liels augstums, intrakardiāli šunti, hipoventilācijas sindromi, hemoglobinopātijas, karboksihemoglobinēmija smēķētājiem. Aberranta eritropoetīna ražošana: audzēji, cistas.
Radinieks (viltus vai Geisbeka sindroms)	Hemokoncentrācija: diurētiskie līdzekļi, apdegumi, caureja, stress

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pathogenesis

Īsto policitēmiju raksturo visu šūnu līniju, tostarp eritrocītu, leikocītu un trombocītu līniju, pastiprināta proliferācija. Izolētu eritrocītu proliferācijas palielināšanos sauc par primāro eritrocitozi. Īstās policiēmijas gadījumā pastiprināta sarkano asinsķermenīšu veidošanās notiek neatkarīgi no eritropoetīna (EPO). Ekstramedulāra hematopoēze notiek liesā, aknās un citās vietās ar hematopoētisku potenciālu. Perifēro asins šūnu dzīves cikls ir saīsināts. Slimības vēlīnās stadijās aptuveni 25% pacientu ir samazināta sarkano asinsķermenīšu izdzīvošana un nepietiekama hematopoēze. Var attīstīties anēmija, trombocitopēnija un mielofibroze; sarkano asinsķermenīšu un leikocītu prekursori var nonākt sistēmiskajā asinsritē. Atkarībā no ārstēšanas slimības transformācijas uz akūtu leikēmiju biežums svārstās no 1,5 līdz 10%.

Patiesas policitēmijas gadījumā palielinās asins tilpums un viskozitāte, kas rada noslieci uz trombozi. Tā kā trombocītu funkcija ir traucēta, palielinās asiņošanas risks. Iespējama strauja metabolisma pastiprināšanās. Šūnu dzīves cikla samazināšanās izraisa hiperurikēmiju.

[ 6 ], [ 7 ]

Simptomi patiesā policitēmija

Patiesa policitēmija bieži ir asimptomātiska. Dažreiz palielināts asins tilpums un viskozitāte ir saistīta ar vājumu, galvassāpēm, reiboni, redzes traucējumiem, nogurumu un elpas trūkumu. Bieži novērojama nieze, īpaši pēc karstas dušas/vannas. Var novērot sejas hiperēmiju un tīklenes vēnu pārpilnību. Apakšējās ekstremitātes var būt hiperēmijas, karstas pieskaroties un sāpīgas, dažreiz var būt pirkstu išēmija (eritromelalģija). Raksturīga ir aknu palielināšanās, un 75% pacientu ir arī splenomegālija, kas var būt ļoti izteikta.

Tromboze var rasties dažādos asinsvados, kā rezultātā var rasties insulti, pārejošas išēmiskas lēkmes, dziļo vēnu tromboze, miokarda infarkts, tīklenes artērijas vai vēnas nosprostojums, liesas infarkts vai Budd-Chiari sindroms.

Asiņošana (parasti kuņģa-zarnu traktā) rodas 10–20 % pacientu.

Komplikācijas un sekas

Hiperurikēmijas komplikācijas (piemēram, podagra, nierakmeņi) parasti novērojamas īstās policiēmijas vēlīnās stadijās. Hipermetabolisms var izraisīt nelielu drudzi un svara zudumu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika patiesā policitēmija

PV jāizslēdz pacientiem ar raksturīgiem simptomiem (īpaši Budd-Chiari sindroma klātbūtnē), taču pirmās aizdomas par šo slimību bieži rodas, kad vispārējā asins analīzē tiek konstatētas novirzes (piemēram, ja Ht > 54% vīriešiem un > 49% sievietēm). Var būt palielināts neitrofilu un trombocītu skaits, savukārt var būt traucēta šo šūnu morfoloģiskā struktūra. Tā kā PV ir panmieloze, diagnoze ir skaidra visu 3 perifēro asiņu līniju proliferācijas gadījumā kombinācijā ar splenomegāliju, ja nav sekundāras eritrocitozes cēloņu. Tomēr ne visas iepriekš minētās izmaiņas vienmēr ir klātesošas. Mielofibrozes klātbūtnē var attīstīties anēmija un trombocitopēnija, kā arī masīva splenomegālija. Perifērajās asinīs ir atrodami leikocītu un eritrocītu prekursori, novērota izteikta anizocitoze un poikilocitoze, ir mikrocīti, eliptocīti un asaras formas šūnas. Parasti veic kaulu smadzeņu izmeklēšanu, kas atklāj panmielozi, palielinātus un agregētus megakariocītus un (dažreiz) retikulīna šķiedras. Kaulu smadzeņu citogēnētiskā analīze dažreiz atklāj mieloproliferatīvā sindroma raksturīgo patoloģisko klonu.

Tā kā Ht atspoguļo sarkano asinsķermenīšu īpatsvaru pilnasins tilpuma vienībā, Ht līmeņa paaugstināšanos var izraisīt arī plazmas tilpuma samazināšanās (relatīvā jeb viltus eritrocitoze, ko sauc arī par stresa policitēmiju vai Geisbeka sindromu). Kā viens no pirmajiem testiem, kas palīdz atšķirt patieso policitēmiju no hematokrīta palielināšanās hipovolēmijas dēļ, tika ierosināts noteikt sarkano asinsķermenīšu skaitu. Jāņem vērā, ka patiesas policitēmijas gadījumā plazmas tilpums var būt arī palielināts, īpaši splenomegālijas gadījumā, kas padara Ht viltus normālu, neskatoties uz eritrocitozes klātbūtni. Tādējādi sarkano asinsķermenīšu masas palielināšanās ir nepieciešama patiesas eritrocitozes diagnozei. Nosakot eritrocītu masu, izmantojot ar radioaktīvo hromu ( ^51Cr ) iezīmētus eritrocītus, par patoloģisku tiek uzskatīta eritrocītu masa, kas vīriešiem lielāka par 36 ml/kg (normāli 28,3 ± 2,8 ml/kg) un sievietēm lielāka par 32 ml/kg (normāli 25,4 + 2,6 ml/kg). Diemžēl daudzas laboratorijas neveic asins tilpuma pētījumus.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Īstas policiēmijas diagnostikas kritēriji

Eritrocitoze, sekundāras policitēmijas neesamība un raksturīgas izmaiņas kaulu smadzenēs (panmieloze, palielināti megakariocīti ar agregātu klātbūtni) kombinācijā ar jebkuru no šiem faktoriem:

• Splenomegālija.
• Plazmas eritropoetīna līmenis < 4 mSV/ml.
• Trombocītu skaits > 400 000/µl.
• Pozitīvas endogēnas kolonijas.
• Neitrofilu skaits > 10 000/µl, ja nav infekcijas.
• Klonālas citoģenētiskas anomālijas kaulu smadzenēs

Ir nepieciešams padomāt par eritrocitozes cēloņiem (kuru ir daudz). Visizplatītākie ir sekundāra eritrocitoze hipoksijas dēļ (HbO2 koncentrācija _{arteriālajās} asinīs < 92%), smēķētāja policitēmija, ko izraisa paaugstināts karboksihemoglobīna līmenis, un audzēji, kas ražo eritropoetīnu un eritropoetīnam līdzīgas vielas. Ir jānosaka arteriālā skābekļa piesātinājums, seruma EPO līmenis un P (O2 parciālais spiediens, pie kura hemoglobīna piesātinājums sasniedz 50%). AP pētījums ļauj noteikt hemoglobīna afinitāti pret O2 un izslēdz paaugstinātas hemoglobīna afinitātes (iedzimtas slimības) klātbūtni kā eritrocitozes cēloni. Var izmantot arī alternatīvu diagnostikas pieeju - eritrocitozes cēloņa meklēšanu pirms sarkano asinsķermenīšu masas noteikšanas: ja Ht ir lielāks par 53% vīriešiem vai lielāks par 46% sievietēm, ja nav sekundārās eritrocitozes cēloņa, patiesas policitēmijas varbūtība ir lielāka par 99%; tomēr pašlaik nav vienprātības par šīs pieejas pamatotību.

Seruma EPO līmenis pacientiem ar īsto policitēmiju parasti ir zems vai normāls, paaugstināts hipoksijas izraisītas eritrocitozes gadījumā un normāls vai paaugstināts audzēja izraisītas eritrocitozes gadījumā. Pacientiem ar paaugstinātu EPO līmeni vai mikrohematūriju jāveic datortomogrāfija, lai atklātu nieru patoloģiju vai citus audzējus, kas izdala EPO, izraisot sekundāru eritrocitozi. Atšķirībā no veselu indivīdu kaulu smadzenēm, īstās policiēmijas pacientu kaulu smadzeņu kultūra var veidot eritrocītu kolonijas bez EPO pievienošanas (t. i., pozitīvas endogēnas kolonijas).

Lai gan citi laboratorijas testi var būt novirzes no normas īstās policiēmijas gadījumā, lielākā daļa no tiem ir nevajadzīgi: B12 vitamīna līmenis un B12 saistīšanās spēja bieži vien ir paaugstināta, taču šie testi nav izmaksu ziņā efektīvi. Arī kaulu smadzeņu biopsija parasti nav nepieciešama: tā parasti atklāj visu asins šūnu līniju hiperplāziju, megakariocītu kopas, samazinātus dzelzs krājumus (vislabāk var novērtēt ar kaulu smadzeņu aspirātu) un paaugstinātu retikulīna līmeni. Hiperurikēmija un hiperurikozūrija rodas vairāk nekā 30% pacientu. Nesen ir ierosināti jauni diagnostikas testi: paaugstināta PRV-1 gēna ekspresija leikocītos un samazināta C-Mpl (trombopoetīna receptora) ekspresija megakariocītos un trombocītos.

[ 16 ], [ 17 ]

Prognoze

Bez ārstēšanas 50% pacientu ar slimības simptomiem mirst 18 mēnešu laikā pēc diagnozes noteikšanas. Ar ārstēšanu vidējā dzīvildze pārsniedz 10 gadus, un jauni pacienti var dzīvot vairākus gadu desmitus. Visbiežākais pacientu nāves cēlonis ir tromboze, kam seko mieloīdās metaplāzijas komplikācijas un slimības pāreja uz leikēmiju.

[ 18 ]