Otogēnās intrakraniālas komplikācijas un otogēnās sepses ārstēšana

Galvenais patoģenētiskais intrakraniālo otogēnisko komplikāciju ārstēšanas princips ir asiņošanas zudums asinīs.

Otoģenētisko intrakraniālo komplikāciju ārstēšanas mērķis ir uzlabot pacienta vispārējo stāvokli, esošo neiroloģisko simptomu pazušanu. Lai sasniegtu šos mērķus, neatkarīgi no pacienta stāvokļa smaguma, ir nepieciešams novadīt infekciozo fokusu un veikt atbilstošu intensīvu antibiotiku terapiju.

Norādījumi par hospitalizāciju

Indikācijas hospitalizācijas ir vēsture ar akūtu vai hronisku slimību ausīm, izskats fona akūtu vai hronisku strutains vidusauss iekaisums, krampji, garīgās attīstības traucējumiem, sūdzībām par galvassāpēm, sliktu dūšu, vemšanu, drudzi, identifikācijas meningītu simptomiem. Pacienti ar aizdomas intrakraniālas komplikācijas nepieciešama tūlītēja hospitalizācija specializētā medicīnas iestādē, un kas apstiprina diagnozi par steidzamu ķirurģiska ārstēšana.

Ārstēšana bez narkotikām

Pēdējo gadu laikā otogēnu intrakraniālu komplikāciju ārstēšanā tika izmantoti šādi ārstēšanas veidi bez narkotikām:

1. zkstrakorporalnoe asiņu izstarošana, stimulējot specifisku un nespecifisku imunitāti;
2. hiperbariska oksigenācija pēcoperācijas periodā, lai aktivizētu audu metabolismu paaugstināta daļējā skābekļa spiediena apstākļos. Pēc hiperbariskās oksigenācijas sesijām samazinās intrakraniālā hipertensija. Ietekme paaugstināta skābekļa atspoguļojas arī straujāk samazinās ķermeņa temperatūra, pozitīvā dinamika reparative procesiem ķirurģiskas brūces, kas ir saistīta ar straujāku sabrukšanas nekrotisko audu un aktivizēšana regeneregenerativnyh procesos;
3. plazmafērēze;
4. hemosorbcija;
5. asins pārliešana;
6. svaigi sasaldētas plazmas transfūzija.

Otoģenētisko intrakraniālo komplikāciju un otogēnā sepses medikamentu ārstēšana

Viens no svarīgākajiem postoperatīvās ārstēšanas aspektiem pacientiem ar otogennymi intrakraniālajām komplikācijām ir komplekss intensīvs medikaments. Otoģenētisko intrakraniālo komplikāciju ārstnieciskā ārstēšana ietver, pirmkārt, antibiotiku lietošanu. Antibiotika terapija jāsāk ar lielu devu antibiotiku un tiek veikts, izmantojot visas galvenās veidus narkotiku ievadīšanas (intravenozas -, lai radītu maksimālu koncentrāciju antibiotiku līmenis asinīs; intramuskulāri - lai atbalstītu antibakteriāla iedarbība). Visefektīvākā reģionālā antibiotiku lietošana cerebrospinālajā šķidrumā vai smadzeņu artērijas sistēmā.

Pacienti ar smadzeņu iekaisīgu gūteni parasti saņem steidzamu aprūpi, un pirms antibiotiku terapijas uzsākšanas nav iespējams identificēt specifiskus infekcijas patogēnus. Tādēļ empīriskās antibiotiku terapijas izvēle jābalsta uz zināšanām par visticamākiem patogēniem un datiem par antibiotiku rezistenci reģionā

Piešķirot antibiotiku terapiju, lai pacientam ar intrakraniālu komplikācija otogennyh būtības ir uzskatāma par darbību, par zāļu pret šķietamām patogēniem (īpaši rezistenci pret beta-laktamāzi), un tās spēja iekļūt hematoencefālisko barjeru.

Bakteriālā sēšana un jutīguma pret antibiotikām tests jāveic pēc iespējas ātrāk. Tomēr pirms bakterioloģisko pētījumu rezultātu saņemšanas jāordinē empīriskā terapija, ieskaitot vienlaikus divu vai trīs antibiotiku ievadīšanu. Augsti efektīvs ārstēšanas režīms, kurā ietilpst divas antibiotikas, no kurām viena var būt pusizmēģināmais penicilīns vai otrās paaudzes cefalosporīns, otrā ir aminoglikozīdu grupas antibiotika. Antibiotikas tiek ievadītas ar maksimālo terapeitisko koncentrāciju. Pēc cerebrospinālā šķidruma bakterioloģiskās izmeklēšanas rezultātu saņemšanas un patogēna identificēšanas var noteikt mērķtiecīgu terapiju. Lietojot benzilpenicilīnu kā galveno antibiotiku, tā nātrija sāls tiek lietots devā 30-50 miljoni vienību dienā ar vienmērīgu izkliedi 6-8 receptēs. Jāatzīmē, ka penicilīns līdz šim nav zaudējis savu terapeitisko nozīmi daudzām infekcijām. Mums jāņem vērā tas, ka šī ir viena no vislētākajām antibiotikām. Atkarībā no iedarbības šī terapija turpinās 3-5 dienas, pēc tam pārejot uz uzturēšanas devām - 12-18 miljoni vienību dienā.

Starp plaša spektra pusseintektīviem penicilīniem, izturīgiem pret beta-laktamāzi. Vispazīstamākās kombinācijas ir amoksicilīns + klavulānskābe un ampicilīns + sulbaktāms, kam ir arī antianāeroba aktivitāte.

Ja starp patogēniem identificē vai tiek sagaidīts anaerobs, kombinācijā ar antistafilokoku penicilīnu (oksacilīnu) metronidazolu ievada intravenozi. Šo kombināciju plaši izmanto, un ir vairākkārt apstiprinājusi tā augsto efektivitāti, sniedzot steidzamu aprūpi visnopietnākajiem pacientiem ar smadzeņu gūžas sēnīšu smadzenēm. Pilnīgi apmierinošs klīniskais efekts, ko apstiprina bakterioloģiskie pētījumi, tiek sasniegts arī pacientiem ar smagām intrakraniālas komplikācijām, lietojot III-IV celmlaužu celmus.

Pašlaik plaši tiek lietotas tādas zāles kā ceftriaksons, cefotaksīms, ceftazidīms. Kas saistīti ar trešās paaudzes cefalosporīniem. Jo īpaši ceftazidīms, ko lieto parenterāli 1-2 g ik pēc 8-12 stundām, ir izvēlēta Pseudomonas aeruginosa infekcijas zāles. Cefalosporīna IV paaudzes cefepīms, kam raksturīgs plašs iedarbības spektrs, var tikt izmantots, lai ārstētu pacientus ar neitropēniju un traucētu imunitāti. Cefalosporīnus reti kombinē ar citām antibiotikām, bet kombinācijas ar aminoglikozīdiem, metronidazolu ir iespējamas.

Glikopeptīdi ir gandrīz vienīgā antibiotiku grupa, kas saglabā augstu aktivitāti pret rezistenci pret citām stafilokoku un enterokoku antibiotikām. Vankomicīns ir indicēts arī tad, ja penicilīni vai cefalosporīni ir neefektīvi vai nepanesami. Jāatzīmē, ka vankomicīns jāiekļauj rezerves grupā un jāizmanto tikai situācijās, kad citas antibiotikas nav efektīvas.

Kopā ar dažādu mikroorganismu nesenā cēloni smagas hroniskas iekaisuma ausu bojājumi un intrakraniālas komplikācijas otogennyh dažos gadījumos ir dažādas sēņu (daudz biežāk aspergilloze, kandidozes, penitsillinoz et al.). Starp pretsēnīšu līdzekļi visvairāk lietderīgi izmantot triazolu (ketokonazolu, flukonazolu, itrakonazola). Dažos gadījumos tiek lietots amfotericīns B.

Intrakarotidnoe antibiotiku ievadīšana tiek veikta ar parasto miega artērijas punkciju vai ar standarta asinsvadu katetru, kas ievietots kopējā miegā. Visvieglāk un drošāk ir turēt katetru miega artērijā caur virsmas artēriju. Ar miega artēriju ievadītās antibiotikas deva ir 0,5-1,0 g, zāles tiek izrakstītas divas reizes dienā. Kad kopējā miega artēriju katetrizācijas veic nepārtraukti pievienojot antibiotiku ar aparātu, kas ir zāļu lietošanai, dienas devu var būt līdz 2 gramiem dienā summa infūziju šķīdums ir 1-1,5 l / dienā. Infūziju pamatā ir Ringera-Locke šķīdums vai 0,9% nātrija hlorīda šķīdums, pievienojot heparīnu, proteināzes inhibitorus, spazmolismus.

Endolumbalu antibiotiku lietošana tiek veikta 1-2 reizes dienā. Šo zāļu izvēle šiem mērķiem ir cefalosporīni, aminoglikozīdi devā 50-100 mg. 10-15 ml cerebrospināla šķidruma izdalīšana jostas pēdu laikā ir arī svarīgs cerebrospināla šķidruma ceļu sanācijas elements. Smadzeņu asinsizplūdes sanācijas paātrināšana tiek panākta, veicot šķidrmēslu absorbciju. Lielākajai daļai meningītu, ko izraisa gramnegatīvās baktērijas, pēc cerebrospināla šķidruma sterilā izdalīšanās ir nepieciešama 10-14 dienu ārstēšana. Stafilokoku meningīta gadījumā terapijas ilgums parasti ir 14-21 diena.

Antibiotiku terapijas iezīmes smadzeņu abscesu ārstēšanā

Atlase antibiotikas, lai ārstētu bakteriālas abscess ir atkarīgs no daudziem faktoriem, svarīgākie no kuriem ir sava veida patogēna. Šajā sakarā, pat pirms antibakteriālo līdzekļu iecelšanas, ir jācenes abscesa saturs. Citi faktori ir spēja antibiotiku iekļūt abscesa dobumā, tā baktericīdās vai bakteriostatiskas īpašības un darbības spektrs. Pirms patogēnu izdalīšanas antibiotikas tiek izrakstītas pret visticamākajiem infekcijas izraisītājiem. Ja avots ir hronisks strutains vidusauss iekaisums, tai jāpieņem jaukta aerobo un anaerobo infekciju, un ārstēšanas shēma jāietver plaša spektra antibiotikām. Šajā gadījumā uzdevums ir iespējama metronidazolu (pārklājas anaerobo mikroorganismu), kas iekļūst lieliski vērā abscesa dobumā un benzilpenicilīnam par rīcību gram-pozitīvo baktēriju (lai gan puse no pašlaik piešķirto rezistentu patogēnu to). Šajā sakarā ieteicams lietot beta-laktamazei rezistentu pusizmēģinālo penicilīnu vai vankomicīna. Vājiem un iepriekš ārstētiem pacientiem nepieciešams ieviest antibakteriālus līdzekļus, kas ietekmē gramnegatīvās baktērijas.

Ilgstoša antibiotiku lietošana ierobežotā encefalīta stadijā ļauj sasniegt panākumus slimības ārstēšanā. Labus ārstēšanas rezultātus iegūst pacientiem ar maziem abscesiem (vidējais diametrs 2,1 cm), jo īpaši, ja ir zināms infekcijas avots. Ar vairākiem abscesiem antibiotikas var izmantot kā vienīgo ārstēšanas veidu bojājumiem, kuru diametrs ir mazāks par 2,5 cm, ar nosacījumu, ka patogēna kultūru iegūst no vismaz viena abscesa.

Abpusēja dobuma mazgāšanai tiek izmantots 0,9% nātrija hlorīda šķīdums, ieskaitot plaša spektra antibiotikas, kurām nav epileptogēnas aktivitātes, no 0,5 g uz 500 ml šķīduma; proteolītiskie enzīmi: olbaltumvielu sabrukšanas inhibitori.

[1], [2], [3], [4]

Vairāku abscesu ārstēšana

Neatliekama ķirurģiska iejaukšanās jāveic ar vairākiem abscesiem, kuru diametrs pārsniedz 2,5 cm, vai arī rada ievērojamu masas efektu. Ja visi abscesi ir mazāki par 2,5 cm diametrā un nerada masas efektu, tiek veikta mikrobioloģiskās izmeklēšanas lielākā abscesa satura aspirācija. No antibiotiku lietošanas vajadzētu atturēties, līdz tiek iegūts audzēšanas materiāls. Pirms saņemšanas sētu rezultāti, izmantojot plaša spektra antibiotikas, un pēc tam izmanto antibiotikas saskaņā ar identifikācijas ierosinātāju rezultātiem vismaz 6-8 nedēļas, un novājinātiem pacientiem vairāk nekā 1 gadu.

Tādējādi pašlaik ir ievērojams daudzums dažādu antibakteriālu līdzekļu, kuru atsevišķa vai kombinēta izmantošana ļauj aptvert visu iespējamo patogēnu spektru ar smagiem ENT orgānu infekcijas bojājumiem. Izrakstot terapiju, ārsts ir spiests ņemt vērā slimības smagumu, ierosinātā patogēna īpašības, iespējamību pastāvēt un attīstīt rezistenci pret narkotiku lietošanu

Etitropiskās antibakteriālās terapijas veikšana jāapvieno ar aktīvo patogēno un simptomātisko ārstēšanu.

Ar deģeneratīvām ķirurģiskām komplikācijām tiek veikta dehidratācija un detoksikācijas terapija. Intravenozi ievadiet šādus medikamentus: mannīts 30-60 g 300 ml 0,9% nātrija hlorīda šķīduma 1 reizi dienā, furosemīds 2-4 ml dienā: magnija sulfāts 10 ml; 20 ml dekstrozes un 15-30 ml nātrija hlorīda; metenamīns 3-5 ml; hidroksimetilkvinoksilindikoksīds - 300 mg; hemodeza - 250-400 ml; askorbīnskābe - 5-10 ml; glikokortikoīdi (prednizolons, hidrokortizons). Turklāt subkutāni un intramuskulāri injicēti antihistamīni un B vitamīni intravenozi - pentoksifilīns 200-300 mg.

Kā indikācijas simptomātisku terapiju tiek nozīmēti sirds glikozīdi, analeptiskie līdzekļi un pretsāpju līdzekļi. Psihomotorā ierosinot intravenozi, ievadiet diazepam 2-4 ml.

Sigmoīdā sinusa un otogennom sepse trombozē ievada antikoagulantus, galvenokārt heparīna nātriju (no 10 000 līdz 40 000-80 000 vienību dienā). Ārstēšana ar antikoagulantiem tiek veikta, kontrolējot asins recēšanu vai asins plūsmas protrombīna līmeni. Antikoagulanta terapija veicina mikroorganismu mikrocirkulācijas depu mazgāšanu un nodrošina antibiotiku iekļūšanu asinsvadu slāņa visattālākajās daļās. Arī izmantojiet proteolītiskos enzīmus (intramuskulāri).

Jo šie pacienti imūnsistēma ir pakļautas ievērojamai kravu un darbojas apstākļos, kas atrodas tuvu kritisko, īpaša uzmanība jāpievērš imūno terapiju gan pasīvs un aktīvs (antistaphylococcal plazmas antistaphylococcal imūnglobulīns immunokorrektory organiskās, neorganiskās un augu izcelsmes, utt).

Pacientiem ar intensīvu terapiju ar otogēnām intrakraniālām komplikācijām jāņem vērā homeostāzes bioķīmiskie parametri un tie jālabo.

Ķirurģiskā ārstēšana

Ķirurģiskā ārstēšana ir vadošais otogēno intrakraniālo komplikāciju ārstēšanas paņēmiens. Ķirurģiskas iejaukšanās mērķis ir novērst vidējo vai iekšējo ausu primāro asiņaino iekaisumu. Šo rezultātu var sasniegt, veicot plašu iedarbību uz ilgmūriem un, vajadzības gadījumā, smadzenes vai smadzenītes ievilkšanu, abscesa atvēršanu vai aizplūšanu. Darbības ar otogēnām intrakraniālām komplikācijām ir aprakstītas atsevišķā nodaļā.

Turpmāka vadība

Turpmāka pacientu, kam ir smagas intrakraniālas komplikācijas, pārvaldība ir otorinolaringologa un neirologa dinamisks novērojums.

Sakarā ar lielu epilepsijas sindroma biežumu akūtā slimības periodā un pēc ķirurģiskas ārstēšanas, visiem pacientiem ar subdurālo empīmu tiek ievadīti antikonvulsanti gada laikā pēc operācijas.

Prognoze

Viens no svarīgākajiem faktoriem, kas nosaka rezultātu, ir operācijas neiroloģiskais stāvoklis. Mirstība ir no 0 līdz 21% pacientiem ar skaidru apziņu, līdz pat 60% pacientiem ar dislokācijas pazīmēm un līdz 89% pacientu ar komu.

Katram ārstam, kurš ārstē pacientu ar akūtu vai hronisku gļotādu vidusauss iekaisumu, jāatceras intrakraniālo komplikāciju iespējamība un, ja rodas aizdomas, nekavējoties nosūta pacientu otorinolīna slimnīcā.

Labvēlīgs rezultāts otogennyh intrakraniālas komplikācijas ir atkarīga no savlaicīgas diagnostikas, ķirurģijas uz skarto auss tūlītēju likvidēšanu intrakraniālo pavarda, piemērojot šo kompleksu jutīgus flora antibiotikas un citas zāles piemērotās devās un administrē pacientam no pareizā n pēc operācijas.

Ar sinusogēnu sepsi prognozes ir labvēlīgas vairumā gadījumu. Mirstība ir 2-4%. Ar ievērojamu pretestības samazināšanos un ķermeņa reaktivitātes izmaiņām var novērot pēkšņas sepse. Prognozes ir nelabvēlīgas.

[5], [6],