Otogēno intrakraniālo komplikāciju un otogēnās sepses ārstēšana

Galvenais intrakraniālu otogēnu komplikāciju ārstēšanas patogenētiskais princips ir strutaina fokusa likvidēšana ausī.

Otogēnu intrakraniālu komplikāciju ārstēšanas mērķis ir uzlabot pacienta vispārējo stāvokli un novērst esošos neiroloģiskos simptomus. Lai sasniegtu šos mērķus, neatkarīgi no pacienta stāvokļa smaguma pakāpes, nepieciešama infekcijas perēkļa drenāža un atbilstoša intensīva antibakteriāla terapija.

Indikācijas hospitalizācijai

Indikācijas hospitalizācijai ir akūtas vai hroniskas ausu slimības anamnēzē, akūta vai hroniska strutaina vidusauss iekaisuma rašanās vai saasināšanās, krampji, garīgi traucējumi, sūdzības par galvassāpēm, sliktu dūšu, vemšanu, drudzi, meningeālu simptomu atklāšana. Pacientiem ar aizdomām par intrakraniālām komplikācijām nepieciešama steidzama hospitalizācija specializētā medicīnas iestādē, un, ja diagnoze tiek apstiprināta, viņiem tiek veikta neatliekama ķirurģiska ārstēšana.

Nemedikamentoza ārstēšana

Pēdējos gados otogēnu intrakraniālu komplikāciju ārstēšanā ir izmantoti šādi nemedikamentozas ārstēšanas veidi:

1. ekstrakorporāla asins apstarošana, stimulējot specifisku un nespecifisku imunitāti;
2. hiperbariska oksigenācija pēcoperācijas periodā, lai aktivizētu audu metabolismu paaugstināta skābekļa parciālā spiediena apstākļos. Pēc hiperbariskas oksigenācijas seansiem novērojama intrakraniālās hipertensijas samazināšanās. Hiperbariskas oksigenācijas ietekme izpaužas arī straujākā ķermeņa temperatūras pazemināšanā, pozitīvā reparatīvo procesu dinamikā ķirurģiskajā brūcē, kas saistīta ar ātrāku nekrotisko audu līzi un reģeneratīvo procesu aktivizēšanos;
3. plazmaferēze;
4. hemosorbcija;
5. asins pārliešana;
6. svaigi saldētas plazmas pārliešana.

Otogēnu intrakraniālu komplikāciju un otogēnas sepses medikamentoza ārstēšana

Viens no svarīgākajiem otogēnu intrakraniālu komplikāciju pēcoperācijas ārstēšanas aspektiem ir kompleksa intensīva medikamentoza terapija. Otogēnu intrakraniālu komplikāciju medikamentozā ārstēšana, pirmkārt, ietver antibiotiku lietošanu. Antibakteriālā terapija jāsāk ar lielām antibiotiku devām, un tā tiek veikta, izmantojot visus galvenos zāļu ievadīšanas veidus (intravenozi - lai radītu maksimālu antibiotiku koncentrāciju asinīs; intramuskulāri - lai nodrošinātu atbalstošu antibakteriālu efektu). Visefektīvākā ir antibiotiku reģionāla ievadīšana cerebrospinālā šķidruma ceļos vai smadzeņu artēriju sistēmā.

Pacientiem ar strutainiem-iekaisuma smadzeņu bojājumiem parasti tiek sniegta neatliekamā palīdzība, un pirms antibakteriālās terapijas uzsākšanas nav iespējams noteikt specifiskos infekcijas izraisītājus. Tāpēc empīriskas antibakteriālās terapijas izvēlei jābalstās uz zināšanām par visticamākajiem patogēniem un datiem par antibiotiku rezistenci reģionā.

Izrakstot antibakteriālu terapiju pacientam ar otogēnas izcelsmes intrakraniālu komplikāciju, jāņem vērā gan šo zāļu aktivitāte pret iespējamiem patogēniem (īpaši rezistence pret beta-laktamāzēm), gan to spēja iekļūt hematoencefāliskā barjerā.

Bakteriālā kultūra un antibiotiku jutības testēšana jāveic pēc iespējas ātrāk. Tomēr, līdz bakterioloģiskās izmeklēšanas rezultātu iegūšanai, jānosaka empīriska terapija, tostarp divu vai trīs antibiotiku vienlaicīga lietošana. Augsti efektīva ārstēšanas shēma ietver divas antibiotikas, no kurām viena var būt daļēji sintētisks penicilīns vai otrās paaudzes cefalosporīns, bet otrā ir aminoglikozīdu antibiotika. Antibiotikas tiek ievadītas maksimālā terapeitiskā koncentrācijā. Pēc cerebrospinālā šķidruma bakterioloģiskās izmeklēšanas rezultātu saņemšanas un patogēna identificēšanas var nozīmēt mērķterapiju. Lietojot benzilpenicilīnu kā galveno antibiotiku, tā nātrija sāls tiek lietots 30–50 miljonu V/dienā devā, vienmērīgi sadalot 6–8 devās. Jāatzīmē, ka penicilīns līdz pat šai dienai nav zaudējis savu terapeitisko vērtību daudzu infekciju gadījumā. Jāņem vērā arī fakts, ka tā ir viena no lētākajām antibiotikām. Atkarībā no iedarbības šī terapija turpinās 3–5 dienas, kam seko pāreja uz uzturošajām devām 12–18 miljonu V/dienā.

Starp daļēji sintētiskajiem plaša spektra penicilīniem, kas ir rezistenti pret beta-laktamāzēm, vispazīstamākās kombinācijas ir amoksicilīns + klavulānskābe un ampicilīns + sulbaktāms, kam piemīt arī antianaerobā aktivitāte.

Ja starp patogēniem tiek identificēti vai ir aizdomas par anaerobu mikroorganismu klātbūtni, metronidazolu intravenozi lieto kombinācijā ar antistafilokoku penicilīnu (oksacilīnu). Šī kombinācija tiek plaši izmantota un vairākkārt ir pierādījusi savu augsto efektivitāti neatliekamās palīdzības sniegšanā vissmagākajiem pacientiem ar strutainām-septiskām smadzeņu komplikācijām. Diezgan apmierinošs klīniskais efekts, ko apstiprina bakterioloģiskie pētījumi, tiek sasniegts arī pacientiem ar smagām intrakraniālām komplikācijām, lietojot III-IV paaudzes cefalosporīnus.

Pašlaik plaši tiek izmantotas tādas zāles kā ceftriaksons, cefotaksīms, ceftazidīms. Tās pieder pie trešās paaudzes cefalosporīniem. Jo īpaši ceftazidīms, ko lieto parenterāli pa 1-2 g ik pēc 8-12 stundām, ir izvēles zāles pseidomonas infekcijas ārstēšanai. Ceturtās paaudzes cefalosporīnu cefepīmu, kam raksturīgs plašs darbības spektrs, var lietot pacientu ar neitropēniju un novājinātu imunitāti ārstēšanai. Cefalosporīnus reti kombinē ar citām antibiotikām, bet ir iespējamas kombinācijas ar aminoglikozīdiem un metronidazolu.

Glikopeptīdi ir praktiski vienīgā antibiotiku grupa, kas saglabā augstu aktivitāti pret stafilokokiem un enterokokiem, kas ir rezistenti pret citām antibiotikām. Vankomicīns ir indicēts arī penicilīnu vai cefalosporīnu neefektivitātes vai nepanesības gadījumos. Jāatzīmē, ka vankomicīns jāuzskata par rezerves grupu un jālieto tikai situācijās, kad citas antibiotikas ir neefektīvas.

Līdztekus dažādiem mikroorganismu veidiem, pēdējā laikā smagu strutainu-iekaisuma auss bojājumu un intrakraniālu otogēnu komplikāciju cēlonis dažos gadījumos ir dažādas sēnītes (visbiežāk novēro aspergilozi, kandidozi, penicilinozi utt.). Starp pretsēnīšu līdzekļiem vispiemērotākā ir triazolu (ketokonazola, flukonazola, itrakonazola) lietošana. Dažos gadījumos ir iespējams lietot amfotericīnu B.

Antibiotiku intrakarotīdu ievadīšanu veic, punkcionējot kopējo miega artēriju vai izmantojot standarta asinsvadu katetru, kas ievietots kopējā miega artērijā. Ērtākais un drošākais veids ir ievietot katetru miega artērijā caur virspusējo temporālo artēriju. Miega artērijā ievadītās antibiotikas deva ir 0,5–1,0 g, zāles tiek izrakstītas divas reizes dienā. Kopējās miega artērijas kateterizācijas laikā nepārtraukta antibiotiku ievadīšana tiek veikta, izmantojot ierīci zāļu ievadīšanai, zāļu dienas deva var sasniegt 2 g. Infūzijas šķīduma dienas daudzums ir 1–1,5 l/dienā. Infūziju pamatā ir Ringera-Lokes šķīdums vai 0,9% nātrija hlorīda šķīdums, pievienojot heparīnu, olbaltumvielu sadalīšanās inhibitorus un spazmolītiskus līdzekļus.

Antibiotiku ievadīšana endolumbālā rajonā tiek veikta 1-2 reizes dienā. Šiem nolūkiem izvēles zāles ir cefalosporīni, aminoglikozīdi 50-100 mg devā. Svarīgs cerebrospinālā šķidruma sanācijas elements ir arī 10-15 ml cerebrospinālā šķidruma izvadīšana jostas punkcijas laikā. Cerebrospinālā šķidruma sanācijas paātrināšana tiek panākta, veicot cerebrospinālā šķidruma sorbciju. Vairumam gramnegatīvu baktēriju izraisīta meningīta gadījumu pēc cerebrospinālā šķidruma kultūru sterilitātes ir nepieciešamas 10-14 dienu ilga ārstēšana. Stafilokoku meningīta gadījumā terapijas ilgums parasti ir 14-21 diena.

Antibiotiku terapijas iezīmes smadzeņu abscesu ārstēšanā

Antibiotiku izvēle bakteriāla abscesa ārstēšanai ir atkarīga no daudziem faktoriem, no kuriem vissvarīgākais ir patogēna veids. Šajā sakarā pirms antibakteriālu līdzekļu izrakstīšanas ir nepieciešams veikt abscesa satura kultivēšanu. Citi faktori ir antibiotiku spēja iekļūt abscesa dobumā, to baktericīdās vai bakteriostatiskās īpašības un darbības spektrs. Pirms patogēna izolēšanas antibiotikas tiek izrakstītas pret visticamākajiem infekcijas izraisītājiem. Ja avots ir hronisks strutains vidusauss iekaisums, tad jāpieņem jaukta aeroba un anaerobā infekcija, un ārstēšanas shēmā jāiekļauj plaša spektra antibiotikas. Šajā gadījumā var izrakstīt metronidazolu (tas iedarbojas uz anaerobajiem mikroorganismiem), kas lieliski iekļūst abscesa dobumā, un benzilpenicilīnu, lai iedarbotos uz grampozitīvām baktērijām (lai gan puse no pašlaik izolētajiem patogēniem ir pret to rezistenti). Šajā sakarā ieteicams lietot beta-laktamāzes rezistentus pussintētiskus penicilīnus vai vankomicīnu. Novājinātiem un iepriekš ārstētiem pacientiem nepieciešams izrakstīt antibakteriālus līdzekļus, kas iedarbojas uz gramnegatīvām baktērijām.

Ilgstoša antibiotiku lietošana ierobežota encefalīta stadijā ļauj gūt panākumus slimības ārstēšanā. Labi ārstēšanas rezultāti ir sasniegti pacientiem ar nelieliem abscesiem (vidējais diametrs 2,1 cm), īpaši, ja ir zināms infekcijas avots. Vairāku abscesu gadījumā antibiotikas var izmantot kā vienīgo ārstēšanas veidu veidojumiem, kas mazāki par 2,5 cm diametrā, ar nosacījumu, ka no vismaz viena abscesa tiek iegūta patogēna kultūra.

Lai izskalotu abscesa dobumu, izmanto 0,9% nātrija hlorīda šķīdumu, iekļaujot plaša spektra antibiotikas, kurām nav epileptogēnas aktivitātes, ar ātrumu 0,5 g uz 500 ml šķīduma; proteolītiskie enzīmi: olbaltumvielu sadalīšanās inhibitori.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vairāku abscesu ārstēšana

Steidzama ķirurģiska iejaukšanās nepieciešama vairāku abscesu gadījumā, kuru diametrs pārsniedz 2,5 cm vai kuri rada ievērojamu masas efektu. Ja visi abscesi ir mazāki par 2,5 cm un nerada masas efektu, lielākā abscesa saturs tiek aspirēts mikrobioloģiskai izmeklēšanai. Antibiotiku lietošana jāpārtrauc, līdz tiek iegūts materiāls kultivēšanai. Gaidot kultivēšanas rezultātus, tiek lietotas plaša spektra antibiotikas, un pēc tam antibakteriālie līdzekļi tiek lietoti atbilstoši patogēna identifikācijas rezultātiem vismaz 6-8 nedēļas, bet novājinātiem pacientiem - ilgāk par 1 gadu.

Tādējādi pašlaik ir ievērojams skaits dažādu antibakteriālu zāļu, kuru atsevišķa vai kombinēta lietošana ļauj aptvert visu iespējamo patogēnu spektru smagos LOR orgānu infekcijas bojājumos. Nozīmējot terapiju, ārstam jāņem vērā slimības smagums, iespējamā patogēna īpašības, rezistences esamības un attīstības iespējamība pret ārstēšanas laikā lietotajām zālēm.

Etiotropiskā antibakteriālā terapija jāapvieno ar aktīvu patogenētisku un simptomātisku ārstēšanu.

Otogēnu ķirurģisku komplikāciju gadījumā tiek veikta dehidratācijas un detoksikācijas terapija. Intravenozi ievada šādas zāles: mannītu 30-60 g 300 ml 0,9% nātrija hlorīda šķīduma vienu reizi dienā, furosemīdu 2-4 ml dienā: magnija sulfātu 10 ml; dekstrozi 20 ml un nātrija hlorīdu 15-30 ml; metenamīnu 3-5 ml; hidroksimetilhinoksilīna dioksīdu - 300 mg; hemodezu - 250-400 ml; askorbīnskābi - 5-10 ml; glikokortikoīdus (prednizolonu, hidrokortizonu). Papildus subkutāni un intramuskulāri ievada antihistamīnus un B grupas vitamīnus, bet intravenozi - pentoksifilīnu 200-300 mg.

Kā simptomātiska terapija atbilstoši indikācijām tiek nozīmēti sirds glikozīdi, analeptiskie līdzekļi un pretsāpju līdzekļi. Psihomotorās uzbudinājuma gadījumā intravenozi ievada 2-4 ml diazepāma.

Sigmoīdā sinusa trombozes un otogēnas sepses gadījumā tiek nozīmēti antikoagulanti, galvenokārt nātrija heparīns (no 10 000 līdz 40 000–80 000 U dienā). Ārstēšanu ar antikoagulantiem veic, kontrolējot asins recēšanas laiku vai asins protrombīna līmeni. Antikoagulantu terapija veicina mikroorganismu izskalošanos no mikrocirkulācijas depo un nodrošina antibiotiku iekļūšanu visattālākajos asinsvadu gultnes apgabalos. Tiek izmantoti arī proteolītiskie enzīmi (intramuskulāri).

Tā kā šo pacientu imūnsistēma piedzīvo ievērojamu stresu un darbojas apstākļos, kas ir tuvu kritiskajam, īpaša uzmanība jāpievērš gan pasīvai, gan aktīvai imūnterapijai (antistafilokoku plazma, antistafilokoku imūnglobulīns, organiskas, neorganiskas un augu izcelsmes imunokorektori utt.).

Intensīvās terapijas nodaļā pacientiem ar otogēnām intrakraniālām komplikācijām ir jāņem vērā homeostāzes bioķīmiskie rādītāji un tie jālabo.

Ķirurģiska ārstēšana

Ķirurģiska ārstēšana ir vadošā otogēnu intrakraniālu komplikāciju ārstēšanas metode. Ķirurģiskas iejaukšanās mērķis ir likvidēt vidusauss vai iekšējās auss primāro strutaini iekaisušo perēkli. Šo rezultātu var panākt, plaši atsegjot cieto smadzeņu apvalku un, ja nepieciešams, caurdurot smadzenes vai smadzenītes, atverot vai iztukšojot abscesu. Operācijas otogēnu intrakraniālu komplikāciju gadījumā ir aprakstītas atsevišķā nodaļā.

Turpmāka pārvaldība

Turpmāka pacientu, kuriem ir bijušas otogēnas intrakraniālas komplikācijas, ārstēšana sastāv no otorinolaringologa un neirologa dinamiskas novērošanas.

Sakarā ar epilepsijas sindroma biežumu slimības akūtā periodā un pēc ķirurģiskas ārstēšanas visiem pacientiem ar subdurālu empiēmu gadu pēc operācijas tiek izrakstīti pretkrampju līdzekļi.

Prognoze

Viens no svarīgākajiem faktoriem, kas nosaka iznākumu, ir pirms operācijas veiktais neiroloģiskais stāvoklis. Mirstība pacientiem pie samaņas svārstās no 0 līdz 21 %, pacientiem ar dislokācijas pazīmēm — līdz 60 % un pacientiem komā — līdz 89 %.

Katram ārstam, ārstējot pacientu ar akūtu vai hronisku strutainu vidusauss iekaisumu, jāatceras par intrakraniālu komplikāciju iespējamību un, ja rodas aizdomas par tām, nekavējoties jānosūta pacients uz otolaringoloģijas slimnīcu.

Labvēlīgs otogēnu intrakraniālu komplikāciju iznākums ir atkarīgs no savlaicīgas diagnostikas, ķirurģiskas iejaukšanās skartajā ausī, steidzamas intrakraniālā bojājuma likvidēšanas, šai florai jutīgu antibiotiku kompleksa lietošanas, kā arī citu zāļu lietošanas atbilstošās devās un pareizas pacienta aprūpes pēcoperācijas periodā.

Sinusogēnas sepses gadījumā prognoze lielākajā daļā gadījumu ir labvēlīga. Mirstība ir 2–4%. Ar ievērojamu rezistences samazināšanos un organisma reaktivitātes izmaiņām var novērot fulminantu sepses formu. To prognoze ir nelabvēlīga.

[ 5 ], [ 6 ]