Osteohondrīta sadalīšana

Starp daudzajām dažādām muskuļu un skeleta sistēmas slimībām osteohondrīts dissecans ir salīdzinoši reta slimība, kas ir ierobežota subhondrālās kaula plāksnes aseptiskās nekrozes forma. Patoloģiju raksturo neliela skrimšļa elementa atdalīšana no kaula un tā pārvietošanās locītavas dobumā.

Osteochondritis dissecans pirmo reizi 19. Gadsimtā aprakstīja britu ķirurgs un patologs doktors Pedžets. Tad slimību sauca par "slēpto nekrozi". Patoloģija pašreizējo nosaukumu osteohondrīts dissecans ieguva nedaudz vēlāk - tā paša 19. Gadsimta beigās: šo terminu ieviesa vācu ķirurgs Francs Koenigs.

Visbiežāk slimība skar ceļa locītavu, bet var attīstīties arī citās locītavās neatkarīgi no to lieluma. [1]

Epidemioloģija

Preces osteohondrīts rodas tikai 1% locītavu slimību gadījumu. Patoloģija visbiežāk tiek diagnosticēta jauniem vīriešiem (galvenokārt sportistiem), bet tā var rasties arī bērniem. Slimo vīriešu un sieviešu attiecība ir 2:1. Apmēram katram ceturtajam pacientam ir divpusēja slimība.

Dissecans osteohondrīts 85% gadījumu skar augšstilba kaula iekšējo kondilu – attīstās Kēniga slimība. 10% gadījumu cieš ārējais kondīls, 5% ceļa skriemelis (attīstās Levena slimība). [2]

Kopējā patoloģijas sastopamība ir 15-30 gadījumi uz simts tūkstošiem iedzīvotāju. [3]Vidējais pacientu vecums ir 10-20 gadi.  [4]

Bērnībā patoloģija norit labvēlīgāk: atveseļošanās notiek zāļu terapijas rezultātā. Pieaugušiem pacientiem bieži nepieciešama operācija.

Cēloņi osteohondrīta sadalīšana

Visbiežākais osteohondrīta dissecans cēlonis ir trauma, ievainojums vai pārmērīgs spiediens. Ar šīm sekām tiek pasliktināta asins piegāde audiem locītavas iekšpusē (išēmija). Šādi procesi, savukārt, izraisa pakāpenisku kaula fragmenta nekrozi, kas galu galā atdalās.

Precīzi slimības cēloņi nav zināmi. Eksperti uzskata, ka patoloģija ir vairāku faktoru ietekmes rezultāts vienlaikus. Tātad, visticamākais cēlonis ir trauma, tiešs vai netiešs locītavas bojājums. Papildu faktori var būt:

• iedzimta predispozīcija;
• ģenētiskās slimības;
• individuālās anatomijas īpatnības;
• vielmaiņas traucējumi;
• nepareiza skeleta sistēmas nobriešana.

Jau esošo šķelšanās osteohondrītu var saasināt turpmākas locītavu slodzes. Jo īpaši patoloģija visvairāk skar cilvēkus, kuri aktīvi nodarbojas ar tādiem sporta veidiem kā basketbols vai futbols, teniss, svarcelšana, biatlons, lodes grūšana, vingrošana vai cīņa. Riska grupā ietilpst arī personas, kuru profesionālā darbība ir saistīta ar pastāvīgu viena veida atkārtotu kustību veikšanu, kas pārmērīgi ietekmē locītavu darbību. [5]

Riska faktori

Osteohondrīta dissecans izcelsme pašlaik nav labi saprotama. Starp faktoriem, kas veicina slimības rašanos un attīstību, var atšķirt:

• lokāli nekrotiski procesi subhondrālajā kaula plāksnē;
• atkārtoti locītavu bojājumi, tostarp eksogēni (sasitumi) un endogēni (impīčmenta sindroms, kas attīstās ar locītavas iekšējo rotāciju, kā arī ierasti mežģījumi, hroniska locītavu nestabilitāte, hroniskas traumas);
• traucēta endohondrālā osifikācija;
• endokrīnās slimības;
• ģenētiskā predispozīcija (locītavu struktūras anatomiski defekti, iedzimtas subhondrālā slāņa anomālijas utt.);
• nepietiekama asinsrite, bojāti trofiskie kaulu un skrimšļu audi, išēmiski traucējumi;
• pārmērīga regulāra slodze uz locītavu.

Daudzi autori ierosina ģimenes iedzimtību, pat aprakstot to kā vieglu skeleta displāzijas formu ar vienlaikus īsu augumu. [6]Tomēr,  [7] apstrīdot pierādījumus par ģimenes pārmantošanu, Petrijs  [8] ziņoja par pirmās pakāpes radinieku radiogrāfisko izmeklēšanu un konstatēja tikai 1,2% gadījumu ar akūtu osteohondrītu dissecans.

Pathogenesis

Osteohondrīta dissecans attīstības patoģenētiskais mehānisms līdz šim nav pietiekami pētīts. Ir vairākas teorijas, kuras eksperti uzskata par galvenajām. Tomēr neviens no tiem vēl nav oficiāli apstiprināts. Tomēr apskatīsim tos pa vienam:

• Iekaisuma process.

Daži pētnieki ir aprakstījuši iekaisuma izmaiņas pacientu ar osteohondrītu dissecans histoloģiskajā materiālā. Detalizēta mikroskopiskā analīze atklāja nekrotiskas, nespecifiskas, aseptiskas iekaisuma pazīmes, tomēr dažos biomateriālos šādas izmaiņas joprojām nebija. [9]

• Akūts traumatisks ievainojums.

Ir aprakstīti osteohondrīta dissecans gadījumi kā hroniskas vai akūtas traumas sekas, kas izraisīja išēmiskus procesus ar brīvu kaulu un skrimšļa elementu veidošanos.

• Atkārtota trauma.

Atkārtoti mikrobojājumi var kļūt par slimības provocējošu faktoru, kas īpaši raksturīgs bērniem. [10], [11]

• ģenētiskā predispozīcija.

Ir pierādījumi, ka pastāv iedzimta nosliece uz locītavu patoloģiju attīstību. Jo īpaši dažiem pacientiem ir anatomiskas īpašības, kas veicina šīs problēmas parādīšanos. [12]

• išēmiski procesi.

Teorija par išēmijas iesaistīšanos vai asinsvadu trofikas pasliktināšanos skartajā zonā pastāv jau ilgu laiku. Daudzi gadījumi liecināja par asinsvadu tīkla deficītu, vāju artēriju atzarojumu patoloģijas zonā. [13], [14]

Pašlaik dissecans osteohondrīts tiek uzskatīts par iegūtu subhondrālā kaula bojājumu, kam raksturīga dažāda kaulaudu rezorbcijas un sekvestrācijas pakāpe ar iespējamu locītavas skrimšļa iesaistīšanos atdalīšanās ceļā, kas nav saistīts ar akūtu normāla skrimšļa osteohondrālu lūzumu. [15]

Simptomi osteohondrīta sadalīšana

Osteohondrīta dissecans klīniskie simptomi ir nespecifiski un var atšķirties atkarībā no pacienta. Pacienti bērnībā un pusaudža gados bieži sūdzas par izkliedētām sāpēm skartajā locītavā: periodiskas, dažreiz intermitējošas, akūtas, ko pavada kustību bloķēšana locītavā un tās pietūkums.

Ar atdalītā elementa nestabilitāti tiek atzīmēta nestabilitāte, bloķēšana un kraukšķēšana. Pārbaudot, uzmanība tiek pievērsta skartās locītavas slodzes ierobežojumam. Palpāciju pavada sāpes. Ilgstoša slimība var izpausties ar atrofiskām izmaiņām vadošajos muskuļos.

Pirmās osteohondrīta pazīmes pieaugušajiem un bērniem ir praktiski vienādas: parasti tas ir viegls sāpīgums vai diskomforts, ko pastiprina motoriskā aktivitāte un locītavu slodze. Patoloģijai progresējot, sāpju sindroms palielinās, locītava pietūkst, parādās palpācijas sāpes. 

Pēc nekrotiskā fragmenta atdalīšanas ir sūdzības par regulāru kraukšķēšanu un motora "iesprūšanas" parādīšanos, kas izskaidrojams ar traucējumu parādīšanos locītavu virsmu kustības laikā. Var būt aizsprostojumi – tā sauktā locītavu "iestrēgšana", kas izpaužas ar akūtām sāpēm un nespēju veikt paredzēto kustību.

Patoloģija var augt un pasliktināties vairākus gadus - 2, 3 un dažreiz desmit vai vairāk. Galvenie simptomi var būt:

• sāpes (sāpošas vai asas); 80% pacientu pēc fiziskās aktivitātes parasti izjūt vieglas sāpes vidēji 14 mēnešus un vieglu līdz vieglu klibumu. [16]
• tūska;
• motora kraukšķēšana;
• motorisko spēju ierobežojums;
• locītavu bloķēšana;
• klibuma palielināšanās (ar apakšējo ekstremitāšu locītavu bojājumiem);
• muskuļu atrofiskie procesi.

Osteohondrīts dissecans bērniem

Arī osteohondrīta dissecans cēloņi bērnībā nav skaidri. Tomēr mazu bērnu prognoze ir optimistiskāka nekā pieaugušajiem.

Biežāk slimība tiek reģistrēta 10-15 gadus veciem zēniem, taču slimība var skart arī 5-9 gadus vecus mazuļus. Vairumā gadījumu, kad viņi kļūst vecāki, traucējumi izlīdzinās.

Galvenie bērna problēmas simptomi:

• bezcēloņas sāpes (parasti ceļgalā), ko pastiprina motora slodze;
• locītavas pietūkums un bloķēšana.

Šīs pazīmes prasa steidzamu diagnozi - jo īpaši rentgenogrāfiju, MRI, CT.

Dissecans osteohondrīta labvēlīgā gaita nav iemesls neārstēšanai. Sākumā ārsts iesaka pacientam pilnībā izslēgt skartās ekstremitātes fiziskās aktivitātes. Ja slimība skar apakšējās ekstremitātes, bērnam tiek izrakstīti kruķi, ar kuriem viņš staigā vairākus mēnešus (parasti līdz sešiem mēnešiem). Turklāt ir savienota fizioterapija un vingrošanas terapija.

Ja noteiktajā laikā uzlabojumi nav notikuši, tad tikai šajā gadījumā tiek noteikta ķirurģiska iejaukšanās:

• artroskopiskā mozaīkas hondroplastika;
• revaskularizējoša osteoperforācija.

Posmi

Saskaņā ar rentgenoloģiskajos pētījumos iegūto informāciju tiek noteiktas šādas patoloģiskā procesa stadijas osteohondrīta dissecans:

1. Nekrotiskā fokusa veidošanās.
2. Nekrotiskās zonas ierobežojuma neatgriezeniska fāze, preparēšana.
3. Nekrotiski ierobežota elementa nepilnīga atdalīšana.
4. Pilnīga osteohondrālā elementa atdalīšana.

Papildus iepriekšminētajai klasifikācijai atkarībā no osteohondrīta dissecans endoskopiskā attēla izšķir stadijas:

1. Hialīna skrimšļa neskartība, palpācija atklāj maigumu un pietūkumu.
2. Skrimšļi tiek atdalīti un saplēsti gar nekrotiskā fokusa perifēriju.
3. Nekrotiski izmainītais elements ir daļēji atdalīts.
4. Skartajā zonā veidojas nišas formas krāteris, ir brīvi intraartikulāri elementi.

Kēniga slimība ir sadalīta šādos posmos:

1. Skrimšļi mīkstina, kamēr tā integritāte netiek pārkāpta.
2. Daļa skrimšļa ir atdalīta, tiek atzīmēta stabilitāte.
3. Skrimšļi kļūst nekrotiski, un nepārtrauktība tiek pārtraukta.
4. Veidojas brīvs elements, kas lokalizēts izveidotajā defektā vai aiz tā.

Veidlapas

Dissecans osteohondrīta patoloģija ir sadalīta pieaugušo un nepilngadīgo (attīstās bērniem un pusaudžiem).

Klasifikācija atkarībā no patoloģiskā procesa lokalizācijas:

• Ceļa locītavas osteohondrīts ir ierobežota locītavu kaula virsmas subhondrāla aseptiska nekroze. Slimības izplatība ir 18-30 gadījumi uz simts tūkstošiem pacientu. Tiek ietekmēta pārsvarā noslogotā skrimšļa zona, kas kļūst par augšstilba kaula mediālās kondilas sānu segmentu, kas atrodas netālu no starpkondilārā iecirtuma (iekšējais vai ārējais kondīls, ceļa skriemelis). Visnelabvēlīgākā prognoze ir ceļa skriemelis osteohondrīta preparēšanai, jo to ir grūti ārstēt. Augšstilba kaula mediālās kondilijas sadalošo osteohondrītu sauc arī par Kēniga slimību. [17], [18]
• Tautas kaula preparējošais osteohondrīts rodas bērniem vecumā no 9 līdz 16 gadiem, un tas ir kaula kaula osteohondropātija ar aseptisku nekrozi un locītavas skrimšļa bojājumiem. Citi patoloģijas nosaukumi ir Diaza slimība vai potītes locītavas dissecans osteohondrīts. Slimības etioloģija nav zināma. Ja ārstēšana netiek veikta, veidojas rupji locītavu skrimšļa defekti. [19]
• Pleca locītavas sadalošais osteohondrīts ir pleca kaula galviņas bojājums centrālajā vai priekšējā-ārējā daļā. Slimība ir reta, konstatēta galvenokārt pusaudžiem; citādi to sauc par Pannera slimību. Vēl retāk tiek konstatēti rādiusa galvas, olecranon un fossa bojājumu gadījumi. [20]
• Gūžas locītavas atdalošais osteohondrīts ietekmē augšstilba kaula galvu. Slimībai ilgstoši var būt minimālas klīniskas un radiogrāfiskas izpausmes, taču ar laiku kļūst izteiktas locītavu virsmu konfigurācijas izmaiņas, kustības locītavā kļūst sāpīgas vai bloķētas. Visbiežāk patoloģija sāk savu attīstību bērnībā.

Komplikācijas un sekas

Visnelabvēlīgākā osteohondrīta dissecans komplikācija ir deformējošas artrozes attīstība ar locītavas motorisku bloķēšanu un skartās ekstremitātes ass pārkāpumiem.

Izmainītā mehāniskā un bioloģiskā sastāvdaļa kaula plāksnes aseptiskās nekrozes un brīvu intraartikulāru elementu parādīšanās dēļ izraisa deformējošas artrozes veidošanos ar hialīna skrimšļa bojājumiem. Šī komplikācija ir raksturīga ceļa locītavas, augšstilba kaula un stilba kaula osteohondrīta sadalīšanai. Pirmās patoloģiskā procesa saasināšanās pazīmes: pastiprinātas sāpes, klibums (īpaši, ejot pa kāpnēm). Ir locītavu aizsprostojumi, svešķermeņa sajūta locītavas iekšpusē.

Patoloģijas progresēšana izraisa šādas sekas:

• kontraktūras attīstība un krepīta parādīšanās;
• locītavu kontūru izliekums kaulu audu traucējumu un skrimšļa zuduma dēļ, kā arī muskuļu hipotrofija;
• locītavas telpas sašaurināšanās;
• kaulu izaugumu parādīšanās gar spraugas malām.

Vēlākās slimības stadijās pacients zaudē spēju pilnībā iztaisnot ekstremitāti skartajā locītavā, kā rezultātā ekstremitāte (īpaši apakšējā) tiek deformēta. Radiogrāfiski tiek atzīmēta locītavu virsmu deformācija un skleroze, subhondrāla nekroze, ievērojama locītavas spraugas sašaurināšanās, plaši kaulu izaugumi un brīvi intraartikulāri fragmenti.

Diagnostika osteohondrīta sadalīšana

Diagnostikas pasākumi sākas ar pacienta aptauju un pārbaudi. Preces osteohondrītu raksturo sūdzības par sāpēm, locītavas aizsprostojumu, kraukšķināšanu un klikšķiem, kā arī ierobežotu motora tilpumu. Pacients var norādīt uz iepriekš pārnestām vielmaiņas-distrofiskām patoloģijām, ievainojumiem, zāļu intraartikulāru ievadīšanu.

Pārbaudes laikā ārsts atzīmē:

• locītavu blokāde vai smags motora ierobežojums;
• noklikšķināšana, krepits.

Palpāciju nosaka locītavu sāpes un deformācijas.

Laboratorijas testi tiek noteikti kā daļa no vispārējās un diferenciālās ķermeņa pārbaudes:

• vispārēja klīniska asins analīze ar leikocītu formulas noteikšanu;
• ESR noteikšana;
• fibrinogēns;
• antistreptolizīns O;
• urīnskābes līmenis serumā;
• C-reaktīvais proteīns (kvantitatīvā metode);
• reimatoīdais faktors;
• antinukleārais faktors uz HEp-2 šūnām;
• antivielu līmenis pret ekstrahēto kodolantigēnu.

Laboratoriskā diagnostika ir nepieciešama, lai izslēgtu artrītu, sistēmiskas autoimūnas slimības, reimatoīdo artrītu, Šegrena sindromu u.c.

Instrumentālo diagnostiku, pirmkārt, pārstāv magnētiskās rezonanses attēlveidošana. Eksperimentāli pierādīts, ka MRI ir vispiemērotākā osteohondrīta disekānu diagnostikas metode, kas ļauj novērtēt fokusa izmēru un skrimšļa un subhondrālās plāksnes stāvokli, noteikt kaulu smadzeņu tūskas apmēru (palielinās signāla intensitāte), atklāt. Brīvs elements locītavā, un patoloģiskā procesa dinamikas izsekošana. Turklāt MRI palīdz pārbaudīt citu locītavu struktūru stāvokli: meniskus, saites, sinoviālās krokas utt. [21]

Ultraskaņas diagnostika un citas pētījumu metodes nesniedz pilnīgu informāciju par slimību. Vienkāršā rentgenogrāfija un datortomogrāfija nav informatīva osteohondrīta dissecans sākuma stadijā (2-4 nedēļas). Šīs metodes var izmantot tikai, lai noskaidrotu dažus punktus pēc MRI.

Diferenciālā diagnoze

Patoloģija	Galvenās atšķirības no osteohondrīta dissecans
Deformējošs osteoartrīts	Osteofīti un saišu pārkaulotās vietas bieži izskatās kā intraartikulāri brīvi elementi. Tomēr tiem parasti ir neregulāra forma un asas malas. Nav arī kondilu defekta.
Hondromatoze	Stilba kaula vai augšstilba kaula epifīzē nav raksturīga krātera. Hondromie ķermeņi ir pupas formas, to skaits sasniedz vai pat pārsniedz 10.
Lipoartrīts (Goffa slimība)	Infapatellar vai suprapatellar lipīdu ķermenī ir strukturālas izmaiņas, kas sabiezē un var izraisīt saspiešanas pazīmes. Rentgena un magnētiskās rezonanses metodes ļauj veikt diferenciāldiagnozi.
Lūzums locītavas iekšpusē	Traumatiskas izcelsmes intraartikulāri atdalītajam elementam ir neregulāra forma, nevienmērīgas kontūras. Nav raksturīga krātera.
Kļūdaina interpretācija bez locītavu patoloģijas	Dažos gadījumos nepieredzējuši speciālisti ņem gastrocnemius muskuļu cīpslas sezamoīdu kaulu intraartikulāri atdalītam fragmentam. Raksturīgajam augšstilba kaula sānu kondīla krāterim dažreiz tiek ņemts zemskrimšļa apgaismojums - viens no locītavas parastās anatomiskās struktūras variantiem.

Profilakse

Tā kā osteohondrīta dissecans etioloģija nav pilnībā noskaidrota, specifiskas slimības profilakses pagaidām nav. Tomēr ārsti joprojām sniedz vairākus ieteikumus, lai novērstu šādu slimību attīstību. Šādi ieteikumi ir primāri un sekundāri.

Primārā profilakse ir vispārēja muskuļu un skeleta sistēmas veselības uzturēšana:

• cīņa pret lieko svaru;
• regulāras mērenas fiziskās aktivitātes;
• traumu profilakse, valkājot ērtus un kvalitatīvus apavus;
• vispārējo stiprināšanas pasākumu prakse;
• hipotermijas izslēgšana, savlaicīga jebkādu patoloģiju ārstēšana organismā.

Sekundārā profilakse ietver esošā osteohondrīta dissecans saasināšanās novēršanu. Galvenie preventīvie pasākumi ir:

• locītavas slodzes ierobežojums;
• atteikšanās no tādiem sporta veidiem kā skriešana, vieglatlētika, svarcelšana, vingrošana, basketbols, volejbols, futbols;
• profesionālo īpašību korekcija, izvairīšanās no ilgstošas stāvēšanas, bieža tupēšana, regulāra staigāšana pa kāpnēm;
• uztura pārskatīšana, izvairīšanās no badošanās, trekna un vienmuļa ēdiena atteikšanās, organismam nepieciešamo mikroelementu un vitamīnu uzņemšanas nodrošināšana.

Fizioterapijas vingrinājumi tiek veikti tikai ārsta uzraudzībā. Pareiziem vingrinājumiem nevajadzētu apgrūtināt muskuļu un skeleta sistēmu, bet gan atjaunot locītavu spēku un elastību, paātrināt asinsriti un uzlabot vielmaiņas procesus.

Pēc ārsta ieteikuma var praktizēt masāžas seansus dažādām muskuļu grupām.

Prognoze

Dissecans osteohondrīts ir sarežģīta ortopēdiska problēma, jo to nav viegli gan identificēt, gan ārstēt, pat neraugoties uz jauniem notikumiem šajā virzienā.

Slimības prognoze var būt atkarīga no izmantotās ārstēšanas veida (medicīniskā, ķirurģiskā), no augšanas zonu brieduma, no atdalītā elementa atrašanās vietas, stabilitātes un lieluma, no skrimšļa integritātes. Bērnībā slimības iznākums lielākoties ir labvēlīgs: osteohondrīts dissecans labi reaģē uz ārstēšanu bērniem. Pieaugušā vecumā svarīga ir agrīna patoloģijas diagnostika, kas tieši ietekmē ilgtermiņa prognozi. Visnelabvēlīgākais iznākums tiek novērots pacientiem ar komplikācijām, kā arī ar augšstilba kaula sānu kondyles patoloģiju.