Šķeļošais osteohondrīts

Starp daudzajām dažādajām muskuļu un skeleta sistēmas slimībām relatīvi reti sastopams osteohondrīts - slimība, kas ir ierobežota subhondrālās kaula plāksnes aseptiskas nekrozes forma. Patoloģiju raksturo neliela skrimšļa elementa atdalīšanās no kaula un tā pārvietošanās locītavas dobumā.

Osteohondrīta disekāciju pirmo reizi 19. gadsimtā aprakstīja britu ķirurgs un patologs Dr. Peidžs. Toreiz šo slimību sauca par "latento nekrozi". Pašreizējo nosaukumu osteohondrīts disekācija ieguva nedaudz vēlāk, tā paša 19. gadsimta beigās: šo terminu ieviesa vācu ķirurgs Francs Kēnigs.

Slimība visbiežāk skar ceļa locītavu, bet var attīstīties arī citās locītavās neatkarīgi no to lieluma. [ 1 ]

Epidemioloģija

Osteohondrīta disekācija rodas tikai 1% locītavu slimību gadījumu. Patoloģija visbiežāk tiek diagnosticēta jauniem vīriešiem (galvenokārt sportistiem), bet var rasties arī bērniem. Skarto vīriešu un sieviešu attiecība ir 2:1. Aptuveni katram ceturtajam pacientam slimība ir divpusēja.

Osteohondrīta disekanss 85% gadījumu skar augšstilba kaula iekšējo kondilu, kā rezultātā rodas Kēniga slimība. 10% gadījumu tiek skarts ārējais kondils, bet 5% gadījumu - ceļa kauls (attīstās Lēvena slimība). [ 2 ]

Kopējais patoloģijas sastopamības biežums ir 15–30 gadījumi uz simts tūkstošiem iedzīvotāju. [ 3 ] Skarto cilvēku vidējais vecums ir 10–20 gadi. [ 4 ]

Bērnībā patoloģija norit labvēlīgāk: atveseļošanās notiek zāļu terapijas rezultātā. Pieaugušajiem pacientiem bieži nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās.

Cēloņi šķeļošs osteohondrīts

Visbiežākais osteohondrīta disekansu cēlonis ir trauma, ievainojums, pārmērīga saspiešana. Ar šīm sekām pasliktinās asinsapgāde locītavas iekšpusē esošajiem audiem( išēmija). Šādi procesi savukārt izraisa pakāpenisku kaula fragmenta nekrozi, kas galu galā atdalās.

Precīzi slimības cēloņi nav zināmi. Eksperti uzskata, ka patoloģija ir vairāku faktoru vienlaicīgas iedarbības rezultāts. Tādējādi visticamākais cēlonis ir trauma, tiešs vai netiešs locītavas bojājums. Papildu faktori var būt:

• iedzimta predispozīcija;
• ģenētiskās slimības;
• individuālās anatomijas iezīmes;
• vielmaiņas traucējumi;
• skeleta sistēmas patoloģiska nobriešana.

Esošo disekanso osteohondrītu var saasināt turpmākas locītavu slodzes. Jo īpaši no patoloģijas visvairāk cieš cilvēki, kas aktīvi nodarbojas ar tādiem sporta veidiem kā basketbols vai futbols, teniss, svarcelšana, biatlons, lodes grūšana, vingrošana vai cīņas sports. Riska grupā ietilpst arī cilvēki, kuru profesionālā darbība ir saistīta ar pastāvīgu viena veida atkārtotu kustību veikšanu, kas pārmērīgi ietekmē locītavu darbību. [ 5 ]

Riska faktori

Osteohondrīta disekānu izcelsme pašlaik nav labi izprasta. Starp faktoriem, kas veicina slimības rašanos un attīstību, var izdalīt šādus:

• lokāli nekrotiski procesi subhondrālajā kaula plāksnē;
• atkārtoti locītavu ievainojumi, tostarp eksogēna rakstura (kontūzijas ievainojumi) un endogēni (impīčmenta sindroms, kas attīstās ar locītavas iekšējo rotāciju, kā arī ierastas dislokācijas, hroniska locītavu nestabilitāte, veci ievainojumi);
• traucēta enhondrāla osifikācija;
• endokrīnās slimības;
• ģenētiska predispozīcija (locītavas struktūras anatomiski defekti, subhondrālā slāņa iedzimtas anomālijas utt.);
• nepietiekama asinsrite, traucēta kaulu un skrimšļu audu trofika, išēmiski traucējumi;
• pārmērīga regulāra slodze uz locītavu.

Daudzi autori norāda uz ģimenes mantošanu, pat aprakstot to kā vieglu skeleta displāzijas formu ar saistītu mazu augumu.[ 6 ],[ 7 ] Tomēr, apstrīdot pierādījumus par ģimenes mantošanu, Petrijs[ 8 ] ziņoja par pirmās pakāpes radinieku radiogrāfisku izmeklēšanu un tikai 1,2% gadījumu konstatēja akūtu osteohondrīta disekānu.

Pathogenesis

Osteohondrīta disekāna attīstības patogenētiskais mehānisms līdz šim nav pietiekami pētīts. Pastāv vairākas teorijas, kuras speciālisti uzskata par galvenajām. Tomēr neviena no tām vēl nav oficiāli apstiprināta. Tomēr aplūkosim tās atsevišķi:

• Iekaisuma process.

Daži pētnieki ir aprakstījuši iekaisuma izmaiņas pacientu ar osteohondrītu disekansu histoloģiskajā materiālā. Detalizēta mikroskopiskā analīze atklāja nekrotiskas, nespecifiskas, aseptiskas iekaisuma pazīmes, taču dažos biomateriālos šādas izmaiņas joprojām nebija. [ 9 ]

• Akūta traumatiska trauma.

Osteohondrīta disekānu attīstības gadījumi ir aprakstīti kā hroniskas vai akūtas traumas sekas, kas izraisīja išēmiskus procesus ar brīvu kaulu-skrimšļu elementu veidošanos.

• Atkārtotas traumas.

Atkārtoti mikrobojājumi var kļūt par provocējošu faktoru slimībai, kas ir īpaši raksturīga bērniem. [ 10 ], [ 11 ]

• Ģenētiskā predispozīcija.

Ir pierādījumi par iedzimtu noslieci uz locītavu patoloģiju attīstību. Jo īpaši dažiem pacientiem bija anatomiskas īpatnības, kas veicināja šīs problēmas rašanos. [ 12 ]

• Išēmiski procesi.

Teorija par išēmijas iesaistīšanos vai asinsvadu trofikas pasliktināšanos skartajā zonā pastāv jau ilgu laiku. Daudzi gadījumi liecināja par asinsvadu tīkla trūkumu, vāju artēriju sazarojumu patoloģijas zonā. [ 13 ], [ 14 ]

Pašlaik osteohondrīta disekāns tiek uzskatīts par iegūtu subhondrālā kaula bojājumu, kam raksturīga dažāda pakāpes kaulu audu resorbcija un sekvestrācija ar iespējamu locītavu skrimšļa atslāņošanos, kas nav saistīta ar akūtu normāla skrimšļa osteohondrālu lūzumu. [ 15 ]

Simptomi šķeļošs osteohondrīts

Osteohondrīta disekāna klīniskie simptomi nav specifiski un dažādiem pacientiem var atšķirties. Bērni un pusaudži bieži sūdzas par difūzām sāpēm skartajā locītavā: nepastāvīgas, dažreiz periodiskas, akūtas, ko pavada kustību bloķēšana locītavā un tās pietūkums.

Atdalītā elementa nestabilitātes gadījumā tiek novērota nestabilitāte, bloķēšanās un krakšķēšana. Izmeklēšanas laikā ir manāms slodzes ierobežojums uz skarto locītavu. Palpāciju pavada sāpes. Ilgstoša slimība var izpausties vadošo muskuļu atrofiskās izmaiņās.

Pirmās osteohondrīta disekansu pazīmes pieaugušajiem un bērniem ir praktiski vienādas: parasti tās ir nelielas sāpošas sāpes vai diskomforts, kas palielinās līdz ar motorisko aktivitāti un locītavu slodzi. Progresējot patoloģijai, sāpju sindroms palielinās, locītava pietūkst un parādās palpācijas sāpes.

Pēc nekrotiskā fragmenta atdalīšanās parādās sūdzības par regulāru krakšķēšanu un motora "iestrēgšanas" parādīšanos, ko izskaidro šķēršļa parādīšanās locītavu virsmu kustības laikā. Var rasties blokādes - tā sauktā locītavas "iestrēgšana", kas izpaužas kā akūtas sāpes un nespēja veikt paredzēto kustību.

Patoloģija var augt un pasliktināties vairāku gadu laikā – 2, 3 un dažreiz desmit vai vairāk. Galvenie simptomi var būt:

• sāpes (sāpošas vai asas); 80 % pacientu parasti izjūt vieglas sāpes vidēji 14 mēnešus un vieglu vai vieglu klibošanas sajūtu pēc fiziskām aktivitātēm [ 16 ]
• tūska;
• motora krakšķēšana;
• motorisko spēju ierobežojums;
• locītavu bloķēšana;
• pieaugoša klibums (ar apakšējo ekstremitāšu locītavu bojājumiem);
• Muskuļu atrofiskie procesi.

Osteohondrīta disekācija bērniem

Arī bērnībā osteohondrīta disekansu cēloņi nav skaidri. Tomēr maziem bērniem prognoze ir optimistiskāka nekā pieaugušajiem.

Slimība visbiežāk tiek reģistrēta zēniem vecumā no 10 līdz 15 gadiem, taču slimība var skart arī 5–9 gadus vecus bērnus. Vairumā gadījumu traucējumi izlīdzinās, viņiem kļūstot vecākiem.

Galvenie problēmas simptomi bērnam:

• bezcēloņa sāpes (parasti celī), kas pastiprinās ar fiziskām aktivitātēm;
• locītavas pietūkums un bloķēšana.

Šie simptomi prasa steidzamu diagnostiku – jo īpaši rentgenu, MRI, datortomogrāfiju.

Labvēlīga osteohondrīta disekanses gaita nav iemesls neveikt ārstēšanu. Vispirms ārsts iesaka pacientam pilnībā izslēgt fiziskās aktivitātes skartajā ekstremitātē. Ja slimība skar apakšējās ekstremitātes, bērnam tiek izrakstīti kruķi, ar kuriem viņš staigā vairākus mēnešus (parasti līdz sešiem mēnešiem). Papildus tiek iekļauta fizioterapija un vingrojumu terapija.

Ja noteiktajā laikā nav uzlabojumu, tad tikai šajā gadījumā tiek noteikta ķirurģiska iejaukšanās:

• artroskopiska mozaīkas hondroplastika;
• Revaskularizējoša osteoperforācija.

Posmi

Pamatojoties uz rentgena izmeklējumu laikā iegūto informāciju, tiek noteikti šādi osteohondrīta disekānu patoloģiskā procesa posmi:

1. Nekrotiska fokusa veidošanās.
2. Nekrotiskās zonas ierobežošanas neatgriezeniska fāze, disekcija.
3. Nekrotiski ierobežotā elementa nepilnīga atdalīšana.
4. Kaula-skrimšļa elementa pilnīga atdalīšana.

Papildus iepriekšminētajai klasifikācijai, posmi tiek atšķirti atkarībā no osteohondrīta disekānu endoskopiskā attēla:

1. Hialīna skrimšļa neskartība; palpējot tiek konstatēts mīkstums un pietūkums.
2. Skrimslis tiek atdalīts un saplēsts gar nekrotiskās perēkļa perifēriju.
3. Nekrotiski izmainītais elements ir daļēji atdalīts.
4. Skartajā zonā veidojas nišas formas krāteris, un ir brīvi intraartikulāri elementi.

Koenig slimība ir sadalīta šādos posmos:

1. Skrimslis mīkstina, nebojājot tā integritāti.
2. Daļa skrimšļa ir atdalīta, tiek atzīmēta stabilitāte.
3. Skrimslis kļūst nekrotisks, un tā nepārtrauktība tiek traucēta.
4. Veidojas brīvs elements, kas lokalizēts izveidotajā defektā vai aiz tā.

Veidlapas

Osteohondrīta disekānu patoloģija ir sadalīta pieaugušo un nepilngadīgo (attīstās bērniem un pusaudžiem) patoloģijā.

Klasifikācija atkarībā no patoloģiskā procesa lokalizācijas:

• Ceļa locītavas osteohondrīts ir ierobežota subhondrāla aseptiska nekroze locītavas kaula virsmā. Slimības biežums ir 18–30 gadījumi uz simts tūkstošiem pacientu. Pārsvarā tiek skarta noslogotā skrimšļa zona, kas ir augšstilba kaula mediālā kondila laterālais segments starpkondilārā iegriezuma (iekšējā vai ārējā kondila, ceļa skriemeļa) tuvumā. Ceļa skriemeļa osteohondrītam ir visnelabvēlīgākā prognoze, jo to ir grūti ārstēt. Augšstilba kaula mediālā kondila osteohondrītu sauc arī par Kēniga slimību. [ 17 ], [ 18 ]
• Pēdkaula osteohondrīts disekanss rodas bērniem vecumā no 9 līdz 16 gadiem un ir papēža kaula osteohondropātija ar aseptisku nekrozi un locītavu skrimšļa bojājumiem. Citi patoloģijas nosaukumi ir Diaza slimība vai potītes locītavas osteohondrīts disekanss. Slimības etioloģija nav zināma. Ja neārstē, veidojas locītavu skrimšļa makroskopiski defekti. [ 19 ]
• Pleca locītavas osteohondrīts ir augšdelma kaula kondila galviņas bojājums centrālajā vai anterolaterālajā daļā. Slimība ir reta, galvenokārt sastopama pusaudžiem; to sauc arī par Pannera slimību. Vēl retāk ir bojājumi spieķkaula galviņai, olekranona izaugumam un bedrītei. [ 20 ]
• Gūžas locītavas osteohondrīts disekē augšstilba kaula galviņu. Ilgu laiku slimībai var būt minimālas klīniskas un radioloģiskas izpausmes, taču laika gaitā locītavu virsmu konfigurācijas izmaiņas kļūst izteiktas, kustības locītavā kļūst sāpīgas vai bloķētas. Visbiežāk patoloģija sāk attīstīties bērnībā.

Komplikācijas un sekas

Visnelabvēlīgākā osteohondrīta disekānu komplikācija tiek uzskatīta par deformējošas artrozes attīstību ar locītavas motorisko bloķēšanu un skartās ekstremitātes ass traucējumiem.

Kaula plāksnes aseptiskās nekrozes izraisītā izmainītā mehāniskā un bioloģiskā komponente un brīvu intraartikulāru elementu parādīšanās noved pie deformējošas artrozes veidošanās ar hialīnā skrimšļa bojājumiem. Šī komplikācija ir raksturīga ceļa locītavas, augšstilba kaula un stilba kaula disekansu osteohondrītam. Pirmās patoloģiskā procesa saasināšanās pazīmes: pastiprinātas sāpes, klibums (īpaši ejot pa kāpnēm). Rodas locītavu blokādes un svešķermeņa sajūta locītavas iekšpusē.

Patoloģijas progresēšana noved pie šādām sekām:

• kontraktūras attīstība un krepitācijas parādīšanās;
• locītavu kontūru izliekums, ko izraisa kaulu audu traucējumi un skrimšļa zudums, kā arī muskuļu atrofija;
• locītavas telpas sašaurināšanās;
• kaulu izaugumu parādīšanās gar spraugas malām.

Vēlākajās slimības stadijās pacients zaudē spēju pilnībā iztaisnot ekstremitāti skartajā locītavā, un rezultātā ekstremitāte (īpaši apakšējā) deformējas. Radioloģiski tiek konstatēta locītavu virsmu deformācija un skleroze, subhondrāla nekroze, ievērojama locītavas spraugas sašaurināšanās, plaši kaulu izaugumi un brīvi intraartikulāri fragmenti.

Diagnostika šķeļošs osteohondrīts

Diagnostikas pasākumi sākas ar pacienta nopratināšanu un izmeklēšanu. Osteohondrīta disekānam raksturīgas sūdzības par sāpēm, bloķēšanos locītavā, krakšķēšanu un klikšķēšanu, ierobežotu kustību diapazonu. Pacients var norādīt uz iepriekšējām vielmaiņas-distrofiskām patoloģijām, traumām, medikamentu intraartikulāru ievadīšanu.

Pārbaudes laikā ārsts atzīmē:

• locītavu bloķēšana vai izteikts kustību ierobežojums;
• klikšķēšana, krepitācija.

Locītavu sāpes un deformācijas tiek konstatētas ar palpāciju.

Laboratorijas testi tiek noteikti kā daļa no vispārējās un diferenciālās ķermeņa pārbaudes:

• vispārēja klīniskā asins analīze ar leikocītu formulas noteikšanu;
• ESR noteikšana;
• fibrinogēns;
• antistreptolizīns O;
• urīnskābes līmenis serumā;
• C-reaktīvais proteīns (kvantitatīvā metode);
• reimatoīdais faktors;
• antinukleārais faktors uz HEp-2 šūnām;
• antivielu līmenis pret ekstrahējamu kodola antigēnu.

Laboratoriskā diagnostika ir nepieciešama, lai izslēgtu artrītu, sistēmiskas autoimūnas slimības, reimatoīdo artrītu, Šegrena sindromu utt.

Instrumentālo diagnostiku galvenokārt pārstāv magnētiskās rezonanses attēlveidošana. Eksperimentāli ir pierādīts, ka MRI ir visieteicamākā metode osteohondrīta disekānu diagnosticēšanai, jo tā ļauj novērtēt bojājuma lielumu un skrimšļa, kā arī subhondrālās plāksnes stāvokli, noteikt kaulu smadzeņu tūskas apmēru (palielina signāla intensitāti), noteikt brīvu elementu locītavā un izsekot patoloģiskā procesa dinamikai. Turklāt MRI palīdz pārbaudīt citu locītavas struktūru stāvokli: meniskus, saites, sinoviālās krokas utt. [ 21 ]

Ultraskaņas diagnostika un citas izmeklēšanas metodes nesniedz pilnīgu informāciju par slimību. Parastā radiogrāfija un datortomogrāfija osteohondrīta disekānu sākumposmā (2–4 nedēļas) nav informatīvas. Šīs metodes var izmantot tikai dažu punktu precizēšanai pēc MRI.

Diferenciālā diagnoze

Patoloģija	Galvenās atšķirības no disekanta osteohondrīta
Deformējoša osteoartrīts	Osteofīti un saišu pārkaulojušās zonas bieži parādās kā intraartikulāri brīvi elementi. Tomēr tiem parasti ir neregulāra forma un asas malas. Nav arī kondila defekta.
Hondromatoze	Lielā stilba kaula vai augšstilba kaula epifīzē nav raksturīga krātera. Hondromie ķermeņi ir pupiņu formas, to skaits sasniedz vai pat pārsniedz 10.
Lipoartrīts (Hofas slimība)	Infrapatelārajā vai suprapatelārajā lipīdu ķermenī ir strukturālas izmaiņas, kas ir sablīvētas un var izraisīt nožņaugšanās pazīmes. Rentgena un magnētiskās rezonanses metodes ļauj veikt diferenciāldiagnostiku.
Lūzums locītavā	Traumatiskas izcelsmes intraartikulāri atdalītajam elementam ir neregulāra forma, nevienmērīgas kontūras. Nav raksturīga krātera.
Nepareiza interpretācija bez locītavu patoloģijas	Dažos gadījumos nepieredzējuši speciālisti gastrocnemius cīpslas sezama kaulu sajauc ar intraartikulāri atdalītu fragmentu. Augšstilba kaula sānu kondila raksturīgais krāteris dažreiz tiek sajaukts ar subhondrālu lūmenu, kas ir viens no locītavas normālas anatomiskās struktūras variantiem.

Profilakse

Tā kā osteohondrīta disekānu etioloģija nav pilnībā izprasta, specifiskas slimības profilakses vēl nav. Tomēr ārsti joprojām sniedz vairākus ieteikumus, lai novērstu šādu slimību attīstību. Šādi ieteikumi ir primārā un sekundārā rakstura.

Primārā profilakse ietver muskuļu un skeleta sistēmas veselības vispārēju uzturēšanu:

• cīņa pret lieko svaru;
• regulāras mērenas fiziskās aktivitātes;
• traumu profilakse, valkājot ērtus un kvalitatīvus apavus;
• vispārēju nostiprināšanas pasākumu prakse;
• izvairoties no hipotermijas, savlaicīgi ārstējot jebkādas patoloģijas organismā.

Sekundārā profilakse ietver esoša osteohondrīta disekāna pasliktināšanās novēršanu. Galvenie profilakses punkti tiek uzskatīti par šādiem:

• locītavu slodzes ierobežošana;
• atteikšanās no tādiem sporta veidiem kā skriešana, vieglatlētika, svarcelšana, vingrošana, basketbols, volejbols, futbols;
• profesionālo īpašību korekcija, ilgstošas stāvēšanas novēršana, biežas pietupieni, regulāra staigāšana augšup un lejup pa kāpnēm;
• pārskatot savu uzturu, izvairoties no bada, izvairoties no taukainiem un vienveidīgiem ēdieniem, nodrošinot, ka organisms saņem nepieciešamos mikroelementus un vitamīnus.

Vingrojumu terapija jāveic tikai ārsta uzraudzībā. Pareizi vingrinājumi nedrīkst apgrūtināt muskuļu un skeleta sistēmu, bet gan atjaunot locītavu spēku un elastību, paātrināt asinsriti un uzlabot vielmaiņas procesus.

Pēc ārsta ieteikuma varat veikt masāžas sesijas dažādām muskuļu grupām.

Prognoze

Osteohondrīta disekācija ir sarežģīta ortopēdiska problēma, jo to ir grūti gan identificēt, gan ārstēt, lai gan šajā jomā ir parādījušies jauni sasniegumi.

Slimības prognoze var būt atkarīga no izmantotās ārstēšanas veida (medikamentozā, ķirurģiskā), no augšanas zonu brieduma, no atdalītā elementa lokalizācijas, stabilitātes un lieluma, no skrimšļa integritātes. Bērnībā slimības iznākums pārsvarā ir labvēlīgs: osteohondrīts disekanss bērniem labi reaģē uz ārstēšanu. Pieaugušā vecumā svarīga ir patoloģijas agrīna diagnostika, kas tieši ietekmē ilgtermiņa prognozi. Visnelabvēlīgākais iznākums novērojams pacientiem ar komplikācijām, kā arī ar augšstilba kaula sānu kondila patoloģiju.